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PBoFl

ALFONSO

&CAN!CAFlA CASTñO F%NCISCO@ J GONZALBZ DAVILA &SANDRA PI

cf3

30/ JULIO y1990

c L I N W C E .

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I l E 1

IFPROWOCION

Rdxio log ia del c~nm6n

$1 fen5raeno Bi @*rico de loa t e j idos

Las ond& del Ssctrqcardio-

MABCO MBDICO

Recursoe c l inicos

Recursos bioquimiW8

Detqwinaciones hbrmqnales

Pruebas de eencibdlided,

Recursos biof is icbs

Valoracibn ecogrdFica de l a placenta

Blectmoardiogramb f4 ta l

Magnástico TemprbO de lavida f o t a l

0 INGENIBRIL

Ultrasonido

Determinacidn de suer6 materno

Amniocentesis

Fe%oecopia

Bioprria de l a s beillobidadaa corfalss

Radiologia

Prueba s in estimilaetdn Monitorizacidn ruitepwto

HBBCO ESPECIFICO

Tecnica Electrocmilogrdf ica f e t a l

ürientacidn y prepanicibn de l a paciente

Limit acione 8

mbwaso multiple

Magnosis

Registro cardiotocogdf ico

Pagina

1

a 9

10

a 2 1 3 1 3 13 14 15 16

21

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33 33 33 35 37 38

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44 46

47

50

c f c f c

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I

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gl earaiotocograf o Descripcidn del equipo

Principioa ae operacidn COIBCL~CIONES

BIBLIOGRAFIA

51

55

56 60

61

.

c c r c c c c c c c

L

; c I

.

%1 aumento en el conocimiento del estado fieioiógico del

feto es un logro y una meta que seguramente vale l a pena sil

i a p rh t i c a y i a investigación de l d e ~ ~ ~ ~ l i o humano. La - electrooardiografía feta l ee un arma efectiva en esa dime-

cibn. its por demás fascinante e l contemplar, s i uno advier-

te loa pequeñisimos impulsos el6ctricos del diminuto corn-- I& fetal, que en l o s 3 meses de vida, cuando e l feto ente-

ro es mas pequeño que e i puño de l a mano, estos impulsos - son, sin -bargo, reconocible8 e identificables. Se necesi-

ta viaualizar impulsos de minutos del orden de microvolts - en medio ae un sinnhero de aeñales indeseables o *ruido",-

Piuchas de l a s cuales eon considerablemente más grandes que

l a tenue señ4 de l electrocardiograma fe ta l , y a h a d ,

posible amplificarla, registrarla y estudiarla.

es

La electrocardiograffa f e t a i representa un maravilloso - dtodo pare e l situdio del 1aoras6n de l feto. Es una técnica

más objetiva para elaborar preguntas y respuestas más rea - l e s sobre e l crecimiento del Infante, &piendo cada etapa

de su crecimiento de una manera eegura para poder predecir,

diagnosticar y corregir problemas cardiacos antes, durante,

y después del parto.

Las posibilidades para un diagadstico prenatal de mal--

formaciones coqdqitas cardíacas son ob jeto de investiga--

~ i 6 n en laboratorios. Al menos una raaón importente del i~

te r i s incrementado por l a eleatrocardiograffa feta l ha si-

do la mejoría ap e l desarrollo de amplificadores para se-

ñales de microvolts y de osciloscopios. ñate deirarrollo se

ha convertido en l a olave de l a investigaci6n perinatoi6-

gica .

EMBBIOU)@IA DEL CORAZOlP HUMANO.

$1 demarrollo de nueva inforioercibn acerca de l a onto&-

nesis de l a actividad eléctrica feta l sugiere una revisidn de l a embriologfa y e l desarrollo f e ta l d e l corazón, cop - referencia especial a aquellos tejidos involucrados en l a

gdnesie y tranmisibn de perturbamias eléctricas.

ñ i corazdnda uxl mamífero adulto est& descrito anatdmioa mente como una crstruotura de 4 charas. Is sangre venosa de

baja presidn entra en e l atrio 6 auricula derecha, e l c u i

bombea una cantidad de sangre a l ventriculo derecho. E l 65.

guiente paso en e l ciclo ee una oontracoibn del ventriculo

derecho e l cual bombea sangre a los pulmones para el Intel:

oambio gaseoso. La sangre ya oxigenada retorna &ora a l - atrio izquierdo, e l cua l manda l a sangre a i ventríouio ie-

quierdo quienea l a bltima etapa de bombeo dentro del si+

tema arterial. De acuerdo con esta descripción funcional,-

l a musauiatura del ventriculo izciuierdc es más gruesa que

l a del derecho; l a s bombas de alimentacidn (atrios) son e a tpucturas más peque as que l a s bombas ddl sistema, es de-

c i r , los ventrfculos. E l proceso contdct i l en los dos ve^ triculos est6 asociado. Esto signifioa que l a misma señerl

de disparo el6trioa que comienza l a contraccidn de l atrio

dmrecho, también comienza l a del izquierdo. frr contraccibn

del atrio izquierdo es ligeramente retardada dependiendo - del tiepipo requerido para l a propegacidn de la p e r t m a - cidn eldtrica proveniente ae l nodo senoauricular. Las con-

traociones de los dos ventriculo6 se comporten de manera -

.. .,

similar, es decir están acoplados, dado qua e l impulso e l 6 ~

t r i o 0 QW baja por e l sistema de conduccidn excita a ambos ventrículos.

Lss fibras del corasldn son marcademente distintas a l a s

de l o a misculos estríados. son un tercio más pequeñas y su estr ía transversal no está muy bien marcada. Batas f ibras - e a t h formadas por céiulaa cuadranguiar*s distintas, unidas en su parte final. Cada c 4 ~ u i a contiene un núcleo de color

claro. Las extremidades dB las c6lulaa tienen una tendencia

a dividirse en ramas que ae unifican con ramas de otras oé-

lulas.

Además de estas f ibras de l a musculatura carilíaoa, exia-

ten diferentes f ibras del aistema de conduccidn e lht r ico .

Batas inaluyen las fibras del nodo eenpauricular, nodo au-

riculoventricular, Has de His y f ibras de Purkinje. k deq cripcidn ciásica del impulso e l b t r i c o se bese en idea de

que e l impulso es e l que describe e1 comienco del corasbn,

e i nodo senoauricuiar, expandiéndose luego a través de l a

musculatura atrial hasta e l nodo auriculoventricular.

Un tratamiento diferente de l o a eventoe eidtricos sugie

r e que cada estructura invoiucrada es un &gano separado,

que tiene formas de onda peculiares a su propia biofíaica.

Enerte sentido e l nodo aenoaurioular posee un grado r e l a t i

vamente alto de ritmicidad y generacidn de una perturba-- cidn eiéctrioa debido a la e$st.ncia de un fendmeno de - despolarisaaidn diastdlica baj8 y por esta rasdn asume la función &e patrdn o iniciador. Bn consecuencia e l nodo SA

eat6 f isiológica 8 eidtricaanente acoplado ai siguiente 61-

-o del grupo: e l atrio. Se demuestra que las formas de on-

da aqui son diferentes. La idea c b t r a l ea que en lugar de - un impulso que v ia ja a traves del sistema 0 conducci6n, exig

te en lugar de e l lo una serie de 6rganos acoplados, cada uno de los cuales ee excitado por l a actividad del 6r-o prece-

dente. Esta teoría parace a8r l a m&a cercana a l a realidad.

En vista de los roles jugados por e l nodo SA, e l nod0 AV y - el sistema de l Ha5 de Purkinje en l a transmisith aooploda de

l a tranemisi6n elOtrioa del. coraz6p, se ut i l i za muy frecudn-

temente l a medioi6n ontogen8tica. Ea decir, que existen as-

pectos fiiogen6ticos alrededor de los tejidos de ealos veno-

80s de vertebraaos inferiores como l a rana y l a tortuga, don

de existe una chars nue hace l a funoun de dos charas en

los matdferos. & los vertebradoe inferiores antes menciona

doe e l coraz6n consta de 3 charas en lugar de 4. Existe una notable diferencia en l a cirouiaci6n, ya que l a primera 06-

mara recibe l a sangre Be lae vena8 primero y luego ésta en tra en l a auricula. Esta cha r a extra se encuentra tambib - en l a embriologia de los mwifferos y es de sumo i n t e r h para

e l estudio de l coraedn fetisi.

&I l a figura de l a p6gina siguiente ee mueetra uu cora- z6n que generaliza a todos l o a vertebradbl, combinando ana-

tomiaa de ia rana, anguila y oaeón.

En l a figura anterior puede observaxse que dos venas, a los

lados de los ductos de &vier, transportan sangre principal-

mente a la parte superior Be l cuerpo, y ems ductos ae -- abren dentro de los senos venosos.

ia sangre pasa desde ei seno a trav4s de una abertura res guardada por las valvulas venoeas derecha e igquierda dentro

de una pequeña región -el canal auricular-, e l cual se abre

dengro de la auricula de arriba,y debajo, dentro del ventri-

culo. Debajo, donde se forma un a n i l l o alrededor de l a unidn aurículoventricular, este es invaginado dnutro de l a cavidad

ventricular. Esta porci6n tiene e l propdsito de servir como

puente muscular para i a tranamisidn d e l impulso entre l a au-

r icula y e i ventriculo en ci coraeón de sangre f r ía . Ipn e l - curso del desarrollo de l coraeón madfero estas estructuras

desapareoen. ñs nds, mientras e l tejido oue las compone psre_

oe persistir, anatdmicamente, adlo en forma de vestigio, pa-

rece persistir fieiofógica y fmcionalmenDe como l as estrucr-

turas especializadas, e l nodo SA y e l nodo atrio-ventricular

y e l Haz. B1 desarrollo histórico de estas estructuras puede ser rg

sumido de l a siguiente formar (I) La línea de unidn de l o s senos venoso6 con l a auricula - primitiva está representada por loa zwcos terminales de l - ooramón adulto. E l te j ido de la pared del seno en l a abertu- ra del conducto dereoho de Cuvier y e l tejido que abarca la válvula venosa derecha son representaüoe en e l ooraz6n mstdu-

ro por e l nodo senoauricular.

(2) La pared del seno en l a regidn d e l conducto izquierdo - da Cuvier ( e l cual l lega a formar parte de l seno coronerio)y e l te j ido de la válvula venosa izquierda persiste como e l m- do atrioventricular.

(3) La invaginacidn en forma de embudo del oenal est4 repre-

sentada en e l coradn adulto como e l haz auriculo-ventrlcu-

lar .

En l a siguiente figura se muestra l a resoiucidn de l a act&

vidad ei6otrica cardiaca como & siaterna de 6r-W acopla--

dos secuencialmentet .

. .-

8 LEFT --

\, LEFT

,/- VENTRICLE. Zo/ ATRIUM/ 7 NODE ATRIUM RIGHT :cV) NODE J,'PUf?!(lN>' HIS CELLS

RIGHT '", \ VENTRICLE / L L \ \

I .

thio de los fendmenos b6sicos en l a bioelectricidad es l a

existencia de una difereacia de potenciai a través de l a meip

bramde la célula vivicnite. Es posible demostrar que esta al, ferspcia es d e l orden de 50-90 miiivoite (positivo fuera, ne. gativo dentfo) y 9.0 6ete está referido a un potencial de re

podo. Todo esto se debe a la distribucibn diferencial de ionea

a trave de l a membrana celular. Cuando un tejido es estimula

do ocurre una respuesta propagada llamada potencial de accibn.

Para que ocurra un potenciai d e - a c c ih se realizan los si -- guientee eventos~

I) Un movimiento de iones Aa dentro de l a d l u l a seguido de un

movimiento de iones X fuera de l a aéiula, 2) &a resistencia eléctrica de l a membrana disminuye y aumen-

ta l a conductancia, 3 ) E l voltaje medido a través de l a membrana c e l a a r muestra -

cambios con e l tiempo, no solamate va tendiendo a cero, ai- ao que existe una inversidn de simo (potencial de aoción).

-1zoy

.~ . . . . ,. ,,... ..,.,,. ... "_,._ .,-.,._ -..--_CL " ' ' . **n.. . . .. .. . .. . _.,< . , . ,. . . , . . , , . . , ,

l a p . 10

I

. .

Sobre l a base de los conceptos anterioree,= claro que

en e) limite de un &ea activa existe una transición de - un &ea negativa en e l exterior a un drea adyoammb que

ea positiva en e l exterior. Se induce una corriente. Esto

sugiere que e l &ea excitada de la mwbraPa eelular re- presenta una convereidn desde un Lpermeable-Ha-imperea-

b l e hasta una condición en l a cuaIi la membrana es peñriea-

b le a l Ha. E l cambio en la oonductividad del y e l 00--

mespondiente f lu jo d a ionee Na+ ooasiana e l potencial de

Scción.

LAS ONDAS DEL ELgCTROOABDIOOBAka.

cuando e l mdscuio cardiaao está polarizado c m parte y

en parte despolarizado, hay una corriente que f l u p de

una a o t r a zona de los ventriculos y por 10 tanto, tmbi6n

va a parar a l a superficie del cuerpo, dando 1-r al el-

trocardiograma.

-

Antea de que pueda producirse l a contracci6n del múecu-- l o , una onda de despolarizacidn debe difundirse a godo l o

largo del mimo para iniciar l o s procesos quhioos arriba-

mencionados de l a contracci6n. La O D A P resulta de difusi6n

de l a onda de despolartzaaibn a t r a d e de l a s auriculas, y-

l a ONDA QBS de difusión& l a onda de dQspolarizaci6n a tra-

v6s de los ventriculoa. ias auriculas ae repolarizan aproximadaaaente 0.1 a 0.2 de

segundo después de l a onda de despoiarización. 3in ambargo,

e s precisamente en este momento ottando m registra l a onda -

QñS del electrocardiograma. Por l o tanto, la onda de repo-

iarizacibn, conocida como OñDA 1p AüñIOübAñ quele quedar te taben*e wasoaratla por l a onda QRS, mucho más importan-

te. Por esa rasbn, rara ves se observa una onda T en e l - electrocardiograaa. Por otra parte, l a onda de repolariza-

ción ventricular es l a onda. T del eiectrocairdiograma nor--

ma. De ordinario, e l m6sculO ventricular empieza a repola

rizarse en algunas f ibras en aproximadamente 0.15 eegundos

despuh de iniciarse l e onda de despoiarizacibn y oompleta

su fepoiarieacibn en todas l a s f ibras 0.30 segundos de8 - pu68 de comanzada l a despolarizacibn. pues, e l proceso

de regolarizacibn se extiende durante un tiempo largo , - aproximadamente 0.15 .egundlos. Por este motivo, l a onda T

del electrocardiograma normal ea una onda bastante prolon-

gada, pero BU voltaje es considerablemente menor qi3e del

complejo QRS, en parte por su gran longitud.

&I l a figura pueden apreciarse l as ondas eathdar de u11

electrocardiograma normal;

R

x x xx 1 . xxxx:

I a,?. 1 3

RECURSOS c ImIcoo: sigue siendo el recurso clfir~ico traducional, el elemento

fundamental para la valoracifi. del feto; la herramienta bási - caes la historia clínica; la que hecha con acuciosidad per- mite en primera instancia la deteccidn de problemas, catalo - gados Renericamente como de alto riesno, l o que permite CO-

nocer a las gestantes uscepti.bles de presentar alteraciones

del crecimiento y desarrollo idel feto.

Los principales elementos clínicos de utilidad para la

fi.nzlidad que nos ocupa son:

- FLECHA DE ULTINA MENS'PRUACION

- APARICION DE I!!.OVIIVrIET@S FESALES

- CBECIlVIIEI'JTO PROGRESIVO DEL FONDO UTZRIh'O

- DETECCION DE HUI I)@S CA~~~DIACOS FETALES

RECURSOS BIO QUIMICOS :

En este grupo quedan incluidos una gran variedad de pro-

cedimientos de laboratorio, l o s que pueden a.nuparse en:

- DETERMINACIC'gFS HOH1iQNAI:ES ¡PATERNAS

- DETERMINACIC~N?:S EN LIkIJlDO AIC-IIOTICO

- DETEHIVlINACION DEL ESTADO ACIDO-BASE PETAL UURAN-

TE .ZL TRBAJO DEL PARTO.

De las dos Últimas se tratara.n en capítulos específicos del

curso, por l o que nos referimos ahora en f o r m a brebe a las

determinaciones hormonales.

DTERNINACIüN&S HOWCNALES:

La placenta es un drgano efimero de fuacionamieto compie - j o cwas acciones fisiolópices se cumFien en formas y magni - tudes variables a trvks de los diferentes tiempos de la ges - taci6n; BS~3NCIAL,N!EN'?E 9 en forma simplista son tres las fun - cienes principales de éste uh?ano <de tipo hemocorial:

- IVIETABOLISIY10

- RSSPIHACION -PUNC I ON END0 CRI NA

Así tomaron stupe las determinaciones de :

- ESTRIOL IJRINAXIO - PROGES'CEROMA S:E,.:CCA - ESTXOGENOS S!!;RICOS

- LACTOGEN0 ELACENTAFlIO

TRATANDO ill2 j3iJSCAZ LA S .'NCI AI:[. IDkD. La especificidad de las de-terminaciones séricas hormonales

en diferentes condiciones el ~Dr.Antonio Espinoza de los Monte

ros Mena, Jefe de Laboratorio de Fndocrinología, del Institu-

to Nacional. de Perinatolooía, revisó retrospectivsmente mas

de dos mil determinaciones y :las correlaciones con las cara&

teristicas del producto al nacimiento encontrando los siguien tes datos:

- Uno de cads cuatro casos d c embarazo normal, mostraron

una cifra de estriol total por debajo de la percentila 25, y

cuando l a resultante fue de un recién nacido hipotrofico, so-

lo el 106 de l o s casos mostró una cifra por debajo de la men-

cionada percentila.

As í entre 28 determinaciones de estriol total, efectua-

das en casos cuya resultante fue óbito fetal, en 13 fua p o r

abajo de 25 y en 15 dentro los ranFos de normalidad. - El valor real de l a s determinaciones hnrmonales cono p r o

cedimientode eval.uaci6n de estado fetal, dista. mucho de ser

fidedigno y cae mas en el ámbito d.el mito y la mapia, que el de un método de confiabilidad, que sea uti1 para tomar deci-

c5ones en un caso particular.

RECURSOS BIOPISICOS:

La posibilidad de registrar l a frecuencia cardiaca del fe+

to en diferentes condiciones y' épocas .pestacionales, tiene in - dudable ,?plicabilidad en la evaluación de la condición dfil mi - smo. 1.0s diferentes tipos de ye,rristro que pueden realizarse s

son: Frueba sin estimuiación ¿; pruba sin estress ( I S : . ) , prue-

ba, de tolerancia a las contracciónes uterinas o prueba de oci - tocina ( I T O ) , registro trasparto que puede ser in.tcrno o ex- t ern0 .

Con las mismas caracteristtcas se encuentran ei uitrasoni-

do y la radiolopía, del primeiro en cuanto a sus bases, indica - ciones y alcances se tra.taran de,^ w e s .

En relación a la radiolopía, etita cada vez tiende a ser u-

tilizada con i : i .nor frecuencia en el campo de la evaluación

ddlestado fetal, quedando practicamente restringida a las si-

gui ent es si tuac i oíle s :

1. En la realización de transfución intrauterina, en l o s casos d.e enfermedad hemolitícaperinatal, por

isoinmunización al :factor RH. 2. En el diagnostico ds malformaciones f'etales mayores

c-no anencefalfa y iacranea, cuando no se cuenta con

u2 trasonido.

3. para verificsción de situación y presentación fetal

es al cumplirse la :misma condición q'-e el parrafo

presedente.

4. Estudios radioldgicos: Se ha utili.zado 1-rincipal- mente la radioio[,-ía simp1.e de atoiomen en la cual se

estima la edad qestacional en funcióil de la apari-

cidn de difer-entes puntos de osificación en el es-

queleto fetal a saber de:

. l._.._l,,, ., ....-.*.. ".I._ - -_..._ " . . , ~ .. .....

sap. 16

bEIViANA 32 :

Se apresian huesos ,del tarso como

astrágalo y caicaneo y e s t o s tien - der! a perder la forcia esferoidal que en placas d.e edades precedentes

tenian.

SEiIANA 34: Se aprecia alargamiento de la estructura

ósea del pie teniendo el astrápalo

forma elicoidal.

;jEJ\'AP?A 36:

Aparece el núcleo de osificación

del extremo distzl del ?4:-m-, pero en técn.ica convencional es difícil

de presisar, ya que mide alrededor

de 1 mm. SEVANA 37:

El núcleo mencionado en el párarfo anterior es claramente visilmle.

SEkiANA 33: Además d.el anterior creciente, aparecen

l o s nucleos tibial proximal. y del

hueso cuboides.

SEMAKA 40: Núcleo de osificación de la rodilla y el centro femoral, aparece mayor que el tibial

SERANA 4 1 :

Se diferencia d e l antepior porque el. nucleo

~" __,- .. , .* ~ * " _ < .... .,. .. . ,, .. . . . .~.. ...., . ._ .., ... ~ " ~ . ~ .-..-..~-u_---

gap. 17

SElVANA 42: La diferenciación 3e los núcleos tibial y femoral

es prácticamente imperceptible.

VALORACION ECOGRAFICA DE LA PLACENTA. El interés científico que se ha despertado por conocer me-

jor a la placenta se debe no ~ 6 1 0 a su enorme diversidad mor-

foiógica, sino alas múltiples propiedadea funcionales de car&

cter endócrinico, metabdlico e inmunoidgico, que modifican el

estado funcional materno y por su imnegable participacidn en el crecimiento y desarrollo d e l feto. Los avances tecnoiópico

en las ultimas décacdas han benefici,sdo ala medicina y uno de

ellos es la introducción del IJltrasonido como un procedimien-

to auxiliar de diagnóstico, factible de ser utilizado cuantas veces sea necesario durante la gestación, por su inocuidad.

La Placentografía Bcográfica fue descrita p o r vez prime- ra en 1966 utilizando equipos estáticos, se demostraba las múltiples variedades de su posición dentro del útero; no fue sino hasta 197~3 que King y colaboradores hicieron la primera connotación respecto a la densidad eco,&fica y aspectos mor - foiógicos a través del advenimiento de l o s equipos en escalas

de grises y los instrumentos de tiempo real..

El diagnóstico de embarazo se puede realizar dos semanas

después de que el blastocisto sea implantado en el endome-

trio; el área del trofoblasto quedarálugtar a l a placenta

(corión frondoso) esta en contacto con la decidua basal y

llega a ser mds grueso y más iecog6nico a medida que au.1enta

la edad gestacional; concomitantemente el resto del corion ].eve se hace más fino y de me'nor amrlitud eeogénica. El cam-

bio ie densidad por debajo de la placenta se denomina comple -

,, . . ,.., ~ ,...__, <,.. * .-.- - <.-. ... . ... '....,..., _~.~.. .,,~ . . . . . ... . .~. . ,

j o placen8o-miometrial y se-: u t i l i z a d o para l a d i f e rnc ia -

c i ón d e l lugar de implantación, que a l i n i c i o se i d e n t i f i c a

como una ma'rea f o c a l de ecos grosados en l a p e r i f e r i a d e l

saco ges t i ona l .

La planenta se de f ine con l a c la r idad a p a r t i r de l a s 9-

10 serranas de genstación y se ca rac t e r i za como una estructura

semilunar dentro de l a cavidad uter ina, uniformemente ecolú-

c ida , cuyo l í m i t e con e l ú te ro se muetra poco de f in ido y For

e l lado f e t a l se encuentra l a placa cor iónica , que correspon

de a l amnios.

E l u l t rasonido permite es tab lecer l a s var iac iones morfo-

l ó g i c e a progres ivas d' l a placenta. La observación depende

d e l equipo u t i l i z ado , teniendo en cuenta l a resulucidn y e l

grado de senc ib i l idad por un !.ado y por e l o t ro l a edad ges-

t ac i ona l , l a poc ic ión d e l fet iv y l a s c a r a c t e r i s t i c a s de l a s

estructuras observadas. Las placentas anter io res son faci lmen - t e i a e a t i f i c a b l e s ; l a s pos t e r l o r es son más d i f í c i l e s de d e l i -

near con n i t i d e z , debido a que hay una mayor d i s tanc ia con

respecto a l transauctor y se interponen partes f e t a l e s .

ki e l primer t r i : ; e s t r e l a placenta ocupa hasta un 80 6

de l a cavidad endometrial; cornforme avnza e l ambarazo l a re-

l a c i ó n 3e l área que ocupa con respecto a l a cavidad uterina

va en aumento, as í a i f i n a l d e l embarazovaria entre 20 a 30

,$. Debido a kstas condiciones, e l concepto de inserc ión p l g

centar ia se modi f ica, pori t a n t o en e l primer 'rimestre e l

90 h de l o s embarazos normales t i enen e l borde i n f e r i o r p l a - centar io vuy proximo a l o r i f i c i o i ~ t e r n o d . d l skrv ix

e l c r ec i a i en to f e r i n o kstas impresi.ones de Flacen1:as "bajas"

se rnodifjazn para que

e l l a s permanezcan como verdaderas i .nserciones ba jas de pla-

y con

l l e g a r a i término so l o un $5 de

<,".,.......I". ...~ . .* .. ,. . . ~ ...... " ...,,.. ..., -u_LI I

lap. 19

centa; éste cambio aparente en la p:osición dela placenta

con respecto al orificio interno es denominado MIGRACION PLA - CENTARIA y es un fenómeno dada por el desarrollo del segmen- to uterino inferior a partir d.e las 28 semanas de gestación y por tanto la inserción de la , placenta se ve "rechazada"

hacia el fond.0 del útero. Por ésta el diagnóstico de "placen - ta previa" realizado en l a s pyimeras etapas d.e la gestación

requiere ser confirmado en las: semanas previas al términa.

Se clasifica a la insercibn baja de placenta cuando la ma-

yor proporción de la masa. p1ac:entaria se encuentra en el seg- mento uterino y su borde inferior alcanza una distancia de 6 cms. 6'menos del orificio cervical interno; sus variedades se establecen como:

1) iKAXGINAL:

Cuando el borde placentario alcanza %DEI di

magenes del orificio interno.

2)CENTRAL PARCIAL:

Si la masa placenteria cubre el orificio

cervical interno en forma

3) CENTRAL TOTAL: Cuando

terno y es concentrica.

e> c&itrica.

la pla.centa cubre el orificio in-

La medicifn de l o s diferentes oiámetros, espesor y área

que ocupa la placenta ha sido intentado con el fin de corre-

lacionar algunos aspectos del cresimiento y desarrollo del fe

to. E l l o exige médicon'?s mÚlti.ples con las dificultades inhe-

rentes a su "cambio" 6e posici.ón y forma. durante el embarazo,

por la que se ha establecido enel análisis cualitativo de la

masa placentaria considerando tres variedades a saber:

-

h a p . 20

A ) MOFtbBL:

E l esoesor de l a placenta medida a n i v e l de l a in-

serc idn d e l cor661 umbi l ica l es ent re 3 y 5 centimetros.

P) ADELGAZADA:

Especialmente importante en e l re tardo d e l c rec i -

miento in t rauter ino y e l pol ihidramnios; es de rnenos de 3 em.

de espesor y es una expresión de i n s u f i c i e n c i a r e sp i r a t o r i a ,

vascualar p lacentar ia .

C jHIrEilrJ ACEJVTOSIS:

E l engrosamiento st debe a edema de l a s be l l o s ide4

des he i p e r p l a s i a d e l árbol be i l o so ; es d ~ e enorme v a l o r su

i d e n t i f i c a c i ó n en l o s casos tie isoinmunización a Rh, s í f i l i s

y Diabetes Me l l i tus .

E l espesor de l a placenta debe s e r mayor de 5 cm.

La e cog rá f i a a permit ido eel d iag idss i co temprano d e l em-

barazo m f i l t i ~ ~ l e , y ha dado pruebas ev identes de que en un

porcentaje e levado se pued.e predec i r reabsorción de uno o

varios de l o s sacos gestac ionales , dando l i ipar e di ferer i tes

entidades de d iagndst ico d i f í c i l como son anomal&.is placen-

t a r i a c d e l ti.g.0 de las. bridas. amnioticav y dc l a lacenta

circunvalada. E l . e s t u d i o u l t rasónico permite d i f e r e n c i a r en

l o s czsos con f e t o s múlt ip les, , l a s va r i eda j e s monocoriales

de l a s b i c o r i a l e s a l i d e n t i f i c a r claramente l a s d. iviciones

ccr ioamniót icas.

De manera execional Pueden presenterse l e s i ones tumorales

de l a placenta, coino es e l caso de corioangioma y se ha co-

rre lacionado con e l Hidrops de carác te r no inmunoidgico.

La presencia del coraedn fe ta l dentro del 6tero materno

aignifiua que unaegunda fuente de actividad eldctrica c q

díaoa, ug .egundo generador, eat6 presente. En e l ePibri6n - humano, l a actividad contráctil de l o s tubos primitivos - cardíacos comienza alrededor de las tres semanas. fe6rioa-

mente, un electrocardiograma feta l podría ser observado, - sin embargo e l &&o subtendido d e l tejido cardíaco f e t a i

activo sería minúsculo y l a distancia d e l coraedn fetal a

l a superficie del cuerpo naterno será sumamente grande,por

l o aue las posibilidades de percibir lo a temprana edad no

son muy balaaQbñas. No es imposible, pero a h r s muy di f í -

c i l . Sabempoa que l a amplitud de un generados bioeldctrico

es de Ioc) milivolte como m&ximo, de manera que las señales

r e c i b i b s son una fracción muy grande o muy pequeña d e ea-

te valor.

Don e l orecimiento d e l f e to , e l &@o sólido eubtendi-

do por t e j i d o autivo se) incrementa, y a difercmtea tiempos

l a s distancias de los electrodos recopiiadoraq puede dec -

mentarsr. $studios realizaaos en l a üniversidad de (3alifor

nia en Pros Angeles por e l mi. Saul David LBTka, han regis-

trado ei electrocardiograma fetd . positivo más p%ematuro a las 11 eemapas (once). El efeoto practico de todo esto, es que, en l a superficie del ouerpo materno, l a s componentes

P y T del electrocardiograaa f e t a l , BOP componentea relatq

vamente bajaa, aon fuertemente atanuadre y rara vee pueden

ser vistas. $1 QBS f e t a l e l cual tiene componentes de máa

.Ita frecuencia, ea men08 atenuado y de gran importancia.

Una vez oolocados los eleOtIWd08 en e l cuerpo de l a ma-

dre en la POsiCidn &I descrita más adelante, e l electroc--

diograma fetai muestra la ocurrencia repetitiva de de com-

plejos fetales a una velooidad mucho mayor que los compie-

joa maternos y a mayor frecuencia. ün feto noma1 presenta

do en po s i c i h de ápice o v8rtex.tendd complejos QBS fe%. l ee invertidos a l o s de la madre- Ea Uoir, lo, complejos fetales se advierten hacia arriba y l o s de l a mare, hacia

abajo. No existe l a menor dificultad en diatinguia entre

l o s complejos de uno y otro. La velooidad del coraedn fe--

tal e s f4cihente determinada contando 10s complejos f e t e

l es por 5 sEgundos, y multiplkcando por 12. Para una mayor

precia%& *e puede uti l izar un interpalo m4s grande.

BB la si&uiente p & h a se advierten tres EOGP rn l a pm-

sentacidn fetai de vértex o cefálea.

.

electrocardiograma f e t a i : 3 casos. Posición ce fá iea

de vértex.

..

Cuando la preaentaci6n fe ta l es de traaem o de nalgas,

l a onda feta l QBS apunta hacia abajo. Dado que los haces

eldtricoe de los corazones materno y f e t a l están en l a - misma d i r eco ih , en general, tenemos una especie de Tela-

ci6n en fase y ambog complejos apuntan hacia abajo. BBi l a

miguietnte figura vemos l a presentacibn de nalgas fetal,eu

correspondiente electrocatdiograma f e ta l , y abajo ae en- ouentra el neonato, 5 minutos despues con su correspon--

diente electrooardiograma fetal.

'~ ,

... .

n

. , , . . . .. ,__-/ -~ ,,.... ̂ ",.~ ,...,-. .<C,."...~ ., -... ..<> ~ .. . ..... . .. . . ,

zap. 25

DIAGNOSBIOO TEIiIpBAIpO DE LA VIDA FETAIi.

Con l a tácnioa presentada en e&e trabajo queremos de--

mostrar que s i l a auacdtacidn más temprana d e l feto se &- ce normalmente a l a s veinte semanas, se puede recurrir a - l a eiectrocardiografia feta l para conocer informacidn 80-

bre l a viabiaidad del feto desde la5 onoe semanas y cono-

cer asi l a historia de au,deaarroiio a partir -por ahora-,

de los tres meses de vida. Oomo se verá más adelanee con - todo detalle, ha sido posible diagnosticar la presencia de

gemelos a lae I 6 semana0 con e l EO@?. En los registroe de s a ? más tempranoa, e l complejo fe-

t a l QRS normalmente apunta hacia abajo. La posioidn de tr

aero parece ser que es l a que adopta e l feto en ama prime- ros días. Entre l a r eemana I8 y 22 una espiga que apunta - hacia arriba comiema a aparecer, y en ese periodo d d a - tardd, e l complejo apunta hacia arriba. Esto pareciera que

e l cambio en l a morfología de l complejo sugiere que existe

una rotación de l f e to de trasero a ápice (vértix) generai-

mente entre l a semana I8 y 20 6 in68 tarde. ~uchos investi- gadores en e l pasado han asumido que e l f e to no tiene ama

orientacián f i j a hasta muy entrado e l embarazo, y en cone cuencia puede colocarse en diferentes posiciones. S i n em--

bargo, la evidencia eleatrica PO apoya eaa idea. Por el - contrario, parece que e l feto está en l a posición as trae?

ro en aus primeroe dias y que una rotacidn a l a posición - vártex tiene lugar de iae 18 a las 22 semanas en una muy - buena proporci6n de l o a Ca8OS. En general, ea indicada s6- l o una rotacidn. ñn un conocido pequeño número de casoa,no

M M I ! 'M

c

- M - M M M

se tenia rotacibn del todo y e l parto se efectuaba en una preeentecitin de trasero. ia siguiente figura muestra un in- tereaante caso en e l cua i e l feto tanía presentacfh de trg

aero a través d e l embarazo. A l tiempo de t6rmin0, UII $OW - realiasdo en i a semLVLa 39 mostró una presentacidn de trase-

ro, mientras que otro Eo@? tomado merma de una semana deli-

pues moetr6 un complejo hacia arriba sugiriendo una presen-

tacitin cefá l i ,a tí de vertex. &a informacidn clinica poste-

rior €u6 una confirmación a l a sugerencka de que ta l rote--

ción había tenido lugar durante ese intervalo de tiempo.

. EL ELEC"ROCABDIO5RAMA FETAL MOBSML.

Durante e l parto, las contracciones uterinas provooan un

aumento en l a frecuencia cardiaca dQ l a madre. Eh consecuea

cia existen alteraciones en e l ECG, pero Be* 16s regis-- tros de ECG? se observa que existe una notable

directa con l a taquioasdia presentada por e l feto en estos

momentos, ,eguida de una bradicardia en un extrafb comportg

miento del coraztin fe ta i . Sin embargo estos cambios se con-

sideran nomalea. iias bradicardias pueden ser hasta da 70 - latidos por minuto y las taquicardias hasta de 200 latidos.

mlaci6n -

.

Se ha registrado accidn irregular del coral;& fetal. sin

cambios morfoidgicos (corno e l parto) en e l EWGF, de mane-

r a que tales electrocardiogramas necesitan un estudio e

pecial para determinar e l significado de l a irregulari-

dad, l a s extra síatoles, l o s latidos que decaen, eaqui--

cardia, l o a latidos aooplados o biguemia, a s í como cam--

bios morfoidgicos por malformaciones conghitae. Se pue-

de saber s i existe sufrhiento fetal . En l a siguiente fi-

gura se muestra como se diti@osticd una malformación cop,

g6nito caxdiaca. La velocidad o frecuencia cardiaca fe-

tal es normal en un feto de días antes del parto, pero - se observa que e l ñCGF mueatra complejos inusuales muy - anchos y e l disparo eléctrico es muy fuerte; b y un des-

plazamiento del segmento. El complejo ancho sugiere l a - existencia de anormalidades en l a conduccibn, l o oual PO - drfa deberse a depresidn andxica del coraedn, en otra8 - palabras, M daño en e1 sistema de conducoidn del oora- sdn. Este infante rnostrd alguna dificultad nrespiratoriat*

pocos días despuée de nacido y murid a l o s cinco días.

pu4 notada una coartacidn de l a aorta ya post-mortem. - Otras malfcrmtpciones pudieron haber estado presentes tw b i b . Algunos otros casos serán analizado8 posteriormen-

te en e l marco especifico del presente trabajo.

P R O F O U N D F E T A L B R A D Y C A R D I A A T 3 2 W E E K S . F E T A L H E A R T R A T E 7 2

El au?;e d.e l o s estudios ui.trasdnicos en obs t e t r i c i a , se debe a l a inicuida.d d e l ultrasónicio tanto para. l a madre como para e l fe.tr> y a l a se ,pr idad d iagnóst ica tanto de f e t o enfermo como en e l f e t o sano'.

l o g i c a s de la getacidn.

c a l o r , cav i tac ión , do l o r o destrucción. la d i f e r e n c i a en freciren- c i a , intencidad, duracidn de l pulso y per iódos de reposo, es l o que da '111 ?ran ranPo de seguridad para emplearlo como a u x i l i a r

din?;nóstico. Los de fec tos estructura les que ocurren a l momento c!el nacimiento pueden ser macroscópicos 6 microscópicos en l a s u p e r f i c i e d e l cuerpo o dentro de él, s e n c i l l o s o múlt ip les ; esporádicos o f ami l i a r es ; h e r e d i t a r i o s o no he red i t a r i o s ; es por ésto que e l estudio de malformaciones congénitas representa inn cap í tu lo muy inportante, para su dia,qnóstico, detecc ión oFor-tuna 2 s í como para su manejo. La f recuenc ia de malformaciones congéni - t a s depende de l a naturaleza de l o s estudios; en promedio v a r i a de 2.5 a 3.5 5. La f recuenc ia es mayor en prematuros y r e c i én nas c idos de bajo ;,aso que en niños normales nacidos a l término; en abortos espontáneos, mortinatos y embarazos múlt ip les.

iJo t i e n e contra ind icac iones en ninguna de l a s entidades nos6

El ultrasonido en medicina. de r e h a b i l i t a c i ó n s í puede causar c

-

L,as causas de anomalías congénitas en e l humano son: - %'ransmicidn ge.36tica conocida 20/'. - Aberracidn croinosdmica 3 - 5 . / ;

Radiación 1;k In f ecc iones 2 - 3 6

- Ca1nsa.s ambientales

- Alterac iones d e l me-tabolismo uter ino 1 - 2 $ e Jornbinaciones o in te racc iones ? - Desconocide 65 - 70 :A

E l primer problema que se nos p lantea en e l estudio de mal- formaciones congénitas es l a i d e n t i f i c a c i ó n de l a s mujeres con mayor r i e sgo , se ha t ra tado de arrruparlas de l a s i p i e n t e forma:

Mujeres de ba jo r i e s g o : 1. Edad ent re 35 y 40 años 2. Obito p r e v i o de causa desconocida 3. Aborto habi tua l

iriujeres de r i esPo medio. 1.. 46 arios o más 2. H i j o p r e v i o con anomalías cromosdmicas

1. Xor~tadoras de translocaciones e invers iones

2. Transrornos resec i vos l i sados a l cromosoma X 3. ?ortadoras de e r ro r es ina tos d e l metabolismo

F:!u;jeres de r i e s r o e levado.

cromosómicae (p rogen i to res ) .

. , .. ,.. ., . ...,,. . . . . ~

sap.. 32

Los méiodos de d ~ a . m d s t ~ c o de que se dispone en l a ac tua l i - dad son l o s s iguientes :

1) Ultrasonido 2 ) Suero materno . ? I Amn.iocc: p s i s 4 I Petosc::$f:~?. 5 ) Biopsia de l a s 6 1 l i a d i o l ó ~ i a

be l los idades c o r i a l e s

Este método ha revolucionado e l d i a , n l s t i c o de malfomaci~:!nes congénitas, en l o s casr;r: no sospechados, a s í como en l o s que se requ ie re su confirmacj.án; ocupa un lugar tan importante como l a t i t u l a c i ó n d e l a i f a f e t o prote i3a .

La e cog ra f í a es una explor,sciÓn s istematizada para todas l a s gestaciones :y se deben tener en cuenta datos de l o s anteceden- t e s de l a s pac ientes e i n s i s t : i r en l a búsqueda de posilrles mal- fo::maciones cuando e x i s t e a l f a f e t o prote ína e levada, hidramnios l'ranstornos he red i t a r i o s , e t c .

Se pueden l o c a l i z a r l a s c é h i a s f e t a i e s que se encuentran en l a sangre materna y e f ec tuar a n á l i s i s c i toqénet i cos pero l o s inE trw-entos y ].a:' técnica.s no estan perfecciona.d~as y son poco prác - t i cas.

1.a determi-nacidn de a l f a f e t o pro te ina en suero materno, t i e - ne una a l t a s i g n i f i c a c i ó n en el diagnost ico de anoma1i.a de tu- bo neural.

Con una morbi1ida.d del 2% para l a maam y e l f e t o , dado por l e s i ón , in f e cc i ón , hemorragia, s ens ib i l i sac idn Hh, etc. , con un promedio de pérdidas f e t a l e s d.el 3.4%.

i i g n o de con f iaza ; debe r e e l i r , a r s e ent re l a s catorce a 1 6 semapas de gestación con control ecogr8 f i co .

Es e l método de d iagn6st ico prenata l más im(.,ortante, sepuro y

W.ediante e s t e matodo podemos r e a l i z a r estudios: a ) Bioquimicos b) Cul.tivo de c é lu l as para estudio de anomali.as cromosó-

micas y detreminacidn de a l t e rac iones metabblicas.

PET'O~CGI LA.

im nn rn'6toso l e v i sua i i z a c i ón d i r e c t a de l f e t o y l a placenta meditnte instrumentos endoscópicos; se r e a l i z a n entre l a s 17 y

20 srma,nas de gestación, apoyados con e¡ u l t rasonido por e s t e método se obt iene muestra &e sanme f e t a l , b i ops i as t i s u l a r e s f e t a l e s y se observa l a anato.nía f e t a l .

~.

E1O.k SIB OP: LA<> V.XJ OS1 DAlit.:b CiY.RIALRS.

I .

ctualmente un procedimiento d ,?ran impacto con un r i e s j o de ?:ir:tida del embarazo ddel 5 h :se& l o s d i f e r en t e s autores, toda- ;.;$a. es t é cn i c a a pe r f e cc i onar pero t i e n e un :%ran futu-ro.

H.ADIOLOGIA. Una placa. simple 8.. abdomen ~ i i . ede d iagnót icar a l , v a s mal for

maciones como anence lh , H i d r o c r f n l i a y 6 Hidrops F e t a l i s , e s t e método t i ende a s e r mcfios ut i l . i z e lo por e l r i e s g o de rad iac ión para e l f e t o , que ocaciona dai'io gonadal con 10 rads.

-

., .

Eh l a . o b s t é t r i c i a moderna se acepatan para. su empleo habi tua l v a r i a s formas de va l o rac i ón d l a condic ión f e t a l . Aunque e x i s t en d i f e r e n c i a s 5.e opinión soi:re 1.0s métodos e i a c lu so de i n t e rp r e t a c i ón en l o s . Gatos en l a actual~idad e l obs t e t ra no carece de l a posi .b i l idad !!e obtener acceso a l f e t o para eva.1ua.r L W bienestar . En l o r e f e r e n t e a l a v i , s i l a n c i a d.e 3.a frecu.encia cardíaca f e t a l (PW), tradlicionalmente e l parsmetro s i n duda alpusa más i m y ortaE t e paracconccer e l estado f e t a l en e l presente contamos con téc- n i cas que durrnte l a etapa ant,eparto nos permite vigi'lar f a c i l , adecua.da y e f i c ientemente a l producto en su ambiente in t rau te r i - no. Dos son l a s prueba.s antepzrto para evaluar l a condición f e t a l l a . primers. de e l l a s desarro l lada ampl iamente en a l décrea de ?.os anos 60 y conocida como prueba. de t o l e r a n c i a a l a s cont iscc iones u t e r inas ( k T O ) y l a se:yumda, llamada prueba s in Stress o s i n es- t imulación ( 1 5 5 ) de desarrollos po s t e r i o r , ampliamente u t i l i z a d a e en nuestros ü 8 a s y que e s e l motivo de l a presente r e v i s i bn .

Tecnica: Esta prueba se i n i c i a . habituelnente a par t i r de l a seman na 32 d e l embarazo. E l r e g i s t r o dc l a 1W' se r e a l i z a en condicio- nes basales que deberá ser : s i n hipoglusemia, p o s i c i ón de semi-fg w i e r en decúbito dorsa l o i a t e r a i , r e P i s t r o de l o s signos v i t a l e s maternos a l i n i c i o , durante y .il f i n a l de l a prueba. Idealmente s se debe e f e c tua r en pac ientes s i n inges ta de medicamnetos sedan- t e s an t ih ipe r t enc i vos u o t ros que puedan ini-,erferir con l a res- puesta f e t a l y a l t e r a r l a i n t e r - r e t a c i ón d c l r e g i s t r o . Todas es- tas, condiciomes so@ de iaporta.iic.i.a para una adecuada prueba, como

I .

Fasr. 34

ana1iz:aremoc acontinuación el. r e g i s t r o se mantiene durante un tiempo que o s c i l a de 20 a 30 minutos y de acuerdo con l o s resul- tados de in t e rp re tac i ón , l o s c r i t e r i o s de s ew im i en t o y r ep e t i - c i ón d e l es tudio d~iner6-i se:<' apl icados.

La may<-,ri.a de estudios en l a 1- i teratura que anal i zan a l a . kss como método pars eval-uar l a condición f e t a l sii,yiere qire esta. de- be i n i c i a r s e en t r e l a s .23 a 34 sernanae d gestación. Es necesar io recordar r?qs: fac;,rorec que in f luyen en la. va lorac ión f e t a l en es- t a c sema,a: de l a p n t a c i ó n que son: 1) l o s c i c l o s normales de sueño y v i g i ' i i a d e l f e t o , 2 ) l a madurez d , - 1 sistema nervioso cen - t r a l y e l e yu i l i ' u r i o d e l simpatico y parasimpático que e l f e t o va. desarrol lando conforme avnza l a edad gestac ional . En d i f e r e n t e s e r i e se han. reportado t r a z o s con a.usencia de ace lerac iones y disminuida amplitud que se r e l ac i ona con est?dos de reposo f e t a l , si.? encontra.rse n ink~mr ia ev id~enc ia de daño y con un desenlace Fe- r i n a t a l normal. 4si visrno se !in encontrado una frecuencia a l t a de f.53 anormales ci?l...ndo e l f e t o es valorado antes de l a semaria 30 disminuyendo propes ivamente dicha f recuenc ia a 7iedida que au- menta l a . edad gestac ional . f h razon a que l a supervivencia prens- t a l es mayor en producto de sretérmino, por e l desarro1i.o de una mejor atención p ed í a t r i c a y l a e x i s t enc i a c r e c i en t e dr unida,des de cuidados intenci*os neonatales han motivado que l o s obstetras

I. .

, .

r e a l i c e n más ternprana!?ente e s tas pruebas antes de l a senana 30 s i n embs.rgo se requieren mayor exLer ienc ia y una adecuada i n f o r - mación t-ndiente a obtener concluciones más v?..iederas en su in - . t e r p r e t a c i ón y uti1ida.J. en est,a semanas de embarazo.

Otros de l o s r e q u i s i t o s para e f e c tua r l a P S S e s e v i t a r que l a paciente se encuentre en ayuno, ya qme l a presencia de hipo- gluce:-ia puede pronucir a l t e r a c i one s importantes en e l t r a z o que confundan y or ienten a l c l i n i c o a sospechar mala condición f e t a l , cuando realmente e s t o no e s así . Los e f e c t o s de l a hipo- glucemia en e l f e t o ya han s ido esta,blecidos por d i f e r en t e s au- t o r e s , asimismo o t r o de l o s f a c t o r e s importantes q.ue pueden mo- d i f i c a r l a a-lecuada. in t e rp re tac i ón de l a prueba son l a pos i c i ón materna. durante l a misma y l a i nges ta de medicamnetos. for ejemplo l a Jiipotensión supina que en ocaciones se presenta en de- cúbito d o r s d pue,te producir disminucidn de l a FCF y l a inge:-ta d de sedantes ba rb i tú r i cos u o t ros t r a n q u i l i i a n t e s probocan una disminución en l a . va . r iab i l ida3 o am::litud en 1.3, l inea . de base Todos e s t os f a c t o r e s como otr 'os pu~ed~en modi f i car l a adecuada in-terpret,aci6n de l a Ish.

La in.terp:retación de l a ES,S e s l a s i m i e n t e : 1. Trazo rea,ct ivo 2. Trazo no react i -vo .3. Tra.zo sinusoida.:l 4 . I nsa , t i s f a c t o r i o

La duración t ic . e s t a prueba es de 20 a 30 minutos.

. ...I. .~ . , ~... "~ . .-

I

.

</ .

. ..

A p a r t i r de l a década de l o s año:' 60, a l monitoreo f e t a l e lec-

t rdn i co y por con t ro l d i r e c t o mediante e l e c t r o ca rd i o g r a f f a ,

abr ieron nuevos hor izonte P a l estudio d e l f e t o .

1'0s prinieros estudims dé 1.0s :,at.rones de frecuencia ca,rciíaca . feta.1 ( f . c . f . ) se basaron en r - eg i s t r os tie pac ientes en el Ferfo-

do intraparto , en quiene: e l na.cimiento oacurr ió minutos después

d e l Últirro t r a z o . Esto permit io e s t ab l e c e r una. c o r r e l ac i ón inme-

d i a t a entre l o s parrones e s p e c í f i c o s de f . c . f . y e l resultado pe-

r i 2 a t a l .

Nn 1.a actual idad, l a s prue'bas an-! eFarto que kan si.do '.,cepta-

das como Frocedimientos dia:&sticos incluyen l a prueba de t o l e - rancia. a l a s contracciones ut'srinas y l a prueba s i n s t resso B1

uso cl.fnbco de amba.s se ha ayociedo con una disminución en los

i nd i c e s de : r o r ta l i da l y morbi l ida? l j e r i na t l a l .

1.- krueba de t o l e r anc i a f e t a l a l a s contraci . iones uter ina? (PTO) L,a metodolo??fa. c ons i s t i ó en e:L r e g i s t r o externo de l a f . c . f . y

y el. r e c i s t r o interno de l a con t ra6 t i l i dad u t e r ina ; l a o c i t o c i na

se administnaba por l a via. endovenosa hasta obtener 3 a 4 contra - ccionese en IC minutos con in1;encids.d mínima. 3 r 3C mmHg dura.rite

30 minutcs de studio. Estaba indicada en l o s e,r,barazos previam

mente catal.opados como de r i e s g o e levado, y contraindicada cuan - d.o no se deseaba desencanenar e l par to , (embarazos menores C F 30

seianas, amenazas d.e parto preténnino) o l a s contracciones I.ESUI.-

taban per judbc ia les (placenta. p r ev i a , c i . ca t r i ces uter inas) .

18a presencia de desacelera.oiones tardfa.s se consider6 e v i i e n - c i a de sufr imiento, mientras que 6u ausencia, un sipno de r e s e r -

va f e t a l o fmnción útero piacentar ia, n o r m a l .

La coiiducta que se yropuso para la^ :,rueba. p o s i t i v a fué l a

interrupci6n. d e l embarazo por v ía abdominal, y para l a n e r a t i v a

p e m i t i r e l t r aba j o de par to .

2.- Grueba s i n s t r e ss . La introducción (in métodos anteparto más

sim-les, inocuos y s e n c i l l o s que la. PTO, fud i n i c i ada &,or iiamma.ch

y .(ubli a i?e'.?iados de l o s aE,s úO y P r i n c i F i o s d.e l o s a5os 70 .

Los pa-Lroines se c l a . s i f i ca ron como r e a c t i v o , 7 0 r eac t i vo y s inu

s o i d a i a p a r t i r d e l a .ndl is is de l a c s i s u i e - :tes va r i ab l e s : r i tmo .[:,a - sa l , varis.bi:Lidad y resyuesta de l a PracLiencai ccirdiüca f e t a .1 a

l o s irovimientos f e t a l e s . Los ' c r i t e r i o s d.e in t e rp re tac i ón para cad

da patrón son l o s s i x i e n t e s :

-

Trazo rea.ct ivo.- f . c . f . en-tre 120 - 160 1.p.m.

- var iab i l idad basa.1 mayor de 5 l a t i d o s

-presencia de ace le rac iones en respuesta

a l o s movirnientos feta. les.

Trazo no re : j c t i vo . - f . c . f . entre 120 - 160 1 . p . m .

- var iab i l idad ir.f,. r i o r a l o s 5 l a t i 3 o s

- ausencia de ace l e rac iones en re-puesta

a l o s movimientos f e t a l e s .

Trazo s inusoidal . - f .c . f . entre 120 - 160 l . ~ ; .n .

-var i air: i 1 i da4 au? en? e

-osc i l ac iones de 5 - 1 0 l a t i d o s amplitud y

f r ecuenc ia de 2 - 5 c i c l o s p o r ixiauto.

Zstos resul tados suiririerori una capa.ci-lar! 'dc l a is:; para e-

va luar e l grado de reserva f e t a l , y corno una consecuenc.58 l a

pruebc se difu.ndi6 ampliarriente.

con e l tiempo sure ieron al.mxia; r od i f i c a c i ons e en l a inétod~olop

&a y c r i t e r i o s d e i q te rpre tac ión .

TmAICA DE CA ELECTROOARDIOORA?IA FETAL.

En l a reuni6n 64 Peds de I959 se l legb a un muerdo so-

bre l a eetandarizecidn de l a s posiciones de los electrodos,

l a paciente y l a nomenclatura. Bate sistema es e l siguien-

ter

A* POSICIONES BASICAS DE L A PACImTX.

1. Dorsal (DI. La paciente est4 sobre BU espalda en posi--

cibn decúbito dorsal. Brazo8 a los lados relajados, Pier nas ligeramente separadas.

2. Lateral (L) a. LI- l a paciante &st4 sobre su lado izquierdo, brae08

enfrente, pierna derecha flexionada sobre l a rodilla-

ligeramente hacia arriba.

b. U- como l a Bpterior, excepto que e l brazo izquierdo

ea llevado hacia atrás y hacia abajo.

3. Ventral (Y)

a. Vi- l a paciente está boca abajo, ventral, l a cera ha-

cia abajo pero dirigida a un lado para comodiclad. &s brazos eat& sobre l a cabeza, no en contacto. Ias - piernas se encuentran ligeramente separadas.

b.- V2- como l a antefl , excepto que los braaos van ha--

cia abajo, y las piexnas van bastante isparabas.

B. POSICIolpES BASICAS DE M>S ELECTRODOS. Y - Unea media. E l electrodo euperior va 5cm afifbe del om-

bligo en l a lfnea media, y e l electrodo n6s bajo va juB-

to encima d e l pubis.

.. ~

. .

,..

.. .

.. .

. .

T - Tramaversa. Electrodos a travb del cuerpo en l a i h t a

media entre e l ombligo y l e parte auperior del pubie.

Uno a l a ieqpierda y e l otro a l a derecb.

U P - Par anteroposterior. $1 electrodo superior justo - encima del ombligo hi La línea media. El electrodo

4 s bajo p0eteeior, ept4 I O cm a&ba del cdacix , cerca de 5 om laterallaente a la nalga izquie-.

A2P - Par anteroposterior, Igual que e l anterior excepto

que el eleotrodo entortor est8 5 cm dalbajo de l a if- pea media $01 omblip.

h. combinaciones de LOS abdigos arriba mencionados -- aim- para especifioar la p~ei8i6n de los electrodos y

de la pacimte, A d , DLI iñliica oue l a paciente eat6 en - la pcaici6n dorsu , con Loa elecPtrodos antefiiorea de li- nea media (fig Is), mientras que Vil indioa que l a pacisg

te ae encuentra (in la poaic&ón ventral con i+oa miamos eleo

trodos de l b e a media. YUP indica que la paciente est4 - en la prt iem poricibn lateral , con los brame hacia aüe-

lante, con los eleatimdae sDteropOsteriores, e l elee3robo

superior (antierior) l l e g aa estar encima del ombligo (-

f i g 16). Como un ejemplo fUal V W P indica que la pacien-

%e está cm l a poiricibn i P , en conseouencia, vqltral, loir - brasos haaia ab030 y a 1és ladog, phznaa separcbdaa, y

los eiwatrodos 0 8 t h en ea &eoiP, pot0

.

.. .

~ , . . .

pap. 4 1

. L

. .

. .

ropoaterior, con e l electrodo anterior 5 cm por encima del

ombligo.

Bs importante mencionar que e l tobi l lo dureoho se ut i l i -

za como e l pwto de tierra o remeao coni& para ampiifica-

dores balanceados y ge usa un electrodo electrocardiogr6fi-

co es%ándar para ese punto.

Debe tenerse especial cuidado en e l área escogida para ’ e l registro. Esta debe l e jos de & e m con un a l t o grado de

interferencia de a.o., tales como elevadoras, motores gran-

des, equipo diat8rnico, o algunos otros equipos eléctricos

grandes. Cuando este problema de interferencia es severo, - pueden aer neoesarioa cuartds aisladoe. Es deseable normal- mente que se aterrice a l paciente, l a cama y e l equipo de - registra a una buena t ierra eléatrica tal como una pipa de

agua fria. LOS electrodos actualmente utilieados tienen ima gota de

soldadura, de cerca de 5 mm de dirtaetm, l a cual es hecha - fdilmente poniendo soldadura fundida a l f inal del alambre - guia pelado. Pmbi6n ee han utilizado adicionahente eiec-

trodos de plata (de discos de plata) de fabricacibn lemana

y otros con gran éxito. ios eiectrodos guía deben ser fi60-

cidos, ligeros y preferiblemente protegidos. SO puede obeec

VEU” que e i incremento m l a longitud de l a s guías más allá de 6 pies, incrementa los probienas de ruido.

FOLARIDAD DE LOS ELECTRODOS.

Se ha establecido en forma unieicada una convención .n cuanto a l a polaridad de los electrodos, aB manera que, c n loa electrodos de l a lfnea media, la onda QBS materna ap-

ta hacia abajo. Bajo eatam condiciones p con l a presente-

oión fe ta l de vertex (oef&ldlea), ña onda QRS f e t a l apunta - hacia arriba. Dado que esta presentacidn de l feto es l a m8s comb y normal, debe esperarse siempre que e l complejo f e

t a l QRS apunte hacia arriba.

OBIENTACION Y PBFipARACION B3 LA PACIIilPlCE.

Uirt adeouada preparaci6n y orientaoidn de l a paciente es

necesaria para obtener un buen registro. S i l a paciente se

encuentra tenes y nervioas, impedirá e l buen desempeño de

los re~uitadoe* Antes que nada debe d&aele una explicacidn

amplia sobre e l prophito del registro, su utilidad, l a ex-

cscllva seguriaad que se tiene, l o simple que r e d t a , no se

tiene nin& dolor, y sobretodo l a informacidn precisa SO--

bre e l estado de aalud de SU bebe que podr8 adquirir en - 13610 SO 6 I5 minutos. Para condiciones estdndar, es prefe-

r i b l e que l a paciente se encuentre por l o menos en semi--

no, que no eat6 fumando y no haya ingerido bebidas alcohó-

l i e a e Debe procuraree oue l a paciente ee encuentre en una casa

cdmoda y no en una tabla, para que pueda tomar Las posicio-

nes necesarias con faoilidad. La pi01 del abdomen anterior debe estar limpio y moo, -

por l o que debe lavarse. LOS electrodos se a p l i c a sob* -

UTla base de pasta &special y se cubren adhiribdose a $a - pie l con cinta adhesiva quirúrgica.

REGISTRO

üna vez que l a paciedre se encueatra lista, e l registro

puede c0mm.z.. Oon e l papel funcionando, e l atenuador,aen-

aibilidad, o control de ganancia, debe ser observada gN-

dualmente l a plumilla del galvanómetro para darnos l a pri--

mera indicacidn de l a de f l eca ih rítmioa, la cual h d i c d

normalmente la QBS materna, Puede obsemarse ocaaiondmente

una vibracidn excesiva de La plumillar esto es una indica-

cidn de un desbalance y se aprecia un zumbido de l a línea - de aiimentacibn. Si se obaerva esto, e l equipo debe apagar-

se inmediatamente, y se deben checar l a s &as, incluyendo

lae líneas de tierra, hasta que l a estabilidad se asegure - por completo. Con un pooo m6s de experiencia, estas l ineap pueden checarse a b cuando e l uipo se encuentre en opera-

cidn, pero a baja sensibilidad hasta que la interferencia - observada dieminuya o desaparesca.

Una vez lograda l a estabilidad, e l control de ganaPcia - puede ser avansado hasta la WS materna miis cercana en 01 - papalr e l papel entonces comienza a 25aa/seg. La calibra-

cidn del equipo debe hacerse para cada medicibn. Qaáa re- gistro debe contener e l nombre de la paciente y l a feche

en que fu6 tomado. Se pueden anexar datos de l a paciente,

-, , . .,, . , ., , ,. ..~. " I..." .I*_.c _.,- _I ,.,- __c - .-__.._. .,,, -,..,.,..-.... ". .,.. ..., - ,~.. ., . ., _..I

Pap. 4 4

mo e l ÚltipO período mens t rd , historia de embarazos an-

teriores, electrocardiogramas getales anteriorea, eto.

FUENTES DE INTERFERSVCIA.

I.- X N T m m C I A DIE AC, niido de 60 Ciclos.

2.- DPSPUZAMIENTO DEL ELECTRODO 3.- ACTIVIDAD DEL MUSCUIX) ESTRIADO, por ejemplo en periodo

de labor de parto.

4.- ACTIVIDAD RESPIRATORIA, movimiento-he l a pared del -- I cui=rpo materno por respiracidn 6 movimiento de los -

mbsculos del diafragsaa.

LIHITACIONES.

Una de laa limitaciones del ECU? es que l a s ondas P y T que en un BOO normal pueden representar cierto tipo de -- arritmia#, no eon vieíbles l o suficientemente para poder

efectuar un buen diacpibetico oardfaao f e t a l . Bspehmoe que

con futuras mejorías en loa amplifioadores se pueda resol- ver eeta limitacibn.

UUIAS INTRAUTEFtII?AS.

Bajo condioionee limitadas, como en algunas etapae del

parto, 6u posible introduair guías intra-uterbas. con 68-

tas ea posible detectar lam ondas T y P del Eo@?, sdemás,

claro de l a QBS, para poder d6tectar ail3unae arritmias, - tratando a d de compensar l a limitante arriba mencionada.

.. .,. . ._. , . . . ., , ,. . . . - ".-..-4-.*

l a P . 4 5

UTILIZACION DE ELECTRODOS ESPECIALES.

Ouando es requerido e l conocer a i existe vida f e ta l en un embarazo temprano, @e uti l izsn electrodo8 manualen, far4 cados con un sujetador plástico en e l cual se encuentren

dos contactos de plata. Estos ae aplican ejerciendo cierta

presidn moderada para estar cerca del feto. Este tipo de electrodos pueden deteotar o diagnosticar la vida f e f a -

mucho mejor que l o s electrodos normales.

Xn l a siguiente figura ae observa e l maneje ae l o s -- eleotrodos para un registro a l término del embaraeor

A

VECTOR DIRECTED F R O M 1-2, (FI~,), UPRIGHT D E F L E C T I O N

C

B

VECTOR DIRECTED F R O M 2-1, (F 2 1 ) D O W N W A R D D E F L E C T I O N

D i,

\

c

La utilidad del electrocardiograma fe ta l en embarazo -- matip ie es una simple y muy út i l manera para detectar e l

estado de salud de los fetos. se puede resumir asía

(I) DIAGNOSTICO, para saber s i existe mbs de un feto.

(2) DIAOllOSTICO TEUPRANO, Se puede saber deed, l a s 11 se-

manas de viOa s i hay gemelos antes de la sospecha de

que ix ista embaraeo mdltiple. Entre l a semana I8 y 22

se puede detectar l a presencks de 3 6 más fetos. (3) INPORHACION PISIOUMIOA, sobre l a presentaci6n de l o s

fetos, cambios en l a presentacibn, freouenciaa card<-

acas, morfoiogla a% lo s complejos, extraeíatoiea, prE

sencia o ausencia de de bradicardias o taquicardias.

(4) SEGURIDAD, ESOAPE DEL D a 0 POR RADIACIW, anteriormeq

te, l a b i c a forma de saber Se la exietencia de dos - 6 más fetos era por Rayos X, y como se sabe, esta - thn ica ha desaparecido debido a l dafío que se ocasio-

na en los productlis.

Figuras BCGF en gemelos. Fitfeto I, ?2=feto 2. Y-adre

L c nn

,

(I) &a madre de 28 años, If2.6 Kg de pew , estuvo en labor

por I3 horae, con ruptura de membranas por I O horae,oon

un progreso muy lento, cuando los tonos fetales del co-

raz6n desaparecieron. Esta paciente tenía toxemia rigu-

rosa y había una deepmporcidn cefaio-péivica. Un Eo@? most& complejos fetales definidos. Sobre la base de l a

desproporci6n oéfaio-péivica y con un infante aún vivo,

se opt6 por l a reaiizacidn l e cetdrea. E l infante pre-

aentaba flacoides, obviamente depreslbn, y sin embar@

todo6 sus reflejo6 esteban presentees hubo movimiento

expontheo. E l bebé fu6 reeucitado. Sue rempiraciones ocurrieron dos minutos aeapu6s del nacimiento. Bi -- llanto fu6 mejorando, l a roepiracibn fu6 mejorando.fi sexto d ía d e l parto se report6 lEDeb6 exoeleate, o o w

m u y bien". La madre, bien

DIAGUOSIS OF F t l A L LIFE: C A S E S O 6 1 8 . 0 , ) G I . 1 P A R A O . W E I G H 1 149 11. NO F f l A L HEAR1 TONES. f - t C G P O S l l l V E . D E L l V t R f D I V C - S E C f I O N .

1

(2) Una madre de 23 años, 2 Beatas, un parto, a las 20 se-

manas de embarazo eataba sangrando ligeramente. Loa to-

nos cardíacos fetalee no padian oírse. E l ñDOF fu6 pos&

tin. Todos los eafuerzos ae conaentraron en preservar

el embarazo. 6n este oaao ae diagnostic6 poeitivamente

un caso de vida fetal .

- .

'~ .

...

.. .

(3) 5 maltigesta (4), 2 partoe y un aborto entr6 a l hoe- p i t a l a las 27 somanas de embaram con sangrado y,pBr- dida presumible de vida fetal . Paciente diabética- El

Ed@? iué poaitivo. &I coneecuencia el manejo de l oaao

fué el do preservar el embarazo. La deoiaidn definiti-

va del oaso fu6 dada por e l EOW.

DIACNOI iS OF F E T A L L l F t : C A S t 510 I J . U . 1 T H t l A l i N f D A B , N O F E l A L H E A R 1 TONES H i A R O , N O F l l k L M O V l M l N l Fi l l . F - I C G P O S I I I V f . H I A R T R A l t : , , 6 ,

. . ~ . .,. . . , i . .,.. . , , .... .-."."_.*_~__IC-.FI__C ""tl___-.. _I ,.....-- _. *.."_" .. ., .. , .. .... . .,

LaP. 4L3

(4) Bn l a parte superior de la figura, se ve e l ECO? regia-

trado por e l equipo. Los complejos fetales se muestran

en una frecuancia muy baja. E l corazón fe ta l es lento

y f i j o , sin variacidn. Ndteae que a h con complejos fe-

tale8 de I O microvolts, apenas d e grandes que e l mido

el6ctrico, no hay difkcultad en identifioar los comple-

jos fetales y determinar l a velocidad del corazón.

E l traeo infer ior de la figura muestra el eleotrooardig

grama de un neonato registrado con el mimo hstruaien-

to. Se ve claramente l a diaociacidn cornpaeta de los cop

plejos P y QBS. Las ondas P aparecen en una frecuencia

atrial de 162, y los complejos ventricularea a una ve-

locidad de 51, id6ntico a l a velocidad fe ta l regiatra-

da previamente en e l ECO?. E1 ECO del neonato confirma

e l diagn6stico e l diagri6stico d& un bloqueo cardíaco - con una completa diaociacidn da anriculosentricular.

E1 Infante vive su cmo se está eetudiando.

Atrio1 Rote 162 Ventricular Rate 51

*

. .

X 1 ha1laze:o de ref-is-iros c a r d i o t o c o q d f i c o en cualquiera de

siis var iedades, que e s tab l e ce un irn:portante compromiso -3e f e t o ,

l l e v a , con f recuenc ia a l a desici6-n de interrumpir la yestación,

ind~ependientemente :i.e l a edad cestac ional , y en estos casos ca -

s i se estab lece un importante re:yla l a operación cesárea.

S in ernba.r,To a de tomirse e n ciierita, que s i en un centro d e

a t e n c i f n se monta y a.pl ica idecuidamente e l recurso de l a ino-

n i t o r i z a c i ó n b i o f í s i c a y bi.oquíii:ica riurante e l t r aba j o de :.,arto

es v a l i d o i n t e - , . a r l a reso iuc idn por e s t a v í a . Es r e q u i s i t o in-

dispensahke e l cuinplimiento de l o an t e r i o r , ya que sea por f a l -

t a de recurso o por l a inapropiada ap l i c . i c i dn F! i n t e rp re tac i ón

d ; . i mismo l a monitor ización irzinsparto no purde c e r efectuada,,

e s p r e f e r i b l e optar por l a v í a abdominal.

i-ara terininar unas cusntas r e f e r enc i a s a l méto3o anestésico

po r u t i l i z a - en 1.a r e so luc i ón ob::tktrica, inrlependientemente

del. procedimieTito anestés ico selecciona3.o debe tornayse en COP.-

s ideració: i que sea. por: HiFote?.siÓn siisina, drecvas 2nestesica.s.

uso l e antihipe'%ensivos o ayl l icación de vasoconstr ic tores , se

produce una reducción d e l f1u;jo utero-Slecnntario, l o que c h -

duce a l a h ipox ia y a c i d o s i s y con e l l o a iwportante EleyresiÓn

n.eona.ta1. E l l o hace neeesar io e l establec imiento de t r e s a c c i g

nes e spec i f i cas :

- Cidaylo obs t e t r i c 0 esmerado que permi-ta decid. i r e l morien - t o optimo de interrupc ión y dpil icación d e l método.

- Una t é cn i c a y t a c t i c a snectks ica idonea, que considere

no solaineiite e l o b j e t i v o d.e atenuar o a b o l i r e l do lor .

- Una atención neonakai es e c i a i i z a . a , que permita en e l

nacimiento inmediato r e v e r t i r e f e c t o s de le tereos , o r i -

ginados por l a z e s tac i ón misma o por l a resolución.

OkERACIOiL.

Con e l se l .ector de entrada en l a pos i c i ón PCG e l instrurrien-

t o puede operar como un 8020A standar e s dec i r , acepta seña-

l e s desde e l l ~ r a n ~ d i ~ ~ t o r 1 5 1 0 5 ~ ~ . ' ~ o d a ~ l a s instrucc iones e i n f o g

macidn en l a operación y s e r v i c i o ma.nua1 para e l stand-ir mode-

l o 3020A pueden ap l i c a r s e directamnete.

Con e l s r l e c t o r de entrada en l a ~ : - s i c i ó r XCG, e l instr imen - t o usa senales desde su. propia conexi6n ( F i f . ) , e l e c t r oe~os pa-

ra determinada FliF.

E lectrodos y tra.nsductor pile .en s e r conectad.as siraul.tanea-

mente a e l instruxento, en ambos modos de operación TCCG y k C G ,

l a sena1 de J:,artc a c t i v s ' o kc: dc,r iva (~ :a d e l t rans«uctor 15105lt.

L- Ir~ECkUCION. I ..

E l modelo 80208 es ta equipado cor! un c.::ble de potenc ia de

t r i p l e alambre e l cual, cuando es conectado R. un receptor a&ro - piado a t e r r i z a l a cabina y e l panel d e l instrumento. Esto e s - a

bsolutamente escer ic ia l , cuando e l instrumento e s t a operando de

o t r o t i p o de s a l i da 6 usando inn ad.:-'ptador ayiroiiado y a l conec - t a r a t i e r r a se j i r i j a hac ia :ma verdatiera . t i e r r a externa.

..

EI. ECTkCDO GiiAi A .

Cuan30 uasamos un e l e c t r odo t i p o grapa obtenenios e l e l e c t r o -

cardimyrama f e t a l (ECGI!'), procediendo como s ioue:

a ) Conectand.0 e l cable pac iente dentro d e l panel frog

t a l junto con l a inarc& .:XG-INrUT'.

b) I n s e r t a r dos dos de los cairles Traiias brincadores

,3e carga f i e i t r o d,. l a c terminales LL y R& de l co-

nec to r de l a termizqal 3e1 cable Gaciente.

Ea?. 52

c ) F i j a r e l c iLb le conectado a e l muslo d - 1 paciente con

:La banda de eauchi3 y su.jetar e l bo~tton en 1.a ca:a

accesoriis.

d ) ,Juntar e l e lec~hro ' lo d h 1 pui?to verde a el muslo d e l pa - c i en t e usando uno de los í d i s es ' adhesivos p r o v i s t o s

en l a ca j a di' accesor ios, siguiendo l.:-~s di.eecciones

#dadas en 1.as hojas \del Fa:du.ete.

NOTA:

Un e'lec-trodo convencional de ECG se rel iuiere pa-

ra es to r propos i tor . En muci'ios casos sus ;:asos son i n necesar ios; cuan60 se usa un e l e c t r odo g:rtiFIa sus gui-

as ex t ras son solamnete requeridas en l a p r e s :n c i a 3e

severa i n t e r f e r enc i a .

e ) I n s e r t a r l a tapa de e l d i s co d e l e l e c t r odo dentro d e l

terminal i l e l conector HL.

f ) I n s e r t a r l a cabeza d e l e l e c t r odo y jun-tar e s t e a l a

cabe,:.a f e t a l .

g ) ribrocslar 1 . i ~ dos guiac, 'de l a cabeza ( ?e l e lec trodo a

e l cable p a p a Jiuntos, empujando e l extrema de cada

e.- ?rapa y metiendo l a s cr-beira: en l a s aberturzs.

h ) d e s l i z a r e l inberrupto i en e l 1;ane.i f r o n t a l d e l i n s - trunento de XCG.

i ) S i e l ECG e s #r!onitoreado y l a pol.a.rid3..3 es ta t ' l ec ida

es i n co r r e c t r , invierta. las conecciones .ie l o s t e r -

minales LA-flk.

l&WTKO1X) GAXCHO . Cuando usamos un e l e c t r odo unipolar sene jamhe a l r l e c t r odo

gancho, procedemos como sise.

a ) Conehtar e l cable pac iente dentro &..l conector d e l

panel f r o n t a l mar-ca(3o con X C G - I N l U f .

b ) I n s e r a t r e l cab le erapa brincador de co r r i en t e den-

t r o d e l terminal Xk de l a terminal d e l conector d e l

c ah l e pac iente .

e ) E'ijar l a terminal d e l conector a e l muslo d e l paci-

ente y e l con una ban& de caucho y sujetado con e l

boton de l a c a j a ,accesoria.

d) Juntar e l e1ectrod.o d e l punto verde a e l muslo d ' 1

pac iente y e l e l e c t r odo d e l punto blanco a e l abdo-

men i.isando l o s d i ses adhesivos s u j e i . 0 ~ en la casa

accesor ia. Si,Fuiendo l a s d i recc iones dadas p o r l a s

f-ap. 53

ho jas d e l paquete,.

e ) I n s e r t a r l a ca'keza d e l e l e c t r odo d:,l punto verde d.en I

t r o dentro de l a terminal KL de e l conector y l a c.%-

beza d e l e l e c t r odo i e l purto blenco dentro de l a t e r - s-,-inal. LA de e l conector.

f ) I n s e r t a r l a cabeza 3. 1 e l e c t r odo y juntar es ta d l a

cabeza f e t a l .

g ) Suje tar l a cabeza ,+ 1. e l e c t r odo a e l cab le i.ra:p,a pa-

ra pres ionar e l T f ~ p de l a grapa y metiendo l a l a ca-

beza en l a abertu:ra.

h) Cortar el i n t e r rup to r des l i zado en e l panel f r o n t a l

d e l instrumento de EECG.

i ) S i e l ECG e s monitoreado y l a po lar idad -;sta.tilecida.

e s incor rec ta . I n v e r t i r l a s conecc i on i . ~ de l o s t e r -

ninnies LA-RA.

k~r~CBucIo lu .

Para mantener l a s f a cc i ones de l a ins ta l ac i ón p r o v i s t a por sus

instrumentos. l<l paciente no isera a te r r i zado . ( e s dec i r , n i n p n o

de l o s t r e s e l e c t r odos s e rá aLerr i zado ) , e l pac iente no t o c m a e l

i n s t m e n t o mientras l a c cabei?as son conectadas y e l operador no

debera t o ca r e l instrumento y e l pac iente sirnu:Ltaneamente con l a s

cabeeas conecta.,das.

PXECUILVCIA C d l l D l A C A DJi U'X ñECI XN i l A C I DO.

La. f r ecuenc ia cardiaca d e l r e c i en nacido puede s e r monitorea-

da con e l in strum en:^ procesando e l E C G obtenido de un par de

e l ec t rodos cie d isco en l.v.7a.r ide un e l e c t r odo de cabeza. ese

caso l o s dos e l~ec t rodos son d.irip.icios r:a,ra. t a p i . l a , s termi.na1.e~

BA y L,K de l a terminal d e l coinector d e l cable 1,aciente y l o s e 1 . e ~

t rodos f i j a d o s a l o s brazos 6 niufiec-s d e l bebe.

Figure 2-1. FrontlRenr I’nni:l Controls and Connectors <if 802OA/W3

il!'iSCiiIi C I O N DEL EbüIFO.

1 .- In t e r rup to r s e l e c t o r de ei i~ : rada.

2.- Conector $ e entraíia ECG r ec ibe a e l ca.ble paciente

3.- Conector (le audio (para conectar un y:rea.myl i f i c a d o r rnode1.0

15141,A EGG. En es,te caso el sistema es caljaz de rpiodu.ci? una

de t r e s señales, d~os de ECG y un.a kCG por i n t e r rup to r de se16 - cción.

4.- La versibn en l a po s i c i d r 003, esta,s r os i c idnec estan vac i as

(madas p m a ot rss opci r 2 . - i i nc ron i zador t?, sena1 para r:.o-litoreo externo de l a forma de

oscill a c idn d e l I%G.

6.- 1-iace d i spon ib l e la forma d e onda de EGG p a r a e l ei,uipo - e mo-

n i t o r e o externo. . 7.- R+ce d i s i , »n i l i l e l a fornta. de on.da del kCG pa.r.a monitoreo e x t e r -

no (posici.bn d e l i n t e r rup to r ?? ! l e c t o r de entrzdí. en ir(;(:).

5.- I n t e r n i l t o r c!r ex i t ac idn . Cua.ndo l a señal externa de parta e s

t a alirnenta.ndo e l i n e t r i o r de l instrumento. ($is dec i r , o t r a

sena1 de parto que uno obt iene de un 151505A transductor co-

nectado ci. l a entra.da.

i k t e in te r i ,uptor esta. nornialmente cerrado en 1.a posic ión 1:VS.

I a ra . procesar sei iales externas 3.el parto a.Frir e l interru.ptor

a SXT. I.

al imentar en unF: señal externa d - parto. (ü- . . sa.ndo en conju.nto con 8 ) .

" . 10.- Des l i zar e l inte1,ruptor para ciqrnkier de :72@v a 7r1.5v.yue es l a

l i nea de opersci6.r de vo l t , q : e .

, . 11.- ii'usil-I te d.e r e r i s t r o :Jara CZfIA/ 3(;.2!?A.

1 2 .- 1"usibl e C.e arra .nuw princi1:a.l r a r a , dC2Cii.

1 3 . - Conector de l i n e a AC para cordon. de poder.

1 4 . - Boton de 1ir:ea G N / O F P .

15.- Con t r o l ;IF volumen de sonido cardiaeo f e t a l .

16.- Kntrada. ., .

.

17.- Eoton pzra chequeo * e operación, con chequeo - e s e r a l interna

19.- Pedidor (le frecuenciir carili-Sca f e t a l ( d i sp l a y ) .

%O. - Lampnra.

21.- i nd i c i - l o r fie parto.

22.- Gra.fica de z.va.nce manila]. . 23.- 1,ala.nca de ve loc idaa. t a r a Fe lecc ionar l a ve loc idad d e l papel

24 .- lndicador d.e linea..

25.- Interrup-!;or de l i n e a .

26.- Graf icador.

k¡+I~JCI.rIG>.. !h GI Ii$i<liCIC ii1.

- Introducción.

3s ta secciói? ciescribi: < reveinente l a operación dl circu1.i

t o prearr'plificafior. f ie ferente a. e l d iapsnia de bloques cie l a f'i:ru-

ra .

- Ci rcu i t os r entrs.dz.

1:c-k se-Eales d ( : enrta.:la iierj.v&das d.e l o s p r 0 ~ 1 . o ~ e l e c t r o -

dos sonaplic:%:ios a l amyJ1.j fic:a:!or d i f e r e n c i a l . A l , para maxima pro-

t e c c i ón tiel r a c i en t e y r:, lto rech+.zo de modo C O I I ! ~ ~ , e l c i . r cu i to de

entra.da es f l o t a n t e . l a potencia. para e s t e c i r c u i t o e s ohteniila de

l o s suniinistr<.s f loti; .ntes de +22v y -22v, l o s cuales se a l i x en tan

de UTI osci lz .dor de 100kHz aunque con una transformación a is lada.

- b"odu1ador.

5eña l . e~ d.el KCGF, ampl i f i csdos For l o s amp1ific:dorei:

Al y A2 eon usa.dos '1 portad.ora nofiulada de 100khz. I 'a portadora

modulada es transmit ida a l c i r c u i t o a t e r r i z ado p i b ien con una t r a - nsformación a i s l ada y deaodulada para recoLrar l a peña1 o r i c i n a l .

1's. sai.ida d e l demodulador e s amylific::ida I.or e l a rnr l i f i c

hacer d i s l o n i b l e a e l panel p o s t e r i o r d.el. 302OA para monitorear

y o r instrument;os externos.

- F i l t r o .

La sena1 a l a sal i f in ? e l dFmodu!e.dor es f i l t r a . a a por 3

secci:nnes ? e :filter ac t i v o . Domu de I.a.5. seccioilos son desi,mi.das

especialmente para e l i n i n a r de 50 a 60 Hz de l a i .2ter ferncia de

. .

l i n e a . l t i e n t r , ~ s -1ue e l t e r c e r o e s LJEI. is,sa-Eanda, sección desi5:na-

d.3 s o l o para. pasar ?.quellas fr,ecuencias que son mas notables en

l a r señales d.el ECGF ( i a frecinenciz c en t r a l #:!el ia.sa-f;anda, es de

31.5Hz:.

- Leccion h G C .

NI f . i l t r o de s a l i d a es control.iiio po r amplitud por e l

'gr A4 (AGC). I l a resp-siesta idel con t ro l -le ;sana ' c i a a un

:.ncrerneiite en la sefiai plan& de ent.r.:?~ila ( re,luirienc?o un decreien-

t o en ,mflancia), depende de l a f recuenc ia de :la s" Ea1 . Estos di-

v e r sos per iodos tomados por l a ganan.ci.1. para a j u s t w a l v a l o r co-

r r e c t o . Durante los in te rvJ . l os entre las señales y tan largo co-

no e l decreme-nto en l a gananci,s es requerido por s :%les Tr:anci.es,

e l iqcremento tie panancia s o l o !nuy despreciable . (Tiempo aproxi-

mado de 1 minuto constan%e). >u r es i i i e s ta e? extremadarente l en ta ,

e: necesar io p r even i r 1.0s cambios de -.e-íia.i.icia aprec iab le durante

l o s i n t e r v i l o s entre l a r eezá les , cuando l a plana d e l l a señal can - s e cu t i v s es 1.3 misma, 1ie~r.o .t iene la. 1desvent:ija i i e 10 prevenir ra-

p ido a jucte de yanancia. Lii seKal s'.. 1.1 i s suhitanente n:ry del-i I . Bajo ezas condiciones l a sena1 p e d e s. r i nm f i c i en -be par6 diepa-

r a r e l 7 t i l l 0 '1 por v i - r i os se.<:un.ios.

i,ara e l iminar t:sas d i f i c u l t a d e s id i n t e r rup to r *e con-

t r o l KGi;,re?uce e l tieiiipc dc ' I V lninuto constante a e l ord.en :it?

unos pocos sk.~undos.

- Locica y 3 tecc iones .

I;? s,qiLid,. del am l i f i c - i d o r A:;C. es ampl i f i csda ariici.oiia1-

nente por A5 antes conienra ali.mente.ndo a l a f a s e ab ier ta . E l j r i n - c i j i a l f l u j o de l a setia.1 de l a f a se oh i e r t a es para l o s dos c i r cu i -

t o s intepradoF/detector l o s cus.ies procesan l a si.?íal co'r.0 se pre-

senta por l a forma 4 . ondas en l a f isura.. Dependiendo ?ic> la F o l a r i - dad de 13 onda a el f i l . t r o , i o sc-lid,.i, se :.resentan 1ri.s senales ?e

s a l i d a que pueden ser ii..: i.nter:radcr y de t ec to r ; o in t e r c . :mbi

En uno u otro c.;.co e l c i r c u i t o 1o:yico consta de : bo l o disparo $$%

b51, compuerta NAND G 1 y P l ip - f l op FF1.

Los c i r c u i t o s l o g i c o s determinen s i 1 3 sa.liAa :le bl'1 e s

un s o l o pulso o luna secuencia de 2 pulsos seiara,:ios por menos. de

50 msep. U i la ult ima cont l ic i th e s verdadera, k:1 f z . lso inteeradnr/

de t ec to r es conectado a SiCl. En es t e caso una sa1id.a 43~e G 1 ca.usa

un cambio de estado en FP1, ab i rn~ i o e l i n t e r ' u i ; t o r e l cua.l ':ve ce-

rrado cy cerrando unc ú e l o s abier.tos.

- Prearriplifica.dor de sa1id:i..

Xl pulso ne,y;ltivo dell gati1l .o disparado se hace accesi-

b l e a l panel p o s t e r i o r r e1 802OA para s incronizar e l e. iv i io e x t - ~

no. r i l misrg pui.so es toml:ien pzsado at ra\ :ez de 2 4 0 ~ s . . ma.nt enien

dose, es d i f e r , ~nc iac i o y e l p i c o p o s i t i v o usado para -iisb.arar el

c i r c u i t o 6.r incipai 8 0 2 0 ~ . 121 -ciernpo rnini!ro entre señales ,-en:.iinas

e s en general aproximadaaente 280mse~.

.

h lo largo de nwatra inveatigaoidn hemos clg.rido destaoa

l a importancia del diacpibatico de salud feta l por medio de kr thn ioa del electrocardiogrsma fetal , principabente.

E1 desarrollo de esta tdnias permite diagnosticar ma.lfol.-

naciones cong&nitae, que paeden ser codegidas por e l ciruja

no a h en el dtero maternor una ve5 aue hen sido detectadas

por e l m&ioo obstetra. Para e l cardidlogo, representa una extensibn de sus poderes de obeerraoidn en e l dctsurollo pax

latino de l corasdn humano desde que es posible capCar los - primeros potenciales de accidn a las I1 semanas; para el pe-

diatra, el caiapo de visidn sobre cardiopatolo&s infantilea

os más a p l i o y puede hacer un historial clínico del b f4 l t e desde antee de su nacimiento; de igual manera, e l aneStesh-

ta y e i neurdlogo encuentran una greanaytada en rte fionioa.

S in -a alguna, nueva infonnacidn aobre e l desarrollo de

l a vida intraute-a del feto debed deaarrollaxse en los - prdximos -os. saben~os que l a cuest ik de l a poaicibn fetal

y l a rotacibn es a h difusa para l o s m&dicos. U g w i o s f e d - mama debe& explicarse graciaa a esto t6anioa.

En poco tiempo, los inatrumentos de EO01 ae ir& WjorBp*

do y ser& más econdmicos 9 accesibles . Con una iutnimm-

tacidn a d e o d a , en-namiento e b t e r b , l a N O ? ha&t6 0011-

tribuciones muy &ti les para l a salud y el mejor nacimiento

de seres humanos.

.

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