PBO

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Trauma obsttrico. Parlisis braquialobsttricaJos Lattus Olmos1, Daniela Pesse B2

RESUMEN.

En el Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospita l Dr. Luis Tisn Brousse, nace un prome-dio de 6.500 nios en un ao, 27,7% por operacin ces rea y 7,1% por parto instrumentado.La par lisis braquia l obsttrica (PBO) es una ra ra complicacin que bordea el 0,5 , y comoconsecuencia de partos complejos, con fetos de un peso superior a l estimado, o expulsivos pro-longados que requieren resolucin con instrumento. Lo anterior aumenta significa tivamentela temida retencin de hombros en aquellos fetos con peso mayor a 4.300 g y sobre todo enhijos de madres diabtica s por la s ca racterstica s ana tmicas diferentes a los fetos macrosmi-cos de madres sanas.Palabras clave: Trauma obsttrico, par lisis braquia l obsttrica , retencin de hombros.

SUMMARY

In the Obstetrics and Gynecology Department of Dr. Luis Tisn Brousse Hospita l, was an avera -ge of 6.500 children in a year, 27.7% by ca esarean section and instrumenta l delivery by 7.1%.The PBO is a ra re complica tion tha t borders the 0.5 , and a s a result of complex births with afeta l weight grea ter than estimated, or expelled tha t require long-resolution instrument, whichsignificantly increases the dreaded shoulder retention in those with weight grea ter than 4300g, especia lly in children of diabetic mothers by the ana tomica l characteristics different fromhea lthy mothers of macrosomic fetuses.Key words: Birth trauma , obstetric brachia l plexus pa lsy, shoulders distocia .

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 66-77

ARTCULO DE REVISIN

1 Gineclogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad de Medicina,Campus Oriente Universidad de Chile. Servicio Obstetricia yGinecologa Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.

2 Mdico becado. Facultad de Medicina, Campus Oriente, Uni-versidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Ginecologa.Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.

Correspondencia a : Dr. Jos Lattus Olmos.E mail: [email protected]

INTRODUCCIN Y REVISIN HISTRICA

La PBO fue descrita por primera vez por Smellieen 1768. Cien aos despus en 1872 Duchenne laestudi magistralmente y fue planteada la traccindel miembro superior como causa de esta afeccin,

aunque el mrito de descubrir su causa correspondea Erb, dos aos despus, quien determina que losnervios involucrados son el C5 y C6. Seeligmller en1877 describe la lesin total del plexo y en 1885Klumpke la parlisis de las races inferiores del plexobraquial1.

Su frecuencia es variable de un servicio a otro, yde un pas a otro, la literatura indica, 1 cada 6.000partos, otros 1 por 1.500 partos, es ms comn en elparto en podlica, otros datos 0,3 por mil nacidosvivos a 1-2 por mil nacidos vivos. Tendencia franca-mente en disminucin en los ltimos aos, sobretodo por el empleo de mejores prcticas obsttricas,y la aplicacin de la mal praxis a la obstetriciatradicional2.

Hoeksma AF, y colaboradores, realizaron el se-guimiento de 13,366 nacimientos encontrando una

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incidencia de 4,6 por mil parlisis braquiales; el72,6% tuvo una recuperacin completa3.

En el Servicio de Obstetricia y Ginecologa delHospital Dr. Luis Tisn Brousse, en estadsticaspresentadas por Varas y colaboradores, informa deun 1,4 de PBO, como indicador de evento adverso(EA). Destaca como ejemplo en su anlisis, que losEA en general como las fracturas de clavcula, son5,5 veces mayor cuando el parto es asistido conesptulas de Thierry que cuando el parto es espont-neo4.

Mecanismo: la PBO es una lesin local, queafecta exclusivamente al miembro superior. Ocurrecon ms frecuencia en partos inducidos e instrumen-tados que en espontneos, ya que muchas vecesrequieren maniobras, especialmente en pelvis estre-chas o planas no diagnosticadas, y feto grande nopesquisado en las maniobras de Leopold, o enaquellos casos de dificultad para el desprendimientode los hombros como en pacientes diabticas confetos macrosmicos. Algunos autores han sostenidoque muchas veces son los dedos del operadorquien ejerce una compresin en las races nerviosas,o por instrumentos como el frceps, las esptulas oel vacumm.

Los msculos afectados con mayor frecuencia soninervados por las races C5 y C6 cervicales, se creyque la compresin se produce a nivel del punto deErb (apfisis transversa de la C6). Pero este punto esmuy limitado y resulta difcil ejercer presin sobre l.Por otra parte no se explica la gravedad de lacompresin, si se tiene presente que el nervio facial,mucho ms intensamente comprimido se recuperaen pocos das. Por ello el mecanismo de la compre-sin ya no es aceptado.

Se considera que la lesin es provocada por elestiramiento de las races C5 y C6 cervicales. Sudireccin descendente y muy oblicua,hace que sufran una mayor distensinque las tres restantes C7, C8 y T1 queson horizontales y ascendentes, cuandose imprime a la cabeza fetal una inclina-cin ms o menos acentuada sobre elotro hombro, tal como suele hacerse, alpretender vencer un desprendimientodificultoso del hombro anterior y almismo tiempo ejercer traccin1, 2.

EPIDEMIOLOGA

Incidencia: Tiende a disminuir en losltimos aos, sobre todo por el em-pleo de mejores prcticas obsttricas.

Presentacin: La pelviana tiene 5 veces msriesgo de PBO.

Es rara en nios que nacen sin ayuda artificial. Peso al nacer: Macrosmico (superior a los 4.000

g); en general, 1.000 g por encima de la media. Generalmente es unilateral, bilateral slo en el

5% de los casos. Miembro afectado: El miembro superior derecho

es el ms afectado, producto de ser ms frecuentela presentacin occpito ilaca izquierda anterior.La lateralidad de la lesin depende de la rotacinde la cabeza a travs del canal del parto.

Tipo: El tipo de lesin vara segn la presenta-cin. El superior (C5-C6) es el ms frecuente, enproporcin de 4:1.

CONCEPTO

1. Se produce un dficit sensitivo-motor, es unaparlisis.

2. Se debe a una lesin mecnica: la traccin delplexo braquial.

3. Slo se produce en el momento del parto, fuerade este contexto no se considera una PBO.

4. Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad delas races del plexo braquial.

5. Las lesiones pueden ser desde parciales (neu-ropraxia y axonotmesis) hasta totales (neurotme-sis).

SEGN LA INTENSIDAD DEL DAO

NeuropraxiaConsiste en el deslizamiento de la mielina sobre elaxn, en los casos ms severos, en una desmieliniza-cin segmentaria. El axoplasma, las clulas de

TRAUMA OBSTTRICO. PARLISIS BRAQUIAL OBSTTRICA

Figura 1. Esquema anatmico del plexo braquial.

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Schwann y el tejido conectivo perineural quedanindemnes.

AxonotmesisExiste lesin axonal con desmielinizacin, perma-neciendo intactos el tejido conectivo y las clulasde Schwann.

NeurotmesisDiscontinuidad de axoplasma, mielina, clulas deSchwann y tejido conectivo perineural, no produ-cindose nunca la regeneracin espontnea.

El plexo braquial est constituido por 5 racesnerviosas C5, C6, C7, C8 y T1 que salen de lamdula espinal a nivel de la columna cervical.(Figura 1)

Las races se fusionan para formar los nerviosespinales que darn origen al tronco primariosuperior (C5 y C6), el tronco primario medio (C7)y el tronco primario inferior (C8 y T1). Lasdivisin en ramas menores de los troncos prima-rios debajo de la clavcula formarn los troncossecundarios y seguidamente estos troncos seorganizan para formar las ramificaciones distales;el nervio msculo cutneo, el radial, el circunfle-jo, el cubital y el mediano.

Funcin

C5- Inerva deltoides y romboides (abduccin dehombro y flexin de codo) y la sensibilidadde la cara lateral del brazo.

C6- Bceps braquial, braquial anterior, coracobra-quial, (flexin de codo, supinacin de ante-

Figura 2. Traccin de la cabeza distendiendo la zonacervical y difcil extraccin de hombros por un fetomacrosmico


brazo, extensin de mueca, y la sensibilidad dela cara lateral del antebrazo y primero y segundodedos de la mano.

C7- Trceps, ancneo, extensores del antebrazo, (ex-tensin del codo y de los dedos, sensibilidaddedo medio).

C8- Flexin de los dedos, la sensibilidad de la caramedial del antebrazo y cuarto y quinto dedos.

T1- Interseos, (juntar y separar los dedos).

Factores contribuyentes1

Parto instrumentado (uso de frceps, esptulas ovacumm).

Distocia de hombros. Parto prolongado. Contractura de los msculos plvicos maternos.

Figura 3. Mecanismo de distocia de hombro

Lattus

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Relajacin de los msculos del feto, debido al usode anestesia profunda (explica la aparicin dePBO en nios nacidos por cesreas).

Exceso de volumen del feto. Presentacin pelviana, sobre todo en prematuros,

donde no es tan importante el peso al nacer. Uso de ms de dos maniobras en caso de

retencin de hombro.En el parto en ceflica el estiramiento se observa:

Si el parto es en presentacin de cara, y Al efectuar el desprendimiento de los hombros,

sobre todo en fetos de peso mayor de 4 kg, alinclinar la cabeza hacia el hombro contrario alque se debe desprender. (Figuras 2 y 3).En la Tabla 1 se muestra el impacto de la

instrumentacin sobre la incidencia de distocia dehombros en partos vaginales, segn peso. En laseccin A se puede ver que la utilizacin de frcepso vacumm para forzar un parto detenido se asocia aaumento de la incidencia de distocia, sobre todocuando se aplican en plano demasiado alto. En laseccin B se observa que la aplicacin de frcepsalto se asocia a una incidencia significativamentemayor de complicaciones, tanto distocia de hombros

como PBO. Al traccionar la cabeza con el frceps,estando el hombro retenido por el pubis, o si una delas cucharas o ambas estn demasiado introducidas.

En el parto en pod lica o pelviano:

1. Con la maniobra de Mauriceau, si se traccionamucho el hombro y los dedos del operador estnmuy cerca del cuello, o las maniobras de laterali-dad. En la cesrea que debe cumplir los mismostiempos del parto vaginal, no debe realizarsemaniobras de lateralidad, el feto debe ser traccio-nado en el eje materno, con rotacin y traccinadecuada.

2. Con la maniobra de Praga, al pretender encajar lacabeza que se encuentra en el estrecho superior,siendo la pelvis aplanada, se efectan movimien-tos de lateralidad, con el fin de provocar unasinclitismo que contribuya a hacer descender elparietal posterior, esta maniobra est proscritapor la ACOG.

3. Con la maniobra de Champetier de Ribes, por elhecho de que el ayudante tira del feto desde lospies hacia abajo.

Tabla 1. A: Distocia de hombros en partos vaginales espontneos y partos instrumentales segn peso. B: Frcepsalto se asocia a mayor tasa de distocia de hombros y PBO. SD=Distocia hombros. PBO=Parlisis braquial.


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Anatoma pa tolgica . Simples estiramientos, sinalteraciones comprobables, desgarros y seccin denervios, congestin de las vainas nerviosas, extrava-saciones sanguneas, hasta hematomas importantesque provocan compresin y edema; en casos gravesse comprueba verdaderos arrancamientos de lasraces con lesiones medulares (hematomielia), en

casos antiguos, fenmenos degenerativos y prolifera-ciones cicatriciales.

En la vaina: hemorragia, edema, tejido cicatricial.En la raz: edema, discreta hemorragia intraneural,pequeos desgarros de fibras.

SINTOMATOLOGA Y FORMAS CLNICAS

Teniendo en cuenta que en el parto de vrtice lalesin ocurre en las races superiores, rara vez entodo el plexo, y en el parto pelviano la lesin asientaen las races inferiores y raramente en todo el plexo,en general en el examen del recin nacido se puedeobservar: Ausencia del reflejo de Moro en el lado afectado. Brazo flexionado en el codo y apoyado contra el

cuerpo. Disminucin del agarre en el lado afectado. Falta de movimiento espontneo en la parte

superior o inferior del brazo o en la mano.A largo plazo podemos observar:

Segn los componentes del plexo braquia l lesiona -dos:1. Tipo brazo superior o Duchenne - Erb, o mono-

paresia braquial la ms frecuente, lesin de racesC5 y C6 cervicales, afecta los msculos delhombro. Ocasionalmente C7. Msculos compro-metidos: Deltoides. Supra e infraespinoso. Re-dondo menor. Bceps braquial. Coracobraquial.Supinador corto y largo. (Figuras 4, 5 y 6).

2. Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumpke, seisveces menos frecuente, compromete las races C8y T1, y afecta los msculos inervados por elmediano cubital, flexores de la mano y antebra-zo.

3. Parlisis brazo total, compromete todo el plexo,se paralizan todos los msculos del brazo, ante-brazo y mano, y adems perturbaciones culo

Figura 7. En este caso el sndrome de Claude BernardHorner es otro signo de severidad: del lado paralizado,el ojo est ligeramente cerrado, con lagrimeo y miosis.Este signo corresponde generalmente al arrancamientode la raz T1 de la mdula espinal.


Figura 4

Figura 6

Figura 5. Secuela importante de lesin grave del plexobraquial.

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pupilares. Evoluciona hasta una parlisis de tiposuperior. Lesin de C 5, 6, 7, 8 y T1. (Figura 7).

4. Parlisis aisladas, o tronco radicular, afecta un solonervio, la ms comn es la lesin del radial C7,acompaa a las fracturas diafisiarias del hmero.Menos frecuente es la parlisis del circunflejo,complicacin de la fractura de clavcula y despren-dimientos epifisiarios del hmero.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La duda se plantea con la luxacin de hombro, eldesprendimiento epifisiarios y la fractura del hme-ro, que presenta gran dolor, deformacin y crepita-cin sea, la radiografa permite efectuar taldiagnstico. La fractura no excluye la coincidenciacon una parlisis braquial. Adems tener en cuenta laparlisis braquial de origen central, que se acompaade sntomas cerebrales, y la parlisis de origenespinal, que suele ser bilateral y se acompaa desntomas bulbares.

EVOLUCIN Y PRONSTICO

En la prctica el diagnstico es eminente clnico, y laevolucin durante los primeros das nos permiteestablecer el pronstico, el inicio precoz de lafisioterapia ha cambiado en gran medida la evolu-cin del proceso y reducido considerablemente laslesiones permanentes, de forma general los comple-mentarios se emplean como un medio para estable-cer un mejor pronstico, determinar el sitio de lalesin y su magnitud, especialmente en los casos denios mayores, donde al existir secuelas permanen-tes se plantea la posibilidad de tratamiento quirrgi-co2.

IMAGENOLOGA

Radiografas simples de columna cervical, hombro,trax y brazo, la tomografa axial computarizada y laresonancia magntica nuclear, pueden ofrecer ele-mentos de inters aunque no se indican de rutina.

NEUROFISIOLGICOS

Dependen de la tcnica empleada, el equipamiento yla habilidad del explorador, se incluyen:

Velocidades de conduccin nerviosa motora ysensitiva. Electromiografa (EMG). Potenciales evoca-dos somato sensoriales (PESS).

A menudo las lesiones retroceden y curan enseis meses, sin dejar secuelas, sin embargo puedequedar como definitiva una incapacidad funcio-nal.

PRONSTICO

El pronstico de estas lesiones vara desde larecuperacin completa hasta la presencia de secuelaspermanentes en los casos de lesiones severas eirreversibles del plexo.

El 80-90% de los nios obtienen una funcinnormal o cerca de la normalidad. Es importantediferenciar entre lesiones pre y postganglionares. Laslesiones preganglionares tienen peor pronstico.

La recuperacin del bceps braquial en los prime-ros seis meses es signo de buen pronstico.

El 10% a 20% de los afectados presentarnsecuelas invalidantes permanentes que pueden difi-cultar su plena integracin social. El inicio precoz deltratamiento rehabilitador y el empleo de las tcnicasmicro quirrgicas en determinados casos mejoranconsiderablemente el pronstico.

Entre los potenciales indicadores pronsticos msreconocidos estn los siguientes:

Naturaleza del dao (avulsin o ruptura).Extensin del dao (lesin del plexo superior,

inferior o completo). Peor pronstico Klumpke.Recuperacin del dao temprana (< a 3 meses)

clnica y EMG, buen pronstico.Signo de Horner ipsilateral, fracturas asociadas,

lesin nervio frnico, ensombrecen el pronstico.Lesin preganglionar/postganglionar. Peor pro-

nstico preganglionar.Buena calidad y sistematicidad en la realizacin

del tratamiento fisioteraputico, factor favorable a larecuperacin

En caso de ser necesario calidad del tratamientoquirrgico empleado, puede ayudar a la recupera-cin funcional.

Una recuperacin completa ser posible si laflexin del codo (bceps) y la abduccin del hombro(deltoides) se recuperan antes de los dos meses deedad. Si se recuperan ms all de los cuatro/cincomeses la recuperacin puede ser funcional aunqueen ocasiones sea incompleta.

Muchos autores recomiendan el tratamiento mi-cro quirrgico si no hay una funcin del bceps y deldeltoides desde los seis meses. Es altamente impro-bable que la reconstruccin quirrgica de una lesinobsttrica del plexo braquial le permita al nio llegara tener una extremidad absolutamente normal ysimtrica con el lado ileso.


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En muchos casos, sin embargo, una exitosareparacin inicial de los nervios, combinada conapropiados procedimientos reconstructivos del hom-bro, resulta en una extremidad que, aunque no seaperfecta, tiene un nivel funcional sumamente eleva-do y una activa gama de movimientos. Cuando seest en reposo, la extremidad parece ser completa-mente normal, sin discrepancia significativa de longi-tud con la otra.

Para la edad de dos a tres aos el nio ya no va atener una mejora ni recuperacin espontnea de laParlisis del Plexo Braquial. Todava existe la posibi-lidad de poder hacerle ciruga reconstructiva secun-daria1,2.

TRATAMIENTO

El manejo de la PBO requiere de un equipo multi-disciplinario integrado por: Pediatras, Neurlogos,Rehabilitadores, Fisioterapeutas y Cirujanos Ortopdi-cos especializados en la Microciruga de la PBO.

Una vez diagnosticada la afeccin se impone elinicio precoz del tratamiento conservador, su prin-cipal objetivo es mantener al mximo la integridadfuncional del miembro evitando complicacionesosteomioarticulares y contribuir a la recuperacinfuncional del plexo, de modo que al ir recuperan-do el plexo su actividad funcional se encuentracon un miembro funcional, y en caso de quedarlesiones permanentes facilita el xito de los trata-mientos quirrgicos. El tratamiento quirrgico serecomienda slo en aquellos casos donde existafracaso del tratamiento conservador.

Tra tamiento postura lEs importante educar a los padres en la proteccindel miembro superior afectado especialmente en losprimeros das para ayudar a la recuperacin delcomponente inflamatorio de la lesin manteniendoel miembro superior en una postura correcta, evitan-do que quede comprimido por el cuerpo o asumaposturas anormales como resultado de la parlisis.

Movilizaciones pasivasDe cada arco articular comprometido en la lesin entodos sus arcos de movimiento varias veces al da, loque adems de conservar la capacidad funcional dela articulacin constituye una fuente de estmulospropioceptivos importantes para la recuperacin dela lesin del nervio.

Los movimientos a ctivosDeben comenzar a partir de que se observen losprimeros signos de re inervacin con el objetivo de

conseguir la maduracin funcional de las unidadesmotoras. Es difcil en el nio pequeo, pero sepuede conseguir hacer trabajar uno o varios gruposmusculares. Se debe trabajar la musculatura quelucha contra la actitud postural del miembro paraliza-do, generalmente la abduccin del deltoides, larotacin externa del hombro, la flexin del codo, laextensin de la mueca y del pulgar y la supinacindel antebrazo.

Masa jesSon muchos sus efectos sobre el miembro afectado,facilita la circulacin y el suministro de nutrientes alos msculos paralizados, normaliza el tono, evitan-do contracturas, previene las atrofias y retracciones.

Estimulacin manua l de puntos motoresRepresenta un medio no invasivo de estimular larecuperacin de la contraccin muscular, pues elestmulo manual sobre el punto motor es un facilita-dor de la contraccin voluntaria.

Frula sDurante muchos aos se empleaban en el recinnacido las frulas de hombro en abduccin yrotacin externa, pero ms tarde se demostr quedeterminaban complicaciones como la contracturaen abduccin de hombro o la luxacin posterior dela cabeza humeral. Hoy en da se emplean en elpostoperatorio inmediato del tratamiento quirrgicode la PBO.

Nunca las empleamos en el nio pequeo enel que la fisioterapia constituye el principaltratamiento, despus de los 3 aos se recomiendanlas frulas dinmicas que permiten ganar extensinpara el tratamiento de la limitacin en flexin decodo.

Estimulacin elctricaSe debe emplear de forma racional, permite evitar laatrofia, mejorar la irrigacin sangunea y estimular laregeneracin, la indicacin del tipo e intensidad dela corriente se adapta a las caractersticas particularesde cada caso.

El juegoCualquier actividad con un sentido teraputico si sedesarrolla como un juego tiene un mayor impactosobre la recuperacin funcional, son muchos losjuegos en el que el uso de la mano y del miembrosuperior es parte fundamental; emplearlos representaun aspecto esencial a desarrollar por la familia y elterapeuta. Especialmente tiles son aquellos juegos


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que requieren del uso de las dos manos quecontribuyen a la integracin cortical de los patronesde movimiento.

La estimulacin t ctilEmpleando un cepillo de cerda fina, estimula losreceptores situados en la piel y enva impulsos querecorren las vas ascendentes y contribuyen a sureparacin. Los aspectos sensitivos se deben trabajarcon estimulaciones repetidas con materiales de dis-tintas consistencias, temperaturas y formas.

Actividades de la vida dia riaSe debe estimular al nio a participar en estas,especialmente en aquellas que imponen el desarrollode habilidades manuales, vestirse solo, comer, baar-se, son algunas de las ms importantes.

Actividades de Terapia Ocupaciona lModelar, recortar, armar y desarmar, pintar tiene entreotras actividades un importante sentido teraputico.Tambin debemos proponer actividades que contribu-yan a mejorar la percepcin del esquema corporal.

El deporteRepresenta la posibilidad de realizar ejercicios conun indiscutible efecto teraputico en un ambienteagradable y que al satisfacer al nio y realizarlo enun medio no restrictivo lo practica de forma sistem-tica.

Rehabilita cin comunita ria mediante visita s a do-micilioEs muy importante a partir de que el tratamientotiene una larga duracin, programar el seguimientomediante la visita del fisioterapeuta a la casa delnio, espacio que se utiliza para evaluar el compor-tamiento evolutivo, y recomendar ejercicios deacuerdo a la evolucin e insistiendo sobre todo enlograr la mayor independencia funcional a pesar deque existan secuelas permanentes.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

La ciruga se emplea en aquellos casos en los que eltratamiento conservador fracasa y quedan secuelasdiscapacitantes que tienen criterio de ser tratadas poreste proceder. De forma general se pueden dividir endos grandes grupos:

Microciruga del plexoHa ido ganando en popularidad a medida que se hanperfeccionado los procederes con el desarrollo de la

microciruga, se indica en caso de secuelas perma-nentes que no van a mejorar con el tratamientoconservador, el gran problema radica en poderdefinir precozmente los criterios de seleccin delcandidato a este tipo de tratamiento.

Resulta esencial disponer de un profesionalexperimentado en la tcnica y los recursos necesa-rios para realizarla, se emplean criterios de selec-cin basados en la evolucin clnica y losresultados de complementarios como la electromio-grafa.

Se plantea que despus de estar sin inervacinpor ms de un ao el msculo no recupera lafuncin normal a pesar del tratamiento, por lo quese recomienda su empleo precoz en cuanto existanlos elementos clnicos que la justifiquen, a partir deuna valoracin individual de cada caso, siempredespus del cuarto mes de vida y nunca despus delao.

Entre las tcnicas empleadas tenemos: La neurli-sis. (Para eliminar el tejido cicatrizal en aquelloscasos con una buena conduccin nerviosa a travsdel neuroma). Neurorrafias termino terminal, (cuan-do es posible unir sin tensin los extremos nervio-sos), injertos nerviosos (indicados para restaurar lacontinuidad nerviosa), transferencia de nervios (con-sisten en reinervar empleando un nervio donantegeneralmente vecino).

Tra tamiento quirrgico de los problemas ortopdi-cosGeneralmente se recomiendan cuando las posibilida-des de recuperacin nerviosa son pocas, consistenen actuaciones sobre partes blandas (se realizandespus de los dos aos), y la ciruga sobre elemen-tos seos no se emplean hasta despus de completa-do el crecimiento para evitar daar el mismo. Tienecomo objetivo reconstruir la biomecnica funcionaldel miembro reparando deformidades, restablecien-do equilibrios musculares, entre las tcnicas emplea-das tenemos: transferencias musculares, tenodesis,osteotomas, artrodesis. Sus objetivos son restaurar elequilibrio muscular, liberar las contracturas y elimi-nar deformidades.

Reposo del brazo, con aparatos que lo manten-gan en buena posicin, abduccin del hombro,flexin del codo, supinacin del antebrazo, exten-sin de la mueca. Calor local. Masaje musculardesde el da 15 o electroterapia y estimulacin apartir del da 20 al 25.

La ciruga efectuada por un neurocirujano degran experiencia est indicada en los casos graves enque debe suturar o reunir los nervios seccionados,neuroanastomosis2.


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DISCUSIN

La expresin Primun non nocere de Hipcrates,que significa lo primero o ante todo es no hacerdao, se ubica de manera prioritaria entre lasobligaciones ticas de los mdicos. Esta idea incideen la calidad de atencin y seguridad de la paciente,que ha sido relevante en la ltima dcada5.

Nuestra especialidad, no est ausente de EA, yms an teniendo presente que son dos los pacientesinvolucrados.

Los EA en la prctica obsttrica han sido evalua-dos durante todo este tiempo por estudios retrospec-tivos, estos eventos pueden o no ocasionar dao, seratribuibles o no a un error, o deberse a factoreshumanos, organizacionales o tcnicos6. Este anlisisindica que la tasa de los EA ha sido estimada entre4% y 17%, y que los factores humanos puedenatribuirse a cansancio fsico, estrs psicolgico y/osobrecarga asistencial5-7.

La relacin directa que vemos entre la retencinde hombros y la PBO, nos insta a hacer un anlisissomero de lo que literatura nos informa respecto aestos EA en nuestra especialidad.

CONDUCTA FRENTE A DISTOCIA DE HOMBROS

Se realiz un estudio en el cual se busc lafrecuencia de subestimacin de peso previo al partoen aquellos partos que resultaron con distocia dehombros (206 partos), con y sin lesin posterior. Nohubo diferencias entre el grupo de estudio y el grupocontrol (9,8% vs 12,8%; P = .38), por lo que seconcluye que la subestimacin de peso del 20% esun evento infrecuente en la distocia de hombros y sepresenta con la misma frecuencia que en los partosnormales7.

En pacientes con diabetes gestacional, la macro-soma fetal fue el predictor de mayor importanciapara distocia de hombros. A lo anterior se asocial elhecho de que la macrosoma fetal y la distocia dehombros de asocian directamente a eventos dehiperglucemia en ayuno en estas pacientes8.

Si bien se ha asociado la obesidad materna conaumento en la distocia de hombros y por ende con laPBO, esta variable se relaciona directamente con lamacrosoma fetal que se presenta en hijos de madresobesas, ya que se ha visto que en aquellos casos deobesidad materna, sin diabetes gestacional y sinmacrosoma fetal no hay mayor incidencia de disto-cia de hombros9.

Las publicaciones disponibles demuestran que lainduccin del parto no mejora el resultado de la

distocia de hombros, produciendo, en cambio, au-mento del nmero de cesreas. Por otra parte, laconducta de someter a cesrea electiva a todas laspacientes portadoras de macrosoma fetal, que enteora tienen mayor riesgo de retencin de hombros,es poco eficiente y muy costosa. Por lo tanto, frentea una distocia de hombros no queda ms que ofrecerun manejo obsttrico adecuado, a cargo de unoperador experimentado que tenga claros los si-guientes conceptos:8-10

Es fundamental mantener la calma. Se debe pedir colaboracin para resolver el

problema en equipo, sea con otro obstetra o con

Figura 8. Utilidad de las maniobras de Mc Roberts y depresin suprapbica para resolver la distocia de hombros.


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una matrona instruida en el tema y que poseaexperiencia suficiente.

Se debe mantener la nocin del tiempo: mientrasms tiempo pasa por sobre los 60 segundos entre elparto de la cabeza y el de los hombros, mayor es laincidencia de complicaciones, sobre todo si duranteel proceso se aplican maniobras de traccin.

Se debe efectuar episiotoma, con la finalidad dedisponer de un canal suficientemente ampliopara proceder.

La maniobra ms comn es la hiperflexin demuslos sobre el abdomen, conocida como ma-niobra de Mc Roberts, que genera un cambio enlos dimetros entre pubis y sacro-coxis. Con estamaniobra se resuelve la mayora de los casos.

La maniobra de presin suprapbica directamen-te sobre el hombro tambin suele ser exitosa,especialmente si la aplica una segunda personamientras el operador principal efecta la de McRoberts.

Se considera til la fractura de las clavculas,tampoco exenta de riesgos, pero disminuye eldimetro de los hombros y puede ser unamaniobra de salvataje frente a la gran urgenciaobsttrica que produce esta condicin feto-mater-na.En el esquema de la Figura 8, se ilustra lo que

ocurre con la anatoma materna cuando se realiza lamaniobra de hiperflexin de muslos y cmo estamaniobra contribuye a ampliar el dimetro de salida,al igual que la maniobra de presin suprapbica, quegenera una rotacin forzada del hombro anterior,permitiendo un avance ms apropiado. El pubis deuna posicin diagonal, pasa a una posicin horizon-tal, lo que permite desplazar al hombro impactadotras el hueso pubiano.

Las maniobras descritas no estn exentas decomplicaciones, desde lesiones traumticas hastarotura uterina, pero son riesgos que se debe asumir.Entre las lesiones asociadas a PBO se describen lafractura de clavcula, fractura de extremidad proxi-mal del hmero o de su difisis, fractura de escpula,fracturas costales, fracturas de apfisis transversacervicales, cfalohematomas, parlisis facial, hemo-rragia intracraneana y hematomielia, lesin de nerviofrnico, luxacin congnita de cadera, y tener encuenta que estas lesiones pueden presentarse aisla-das o combinadas, dependiendo de la fuerza trauma-tizante2.

Si este manejo fracasa se debe recurrir a otrasmaniobras que tienen mayor riesgo, porque seaplican en niveles ms altos, donde el espacio esextremadamente estrecho. La primera maniobra es larotacin de hombro posterior en sentido inverso alque se pretende que rote el hombro anterior; el ideales lograr el parto del hombro posterior, con lo cualdisminuye el permetro torcico, aunque con altoriesgo de fractura de hmero (Figura 9). Esta manio-bra est siempre dificultada por el espacio muyestrecho entre la gran cabeza fetal y el canal, dondela mano del operador apenas cabe11.

La maniobra de Rubin consiste en girar 30 elhombro que se encuentra en el dimetro anteroposterior, en el caso de girar el hombro anterior encontra del sentido del reloj, es Rubin anterior, y algirar el hombro posterior en el sentido del reloj es elRubin posterior. En un estudio con un modelo enlaboratorio se observ que las maniobras de Rubinrequeran menor fuerza de traccin que McRoberts(8,8 2,2 lbs posterior, 6,5 1,8 lbs. anterior v/s 16.2 2.1 lbs. para McRoberts) (P= .0001), siendo mejorla maniobra de Rubin anterior12.

Se ha descrito la maniobra de traccin axilarposterior en aquellos casos en los que no se puede

Figura 9. Rotacin del hombro posterior, con el fin deobtener el desancla je del hombro anterior.


Figura 10. Se aprecian los dos operadores, uno traccionael feto desde su axila, el otro desde la cabeza.

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producir el parto del hombro posterior, ya que seencuentra en una posicin en la que no se puedeextraer, en estos casos se puede realizar una traccincon ambos ndices, ayudado por un segundo opera-dor que flecta la cabeza. El riesgo de esta tcnica esla fractura del hmero posterior y los desgarros perianales y rectales13,14 (Figura 10).

Es importante recordar que la distocia de hom-bros tiene un alto ndice de recurrencia: cuando hayantecedente de parto anterior con distocia de hom-bros, el riesgo de que se presente esta complicacinen el parto actual oscila entre 10% y 21%, dependien-do de la casustica que se analice. Similar correlacinse puede establecer con la paresia o PBO.

Se debe efectuar episiotoma, con la finalidad dedisponer de un canal suficientemente amplio paraproceder. Si bien la episiotoma permite ampliar elcanal en aquellos partos en los cuales slo se realizaepisiotoma se ha visto una mayor incidencia de PBOque en aquellos en los que slo se realiza manipula-cin fetal (59,1% v/s 35,1%, P= .05). Adems el traumasobre el esfnter anal es mucho mayor en aquellaspacientes en las que se realiza episiotoma15.

En un anlisis realizado en el sur de California alevaluar los partos en 10 aos se encontr una tasa dedistocia de hombro del 0,6%. Se observ que losfactores de riesgo histricos para distocia de hom-bros (macrosoma (>4.000 g), diabetes materna,obesidad materna, parto inducido, parto pos trmi-

no, multiparidad, uso de epidural), no son predicto-res tiles para los eventos, si bien la macrosoma, lainduccin del parto y el uso de oxitocina si tuvieronvalores significativos a favor de la distocia dehombros, su sensibilidad como predictores es del12,4%. La macrosoma fetal en cuyo caso hayclaramente una mayor incidencia de distocia dehombros, se ha puesto en duda como predictor dadolas limitaciones actuales que existen para estimar elpeso fetal en forma exacta a trmino16.

Si estas maniobras fracasan, se puede decir que elfeto va a morir por asfixia, debido a la incapacidadde expandir el trax en presencia de compresin delcordn umbilical; en este caso, la nica solucinposible es la maniobra de Zavanelli, en la cual unode los operadores trata de reposicionar la cabeza delfeto dentro de la pelvis mientras el resto del equipose prepara para efectuar una cesrea, maniobra degran complejidad, que descrita en la literatura, no hasido informada en la literatura nacional. Es unamaniobra muy difcil y se debe recurrir a ella slo sise tiene la seguridad de que es factible; para ello sedebe efectuar la flexin de la cabeza en relacin alcuello fetal, para luego proceder a empujar en formapersistente, incluso con ayuda de otro operador, porva abdominal. Una ltima maniobra posible es lasinfisiotoma, pero slo tiene importancia histrica,ya que es muy raro que se recurra a ella en laactualidad.

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