PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
-
Upload
nurlitasukmakasali -
Category
Documents
-
view
236 -
download
0
Transcript of PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
1/74
1
Luka Tak Kunjung Sembuh
Seorang pereempuan berusia 58 tahun memeriksakan diri ke poliklinik
karena luka dikakinya sejak 2minggu yang lalu tak kunjung sembuh. Dokter
memberitahu bahwa berat badannya turun 15 kg sejak kunjungan sebelumnya.
Selain berat badannya turun drastis pasien juga merasa sering lapar akhir!akhir
ini dan lebih sering makan dari biasanya. "a juga mengatakan sering haus dan
sering buang air ke#il. Dokter menyarankan untuk melakukan pemeriksaan $DS
$D% $2%% dan &b'1(. dari hasil lab dokter memberikan terapi met)ormin oral
dan menganjurkan pola makan serta olahraga teratur sesuai kemampuan.
STEP 1
1. $DS *$ula Darah Sewaktu+ adalah pemeriksaan yang dilakukan sewaktu!
waktu tanpa berpuasa terlebih dahulu.
2. $D% *$lukosa Darah %uasa+ adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan
berpuasa sebelum pemeriksaan gula darah *8 jam tidak mendapatkan
tambahan kalori+.
,. &b'1( adalah pemeriksaan &b yang berikatan dengan glukosa.
-. $2%% adalah %emeriksaan gula darah 2 jam pas#a pembebanan
5. et)ormin adalah obat golongan biguanid yang meningkatkan sensitisasi
terhadap insulin.
STEP 2
1. engapa luka pasien tak kunjung sembuh/
2. engapa pasien sering merasa haus lapar dan sering buang air ke#il/
,. engapa berat badan pasien menurun padahal pasien makan banyak/
-. 'pa tujuan dokter menyarankan pemeriksaan $DS $D% $2%% &b'1(/
5. engapa dokter memberikan terapi met)ormin/
0. agaimana pola makan dan lahraga yang dianjurkan/
3. agaimana pendekatan klinis pada kasus tersebut/
STEP 3
1. engapa luka pasien tak kunjung sembuh/
Karena hiperglikemia *pada pasien D+ menyebabkan glukosa menyerap
air yang ada di plasma darah menyebabkan 4iskositas darah meningkat
sehingga 4iskositas darah yang meningkat akan mengakibatkan Luka pada
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
2/74
2
pasien diabetes militus sulit sembuh karena terhambatnya proses
pembekuan darah.
2. engapa pasien sering merasa haus lapar dan sering buang air ke#il/
%olidipsi
&iperglikemia
$lukosuria
Diuresis Diosmotik
%oliuria
%olidipsi
Keseimbangan kalori tubuh
%enurunan Lapar
,. engapa berat badan pasien menurun padahal pasien makan banyak/
$angguan metabolisme menyebabkan gula darah tidak dapat dirubah
menjadi energy sehingga tubuh menganggap tidak ada gula untuk dirubah
menjadi energi akhirnya meme#ah lemak untuk menghasilkan energy jika
ini terus berlangsung maka akan menyebabkan pasien menurun.
-. 'pa tujuan dokter menyarankan pemeriksaan $DS $D% $2%% &b'1(/
Karena dokter men#urigai pasien tersebut terkena D serta pemeriksaan
ini dilakukan untuk mengetahui kadar gula darah pasien apakah dalam
batas normal atau tidak.
5. engapa dokter memberikan terapi met)ormin/
et)ormin bekerja untuk meningkatkan sensiti4itas insulin. Seperti kita
telah ketahui bahwa D terjadi salah satunya adalah akibat adanya
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
3/74
3
resistensi insulin. bat ini adalah obat yang pertama kali diberikan pada
penderita yang baru diketahui menderita D. Selain itu met)ormin juga
bekerja menghambat terbentuknya glukosa oleh hepar. &epar merupakan
organ terbesar tubuh yang dapat menyimpan #adangan glukosa dalam
bentuk glikogen. $likogen ini akan diubah menjadi glukosa bila tubuh
membutuhkan asupan glukosa.
0. agaimana pola makan dan lahraga yang dianjurkan/
a+ %ola makan pasien diabetes dianjurkan untuk mengkonsumsi6
Karbohidrat 6 55!057 perhari
Lemak 6 1!15 7 perhari
%rotein 6 2!257 perhari
b+ lah raga untuk pasien diabetes5!0 kali dalam 1 minggunya selama , menit sesuai kemampuan
pasien.
3. agaimana pendekatan klinis pada kasus tersebut/
a+ 'namnesis
%asien dapat mengeluh gejala diabetes militus seperti beberapa
keluhan berikut6
1+ %enurunan berat badan drasti#2+ %olidipsia
,+ %oliuria
-+ %oli)agia
5+ udah lelah
0+ Sering kesemutan
3+ Luka yang sulit sembuh
8+ Dis)ungsi ereksi *laki!laki+
9+ %ruritus 4ul4a *perempuan+
b+ %emeriksaan :isik
Dapat ditemukan beberapa tanda berikut dan merupakan
komplikasi D
1+ &ipertensi *Tekanan darah meningkat diatas normal+
2+ Kardiomegali
,+ edem
#+ %emeriksaan %enunjang
1+ $DS
2+ $D%
,+ $2%%
-+ &b1'(
d+ Diagnosis anding
D type 1 dan D type 2
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
4/74
4
STEP 4
1. engapa luka pasien tak kunjung sembuh/
Karena hiperglikemia *pada pasien D+ menyebabkan glukosa menyerap
air yang ada di plasma darah menyebabkan 4iskositas darah meningkat
sehingga 4iskositas darah yang meningkat akan mengakibatkan Luka pada
pasien Diabetes ilitus sulit sembuh karena terhambatnya proses
pembekuan darah.
2. engapa pasien sering merasa haus lapar dan sering buang air ke#il/
%olidipsi
&iperglikemia
$lukosuria
Diuresis Diosmotik
%oliuria
%olidipsi
Keseimbangan kalori tubuh
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
5/74
5
%enurunan Lapar
,. engapa berat badan pasien menurun padahal pasien makan banyak/
$angguan metabolisme menyebabkan gula darah tidak dapat dirubah
menjadi energy sehingga tubuh menganggap tidak ada gula untuk dirubah
menjadi energi akhirnya meme#ah lemak untuk menghasilkan energy jika
ini terus berlangsung maka akan menyebabkan erat badan pasien
menurun.
-. 'pa tujuan dokter menyarankan pemeriksaan $DS $D% $2%% &b'1(/
$lukosa Darah %uasa Terganggu *$D%T+ yang ditegakkan bila hasil
pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 1 125 mg;dLdan kadar glukosa plasma 2 jam setelah meminum larutan glukosa TT$
< 1- mg;dL. Toleransi $lukosa Terganggu *T$T+ yang ditegakkan bila
kadar glukosa plasma 2 jam setelah meminum larutan glukosa TT$
antara 1- 199 mg;dL
Tabel kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring
dan diagnosis D6
Bukan DM Belum Pasti DM DM
Kadar glukosa darah
sewaktu (mg/d!
%lasma 4ena ?K>@" tahun 211
5. engapa dokter memberikan terapi met)ormin/
et)ormin bekerja untuk meningkatkan sensiti4itas insulin. Seperti kita
telah ketahui bahwa D terjadi salah satunya adalah akibat adanya
resistensi insulin. bat ini adalah obat yang pertama kali diberikan pada
penderita yang baru diketahui menderita D. Selain itu met)ormin juga
bekerja menghambat terbentuknya glukosa oleh hepar. &epar merupakan
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
6/74
6
organ terbesar tubuh yang dapat menyimpan #adangan glukosa dalam
bentuk glikogen. $likogen ini akan diubah menjadi glukosa bila tubuh
membutuhkan asupan glukosa.
0. agaimana pola makan dan lahraga yang dianjurkan/
Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang
seimbang dalam hal karbohidrat protein dan lemak sesuai dengan
ke#ukupan giAi baik sebagai berikut6
a. Karbohidrat 6 0!37
b. %rotein 6 1!157
#. Lemak 6 2!257
Bumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan status giAi umurstres akut dan kegiatan )isik yang pada dasarnya ditujukan untuk
men#apai dan mempertahankan berat badan ideal.
Selain jumlah kalori pilihan jenis bahan makanan juga sebaiknya
diperhatikan. asukan kolesterol tetap diperlukan namun jangan melebihi
, mg per hari. Sumber lemak diupayakan yang berasal dari bahan
nabati yang mengandung lebih banyak asam lemak tak jenuh
dibandingkan asam lemak jenuh. Sebagai sumber protein sebaiknya
diperoleh dari ikan ayam *terutama daging dada+ tahu dan tempe karena
tidak banyak mengandung lemak. asukan serat sangat penting bagi
penderita diabetes diusahakan paling tidak 25 g per hari. Disamping akan
menolong menghambat penyerapan lemak makanan berserat yang tidak
dapat di#erna oleh tubuh juga dapat membantu mengatasi rasa lapar yang
kerap dirasakan penderita D tanpa risiko masukan kalori yang berlebih.
Disamping itu makanan sumber serat seperti sayur dan buah!buahan segar
umumnya kaya akan 4itamin dan mineral.
3. agaimana pendekatan klinis pada kasus tersebut/
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
7/74
7
1+ engalami gejala klasik D dan kadar glukosa plasma sewaktu
=2 mg;dL
2+ engalami gejala klasik D dan kadar glukosa plasma puasa =120
mg;dL,+ Kadar gula plasma 2 jam setelah Tes Toleransi $lukosa ral
*TT$+ =2 mg;dL
-+ %emeriksaan &b'1( = 0.57
TYPE 1
Klasifkasi DM Pendekatan
kliis
Patofsiologi
Penatalaksanaan
DIABETES
MILITUS
Penatalaksananan
DDPPPFAnamnesisTYPE 2
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
8/74
8
STEP #
1. agaimana etiologi dan patogenesis dari D /
2. 'pa indikasi dilakukannya pemeriksaan gula darah/
,. agaimana terapi untuk diabetes militus
a+ Type 1
b+ Type 2
-. 'pa saja diagnosis banding dari kasus/
STEP $
elajar mandiri
STEP %
1. rgan yang berperan dalam pengaturan gula darah yaitu6
a. &epar
Sumber utama glukosa plasma adalah absorpsi glukosa oleh usus
yang berasal dari peme#ahan makanan glukoneogenesis *pembentukan
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
9/74
glukosa dari prekursor non!glukosa+ dan glikogenolisis *peme#ahan
simpanan glikogen menjadi glukosa+ *$uyton 212+.
%roses pengaturan kadar glukosa plasma merupakan mekanisme
homeostasis yang diatur sedemikian rupa dalam rentang yang sempit
dan diatur dengan halus. Kadar glukosa plasma tidak boleh menurun
terlalu rendah karena glukosa merupakan satu!satunya sumber energi
yang dapat digunakan oleh otak dan eritrosit. Kadar glukosa plasma
juga tidak boleh meningkat terlalu tinggi karena dapat mempengaruhi
tekanan osmotik dan bila kadar glukosa plasma sangat tinggi akan
menyebabkan dehidrasi seluler *$uyton 212+.
%engaturan kadar glukosa plasma melibatkan hepar jaringan
ekstrahepatik dan beberapa hormon. Sel!sel hepar dapat dilewati
glukosa dengan bebas melalui transporter $LCT 2 sedangkan pada
jaringan ekstrahepatik glukosa memerlukan transporter yang diatur oleh
insulin untuk dapat masuk kedalam sel. Dalam pengaturan kadar
glukosa plasma selain insulin juga dibutuhkan peranan dari glukagon.
Kedua hormon tersebut merupakan hormon yang disekresikan oleh sel
pankreas. Sel pankreas mensekresikan insulin dan sel E pankreas
mensekresikan glukagon *$uyton 212+.
"nsulin bekerja untuk menurunkan kadar glukosa plasma dengan
#ara meningkatkan ambilan glukosa oleh jaringan lemak dan otot
melalui transporter $LCT -. "nsulin juga akan mengakti4asi enAim
glikogen sintase dan menghambat enAim )os)orilase. $likogen sintase
merupakan enAim yang bertanggung jawab dalam polimerisasi
monosakarida membentuk glikogen sedangkan )os)orilase merupakanenAim yang bertanggung jawab dalam peme#ahan glikogen menjadi
glukosa. Dengan demikian insulin akan menyebabkan peningkatan
glikogenesis dan menghambat glikogenolisis *$uyton 212+.
$lukagon menyebabkan peningkatan glikogenolisis dan
glukoneogenesis. $lukagon meningkatkan glikogenesis dengan #ara
mengakti4asi adenil siklasedan meningkatkan #'% intraseluler pada
hepar. &al ini akan mengakti4asi )os)orilase melalui protein kinase
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
10/74
1!
sehingga terjadi peme#ahan glikogen. Dengan adanya glukagon maka
glukoneogenesis juga akan meningkat *$anong 212+.
%ada keadaan puasa sebagian besar glukosa tubuh berada pada
insulin-independent tissueyaitu 57 berada pada jaringan otak 257
berada pada hepar dan saluran pen#ernaan sedangkan 257 berada pada
insulin-dependent tissueyaitu otot dan jaringan lemak. Kadar glukosa
plasma akan menurun karena pasokan sumber glukosa yang berasal dari
absorbsi usus terhenti. @amun hal ini akan segera direspon oleh tubuh.
Terjadinya penurunan kadar glukosa plasma akan merangsang sel E
pankreas untuk merespon dengan mensekresikan glukagon. Seperti
yang telah dijelaskan diatas glukagon bekerja dengan meningkatkan
glikogenolisis dan glukoneogenesis sehingga meningkatkan kadar
glukosa plasma *$uyton 212+.
%ada beberapa jam puasa tubuh mulai menggunakan energi yang
berasal dari simpanan energi. Sekitar 357 glukosa yang disekresikan
oleh hepar berasal dari peme#ahan glikogen. Dalam keadaan ini kadar
glukosa plasma masih konstan. &al ini akan menjaga kadar glukosa
plasma untuk utilisasi organ seperti otak. @amun #adangan glikogen
dalam hepar hanya terbatas dan lama!kelamaan akan menipis. Setelah
seseorang puasa selama 8!12 jam maka hampir seluruh simpanan
glikogen dalam hati akan terkuras. leh karena itu di dalam hepar mulai
dilakukan proses glukoneogenesis *$uyton 212+.
$lukoneogenesis merupakan pembentukan glukosa dari senyawa
non!karbohidrat. %rekursor glukoneogenesis ini merupakan produk
akhir dari metabolisme karbohidrat *piru4at laktat+ lemak *gliserol+dan protein *asam amino+. ekanisme glukoneogenesis ini juga
merupakan #ara untuk membersihkan produk metabolisme jaringan dari
dalam darah seperti laktat yang dihasilkan oleh otot dan eritrosit serta
gliserol yang dihasilkan oleh jaringan lemak *$uyton 212+.
Sesaat setelah makan kadar glukosa plasma akan meningkat dan
men#apai pun#ak sekitar 0 menit setelah makan jarang melebihi 1-
mg;dl dan kembali pada kadar sebelum makan setelah 2!, jam.
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
11/74
11
%eningkatan kadar glukosa plasma ini akan menstimulasi sekresi insulin
oleh sel pankreas. Sekresi insulin selain distimulasi oleh peningkatan
kadar glukosa darah juga distimulasi oleh produksi hormon inkretin
oleh usus. "nsulin akan meningkatkan penyimpanan glukosa
menghambat pembentukan glukosa oleh hepar dan meningkatkan
ambilan glukosa oleh sel otot dan lemak sehingga menyebabkan
penurunan kadar glukosa plasma. Kombinasi dari hiperinsulinemia dan
hiperglikemia ini akan menstimulasi ambilan glukosa oleh jaringan
peri)er dan jaringan splanchnic yaitu hepar dan usus penyimpanan
glukosa dalam bentuk glikogen oleh hepar dan pembentukan
triaselgliserol oleh asam lemak *$uyton 212+.
b. &ipo)isis
Sistem sara) pusat dihubungkan dengan hipo)isis melalui
hipotalamus merupakan hubungan yang paling nyata antara system
sara) pusat dan system endokrin. Kelenjar hipo)osis memberi respon
terhadap releasing hormon ! hormon tropik hipo)isis hormon!hormon
yang dilepaskan oleh kelenjar hipo)isis diangkut bersama darah dan
merangsang kelenjar!kelenjar lain menyebabkan pelepasan hormon!
hormon kelenjar sasaran. 'khirnya hormon!hormon kelenjar sasaran
bekerja pada neuromekanisme atau pada sel!sel hipo)isis dan
memodi)ikasi sekresi hormon. odalitas pengaturan umpan balik yang
lain dimana substansi metaboli# yang diatur oleh hormon tersebut.
(ontoh misalnya insulin dan glukosa respon terhadap insulin akan
mengubah kadar glukosa dalam darah. Ketika kadar glukosa meningkatinsulin disekresi. Bika kadar glukosa turun insulin dihentikan.
Falaupun beberapa hormon hipo)isis dapat mempengaruhi pelepasan
insulin se#ara tidak langsung. leh karena itu dalam karbohidrat yang
sudah ditelan akan di#erna menjadi monosakarida dan diabsorpsi
terutama di dalam duodenum dan jejunum. Sesudah di absorpsi kadar
glukosa darah akan meningkat untuk sementara waktu dan akhirnya
akan kembali lagi ke kadar semula *$uyton 212+.
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
12/74
12
#. %ankreas
"nsulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam
amino dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan
normal bila ada rangsangan pada sel beta insulin disintesis dan
kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk
keperluan regulasi glukosa darah. Se#ara )isiologis regulasi glukosa
darah yang baik diatur bersama dengan hormon glukagon yang
disekresikan oleh sel al)a kelenjar pankreas *Kramer 1995+.
Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin *precursor
hormon insulin+ pada retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuan
enAim peptidase preproinsulin mengalami peme#ahan sehingga
terbentuk proinsulin yang kemudian dihimpun dalam gelembung!
gelembung *secretory vesicles+ dalam sel tersebut. Di sini sekali lagi
dengan bantuan enAim peptidase proinsulin diurai menjadi insulin dan
peptida!( *C-peptide+ yang keduanya sudah siap untuk disekresikan
se#ara bersamaan melalui membran sel *Kramer 1995+.
ekanisme diatas diperlukan bagi berlangsungnya proses
metabolisme se#ara normal karena )ungsi insulin memang sangat
dibutuhkan dalam proses utilisasi glukosa yang ada dalam darah. Kadar
glukosa darah yang meningkat merupakan komponen utama yang
memberi rangsangan terhadap sel beta dalam memproduksi insulin.
Disamping glukosa beberapa jenis asam amino dan obat!obatan dapat
pula memiliki e)ek yang sama dalam rangsangan terhadap sel beta.
engenai bagaimana mekanisme sesungguhnya dari sintesis dansekresi insulin setelah adanya rangsangan tersebut merupakan hal yang
#ukup rumit dan belum sepenuhnya dapat dipahami se#ara jelas
*Kramer 1995+.
Diketahui ada beberapa tahapan dalam proses sekresi insulin
setelah adanya rangsangan oleh molekul glukosa. Tahap pertama adalah
proses glukosa melewati membrane sel. Cntuk dapat melewati
membran sel beta dibutuhkan bantuan senyawa lain. Glucose
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
13/74
13
transporter *$LCT+ adalah senyawa asam amino yang terdapat di
dalam berbagai sel yang berperan dalam proses metabolisme glukosa.
:ungsinya sebagai GkendaraanH pengangkut glukosa masuk dari luar
kedalam sel jaringan tubuh. Glucose transporter 2 (GLUT 2) yang
terdapat dalam sel beta misalnya diperlukan dalam proses masuknya
glukosa dari dalam darah melewati membran ke dalam sel. %roses ini
penting bagi tahapan selanjutnya yakni molekul glukosa akan
mengalami proses glikolisis dan )os)orilasi didalam sel dan kemudian
membebaskan molekul 'T%. olekul 'T% yang terbentuk dibutuhkan
untuk tahap selanjutnya yakni proses mengakti)kan penutupan K
channel pada membran sel. %enutupan ini berakibat terhambatnya
pengeluaran ion K dari dalam sel yang menyebabkan terjadinya tahap
depolarisasi membran sel yang diikuti kemudian oleh tahap pembukaan
Ca channel. Keadaan inilah yang memungkinkan masuknya ion (a
sehingga menyebabkan peningkatan kadar ion (a intrasel. Suasana ini
dibutuhkan bagi proses sekresi insulin melalui mekanisme yang #ukup
rumit dan belum seutuhnya dapat dijelaskan *Kramer 1995+.
Seperti disinggung di atas terjadinya akti4asi penutupan K
channel tidak hanya disebabkan oleh rangsangan 'T% hasil proses
)os)orilasi glukosa intrasel tapi juga dapat oleh pengaruh beberapa
)aktor lain termasuk obat!obatan. @amun senyawa obat!obatan tersebut
misalnya obat anti diabetes sul)onil urea bekerja pada reseptor
tersendiri tidakpada reseptor yang sama dengan glukosa yang disebut
sulphonylurea receptor(SUR) pada membran sel beta *Kramer 1995+.
Dalam keadaan )isiologis insulin disekresikan sesuai dengankebutuhan tubuh normal oleh sel beta dalam dua )ase sehingga
sekresinya berbentuk biphasic. Seperti dikemukakan sekresi insulin
normal yang biphasic ini akan terjadi setelah adanya rangsangan seperti
glukosa yang berasal dari makanan atau minuman. "nsulin yang
dihasilkan ini ber)ungsi mengatur regulasi glukosa darah agar selalu
dalam batas!batas )isiologis baik saat puasa maupun setelah mendapat
beban. Dengan demikian kedua )ase sekresi insulin yang berlangsung
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
14/74
14
se#ara sinkron tersebut menjaga kadar glukosa darah selalu dalam
batas!batas normal sebagai #erminan metabolisme glukosa yang
)isiologis *Fard 198-+.
Sekresi )ase 1 *acute insulin secretion responce '"?+ adalah
sekresi insulin yang terjadi segera setelah ada rangsangan terhadap sel
beta mun#ul #epat dan berakhir juga #epat. Sekresi )ase 1 *'"?+
biasanya mempunyai pun#ak yang relati) tinggi karena hal itu memang
diperlukan untuk mengantisipasi kadar glukosa darah yang biasanya
meningkat tajam segera setelah makan. Kinerja '"? yang #epat dan
adekuat ini sangat penting bagi regulasi glukosa yang normal karena
pasa gilirannya berkontribusi besar dalam pengendalian kadar glukosa
darah postprandial. Dengan demikian kehadiran '"? yang normal
diperlukan untuk mempertahankan berlangsungnya proses metabolisme
glukosa se#ara )isiologis. '"? yang berlangsung normal berman)aat
dalam men#egah terjadinya hiperglikemia akut setelah makan atau
lonjakan glukosa darah postprandial *postprandial spike+ dengan segala
akibat yang ditimbulkannya termasuk hiperinsulinemia kompensati)
*Fard 198-+.
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
15/74
15
$ambar 1.1 ekanisme sekresi insulin pada sel beta akibat stimulasi$lukosa *Kramer 1995+.
Selanjutnya setelah sekresi )ase 1 berakhir mun#ul sekresi )ase 2
*sustained phase! latent phase+ dimana sekresi insulin kembali
meningkat se#ara perlahan dan bertahan dalam waktu relati) lebih lama.
Setelah berakhirnya )ase 1 tugas pengaturan glukosa darah selanjutnya
diambil alih oleh sekresi )ase 2. Sekresi insulin )ase 2 yang berlangsung
relati) lebih lama seberapa tinggi pun#aknya *se#ara kuantitati)+ akan
ditentukan oleh seberapa besar kadar glukosa darah di akhir )ase 1
disamping )aktor resistensi insulin. Badi terjadi sema#am mekanisme
penyesuaian dari sekresi )ase 2 terhadap kinerja )ase 1 sebelumnya.
'pabila sekresi )ase 1 tidak adekuat terjadi mekanisme kompensasi
dalam bentuk peningkatan sekresi insulin pada )ase 2. %eningkatan
produksi insulin tersebut pada hakikatnya dimaksudkan memenuhi
kebutuhan tubuh agar kadar glukosa darah *postprandial+ tetap dalam
batas batas normal. Dalam prospekti) perjalanan penyakit )ase 2 sekresi
insulin akan banyak dipengaruhi oleh )ase 1. %ada gambar dibawah ini
*$ambar 1.2+ diperlihatkan dinamika sekresi insulin pada keadaan
normal Toleransi $lukosa Terganggu *"mpaired $lu#ose Toleran#e I
"$T+ dan Diabetes ellitus Tipe 2 *Fard 198-+.
iasanya dengan kinerja )ase 1 yang normal disertai pula oleh
aksi insulin yang juga normal di jaringan *tanpa resistensi insulin+
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
16/74
16
sekresi )ase 2 juga akan berlangsung normal. Dengan demikian tidak
dibutuhkan tambahan *ekstra+ sintesis maupun sekresi insulin pada )ase
2 diatas normal untuk dapat mempertahankan keadaan normoglikemia.
"ni adalah keadaan )isiologis yang memang ideal karena tanpa
peninggian kadar glukosa darah yang dapat memberikan dampak
"lucoto#icity juga tanpa hiperinsulinemia dengan berbagai dampak
negati)nya *Fard 198-+.
$ambar 1.2 Dinamika sekresi "nsulin setelah beban
glukosa intra4ena pada keadaan normal dan keadaan
dis)ungsi sel beta *Fard 198-+.
"nsulin mempunyai )ungsi penting pada berbagai proses
metabolisme dalam tubuh terutama metabolisme karbohidrat. &ormon
ini sangat krusial perannya dalam proses utilisasi *peman)aatan atau
penggunaan+ glukosa oleh hampir seluruh jaringan tubuh terutama
pada otot lemak dan hepar.%ada jaringan peri)er seperti jaringan otot
dan lemak insulin berikatan dengan sejenis reseptor *insulin receptor
substrate "?S+ yang terdapat pada membran sel tersebut. "katan
antara insulin dan reseptor akan menghasilkan sema#am sinyal yang
berguna bagi proses regulasi atau metabolisme glukosa didalam sel otot
dan lemak meskipun mekanisme kerja yang sesungguhnya belum
begitu jelas. Setelah berikatan transduksi sinyal berperan dalam
meningkatkan kuantitas $LCT!- *"lucose transporter-$+ dan
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
17/74
17
selanjutnya juga pada mendorong penempatannya pada membran sel.
%roses sintesis dan translokasi $LCT!- inilah yang bekerja
memasukkan glukosa dari ekstra ke intrasel untuk selanjutnya
mengalami metabolisme *$ambar 1.,+. Cntuk mendapatkan proses
metabolisme glukosa normal selain diperlukan mekanisme serta
dinamika sekresi yang normal dibutuhkan pula aksi insulin yang
berlangsung normal. ?endahnya sensiti4itas atau tingginya resistensi
jaringan tubuh terhadap insulin merupakan salah satu )aktor etiologi
terjadinya diabetes khususnya diabetes tipe 2 *$irard 1995+.
aik atau buruknya regulasi glukosa darah tidak hanya berkaitan
dengan metabolisme glukosa di jaringan peri)er tapi juga di jaringan
hepar dimana $LCT!2 ber)ungsi sebagai kendaraan pengangkut
glukosa melewati membrana sel kedalam sel. Dalam hal inilah jaringan
hepar ikut berperan dalam mengatur homeostasis glukosa tubuh.
%eninggian kadar glukosa darah puasa lebih ditentukan oleh
peningkatan produksi glukosa se#ara endogen yang berasal dari proses
glukoneogenesis dan glikogenolisis di jaringan hepar. Kedua proses ini
berlangsung se#ara normal pada orang sehat karena dikontrol oleh
hormon insulin. anakala jaringan *hepar+ resisten terhadap insulin
maka e)ek inhibisi hormon tersebut terhadap mekanisme produksi
glukosa endogen se#ara berlebihan menjadi tidak lagi optimal. Semakin
tinggi tingkat resistensi insulin semakin rendah kemampuan
inhibisinya terhadap proses glikogenolisis dan glukoneogenesis dan
semakin tinggi tingkat produksi glukosa dari hepar *$irard 1995+.
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
18/74
18
$ambar 1., ekanisme normal dari aksi insulin dalam transport
glukosa di jaringan peri)er 1. bindin"ke reseptor 2. translokasi
$LCT - ke membran sel ,. transportasi glukosa meningkat
-.disosiasi insulin dari reseptor 5. $LCT - kembali menjauhi
membran 0. kembali kesuasana semula *$irard 1995+.
$angguan baik dari produksi maupun aksi insulin menyebabkan
gangguan pada metabolisme glukosa dengan berbagai dampak yang
ditimbulkannya. %ada dasarnya ini bermula dari hambatan dalam
utilisasi glukosa yang kemudian diikuti oleh peningkatan kadar glukosa
darah. Se#ara klinis gangguan tersebut dikenal sebagai gejala diabetes
melitus. %ada diabetes melitus tipe 2 *DT2+ yakni jenis diabetes yang
paling sering ditemukan gangguan metabolisme glukosa disebabkan
oleh dua )aktor utama yakni tidak adekuatnya sekresi insulin *de)isiensi
insulin+ dan kurang sensiti)nya jaringan tubuh terhadap insulin
*resistensi insulin+ disertai oleh )aktor lingkungan *environ%ent+.Sedangkan pada diabetes tipe 1 *DT1+ gangguan tersebut murni
disebabkan de)isiensi insulin se#ara absolut *$irard 1995+.
$angguan metabolisme glukosa yang terjadi diawali oleh
kelainan pada dinamika sekresi insulin berupa gangguan pada )ase 1
sekresi insulin yang tidak sesuai kebutuhan *inadekuat+. De)isiensi
insulin ini se#ara langsung menimbulkan dampak buruk terhadap
homeostasis glukosa darah. Jang pertama terjadi adalah hiperglikemia
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
19/74
1
akut pas#aprandial *&'%+ yakni peningkatan kadar glukosa darah
segera *1!, menit+ setelah beban glukosa *makan atau minum+
*$irard 1995+.
Kelainan berupa dis)ungsi sel beta dan resistensi insulin
merupakan )aktor etiologi yang bersi)at bawaan *genetik+. Se#ara klinis
perjalanan penyakit ini bersi)at progressi) dan #enderung melibatkan
pula gangguan metabolisme lemak ataupun protein. %eningkatan kadar
glukosa darah oleh karena utilisasi yang tidak berlangsung sempurna
pada gilirannya se#ara klinis sering memun#ulkan abnormalitas dari
kadar lipid darah. Cntuk mendapatkan kadar glukosa yang normal
dalam darah diperlukan obat!obatan yang dapat merangsang sel beta
untuk peningkatan sekresi insulin *insulin secreta"o"ue+ atau bila
diperlukan se#ara substitusi insulin disamping obat!obatan yang
berkhasiat menurunkan resistensi insulin *insulin sensiti&er+ *$irard
1995+.
Tidak adekuatnya )ase 1 yang kemudian diikuti peningkatan
kinerja )ase 2 sekresi insulin pada tahap awal belum akan
menimbulkan gangguan terhadap kadar glukosa darah. Se#ara klinis
barulah pada tahap dekompensasi dapat terdeteksi keadaan yang
dinamakan Toleransi $lukosa Terganggu yang disebut juga sebagai
prediabetic state' %ada tahap ini mekanisme kompensasi sudah mulai
tidak adekuat lagi tubuh mengalami de)isiensi yang mungkin se#ara
relati) terjadi peningkatan kadar glukosa darah postprandial. %ada
toleransi glukosa terganggu *T$T+ didapatkan kadar glukosa darah
postprandial atau setelah diberi beban larutan 35 g glukosa dengan TestToleransi $lukosa ral *TT$+ berkisar diantara 1-!2 mg;dl. Buga
dinamakan sebagai prediabetes bila kadar glukosa darah puasa antara
1120 mg;dl yang disebut juga sebagai $lukosa Darah %uasa
Terganggu *$D%T+ *$irard 1995+.
Keadaan hiperglikemia yang terjadi baik se#ara kronis pada tahap
diabetes atau hiperglikemia akut postprandial yang terjadi berulangkali
setiap hari sejak tahap T$T memberi dampak buruk terhadap jaringan
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
20/74
2!
yang se#ara jangka panjang menimbulkan komplikasi kronis dari
diabetes.Tingginya kadar glukosa darah *"lucoto#icity+ yang diikuti
pula oleh dislipidemia *lipoto#icity+ bertanggung jawab terhadap
kerusakan jaringan baik se#ara langsung melalui stres oksidati) dan
proses glikosilasi yang meluas *$irard 1995+.
?esistensi insulin mulai menonjol peranannya semenjak
perubahan atau kon4ersi )ase T$T menjadi DT2. Dikatakan bahwa
pada saat tersebut )aktor resistensi insulin mulai dominan sebagai
penyebab hiperglikemia maupun berbagai kerusakan jaringan. "ni
terlihat dari kenyataan bahwa pada tahap awal DT2 meskipun
dengan kadar insulin serum yang #ukup tinggi namun hiperglikemia
masih dapat terjadi. Kerusakan jaringan yang terjadi terutama
mikro4askular meningkat se#ara tajam pada tahap diabetes sedangkan
gangguan makro4askular telah mun#ul semenjak prediabetes. Semakin
tingginya tingkat resistensi insulin dapat terlihat pula dari peningkatan
kadar glukosa darah puasa maupun postprandial. Sejalan dengan itu
pada hepar semakin tinggi tingkat resistensi insulin semakin rendah
kemampuan inhibisinya terhadap proses glikogenolisis dan
glukoneogenesis menyebabkan semakin tinggi pula tingkat produksi
glukosa dari hepar *$irard 1995+.
&ormon yang berperan dalam pengaturan gula darah yaitu6
a. "nsulin
"nsulin adalah hormon peptida yang diproduksi oleh sel!sel beta
dari pankreas dan merupakan pusat pengaturan metabolismekarbohidrat dan lemak dalam tubuh. "nsulin menyebabkan sel!sel di
hati otot rangka dan jaringan lemak untuk menyerap glukosa dari
darah. Dalam hati dan otot rangka glukosa disimpan sebagai glikogen
dan dalam sel lemak *adiposit+ disimpan sebagai trigliserida *$uyton
212+.
asuknya glukosa ke dalam sel otot rangka dan ke jaringan
adiposa hanya melalui pembawa di membran plasma yang dikenal
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
21/74
21
sebagai glu#ose transporter. $lukosa transpoter ini adalah glu#ose
transporter - atau yang lebih dikenal dengan istilah $LCT -. $LCT -
ini ditemukan pada jaringan adiposa dan otot serat lintang. "nsulin
meningkatkan mekanisme di)usi ter)asilitasi glukosa ke dalam sel!sel
tergantung insulin tersebut melalui transporter re#itment. ?eseptor
tersebut diinsersikan ke dalam membran plasma sebagai respon
terhadap peningkatan sekresi insulin sehingga terjadi peningkatan
pengangkutan glukosa ke dalam sel *$uyton 212+.
'pabila sekresi insulin berkurang $LCT - tersebut sebagian
ditarik dari membran sel dan dikembalikan ke simpanan intrasel. :ungsi
hormon insulin6
1. %engangkutan glukosa dan asam amino melewati membran
2. %embentukan glikogen dalam hati dan otot rangka
,. %erubahan glukosa menjadi trigliserida
-. Sintesis asam nukleat
5. Sintesis protein
Terdapat lima reseptor insulin pada sel diantaranya *ertram
KatAung 212+6
$LCT 1 6 Semua jaringan terutama sel darah merah otak
$LCT 2 6 Sel beta pankreas hati ginjal usus
$LCT , 6 tak ginjal plasenta
$LCT - 6 tot jaringan adiposa
$LCT 5 6 Csus ginjal
b. $lukagon
$lukagon ialah suatu peptida hormon disekresikan oleh pankreas
untuk meningkatkan kadar glukosa darah. >)eknya adlah kebalikan dari
insulin yang menurunkan kadar glukosa darah. $lukagon dihasilkan
oleh sel E pankreas *$uyton 212+.
%ankreas melepaskan glukagon ketika kadar glukosa dalam darah
menurun sehingga menyebabkan hati untuk mengkon4eksi glikogen
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
22/74
22
yang disimpan menjadi glukosa yang dilepaskan ke dalam aliran darah.
Sekresi glukagon dirangsang oleh *$uyton212+6
1. &ipoglikemia
2. >pine)rin
,. 'setilkolin
$lukagon umumnya mengangkat jumlah glukosa dalam darah
dengan mempromosikan glukoneogenesis dan glikogenolisis. $lukosa
disimpan dalam hati dalam baentuk glikogen yang merupakan pati dari
molekul glukosa. Ketika glukagon mengikat ke reseptor glukagon sel!
sel hati mengubah glikogen menjadi polimer molekul glukosa indi4idu
dan melepaskan ke dalam aliran darah yang dikenal dengan proses
glikogenolisis. Selain proses glikogenolisis glukagon mendorong hati
dan ginjal untuk mensintesis glukosa tambahan yang dikenal dengan
glukoneogenesis. $lukagon juga mengatur tingkat produksi glukosa
melalui lipolisis *$uyton 212+.
#. >pine)rin
Dikenal sebagai adrenalin adalah hormon dan neurotransmitter.
>pine)rin memiliki banyak )ungsi dalam tubuh epine)rin adalah salah
satu dari sekelompok monoamin yang disebut katekolamin. &al ini
dihasilkan dalam beberapa neuron dari sistem sara) pusat dan dalam sel
#hroma))in dari medula adrenal dari asam amino )enilanin dan tirosin
*$uyton 212+.
>pine)rin bekerja pada hampir semua jaringan tubuh. :ungsi
kerjanya berbeda berdasarkan tipe jaringan dan ekspresi jaringanreseptor adrenergik. 'drenalin adalah nonselekti) agonis dari semua
reseptor adrenergik. >pine)rin yang mengikat reseptor memi#u
sejumlah perubahan metabolik. ?eseptor mengikat E!adrenergik
menghambat insulin yang disekresi oleh sel beta pankreas merangsang
glikogenolisis di hati dan otot dan merangsang glikolisis dalam otot.
?eseptor !adrenergik mengikat reseptor memi#u sekresi glukagon
yang dihasilkan oleh sel al)a pankreas meningkatkan hormon
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
23/74
23
adrenokortikotropik *'(T&+ oleh sekresi pada kelenjar pituitari dan
meningkatkan lipolisis oleh jaringan adiposa. ersama!sama e)ek ini
menyebabkan peingkatan glukosa darah dan asam lermak menyediakan
substrat untuk produksi energi dalam sel di seluruh tubuh *$uyton
212+.
d. $lukokortikoid
Kortisol; hidrokortisol adalah hormon steroid atau glukokortikoid
diproduksi oleh Aona )asi#ulata dari korteks adrenal. :ungsi utamanya
adalah untuk meningkatkan gula darah melalui glukoneogenesis
menekan sistem kekebalan tubuh dan membantu dalam metabolisme
lemak protein dan karbohidrat *$uyton 212+.
Kortisol memainkan peranan penting dalam glikogenolisis.
$likogenolisis dirangsang oleh epine)rin namun kortisol mem)asilitasi
akti4asi )os)orilasi glikogen yang penting untuk e)ek epine)rin pada
glikogenolisis. %eningkatan kadar kortisol jika berkepanjangan dapat
menyebabkan proteolisis dan penge#ilan otot *$uyton 212+.
ekanisme sel dasar untuk sekresi insulin dari selsel beta
pan#reas sebagai respon terhadap kenaikan kadar gula darah yaitu
)aktor pengatur utama sekresi insulin. Selsel beta tersebut mempunyai
sejumlah besar pen"an"kut "lukosa (GLUT-2) yang memungkinkan
terjadinya ambilan glukosa dengan ke#epatan yang sebanding dengan
nilai kisaran )isiologis konsentrasi glukosa dalam darah. egitu berada
di dalam sel glukosa akan ter)os)orilasi menjadi glukosa!0 )os)at oleh
"lukokinase. Langkah ini agaknya menjadi penentu ke#epatanmetabolisme glukosa di sel beta dan dianggap sebagai mekanisme
utama untuk mendeteksi glukosa dan menyesuaikan jumlah insulin
yang disekresikan denga kadar glukosa darah. Glukosa- osat
selanjutnya dioksidasi untuk membentuk adenosi tri)os)at *'T%+ yang
menghambat kanal kaliu% yan" pe*a +T, di sel. %enutupan kanal
kalium akan mendepolarisasikan membran sel sehingga akan membuka
kanal natriu% ber"abun" voltase' Jang sensiti) terhadap 4oltase
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
24/74
24
membran. Keadaan ini akan menimbulkan aliran masuk kalsium yang
merangsang penggabungan 4esikel yang berisi insulin dengan membran
sel dan sekresi insulin ke dalam #airan ekstrasel melalui eksositosis
*$uyton 212+.
at!Aat nutrisi lain seperti asam amino tertentu dapat juga
dimetabolisme oleh sel beta untuk meningkatkan akdar 'T% imtrasel
dan merangsang sekresi insulin. eberapa hormon seperti glukagon
gastri# inhibitory peptide dan asetilkolin akan meningkatkan kadar
kalsium intrasel melalui jaras sinyal lainnya dan memperkuat e)ek
glukosa meskipun hormon!hormon ini tidak memiliki pengaruh yang
besar terhadap sekresi insulin tanpa adanya glukosa. &ormon!hormon
lainnya yang meliputi somatostatin dan norepine)rin menghambat
eksositosis insulin *$uyton 212+.
%engaturan )isiologis kadar glukosa darah sebagian besar
tergantung dari ekstraksi glukosa sintesis glikogen dan glukogenolisis
dalam hati. Selain itu jaringan otot dan adipose juga mempergunakan
glukosa sebagai sumber energi mereka. Bika kadar glukosa dalam darah
meningkat maka pulau langerhans pan#reas sel akan mensekresikan
"nsulin untuk menganabolik glukosa asamasam lemak dan asam
asam asmino menjadi glikogen yang akan disimpan di dalam hati
sehingga kadar glukosa dalam darah akan kembali normal.
'kan tetapi jika kadar glukosa dalam darah menurun maka pulau
langerhans pan#reas sel ' akan mensekresikan glukagon untuk
meningkatkan kembali kadar glukosa plasma melalui peningkatan
peme#ahan glikogen melalui peningkatan katabolisme protein%engaturan )isiologis kadar glukosa darah sebagian besar tergantung
dari ekstraksi glukosa sintesis glikogen dan glukogenolisis dalam hati.
Selain itu jaringan otot dan adipose juga mempergunakan glukosa
sebagai sumber energi mereka. Bika kadar glukosa dalam darah
meningkat maka pulau langerhans pan#reas sel akan mensekresikan
"nsulin untuk menganabolik glukosa asamasam lemak dan asam
asam asmino menjadi glikogen yang akan disimpan di dalam hati
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
25/74
25
sehingga kadar glukosa dalam darah akan kembali normal.
'kan tetapi jika kadar glukosa dalam darah menurun maka pulau
langerhans pan#reas sel ' akan mensekresikan glukagon untuk
meningkatkan kembali kadar glukosa plasma melalui peningkatan
peme#ahan glikogen melalui peningkatan katabolisme protein *$uyton
212+.
ekanisme yang dipakai untuk men#apai pengaturan gula darah6
a. &ati ber)ungsi sebagai suatu sistem penyangga glukosa darah yang
sangat penting. 'rtinya saat glikosa darah meningkat hingga
konsentrasi yang tinggi yaitu sesudah makan dan ke#epatan sekresi
insulin juga meningkat sebanyak 2;, dari seluruh glukosa yang
diabsorpsi dari usus dalam wakstu singkat akan disimpan di hati dalam
bentuk glikogen. Lalu selama beberapa jam berikutnya bila
konsentrasi glukosa darah dan sekresi insulin berkurang hati akan
melepaskan glukosa kembali ke dalam darah. Dengan #ara ini hati
mengurangi )luktuasi konsentrasi glukosa darah sampai kira!kira 1;,
dari )luktuasi yang dapat terjadi *$uyton 212+.
b. :ungsi insulin dan glukagon sama pentingnya dengan sistem pengatur
umpan balik untuk mempertahankan konsentrasi glukosa darah normal.
ila konsentrasi glukosa darah meningkat sangat tinggi sekresi insulin
akan terjadi. "nsulin selanjutnya akan mengurangi konsentrasi glukosa
darah kembali ke nilai normalnya. Sebaliknya penurunan kadar
glukosa darah akan merangsang sekresi glukagon selanjutnya glukagon
ini akan ber)ungsi se#ara berlawanan yakni akan meningkatkan kadarglukosa darah agar kembali ke nilai normalnya. %ada sebagian besar
kondisi yang normal mekanisme umpan balik insulin ini jauh lebih
penting daripada mekanisme glukagon namun pada keadaan kelaparan
atau pemakaian glukosa yang berlebihan selama akti4itas )isik dan
keadaan stres yang lain mekanisme glikagon juga menjadi bernilai
*$uyton 212+.
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
26/74
26
#. Selain itu pada keadaan hipoglikemia berat timbul suatu e)ek langsung
akibat kadar glukosa darah yang rendah terhadap hipotalamus yang
akan merangsang sistem sara) simpatis. Selanjutnya hormon epine)rin
yang disekresikan oleh kelenjar adrenal menyebabkan pelepasan
glukosa lebih lanjut dari hati. Badi epine)rin juga membantu melindungi
agar tidak timbul hipoglikemia yang berat *$uyton 212+.
d. Dan akhirnya sesudah beberapa jam dan beberapa hari sebagai
responterhadap hipoglikemia yang lama akan timbul sekresi hormon
pertumbuhan dan kortisol dan kedua hormon ini mengurangi ke#epatan
pemakaian glukosa oleh sebagian besar sel tubuh dan sebaliknya akan
menambah jumlah pemakaian lemak. &al ini juga akan mengembaikan
kadar glukosa darah menjadi normal *$uyton 212+.
$ambar 1.- ekanisme %engaturan $ula
darah *$uyton 212+.
>tiologi Diabetes elitus
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
27/74
27
%enyebab diabetes mellitus sampai sekarang belum diketahui dengan
pasti tetapi umumnya diketahui karena kekurangan insulin adalah penyebab
utama dan )aktor herediter memegang peranan penting.
1. Diabetes tipe 1 yang juga disebut dengan "nsulin Dependent Diabetes
ellitus *"DD+
Sering terjadi pada usia sebelum , tahun. iasanya juga disebut
uvenille .iabetes yang gangguan ini ditandai dengan adanya
hiperglikemia *meningkatnya kadar gula darah+ *$uyton and &all 212+.
:aktor genetik dan lingkungan merupakan )aktor pen#etus "DD.
leh karena itu insiden lebih tinggi atau adanya in)eksi 4irus *dari
lingkungan+ misalnya co#sackievirus / dan streptococcus sehingga
pengaruh lingkungan diper#aya mempunyai peranan dalam terjadinya
D *$uyton and hall 212+.
Mirus atau mikroorganisme akan menyerang pulaupulau
langerhans pankreas yang membuat kehilangan produksi insulin. Dapat
pula akibat respon autoimmun dimana antibodi sendiri akan menyerang
sel beta pankreas. :aktor herediter juga diper#aya memainkan peran
mun#ulnya penyakit ini *$uyton and hall 212+.
2. Diabetes tipe 2 yang juga disebut dengan @on "nsulin Dependent
Diabetes ellitus *@"DD+
Mirus dan kuman leukosit antigen tidak nampak memainkan
peranterjadinya @"DD. :aktor herediter memainkan peran yang sangat
besar. ?iset melaporkan bahwa obesitas salah satu )aktor determinan
terjadinya @"DD sekitar 87 klien @"DD adalah kegemukan. 0ver
1ei"ht membutuhkan banyak insulin untuk metabolisme. Terjadinyahiperglikemia disaat pankreas tidak #ukup menghasilkan insulin sesuai
kebutuhan tubuh atau saat jumlah reseptor insulin menurun atau
mengalami gangguan. :aktor resiko dapat dijumpai pada klien dengan
riwayat keluarga menderita D adalah resiko yangbesar *$uyton and
hall 212+.
%ada kedua jenis diabetes mellitus metabolisme semua bahan
makanan utama terganggu. %engaruh mendasar resistensi atas tidak
adanya insulin terhadap metabolisme glukosa adalah men#egah e)isiensi
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
28/74
28
penggunaan dan pengambilan glukosa oleh sebagian besar sel!sel tubuh
ke#uali oleh otak. &asilnya konsentrasi glukosa darah meningkat
penggunaan glukosa oleh sel menjadi sangat berkurang dan penggunaan
protein meningkat *$uyton and hall 212+.
%ato)isiologi Diabetes elitus
'. Diabetes tipe 1
%ada Diabetes tipe " terdapat ketidak mampuan pankreas
menghasilkan insulin karena han#urnya sel!sel beta pulau langerhans.
Dalam hal ini menimbulkan hiperglikemia puasa dan hiperglikemia post
prandial *(orwin 2+.Dengan tingginya konsentrasi glukosa dalam darah maka akan
mun#ul glukosuria *glukosa dalam darah+ dan ekskresi ini akan disertai
pengeluaran #airan dan elektrolit yang berlebihan *diuresis osmoti#+
sehingga pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih *poliuria+
dan rasa haus *polidipsia+ *(orwin 2+
De)esiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan
lemak sehingga terjadi penurunan berat badan akan mun#ul gejala
peningkatan selera makan *poli)agia+. 'kibat yang lain yaitu terjadinya
proses glikogenolisis *peme#ahan glukosa yang disimpan+ dan
glukogeonesis tanpa hambatan sehingga e)eknya berupa peme#ahan
lemak dan terjadi peningkatan keton yangdapat mengganggu
keseimbangan asam basa dan mangarah terjadinya ketoasidosis *(orwin
2+
Kurangnya produksi insulin oleh sel beta pan#reas
Kerusakan sel beta pan#reas atau penyakit penyakit yang
menggangu produksi insulin dapat menyebabkan timbulnya diabetes tipe
1. "n)eksi 4irus atau kelainan autoimun dapat menyebabkan kerusakan sel
beta pankreas pada banyak pasien diabetes tipe 1 meskipun )aktor
herediter juga berperan penting untuk menentukan kerentanan sel!sel
beta terhadap gangguan gangguan tersebut. %ada beberapa kasus
ke#enderungan )aktor herediter dapat menyebabkan degenerasi sel beta
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
29/74
2
bahkan tanpa adanya in)eksi 4irus atau kelainan autoimun *$uyton and
hall 212+.
Kuranganya insulin mengurangi e)isiensi penggunaan glukosa di
peri)er dan akan menambah produksi glukosa sehingga glukosa plasma
meningkat sampai ,!12 mg;1ml. peningkatan kadar glukosa
plasma selanjutnya menimbulkan berbagai pengaruh diseluruh tubuh
*$uyton and hall 212+.
Kadar glukosa darah yang tinggi menyebabkan lebih banyak
glukosa yang masuk ke dalam tubulus ginjal untuk di)iltrasi melebihi
jumlah yang dapat direabsorbsi dan kelebihan glukosa akan dikeluarkan
kedalam urin. ila kadar glukosa darah meningkat diatas 18 mg;dl
yaitu suatu kadar yang disebut sebagai Gnilai ambangH darah untuk
timbulnya glukosa dalam urin. ila kadar glukosa darah meningkat
menjadi , sampai 5 mg;dl umumnya dijumpai pada pasien diabetes
berat yang tidak diobati 1 gram atau lebih glukosa akan dilepaskan
kedalam urin setiap harinya *$uyton and hall 212+.
Tingginya kadar glukosa dalam darah *kadang!kadang men#apai 8
sampai 1 kali normal pada passion diabetes yang parah+ dapat
menyebabkan dehidrasi berat pada sel di seluruh tubuh. &al ini terjadi
sebagian karena glukosa tidak dapat dengan mudah berdi)usi melewati
pori!pori membrane sel dan naiknya tekanan osmoti# dalam #airan
ekstrasel menyebabkan timbulnya perpindahan air se#ara osmosis keluar
sel *$uyton and hall 212+.
Selain e)ek dehidrasi sel langsung akibat glukosa yang berlebihan
keluarnya glukosa kedalam urin akan menimbulkan keadaan diuresis
osmotik. Diuresis osmoti# adalah e)ek osmoti# dari glukosa dalam
tubulus ginjal yang sangat mengurangi reabsorbsi #airan tubulus. >)ek
keseluruhannya adalah kehilangan #airan yang sangat besar dalam urin
sehingga menyebabkan dehidrasi #airan ekstrasel yang selanjutnya
menimbulkan dehidrasi kompensatorik #airan intrasel. Badi gambaran
klasik dari diabetes adalah adanya poliuria dehidrasi ekstrasel dan
intrasel dan bertambahnya rasa haus *$uyton and hall 212+.
ila kadar glukosa darah tidak terkontrol baik dalam waktu yang
lama pada diabetes mellitus pembuluh darah diberbagai jaringan
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
30/74
3!
diseluruh tubuh mulai mengalami gangguan )ungsi dan perubahan
struktur yang berakibat ketidak#ukupan ssuplai darah ke jaringan. &al
tersebut selanjutnya akan meningkatkan resiko untuk terkena serangan
jantung stroke penyakit ginjal stadium akhir retinopati dan kebutaan
dan iskemi dan gangren ditungkai *$uyton and hall 212+.
%eningkatan kadar glukosa darah yang berkepanjangan juga
menimbulkan kerusakan dibanyak jaringan lainnya. (ontohnya
neuropati peri)er yaitu kelainan )ungsi sara) peri)er dan dis)ungsi system
sara) otonom yang sering menjadi komplikasi diabetes mellitus yang
tidak terkontrol dalam waktu lama. Kelainan!kelainan tersebut dapat
menimbulkan gangguan re)leks kardio4askular gangguan pengaturankandung kemih penurunan sensasi di ekstremitas dan gejala!gejala lain
akibat kerusakan sara) peri)er.
ekanisme pasti yang menyebabkan kerusakan jaringan pada
diabetes mellitus belum dipahami sepenuhnya namun agaknya
melibatkan berbagai e)ek dari tinggianya kadar glukosa darah dan
kelainan metabolisme lainnya pada endotel dan sel otot polos 4as#ular
dan jaringan lainnya. Selain itu hipertensi akibat kerusakan ginjal dan
aterosklerosis akibat kelainan metabolisme lipid sering kali dijumpai
pada pasieen diabetes dan memperparah kerusakan jaringan yang timbul
akibat peningkatan kadar glukosa darah *$uyton and hall 212+.
%ergeseran metabolisme karbohidrat ke metabolisme lemak pada
pasien diabetes akan meningkatkan pelepasan asam!asam keto seperti
asam asetoasetat dan asam !hidroksibutirat ke dalam plasma melebihi
ke#epatan ambilan dan oksidasinya oleh sel!sel jaringan. 'kibatnya
pasien mengalami asidosis metabolik berat akibat asam keto yangberlebihan yang terkait dengan dehidrasi akibat pembentukan urin yang
berlebihan dapat menimbulkan asidosis yang berat. &al ini #epat
berkembang menjadi koma diabetikum dan kematian ke#uali pasien
segera diobati dengan sejumlah besar insulin *$uyton and hall 212+.
Semua upaya kompensasi )isiologi yang terjadi pada asidosis
diabetik. Cpaya!upaya tersebut men#akup pernapasan yang dalam dan
#epat yang akan meningkatkan ekspirasi karbon dioksidaN hal ini akan
mendaparkan asidosis namun juga akan mengurangi #adangan bikarbonat
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
31/74
31
di#airan ekstrasel. $injal melakukan kompensasi dengan mengurangi
ekskresi bikarbonat dan menghasilkan bikarbonat baru yang ditambahkan
kembali ke #airan ekstrasel *$uyton and hall 212+.
Falaupun asidosis yang ekstrem ini hanya terjadi pada kebanyakan
kasus diabetes yang tidak terkontrol keadaan ini dapat menyebabkan
timbulnya koma asidosis dan kematian dalam beberapa jam setelah p&
darah turun dibawah 3. Seluruh perubahan elektrolit dalam darah
sebagai akibat dari keadaan asidosis diabetikum yang parah *$uyton and
hall 212+.
%enggunaan lemak yang berlebihan di hati dalam kurun waktu
yang lama akan menyebabkan sejumlah besar kolesterol bersirkulasi
dalam darah dan menumpuknya kolesterol pada dinding arteri keadaan
ini menimbulkan arteriosklerosis berat dan lesi!lesi 4as#ular lainnya
*$uyton and hall 212+.
Kegagalan menggunakan glukosa sebagai sumber energy berakibat
peningkatan mobilisasi protein dan lemak. leh karena itu seseorang
dengan diabetes mellitus berat yang tidak diobati akan mengalami
penurunan berat badan yang #epat dan astenia *kurangnya energi+
meskipun ia memakan sejumlah besar makanan *poli)agia+. Tanpa
pengobatan kelainan metabolisme ini dapat menyebabkan kehilangan
jaringan tubuh dan kematian dalam waktu beberapa minggu *$uyton and
hall 212+.
. Diabetes tipe 2
Terdapat dua masalah utama pada D Tipe "" yaitu resistensi
insulin dan gangguan sekresi insulin. @ormalnya insulin akan berkaitan
pada reseptor kurang dan meskipun kadar insulin tinggi dalam darahtetap saja glukosa tidak dapat masuk kedalam sel sehingga sel akan
kekurangan glukosa*(orwin 2+.
ekanisme inilah yang dikatakan sebagai resistensi insulin. Cntuk
mengatasi resistensi insulin dan men#egah terbentuknya glukosa dalam
darah yang berlebihan maka harus terdapat peningkatan jumlah insulin
yang disekresikan. @amun demikian jika sel!sel beta tidak mampu
mengimbanginya maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadilah D
tipe "" *(orwin 2+.
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
32/74
32
%ada diabetes tipe 2 berbeda dengan diabetes tipe 1 dikaitkan
dengan peningkatan konsentrasi insulin plasma *hiperinsulinemia+. &al
ini terjadi sebagai upaya kompensasi oleh ssel beta pankreas terhadap
penurunan sensiti4itas jaringan terhadap e)ek metabolisme insulin yaitu
suatu kondisi yang dikenal sebagai resistensi insulin. %enurunan
sensiti4itas insulin mengganggu penggunaan dan penyimpanan
karbohidrat yang akan meningkatkan kadar gula darah dan merangsang
peningkatan sekresi insulin sebagai upaya kompensasi *$uyton and hall
212+.
%erkembangan resistensi insulin dan gangguan metabolisme
glukosa biasanya terjadi se#ara bertahap yang dimulai denganpeningkatan berat badan dan obesitas. 'kan tetapi mekanisme yang
menghubungkan obesitas dengan resistensi insulin masih belum pasti.
eberapa penelitian menunjukan bahwa jumlah reseptor insulin di otot
rangka hati dan jaringan adipose pada orang obesitas lebih sedikit
daripada jumlah reseptor pada orang yang kurus. @amun kebanyakan
resistensi insulin agaknya disebabkan kelainan jaras sinyal yang
menghubungkan reseptor yang terakti4asi dengan berbagai e)ek selular.
$angguan sinyal insulin agaknya disebabkan e)ek toksik dari akumulasi
lipid di jaringan sseperti otot rangka dan hati akibat kelebihan berat
badan *$uyton and hall 212+.
anin)estasi Diabetes elitus Tipe 1 dan 2
ani)estasi klinis diabetes mellitus dikaitkan dengan konsekuensi
metaboli# de)isiensi insulin. %asien!pasien dengan de)isiensi insulin tidak
dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau
toleransi glukosa setelah makan karbohidrat. Bika hiperglikemianya berat
dan melebihi ambang ginjal untuk Aat ini maka timbul glikosuria.
$likosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmoti# yang meningkat
pengeluaran urine *poliuria+ dan timbul rasa haus *polidipsia+. Karena
glukosa hilang bersama urine maka pasien mengalami keseimbangan
kalori negati) dan berat badan berkurang. ?asa lapar yang semakin besar
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
33/74
33
*poli)agia+ mungkin akan timbul sebagai akibat kehilangan kalori. %asien
mengeluh lelah dan mengantuk. *%ri#e Filson 20+
%asien dengan diabetes tipe 1 sering memperlihatkan awitan gejalayang eksplosi) dengan polidipsia poliuria turunnya berat badan
poli)agia lemah somnolen yang terjadi selama beberapa hari atau
beberapa minggu. %asien dapat menjadi sakit berat dan timbul
ketoasidosis serta dapat meninggal kalau tidak mendapatkan pengobatan
segera. Terapi insulin biasanya diperlukan untuk mengontrol
metabolisme dan umumnya penderita peka terhadap insulin. Sebaliknya
pasien dengan diabetes tipe 2 mungkin sama sekali tidak memperlihatkan
gejala apapun dan diagnosis hanya dibuat berdasarkan pemeriksaan
darah di laboratorium dan melakukan tes toleransi glukosa. %ada
hiperglikemia yang lebih berat pasien tersebut mungkin menderita
polidipsia poliuria lemah dan somnolen. iasanya mereka tidak
mengalami ketoasidosis karena pasien ini tidak de)isiensi insulin se#ara
absolut namun hanya relati). Sejumlah insulin tetap disekresi dan masih
#ukup untuk menghambat ketoasidosis. Kalau hiperglikemia berat dan
pasien tidak berespons terhadap terapi diet atau terhadap obat!obat
hipoglikemik oral mungkin diperlukan terapi insulin untuk menormalkan
kadar glukosanya. %asien ini biasanya memperlihatkan kehilangan
sensiti4itas peri)er terhadap insulin. Kadar insulin pada pasien sendiri
mungkin berkurang normal atau malahan tinggi tetapi tetap tidak
memadai untuk mempertahankan kadar glukosa darah normal. %enderita
juga resisten terhadap insulin eksogen. *%ri#e Filson 20+
Diagnosis D harus didasarkan atas pemeriksaan konsentrasi
glukosa darah. Dalam menentukan diagnosis D harus diperhatikan asal
baha darah yang diambil dan #ara pemeriksaan yang dipakai. Cntuk
diagnosis pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa
dengan #ara enAimatik dengan bahan darah plasma 4ena. *Sudoyo dkk
29+
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
34/74
34
$ambar 1.5 Langkah!langkah diagnostik D dan toleransi glukosa
terganggu *Sudoyo dkk 29+
(. Diabetes elitus Tipe Lain 6
a. De)ek genetik )ungsi sel beta akibat mutasi di 6
1. kromosom 12 &@:!E * dahulu DJ ,+
2. kromosom 3 glukokinase *dahulu DJ 2+
,. kromosom 2 &@:!E *dahulu DJ 1+-. kromosom 1, insulin pro%oter actor* dahulu DJ -+
5. kromosom 13 &@:!1 *dahulu DJ 5+
0. kromosom 2 @euro D1 *dahulu DJ 0+
3. D@' mitokondria
b. De)ek genetik kerja insulin
?esistensi insulin tipe ' epre#haunism sindrom ?abson
endenhall diabetes lipoatro)ik lainnya.
#. %enyakit eksokrin pankreas
%ankreatitis trauma;pankreatektomi neoplasma )ibrosis kistik
hemikromatosis pankreatopati )ibro kalkulus lainnya.d. >ndokrinopati
'kromegali sindrom #ushing )eokromositoma hipertiroidisme
somatostatinoma aldosteronoma lainnya.
e. Karena obat;Aat kimia
Ma#or pentamidin asam nikotinat glukokortikoid hormon tiroid
diaAoOid lainnya.
). "n)eksi
?ubella kongenital (M.
g. "munologi *jarang+
Sindrom Sti))man antibody antireseptor insulin.
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
35/74
35
h. Sindrom genetik lain
Sindrom Down sindrom Kline)elter sindrom Turner sindrom
Fol)ramPs ataksia :riedrei#hPs #horea &untington por)iria
sindrom %rader Filli lainnya *%>?K>@" 212+.
De)ek $enetik :ungsi Sel eta
Diabetes tipe ini memiliki pra4alensi )amilial yang tinggi dan
bermani)estasi sebelum usia 1- tahun. %asien seringkali obesitas dan
resisten terhadap insulin. Kelainan geneti# telah dikenali dengan mutasi
yang berbeda *DJ 1 DJ 2 DJ , DJ -+ *%ri#e
Filson 212+.
'kromegali
'kromegali berasal dari istilah Junani yaitu akron *ekstremitas+
dan megale *besar+ yang didasarkan atas salah satu temuan klinis
akromegali yaitu pembesaran tangan dan kaki. Sebagian besar *987+
kasus akromegali disebabkan oleh tumor hipo)isis. $ejala klinis yang
dijumpai pada pasien akromegali disebabkan oleh massa tumor dan
hipersekresi hormon pertumbuhan *"ro1th hor%one+ yang terjadi
setelah lempeng pertumbuhan tulang menutup *Sudoyo dkk 211+.
a. >pidemiologi
'ngka per4alensi akromegali diperkirakan men#apai 3
kasus dari satu juta penduduk sementara angka kejadian
akromegali diperkirakan men#apai ,!- kasus setiap tahunnya dari
satu juta penduduk. Csia rerata pasien yang terdiagnosis
akromegali adalah --5 tahun *Sudoyo dkk 211+.
b. %ato)isiologiTumor hipo)isis a)iterior akan menimbulkan e)ek massa
terhadap struktur sekitarnya. $ejala klinis yang sering ditemukan
adalah sakit kepala dan gangguan penglihatan. %embesaran ukuran
tumor akan menyebabkan timbulnya keluhan sakit kepala dan
penekanan pada kiasma optikum akan menyebabkan gangguan
penglihatan dan penyempitan lapang pandang. Selain itu
penekanan pada daerah otak lainnya juga dapat menimbulkan
kejang hemiparesis dan gangguan kepribadian. %ada akromegali
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
36/74
36
dapat terjadi hipersekresi maupun penekanan sekresi hormon yang
dihasilkan oleh hipo)isis anterior. &iperprolaktinemia drjumpai
pada,7 kasus sebagai akibat dari penekanan tangkai atau
histopatologi tumor tipe #ampuran. Selain itu dapat terjadi
hipopituitari akibat penekanan massa hipo)isis yang normal oleh
massa tumor *Sudoyo dkk 211+.
&ipersekresi hormon pe)iumbuhan dapat menimbulkan
berbagai ma#am perubahan metabolik dan sistemik seperti
pembengkakan jaringan lunak akibat peningkatan deposisi
glikosaminoglikan serta retensi #ahan dan natrium oleh gnjal
pertunbuhan tulang yang berlebihan misalnya pada tulang wajah
dan ekstremitas kelemahan tendon dan ligamen sendi penebalan
jaringan kartilago sendi dan jaringan )ibrosa periartikular
osteoartritis serta peningkatan akti4itas kelenjar keringat dan
sebasea *Sudoyo dkk 211+.
&ormon pertumbuhan yang berlebihan akan menyebabkan
gangguan organ dalam dan metabolik. %embesaran organ dalam
*organomegali+ seringkali ditemukan. %ada janturng terjadi
hipertro)i kedua 4entrikel. ?etensi #airan dan natrium akan
menyebabkan peningkatan 4olume plasrna dan berperanan dalam
terjadinya hipertensi pada pasien akromegali. Selain itu e)ek
kontra hormon pertumbuhan terhadap kerja insulin di jaringan hati
maupun peri)er dapat menyebabkan toleransi glukosa terganggu
*157+ ganggan glukosa darah puasa *197+ dan diabetes melitus
*27+. >)ek tersebut diperkirakan terjadi melalui peningkatan
produksi dan ambilan asam lemak bebas. ?esistensi insulin terjadiakibat peningkatan massa jaringan lemak penurunan lean body
%ass serta gangguan akti4itas )isik. $angguan kerja enAim
trigliserida lipase dan lipoprotein lipase di hati akan menyebabkan
hipertrigliserida *Sudoyo dkk 211+.
#. ani)estasi Klinis
Tabel 1. ani)estasi klinis akromegali
>)ek lokal tumor %embesaran hipo)isis de)ek lapang
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
37/74
37
kelumpuhan sara) kranial sakit
kepala.
Sistem somatik %embesaran akral
Sistem muskuloskeletal $igantisme maloklusi prognatismatralgia stritis (TS miopati
Kulit dan saluran #erna &yperhidrosisskin ta"!polip kolon
Sistem kardio4askuler &ipertro)i 4entrikel kiri
kardiomiopati hipertensi (&:
Sistem pernapasan $angguan tidursleep apnea!
narkolepsi
Miseromegali Lidah kelenjar tiroid kelenjar sali4a
limpa ginjal prostat.
Sistem endokrin dan
metabolik
?eproduksi6 gangguan menstruasi
galaktorea impotensi.
>@ tipe 16 hiperparatiroid tumor
pan#reas.
Karbohidrat6 gangguan metabolism
glukosa resistensi insulin
hiperinsulinemia D.
Lemak6 hipertrigliseridemia
Sindrom (ushinga. ani)estasi Klinis
Tanda dan gejala sindrom #ushing ber4ariasi akan tetapi
kebanyakan orang dengan gangguan tersebut memiliki obesitas
tubuh bagian atas wajah bulat peningkatan lemak di sekitar
leher dan lengan yang relati) ramping dan kaki. 'nak!anak
#enderung untuk menjadi gemuk dengan tingkat pertumbuhan
menjadi lambat. ani)estasi klinis yang sering mun#ul pada
penderita #ushing syndrome antara lain 6
1. ?ambut tipis
2. oon )a#e
,. %enyembuhan luka buruk
-. udah memar karena adanya penipisan kulit
5. %etekie
0. Kuku rusak
3. Kegemukan dibagian perut
8. Kurus pada ekstremitas
9. Striae
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
38/74
38
1. steoporosis
11. Diabetes elitus
$ambar 1.0 ani)estasi klinis sindrom
#ushing. *ational 3ndocrine and 4etabolic
.iseases 5nor%ation Service 28+
@europati peri)er Tanda!
tanda umum dan gejala
lainnya termasuk6
1.
Kelelahan yang sangat parah
2. tot!otot yang lemah
,. Tekanan darah tinggi
-. $lukosa darah tinggi
5. ?asa haus dan buang air ke#il yang berlebihan
0. udah marah #emas bahkan depresi
3. %unuk lemak *)atty hump+ antara dua bahu *ational
3ndocrine and 4etabolic .iseases 5nor%ation Service
28+
2. %emeriksaan %enunjang Diabetes elitus
'. $ula Darah %uasa (6astin" /lood Su"ar)a. @ilai ?ujukan
Dewasa6
Serum dan %lasma6 3!11 mg;dl.
Darah lengkap6 0!1 mg;dl.
@ilai panik6 < - mg;dl dan Q 3 mg;dl.
'nak!anak6
ayi baru lahir6 ,!8 mg;dl.
'nak6 0!1 mg;dl.
Lansia6 3!12 mg;dl *Le4e)er kee 28+.
b. Tujuan
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
39/74
3
Cntuk memastikan diagnosis status pradiabetes atau diabetes
melitus dan untuk memantau kadar glukosa darah pada klien
diabetik mengonsumsi obat antidiabetik *insulin atau obat
hipoglikemik oral+ *Le4e)er kee 28+.
. $ula Darah Dua Bam %ostprandial
a. @ilai ?ujukan
Dewasa6
Serum atau plasma6 < - mg;dl;2 jam
Darah6 < 12 mg;dl;2 jam
Lansia6
Serum6 < 10 mg;dl;2 jam
Darah6 < 1- mg;dl;2 jam
'nak!anak6 < 12 mg;dl;2 jam *Le4e)er kee 28+.
b. DeskripsiCji gula darah 2 jam pas#aprandial biasanya dilakukan untuk
mengukur respon klien terhadap asupan tinggi karbohidrat 2 jam
setelah makan *sarapan pagi atau makan siang+. Cji ini dilakukan
untuk pemindaian terhadap diabetes normalnya dianjurkan bila kadar
gula darah puasa normal tinggi atau sedikit meningkat. $lukosa serum
Q1- mg;dl atau kadar glukosa darah lebih besar dari 12 mg;dl
merupakan kadar yang abnormal bila demikian diperlukan uji lebih
lanjut *Le4e)er kee 28+.
,. %engobatan Diabetes elitus
'. :armakologi
a. Terpi "nsulin
"nsulin masih merupakan obat utama untuk D tipe 1 dan
beberapa jenis D tipe 2 tetapi memang banyak pasien D yang
enggan disuntik ke#uali dalam keadaan terpaksa. Karenanya terapi
edukasi pasien D sangatlah penting agar pasien sadar akan
perlunya terapi insulin meski diberikan se#ara suntik. Suntikan
insulin dapat diberikan dengan berbagai #ara seperti intra4ena
intramusk seperti intra4ena intramusk seperti intra4ena
intramuskular dan umumnya pada pengguna jangka panjang lebih
disukai pemberian subkutan *SK+. (ara pemberian ini berbeda
dengan keadaan sekresi insulin se#ara )isiologik. Setelah asupan
makanan kinetiknya tidak menunjukkan peningkatan dan penurunan
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
40/74
4!
sekresi insulin yang #epat pada pemberian subkutan insulin akan
berdi)usi kesirkulasi peri)er yang seharusnya langsung masuk ke
sirkulasi portal karenanya e)ek langsung hormon ini pada hepar
menjadi kurang. eski demikian kalau #ara pembrian ini dilakukan
dengan #ermat tujuan terapi akan ter#apai *$unawan 212+.
%reparat insulin dapat dibedakan berdasarkan lama kerja yaitu 6
a. "nsulin kerja singkatSediaan ini terdiri dari insulin tunggal biasa mulai
kerjanya baru sesudah setengah jam *injeksi subkutan+
#ontoh6 '#trapid Melosulin &umulin ?egular.
b. "nsulin kerja panjang *lon"-actin"+
Sediaan insulin ini bekerja dengan #ara mempersulit
daya larutnya di #airan jaringan dan menghambat resorpsinya
dari tempat injeksi ke dalam darah. etoda yang digunakan
adalah men#ampurkan insulin dengan protein atau seng ataumengubah bentuk )isiknya #ontoh64onotard 7u%an.
#. "nsulin kerja sedang *medium!a#ting+
Sediaan insulin ini jangka waktu e)eknya dapat
di4ariasikan dengan men#ampurkan beberapa bentuk insulin
dengan lama kerja berlainan #ontoh6 iOtard , &. Se#ara
keseluruhan sebanyak 2!257 pasien D tipe 2 kemudian
akan memerlukan insulin untuk mengendalikan kadar
glukosa darahnya. Cntuk pasien yang sudah tidak dapat
dikendalikan kadar glukosa darahnya dengan kombinasi
met)ormin dan sul)onilurea langkah selanjutnya yang
mungkin diberikan adalah insulin *Tabel 1+ *$unawan 212+.
Dosis awal pasien D muda 3!15C;kg berat badan.
%asien kadang!kadang terjadi remisi dan pada periode ini
insulin tidak dibutuhkan *honey%oon phase+. Cntuk terapi
awal regular insulin dan insulin kerja sedang *inter%ediate
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
41/74
41
actin"+ merupakan pilihan dan diberikan 2 kali sehari. Cntuk
D dewasa yang kurus 8!1C insulin kerja sedang diberikan
2!1, menit sebelum makan pagi dan -!5C seblum makan
malam D dewasa gemuk 2C pagi hari dan 1C sebelum
makan malam. Dosis ditingkatkan se#ara bertahap sesuai
hasil pemeriksaan glukosa darah dan urin *$unawan 212+.
&ipoglikemi merupakan e)ek samping yang paling
sering terjadi dan terjadi akibat dosis insulin yang terlalu
besar tidak tepatnya waktu makan dengan waktu ter#apainya
kadar pun#ak insulin atau karena adanya )aktor yang dapat
meningkatkan sensiti4itas terhadap insulin misalnyainsu)isiensi adrenal atau pituitary ataupun kerja )isik yang
berlebihan *$unawan 212+.
b. bat 'ntidiabetik ral
'da 5 golongan antidiabetik oral *'D+ yang dapat digunakan
untuk D dan telah dipasarkan di "ndonesia yaitu golongan
sul)onilurea meglitinid biguanid penghambat E!glikosidase dan
tiaAolidinedion. Kelima golongan obat ini dapat diberikan pada D
tipe 2 yang tidak dapat dikontrol hanya dengan diet dan latihan saja
*Tabel 1+ *$unawan 212+.
1+ $olongan Sul)onilurea
Dikenal 2 generasi sul)onilurea generasi 1 terdiri dari
tolbutamid tolaAamid asetoheksimid dan klorpropamid.
$enerasi 2 yang potensi hipoglikemik lebih besar yaitu gliburid
glipiAid gliklaAid dan glimepirid. $olongan obat ini bekerja
merangsang sekresi insulin dikelenjar pankreas oleh sebab itu
hanya e)ekti) apabila sel!sel Langerhans pankreas masih dapat
berproduksi. %enurunan kadar glukosa darah yang terjadi setelah
pemberian senyawa!senyawa sul)onilurea disebabkan oleh
perangsangan sekresi insulin oleh kelenjar pankreas. bat
golongan ini merupakan pilihan untuk diabetes dewasa baru
dengan berat badan normal dan kurang serta tidak pernah
mengalami ketoasidosis sebelumnya *$unawan 212+.
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
42/74
42
Sul)onilurea tidak boleh diberikan sebagai obat tunggal
pada pasien D ju4enil pasien yang kebutuhan insulinnya tidak
stabil D berat D dengan kehamilan dan keadaan gawat.
bat!obat tersebut harus digunakan dengan sangat berhati!hati
pada D dengan gangguan )ungsi hepar dan ginjal insu)isiensi
endokrin keadaan giAi buruk dan pada pasien yang mendapat
obat golongan lain *$unawan 212+.
2+ eglitinid
?epaglinid dan neteglinid merupakan golongan meglitinid.
$olongan 'D ini merangsang insulin dengan bantuan kanal K
yang+T,-independent di sel pankreas. %ada pemberian oral
absorpsinya #epat dan kadar pun#aknya di#apai dalam waktu 1
jam. asa paryhnya 1 jam karenanya harus diberikan beberapa
kali sehari sebelum makan. etabolisme utamanya dihepar dan
metabolitnya tidak akti). %ada pasien dengan gagguan )ungsi
hepar atau ginjal harus diberikan se#ara berhati!hati. >)ek
samping utamanya hipoglikemia dan gangguan saluran #erna
*$unawan 212+.
,+ iguanid
Sebenarnya dikenal , jenis 'D dari golongan ini yaitu
)en)ormin bu)ormin dan met)ormin. Tetapi yang pertama telah
ditarik dari peredaran karena sering menyebabkan asidosis
laktat saat ini yang paling sering digunakan adalah met)ormin
met)ormin menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya
terhadap kerja insulin pada tingkat selular dan menurunkanproduksi gula hati. et)ormin juga menekan na)su makan
hingga berat badan tidak meningkat sehingga layak diberikan
pada penderita yang o4erweight. bat golongan ini tidak boleh
diberikan pada kehamilan pasien penyakit hepar berat penyakit
ginjal dengan uremia penyakit jantung kongesti) dan penyakit
paru dengan hipoksia kronik *$unawan 212+.
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
43/74
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
44/74
44
Detemir glargin
SCL:@"LC?>
'
$liplAid
$libunid
$limepirid
Secreta"o"ue
insulin 6
menutup saluran
KRdisel beta.
eningkatkan
pelepasan
insulin
%ada pasien yang
sel betanya masih
ber)ungsi
mengurangi
glukosa darah.
eningkatkan
pembentukan
glikogen lemak
dan protein.
?egulasi gen
Diabetes tipe
2
Dapat diberikan per
oral
asa kerja 1!2- jam
Toksisitas 6
hipoglikemia
penambahan berat
badan
>$L"T"@"D
1. ?epaglini
d
2. @eteglinid
Secreta"o"ue
"nsulin 6 serupa
dengan
sul)onilurea
dengan tumpang
tindih pada
tempat
pengikatan
Secreta"o"ue
"nsulin 6 serupa
dengan
sul)onilurea
dengan tumpang
tindih pada
tempat
pengikatan
%ada pasien yang
sel betanya masih
ber)ungsi
mengurangi
glukosa darah.
eningkatkan
pembentukan
glikogen lemak
dan protein
%ada pasien yang
sel betanya masih
ber)ungsi
mengurangi
glukosa darah.
eningkatkan
pembentukan
glikogen lemak
dan protein
D tipe 2
D tipe 2
ral
'witan kerja sangat
#epat
asa kerja 5!8jam
Toksisitas
hipoglikemia
ral
'witan kerja sangat
#epat dan masa kerja
singkat *
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
45/74
45
di hati dan ginjal Toksisitas6 gejala
pen#ernaan asidosis
laktat *jarang+. Tidak
dapat digunakan pada
pasien dengan
gangguan )ungsi
ginjal;hati gagal
jantung kongesti) dan
keadaan
hipoksia;asidosis
"@&""T?'L:'!
$LCKS"D'S>
'karbosa
miglitol
enghambatE!glukosidase
usus
engurangiperubahan tebung
dan disakarida
menjadi
monosakarida.
engurangi
hiperglikemia
pas#a!makan
Diabetes tipe2
ral awitan kerja#epat
Tosisitas 6 gagal
pen#ernaan
Tidak dapat digunakan
pada pasien dengan
gangguan )ungsi
ginjal;hati dan
gangguan usus
T"'L"D"@>D
"@
1. %ioglitaAo
n
2. ?osiglitaA
on
engatur
ekspirasi gen
dengan
meningkat
%%'?! dan
%%'?!E
engatur
ekspirasi gen
engurangi
resistensi insulin
engurangi
retensi insulin
Diabetes tipe
2
Diabetes tipe
2
ral kerja lama
*Q2-jam+
Toksisitas 6 retensi
#airan edema
anemia penambahan
berat edema ma#ula
)raktur tulang pada
wanita.
Tidak dapat digunakan
pada (&: dan
penyakit hati.
ral kerja lama
*Q2-jam+
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
46/74
46
dengan
meningkat
%%'?!
Toksisitas 6 retensi
#airan edema
anemia penambahan
berat edema ma#ula
)raktur tulang pada
wanita.
Tidak dapat digunakan
pada (&: dan
penyakit hati. Dapat
memperburuk
penyakit jantung.
. Terapi @on)armakologi
- pilar penatalaksanaan D yaitu6
1. >dukasi
Tim kesehatan mendampingi pasien dalam perubahan
perilaku sehat yang memerlukan partisipasi akti) dari pasien dan
keluarga pasien. Cpaya edukasi dilakukan se#ara komphrehensi)
dan berupaya meningkatkan moti4asi pasien untuk memiliki
perilaku sehat. Tujuan dari edukasi diabetes adalah mendukung
usaha pasien penyandang diabetes untuk mengerti perjalanan alami
penyakitnya dan pengelolaannya mengenali masalah kesehatan
atau komplikasi yang mungkin timbul se#ara dini atau saat masih
re4ersible ketaatan perilaku pemantauan dan pengelolaan penyakit
se#ara mandiri dan perubahan perilaku;kebiasaan kesehatan yang
diperlukan. >dukasi pada penyandang diabetes meliputi
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
47/74
47
pemantauan glukosa mandiri perawatan kaki ketaatan pengunaan
obat!obatan berhenti merokok meningkatkan akti)itas )isik dan
mengurangi asupan kalori dan diet tinggi lemak *Sudoyo. 21-+.
Terapi non)armakologi pada dasarnya adalah perubahan gaya
hidup yang men#akup pengaturan pola makan yang sering disebut
sebagai terapi nutrisi medis latihan )isik dan edukasi berbagai
masalah yang terkait tentang penyakit diabetes melitus *Sudoyo.
21-+.
2. Terapi @utrisi edis *T@+
Terapi @utrisi edis *T@+ merupakan bagian dari
penatalaksanaan diabetes se#ara total. Kun#i keberhasilan T@
adalah keterlibatan se#ara menyeluruh dari anggota tim *dokter
ahli giAi petugas kesehatan lain serta pasien dan keluarganya+.
Setiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat T@ sesuai
dengan kebutuhannya guna men#apai sasaran terapi. %rinsip
pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan
anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yangseimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan Aat giAi masing!
masing indi4idu. %ada penyendang diabetes perlu ditentukan
pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan jenis dan
jumlah makanan terutama pada mereka yang menggunakan obat
penurunan glukosa darah atau insulin *Sudoyo 21-+.
Terapi nutrisi medis pada dasarnya adalah melakukan pengaturan
pola makan yang didasarkan pada status giAi kebutuhan makanan
dan kondisi atau komplikasi yang telah ada *Sudoyo. 21-+.
Tujuan terapi giAi medis bagi diabetisi adalah
1+ Cntuk men#apai dan mempertahankan6
a. Kadar glukosa darah dalam batas normal atau
mendekati normal tanpa e)ek samping hipoglikemi.
b. $lukosa darah sebelum makan *preprandial+ antara 3!
1, mg;dL
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
48/74
48
#. $lukosa darah 1 jam sesudah makan *postprandial+ )ek karbohidrat pada kadar gula darah sangatlah kompleks.
Sumber!sumber gula yang dimurnikan *re)inedsugar+ akan diserap
lebih #epat dibandingkan dengan karbohidrat yang berasal dari pati
atau makanan berserat seperti sereal atau buah atau dari jenis
karbohidrat kompleks. @amun perlu diperhatikan e)ek glikemia
yang #ukup besar 4ariabilitasnya di antara berbagai makanan yang
komposisinya tampak sama *Snehalatha 29+.
elalui "ndeks $likemik *"$+ dapat ditentukan kuantitasglikemia dalam makanan. akanan dengan "$ tinggi akan
menyebabkan kenaikan kadar glukosa darah lebih #epat. leh
karena itu dianjurkan bagi pasien penderita D agar memilih
makanan dengan "$ rendah. 1 Diet rendah "$ akan memperbaiki
kadar glukosa darah pada penderita D tipe 1 dan 2. Dengan diet
rendah "$ memperbaiki kadar glukosa darah jangka pendek dan
panjang yang dire)leksikan melalui penurunan se#ara signi)ikan
kadar )ruktosamine dan hemoglobin '1(. 9 akanan dengan "$
rendah adalah antara lain whole grain buah!buahan sayuran dan
ka#ang!ka#angan yang juga termasuk dalam makanan kaya serat.
akanan berserat akan memberikan serat pangan 4itamin dan
mineral serta substansi lain yang penting bagi kesehatan
*Snehalatha 29+.
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
50/74
5!
Dengan mengonsumsi serat dalam jumlah yang #ukup dapat
memberikan man)aat metabolik berupa pengendalian gula darah
hiperinsulinemia dan kadar lipidplasma atau )aktor risiko
kardio4askuler.1Bumlah serat yang dianjurkan untuk dikonsumsi
bagi penderita D sama dengan jumlah serat yang dianjurkan pada
masyarakat umum yaitu 15!2 gram; 1 kkal setiap harinya dari
berbagai bahan makanan sumber serat terutama serat larut. Serat
sebagian besar penderita diabetes melitus tipe 2 masih kurang dari
angka ke#ukupan serat 25 gram;hari dan asupan serat makanan
berkontribusi terhadap kadar glukosa darah penderita diabetes
melitus *p!4alue
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
51/74
51
*asam lemak yang terbentuk ketika minyak nabati menjalani
hidrogenasi+ karena jenis lemak ini memberikan e)ek yang
merugikan pada kadar LDL!kolesterol plasma. akanan yang
mengandung lemak jenuh tinggi yang perlu dibatasi adalah
terutama dari daging makanan laut *sea)ood+ produk susu seperti
keju dan es krim. Selain itu perlu membatasi konsumsi makanan
penganan *sna#ks+ margarin makanan yang dipanggang atau
dibakar dan makanan olahan yang banyak mengandung lemak trans
*Snehalatha 29+
'supan Mitamin (
Selain Aat giAi makro Aat giAi mikro juga berperan terhadap
penyakit D. Salah satu Aat giAi mikro tersebut adalah 4itamin (.
%ada bagian asupan Aat giAi mikro inikhusus membahas tentang
4itamin ( karena beberapa penelitian menunjukkan peran 4itamin
tersebut terkait dengan )ungsinya sebagai antioksidan yaitu
menurunkan resistensi insulin melalui perbaikan )ungsi endothelial
dan menurunkan stress oksidati) sehingga men#egah
berkembangnya kejadian diabetes tipe 2 *Snehalatha 29+.
Cpaya dalam merawat penderita D melalui suplementasi
antioksidan atau makanan kaya dengan antioksidan akan
memberikan man)aat dalam memperkuat enAim pertahanan dan
menurunkan peroksidasi lipid *Snehalatha 29+.
&asil penelitian ')khami!'rdekani dan Shojaoddiny!
'rdekani *23+ pada pasien diabetes ditemukan suplementasi 5mg 4itamin ( yaitu 2 kali sehari selama - bulan dapat menurunkan
plasma Lo1 .ensity Lipoprotein *LDL+ total kolesterol
trigliserida dan insulin se#ara signi)ikan.Mitamin ( terutama yang
bersumber dari bahan makanan alami yaitu sayur!sayuran
danbuah!buahan apabila dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan akan
memberikan man)aat dalam men#egah terjadinya penyakit
degenerati) *Snehalatha 29+.
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
52/74
52
?espons $likemik Dan @ilai "ndeks $likemik
?espons glikemik merupakan kondisi )isiologis kadar
glukosa darah selama periode tertentu setelah seseorang
mengonsumsi pangan. Karbohidrat yang berasal dari tanaman yang
berbeda mempunyai respons glikemik yang berbeda pula.
%erbedaan respons glikemik juga mungkin terjadi pada karbohidrat
yang berasal dari tanaman yang sama namun berbeda 4arietas
*Snehalatha 29+.
$ambar 2.1Skema penyerapan glukosa dari pangan yang memiliki
indeks glikemik *"$+ rendah *'+ atau tinggi *+ pada saluran
pen#ernaan *atas+ beserta kur4a respons glukosa dalam darah *bawah+
*Snehalatha. 29+
%angan ber!"$ rendah dan tinggi dapat dibedakan
berdasarkan ke#epatan pen#ernaan dan penyerapan glukosa serta
)luktuasi kadarnya dalam darah. %angan ber!"$ rendah mengalami
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
53/74
53
proses pen#ernaan lambat sehingga laju pengosongan perut pun
berlangsung lambat. &al ini menyebabkan suspensi pangan *chy%e+
lebih lambat men#apai usus ke#il sehingga penyerapan glukosa
pada usus ke#il menjadi lambat. 'khirnya )luktuasi kadar glukosa
darah pun relati) ke#il yang ditunjukkan dengan kur4a respons
glikemik yang landai *$ambar '+. Sebaliknya pangan ber!"$
tinggi men#irikan laju pengosongan perut pen#ernaan karbohidrat
dan penyerapan glukosa yang berlangsung #epat sehingga )luktuasi
kadar glukosa darah juga relati) tinggi. &al tersebut karena
penyerapan glukosa sebagian besar hanya terjadi pada usus ke#il
bagian atas *$ambar + *Snehalatha 29+.
(ara menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan
Tentukan dulu status giAi diabetisi berdasarkan berat badan
dan tinggi badan dengan menggunakan rumus indeks masa tubuh
*"T+ atau dengan menggunakan rumus berat badan relati) *?+
+MT , +ndeks masa tu&uh , 6 *T+2 O 17
*keterangan berat badan dalam kg dan tinggi badan dalam #m+
Tabel 26 Klasi)ikasi nilai "T
"T Klasi)ikasi
- 1.*# kurang
1.*# 22*0 normal
23* lebih
23* 24*0 Dengan resiko
2# 20*0 besitas le4el "
3 besitas le4el ""
BE5T B5D56 E5T+) , 6 *T!1+ O 17
Keterangan berat badan dalam kg dan tinggi badan dalam #m
$iAi buruk 6
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
54/74
54
$emuk 6 Q 12 7
Kebutuhan kalori; hari untuk menuju berat bdan normal
1. erat badan kurang *?
-
7/25/2019 PBL 1 Luka Tak Kunjung Sembuh 254
55/74
55
,. L (Le%ak )N batasi T>K!KCK!(S2 * bahan makanan tinggi
lemak!kolesterol yaitu telur keju udang kerang!#umi susu
santan+ makanan ini juga harus @" *Snehalatha 29+.
-. 0 (0besitas)N target lingkar pinggang laki!laki < 9 #m dan
perempuan < 8 #m *Snehalatha 29+.
5. 7 (7ipertensi)N untuk penderita hipertensi batasi asupan garam
ka#ang asin ikan asin dll *Snehalatha 29+.
0. S ( Si"aret)N &entikan merokok sekarang juga
3. 5 (5naktivitas )N &indarilah dan rutinkan olah!raga R, kkal;jalan
, km atau sit up 5!1 kali;latihan seminggu ,!- kali
*Snehalatha 29+.
8. S (Stres)6 usahakan tidur minimal 0 jam sehari untuk mengurangi
ketegangan dan meningkatkan relaksasi *Snehalatha 29+.
9. ' *'lkohol+N hentikan konsumsi al#ohol sekarang juga
*Snehalatha 29+.
1. R (Re"uler Check-up)N #ontrol te