Pautas de Estabilizacion Ll
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ESCUELA DE KINESIOLOGIALOS ANGELES.
Introducción
Nuestra columna vertebral está compuesta por 33 vértebras y sus
respectivos discos intervertebrales, además de ligamentos y masas musculo
tendinosas que conectan y sostienen éstas estructuras. Se extiende desde la base
del cráneo hasta el cóccix y su longitud es variable según el grado de sus
curvaturas y la talla de la persona. Su longitud va disminuyendo con la edad
PAUTAS DE ESTABILIZACIÓN CERVICAL Y LUMBAR
debido a la reducción del grosor de los discos intervertebrales y a la
exageración de las curvaturas, especialmente en la región torácica.
Las vértebras se reparten en 5 regiones: cervical, torácica, lumbar, sacra y
coccígea, donde existen 7 vértebras cervicales (C1 a C7), 12 vértebras torácicas
(T1 a T12), 5 vértebras lumbares (L1 a L5), 5 vértebras sacras (S1 a S5), y 4
vértebras coccígeas. Al observar la columna vertebral de perfil se destacan cuatro
curvaturas: - Lordosis cervical: concavidad posterior, - Cifosis dorsal: convexidad
hacia atrás, - Lordosis lumbar: concavidad hacia atrás, - Cifosis sacra: Concavidad
anterior.
Las vértebras de cada región presentan una morfología especial, sin
embargo pueden apreciarse componentes básicos como: Cuerpo Vertebral, Arco
Vertebral, Procesos Vertebrales, y Foramen o agujero Vertebral.
Características regionales de las vertebras: Existen diferencias de tamaño, forma y
características específicas entre las vértebras de cada área de la columna.
Vertebras Cervicales: Se denominan vértebras cervicales típicas a C3, C4, C5 y
C6, y vértebras cervicales atípicas al atlas (C1), axis (C2) y vértebra prominente
(C7).
Existen elementos anatómicos típicos en estas vértebras, un agujero transverso
en cada proceso transverso, procesos articulares que se disponen angulosamente
para permitir la flexión, extensión y rotación de la cabeza, agujero vertebral de
forma triangular, cuerpos vertebrales pequeños (aumentan de tamaño de arriba
abajo) y diámetro transverso mayor al antero posterior y Procesos espinosos
cortos y bífidos.
Vértebras Lumbares: El cuerpo es voluminoso. El diámetro transverso es mayor
que el antero posterior. El agujero es triangular. La apófisis espinosa es
cuadrilátera, y muy desarrollada de posición horizontal. Las apófisis transversas
están poco desarrolladas.
Los movimientos de las articulaciones entre las vértebras de la columna,
ocurren en tres planos alrededor de tres ejes como acciones acumuladas de las
articulaciones entre las 33 vértebras: Flexión, Extensión, Flexión lateral, Rotación
y Circunducción. Estos movimientos se dan con mayor facilidad en la columna
cervical y lumbar debido a que en estos sectores los discos intervertebrales son
más gruesos, los procesos espinosos son más cortos y están más separados
entre sí, además no existe sujeción a la caja torácica, y existe una disposición
favorable de las articulaciones facetarias.
Existen grandes músculos en menor cantidad y pequeños músculos muy
numerosos en esta área. El músculo más grande es el erector de la columna
(sacroespinal), que se extiende en cada lado de la columna vertebral desde la
región pélvica hasta el cráneo. Se divide en tres músculos: el semiespinoso, el
dorsal largo y el iliocostal. Desde el borde medial al lateral, presenta uniones con
las regiones lumbar, torácica y cervical. Así, el grupo erector de la columna está
formado por nueve músculos.
Los pequeños músculos se encuentran en toda la columna vertebral. La mayoría
tienen su origen en una vértebra y la inserción en la siguiente. Son importantes en
el funcionamiento de la columna.
Músculos posteriores
- Plano Profundo: Transverso Espinoso, Dorsal largo, Sacrolumbar o
iliocostal, interespinosos, Epiespinosos, (paravertebrales)
- Plano Medio: Serrato menor posterior e inferior.
- Plano Superficial: Dorsal Ancho
Las principales funciones de estos músculos son extender el Raquis, acentuar la
lordosis lumbar y actuar en la espiración.
Músculos Latero vertebrales
- Cuadrado Lumbar
- Psoas
Donde el cuadrado lumbar genera la inclinación lateral y Psoas inclinación lateral,
hiperlordosis y rotación tronco al lado opuesto.
Músculos anteriores
Algunos músculos anteriores son diferentes de otros músculos, no presentan
uniones de un hueso a otro hueso, sino que se unen en aponeurosis (fascias)
alrededor del área del recto anterior del abdomen.
- Rectos del abdomen.
- Transverso del abdomen
- Oblicuo menor del abdomen
- Oblicuo mayor del abdomen
- Intercostales -el externo e interno- de una costilla a otra.
- Escalenos.
- Diafragma.
La estabilidad de la columna vertebral es proporcionada por la forma y
fortaleza de las vértebras individuales y por los discos intervertebrales. La zona
más débil de la columna vertebral es la región cervical, ya que transporta poco
peso y depende mucho de la forma de aplicación de la fuerza.
LA ESTABILIDAD ESPINAL
Se teorizó que las lesiones de columna y, por tanto, el dolor, podría ser causado
por una degeneración gradual de las articulaciones y tejidos blandos a través del
tiempo debido a microtraumas repetitivos. Esto, finalmente, provocaba pobre
control de las estructuras espinales.
Actualmente, es claro que la estabilidad es un proceso dinámico que incluye el
control postural y el movimiento controlado. Se ha teorizado que los patrones de
movimiento alterados por una deficiencia en la fuerza y flexibilidad, fatiga asociada
a una pobre resistencia muscular y control neural anormal, causan eventualmente
daños a las estructuras articulares.
LA INESTABILIDAD ESPINAL
El daño articular y las alteraciones en tejidos blandos producidos por estos
patrones alterados de movimiento, conducen a un decrecimiento de la estabilidad
de las estructuras espinales, incrementando el desafío de los músculos, ya de por
sí deficientes y la perpetuación de la cascada degenerativa.
Es claro que la experiencia física y emocional del dolor no es puramente un
fenómeno biomecánico, sin embargo, las alteraciones biomecánicas juegan un rol
mayor en la patología y dolor en columna.
La inestabilidad espinal gruesa es un desplazamiento vertebral radiográfico obvio,
frecuentemente asociado a déficit neurológico y deformidad. Desafortunadamente,
la inestabilidad clínica no es tan fácil de definir.
DEFINCIÓN INESTABILIDAD CLÍNICA
Se ha propuesto, de acuerdo a la evidencia actual, que la inestabilidad del
movimiento segmental lumbar (vértebra-disco-vértebra) es la causa más probable
de dolor lumbar. Las estructuras anatómicas que pueden ser comprimidas,
estresadas o estiradas incluyendo raíces nerviosas espinales, ligamentos,
cápsulas articulares intervertebrales y discos intervertebrales.
La inestabilidad clínica es definida como un decrecimiento en la capacidad de
estabilización del sistema segmental lumbar, dentro de sus límites fisiológicos,
durante el movimiento lo cual conduce indefectiblemente a cambios estructurales,
disfunciones neurológicas y dolor incapacitante.
Estabilizadores globales espinales: Musculatura superficial responsable de la
generación del movimiento que incluye a los erectores de la espina, oblicuos
externos, cuadrado lumbar, y recto abdominal.
Estabilizadores locales espinales: Musculatura profunda cuyas inserciones son
intervertebrales y proveen estabilidad intersegmental que incluye los multífidos,
transverso del abdomen, oblicuos internos y son clasificados como
estabilizadores.
Multífidos: Musculatura espinal profunda responsable de la extensión y postura
erguida cuando se contraen bilateralmente y de la rotación cuando actúan
unilateralmente. Se origina a nivel del sacro, espina ilíaca, procesos transversos
vertebrales, alcanza de 2 a 4 segmentos vertebrales y se inserta en los procesos
espinosos por encima del nivel de origen. Produce directamente la estabilidad
lumbar segmental por su capacidad de rigidizar y controlar la zona neutra.
Inestabilidad lumbar segmental: Pérdida de control o movimiento excesivo en la
zona neutra de un segmento intervertebral, decrecimiento de la capacidad
para estabilizar el sistema intervertebral manteniendo la zona neutra dentro de sus
límites fisiológicos. Pérdida de la rigidez dentro del movimiento de los segmentos
vertebrales que fácilmente, ante cargas normales, termina provocando dolor y
estrés articular. La inestabilidad segmental causa debilidad, degeneración
articular, pérdida de la tensión pasiva y lesión.
Zona neutra espinal: Rango de desplazamiento entre segmentos espinales
donde se necesita mínima resistencia de las estructuras osteoligamentosas. La
zona neutra se puede aumentar por lesión, degeneración articular, pérdida de la
rigidez pasiva, debilidad o inhibición de la musculatura estabilizadora. Cuando la
zona neutra se incrementa, la columna se vuelve inestable. La zona neutra es la
parte del rango del movimiento intersegmental vertebral en el cual existe mínima
resistencia al movimiento intervertebral.
Extensores espinales: Musculatura localizada posteriormente en la columna
responsable de la extensión activa de la misma y controladora excéntrica de su
flexión.
Flexores espinales: Musculatura localizada anterior y lateralmente en la columna
y pelvis responsable de la flexión activa. El grupo flexor se contrae
isométricamente para estabilizar el centro del cuerpo durante los levantamientos,
presiones, saltos y todas las acciones humanas que necesiten la postura erguida.
Incluyen la musculatura abdominal, psoas mayor y oblicuos internos y externos
cuando se contraen bilateralmente.
Transverso del abdomen: Orientado transversal y profundamente, es
responsable de la estabilización local, se origina internamente en las 6 costillas
finales, diafragma, fascia tóraco-lumbar, cresta ilíaca y se inserta en
profundamente hacia el recto abdominal a nivel de la línea alba. Su acción es la de
dirigir las fuerzas de la pared abdominal hacia la columna manteniendo los niveles
de presión intra- abdominal y repartiendo su tensión a toda la columna a través de
la fascia tóraco-lumbar
Musculatura pélvica: Los movimientos de extensión, flexión y rotación de la
pelvis afectan directamente tanto el movimiento y estabilidad de la columna como
el de los miembros inferiores. Su función estabilizadora se da por el patrón de
equilibrio sinérgico existente en los grupos musculares que permiten los
movimientos antes mencionados. Entre los principales músculos encontramos: los
glúteos (mayor, medio y mínimo), piriforme, psoas, ilíaco y el tensor de la fascia
lata.
Diafragma y piso pélvico: grupo muscular de sostén y control del cajón core en
su parte superior e inferior, generalmente olvidados en los programas de
entrenamiento y rehabilitación.
SISTEMA DE ESTABILIZACIÓN ESPINAL
De acuerdo con Panjabi (2003), el sistema de estabilización espinal consiste de
los siguientes elementos interactuantes:
- Control neural (Elementos neurales)
- Sistema pasivo ( Elementos óseo-ligamentarios)
- Sistema activo (Elementos musculares)
La estabilidad de la columna, por tanto, no es dependiente únicamente de los
ligamentos y huesos, de especial importancia son la apropiada sincronización del
control neuromuscular y la fuerza muscular, lo que provee una constante
retroalimentación y refinamiento de las necesidades de estabilización generadas
por el ambiente.
Se han clasificado los músculos lumbares y abdominales de acuerdo a su función
estabilizadora en 2 grupos:
Sistema Estabilizador Local Sistema Estabilizador Global
Intertransverso Longísimo del tórax (porción torácica )
Interespinal Intercostal (porción torácica)
Mulitífido Cuadrado lumbar (fibras laterales)
Longísimo del Tórax (porción lumbar) Recto abdominal
Iliocostal Lumbar Oblicuo externo
Cuadrado Lumbar (fibras Mediales) Oblicuo interno
Transverso Abdominal
Oblicuo Interno
La estabilización de la columna consiste tanto en estabilización estática como
dinámica. Una estabilización estática esta requiere principalmente de los
estabilizadores generales; en cambio la estabilización dinámica requiere del
reclutamiento coordinado de la musculatura estabilizadora local.
Principalmente las pautas o programas de estabilización de columna buscan
objetivos comunes como:
- Incrementar la capacidad del sistema muscular de estabilización para mantener la zona
neutra de la columna en los límites fisiológicos.
- Incrementar la tolerancia de la región lumbar o cervical a los defectos agresivos.
- Restaurar tamaño y fuerza de la resistencia muscular.
- Mantener la coordinación de la actividad muscular
- Disminuir el dolor asociado a la inestabilidad de la columna
PAUTA DE MCKENZIE (CERVICAL – LUMBAR)
El método McKenzie se basa en ejercicios de extensión de la columna vertebral
ayudando a centralizar el dolor moviendo las extremidades (Piernas o brazos)
hacia posterior disminuyendo así el dolor de cuello y/o espalda.
El dolor de espalda es generalmente mejor tolerado que el dolor en las piernas o
dolor en el brazo, y la teoría de este enfoque es la centralización del dolor.
Los Síntomas progresivamente
se desplazan de una
localización lateral o distal a una
central y desaparecen.
A nivel Cervical
El Dolor mecánico en el cuello y dolor de cabeza se relacionan de forma común,
aunque características como amplitud de movimiento (ROM) reducida en el cuello
y la provocación mecánica del dolor son mucho menos habituales. La clínica por
dolor de cabeza asociado a dolor cervical y brazo, es evaluada y diagnosticada
con el Método McKenzie.
Ejercicios
La retracción disminuye el dolor de trapecios y el dolor de cabeza y produce dolor
central en la columna cervical inferior que no permanece. Según las guía de
progresión de fuerzas de McKenzie, se añade sobrepresión por parte del paciente.
Tras 3 series 10 repeticiones la paciente está mejor y todos los movimientos
mejoran la amplitud de movimiento, excepto la extensión.
A continuación se realiza extensión si es incapaz de realizarlo en carga (sentada)
se realiza en descarga (sentada usando una toalla). La respuesta es un aumento
del dolor de cabeza y trapecios y producción de dolor en el brazo derecho, sin
afectar la amplitud de movimientos.
Tras 3 series de 10 repeticiones, colocar en decúbito prono y quitar más carga
A Nivel Lumbar
Decúbito prono con los brazos a lo largo al lado y la
cabeza girada mantener 5 a 10 minutes. El objetivo
de esta posición es relajar los músculos antes de
comenzar los ejercicios
Decúbito prono con su peso sobre los codos y los
antebrazos y las caderas toquen el suelo, mantener
5 a 10 minutes. Se sentirá el estiramiento de la
espalda lentamente y se puede sentir un poco de
resistencia.
Decúbito Prono con las palmas cerca de los hombros,
empuje lentamente los hombros hacia arriba,
manteniendo las caderas en la superficie y dejar que la
espalda y el hundimiento del estómago. Baje
lentamente 10-15 veces.
Decúbito Prono coloque una almohada debajo de su
pecho, luego añadir una segunda almohada, después
de que un tercero cada 10 minutos.
En bípedo con la espalda recta, coloque las manos en la parte baja de la espalda y estire 20 segundos y repita.
PAUTA DE MCGILL
Mcgill describe ejercicios de movilidad y extensibilidad del raquis limitados a
flexión y extensión en descarga.
Cat-camel : reduce la viscosidad espinal (resistencia interna del disco y fricción), la
rigidez raquídea y el estrés pasivo, facilita la movilidad intervertebral y produce
poca presión en las articulaciones intervertebrales.
Desde la posición de cuadrúpeda, se alterna una posición cifótica (flexión
lumbar, dorsal y cervical) y una posición de corrección de la misma (extensión
lumbar, dorsal y cervical), acompañada de anteversión pélvica. La distancia
entre el apoyo de manos y rodillas no debe ser menor que la longitud entre
trocánter mayor y articulación escápulo-humeral
Este movimiento de flexión-extensión raquídea debe realizarse
lentamente a través de un rango de movimiento completo, realizando unas 5-6
repeticiones
Curl-up: Este ejercicio activa de los abdominales
inferiores. Se puede hacer con la rodilla doblada una o
ambas cosas. El curl-up se debe mantener durante un
conteo de 5 o menos, con el objetivo de mejorar la
resistencia en los estabilizadores lumbares.
Puente lateral: Activación del cuadrado lumbar y los oblicuos. Este ejercicio se
puede realizar con las rodillas dobladas y el brazo utilizado
como los dos puntos de apoyo para el puente lateral.
Puente de decúbito prono: Activación de la pared abdominal
Elevación de cadera: Activación de los extensores de la cadera. Cuanto más la
rodilla doblada se estira hacia el pecho más los extensores
de la cadera trabajan.
PAUTA DE WILLIAMS
Se basan en proporcionar estabilidad de la región lumbar, fortalecer la
musculatura abdominal y glútea, y elongar la musculatura paravertebral lumbar
(además de isquiotibiales y los flexores de cadera) consiguiendo de esta manera
un equilibrio apropiado entre la musculatura flexora y extensora del tronco.
Su objetivo principal es mantener el control postural pélvico. Mejorar déficits
funcionales de fuerza, mobilidad o control motor, resistencia, coordinación y
equilibrio.
Retroversión Pélvica
Decúbito supino apoyado en una superficie firme con las
rodillas dobladas y los pies apoyados totalmente sobre la
superficie aplastar la cintura contra la base poniendo en
tensión los músculos del estomago y de las nalgas.
Sostener durante 5 segundos relajarse repetir este
ejercicio 10 veces (colocar una mano debajo de la
cintura para estar seguro de que el dorso está en
contacto con la superficie). No arquear el dorso mientras
se realiza el relajamiento.
Decúbito supino poner en tensión los músculos del
estomago doblar los brazos sobre el pecho y traer la
cabeza hacia delante de tal modo que el mentón toque
el pecho. Elevarse hasta que las escapulas se
encuentren apenas separadas del piso y mantenerse
en esa posición durante 5 segundos. Relajarse
comenzar realizando ese ejercicio 10 veces y llegar
hasta 25 no efectuar incorporaciones regulares.
Corrección postural flexionando las rodillas 1
Decúbito supino llevar una rodilla hacia arriba hasta el
pecho en la mayor medida posible luego de tomarla con
los brazos y llevar la rodilla hacia abajo hasta el pecho. Al
mismo tiempo levantar cabeza y los hombros del piso
en el ejercicio anterior. Mantenerse durante 5
segundos. Ahora repetir la otra pierna; efectuar este
ejercicio 10 veces, no realiza levantamiento doble de
las piernas extendidas pues ese movimiento podría
agravar el problema en el dorso.
Corrección postural flexionando las rodillas 2
Este ejercicio es el mismo ejercicio 3, salvo que ambas rodillas se levantan y se
tiran hasta el pecho. Levantar la cabeza y los hombros del piso al efectuarlo.
Repetir 10 veces manteniendo la posición durante 5 segundos. Recordar que el
ejercicio 3 y 4 llevar hacia arriba las rodillas en la mayor
medida de lo posible antes de utilizar los brazos para
atraerlas hacia el pecho.
Comenzar en la posición exagerada de partida de las
competencias de carrera presionar hacia abajo y hacia
adelante varias veces, flexionando la rodilla que se
encuentra al frente llevando el pecho hasta el muslo.
Mantener el pie trasero apoyado de lleno sobre el piso y
apoyar el peso sobre la prominencia tenar de ese pie.
Después de balancearse varias veces, alternar las
piernas, repetir 10 veces.
Pararse contra la pared con los talones apartados de 10 a 15
cm de la misma; aplastar el dorso contra la pared. Alejarse
de esta manteniendo esta posición. Mantenerse durante 10
segundos, aumentar gradualmente este tiempo a medida
que el paciente se torna más fuerte.
ESTABILIZACION LUMBAR A TRAVÉS DE LA MUSCULATURA ABDOMINAL
Los músculos abdominales (recto abdominal, transverso, oblicuos interno y
externo) son los principales estabilizadores y protectores de la columna vertebral y
por tanto de que nuestro cuerpo sea capaz de mantener su bipedestación.
Existen 2 tipos de métodos que trabajan la musculatura del recto abdominal
dependiendo de cómo mantengamos la PIA (presión intra-abdominal). Estos dos
tipos se denominan abdominal bracing y abdominal hollowing.
PAUTA ABDOMINAL BRACING
Consiste en una activación isométrica de la columna
abdominal (Recto abdominal, oblicuos, y transverso)
donde se mantener contraído el abdomen es decir
realizando una presión fuerte sobre el abdomen a la
vez que realizamos cualquier ejercicio, tanto si
trabajamos específicamente el abdomen como si lo trabajamos a partir del trabajo
de otros músculos.
PAUTA ABDOMINAL HOLLOWING
El ejercicio de Hundimiento Abdominal es un ejercicio terapéutico que contrae el
transverso del abdomen (musculatura profundo) sin contraer el recto abdominal
(musculatura superficial).
Se utiliza con eficacia como parte del programa de rehabilitación o prevención en
personas con dolor lumbar crónico, ya que esta patología provoca una
desprogramación del control motor en la musculatura profunda del abdomen y de
los multifidos lumbares que son los músculos que estabilizan (protegen de forma
rígida) la zona lumbopelvica.
La técnica de ejecución es meter o hundir el abdomen desde la zona del ombligo
hacia la columna, con una intensidad baja del 30% de la máxima posible,
respirando normal, en posición de columna lumbar neutral y sin ningún movimiento
en la pelvis o en la columna.
El objetivo es llegar a realizar 10 repeticiones de 10 segundos en contracción
estática y otros 10 segundos de recuperación.
Este ejercicio se puede realizar en diferentes posiciones, siendo habitual
comenzar en tendido supino, prono, en cuadrúpeda y progresar sentado, de pie y
finalmente terminar incorporando de forma automática en cualquier ejercicio.
El control y aprendizaje de la correcta ejecución no es fácil, (recordamos que
tenemos que contraer un músculo profundo sin contraer uno superficial), por tanto,
nos valdremos de la observación, de la palpación y de un instrumento medico que
nos ayudara en esta tarea como es un esfigmómetro de presión.
Bibliografía
- Depto. de Anatomía, Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de
Chile
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Anatomia/Cursoenlinea/down/
columna.pdf
- Dr. Pedro Ángel López Miñarro, Fortalecimiento lumbo-abdominal y estabilidad
de la columna vertebral.
-Pepe Guillart - Terapeuta McKenzie, El método Mckenzie
- Pilar Guillart Castells , Valoración de un dolor de cabeza cervicogénico con el
método Mckenzie: caso clínico, Universidad de Sevilla 1996.