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Paulo Roberto Margotto

Prof. do Curso de Medicina da ESCS

Secretaria de Estado de Saúde do DF

Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências

da Saúde (FEPECS)

www.paulomargotto.com.br

Aspectos Gerais

Sangue do Cordão

• O valor médio da Hb é de 16,8g%, com

limite inferior de 13,5g%,

• Htc apresenta uma média de 52%, com

limite inferior de 40%.

• Estes valores diminuem progressivamente

até a 8ª à 12ª sem de vida, durante o período

de anemia fisiológica do lactente

(Hb: 11,4 + 0,9g%).


Conceito

• Hb < 12g% no sangue venoso e

• Hb < 13g% no sangue capilar

nas 1ªs duas semanas de vida.


Fatores que influência no valores hematológicos

Local de Coleta

• Hb capilar é de 2 a 3g% maior que a venosa

• Hct capilar é 3% maior que o do venoso;

Momento da ligadura dos vasos umbilicais

• Ligadura tardia: da Hb acima do normal;

Posição do RN após o parto

• RN de cesárea segurado, acima do nível

da placenta pode sangrar para ela.


História Materna/Obstétrica

Pesquisar:

• Anemias em outros familiares;

• Episódios inexplicáveis de icterícia ou

colelitíase;

• Ingestão de drogas no final da gravidez;

• Hemorragias vaginais;

• Ocorrências de placentas prévias ou DPP;

• Tipo de parto;

normal ou traumático, único ou múltiplo;

• Condições de assistência ao parto


Etiologia

Três grandes causas

• Hemorragia;

• Hemólise;

• Deficiência na produção de células vermelhas.

Atenção - Anemia intensa

• Nas 1 ªs 24 h, pensar em:

hemorragia ou hemólise por isoimunização e

• Após 24 horas:

hemorragias internas ou externas e

distúrbios hemolíticos não imunes.www.paulomargotto.com.br

Hemorragia Antes do Nascimento

Causas placentárias

• Placenta prévia,

• DPP,

• Rotura do seio marginal,

• Incisão de placenta durante a cesárea;


Hemorragia Antes do Nascimento

Causas ligadas ao cordão

• Hematoma do cordão,

• Vasos aberrantes, inserção velamentosa

• Transfusão feto - materna: uso de fórceps ou manipulações obstétricas (versão externa da cabeça, retirada manual da placenta, compressão do fundo do útero)

• Amniocentese traumática.

• Transfusão feto-fetal: gestações gemelares monocoriônicas

• Doador anêmico/ receptor policitêmico;

• Diferença de Hb de sangue venoso> 5g%www.paulomargotto.com.br

Hemorragia Depois do Nascimento

• Hemorragia feto-placentária associada:

– circular de cordão apertada ou

– manutenção do RN em plano superior ao

da placenta antes de ligar o cordão em

cesariana

-Neomorto ou RN com sinais de hemorragia

aguda

– Hemorragia por ligadura inadequada do

cordão ou por inserção de cateter umbilical

– Rotura do cordão umbilical



• Hemorragia interna

anemia nas 1ªs 24-72 h de vida, sem icterícia

• Intracraniana: RN abaixo de 1.500g Htc e mudanças abruptas nos sinais vitais

• Subaponeurótica: partos dificeis,

• RN de negros: edema pastoso desde a região frontal até a nuca

• Cefalohematoma gigante ou múltiplo

• Hemorragia adrenal

• Rotura do baço: parto traumático ou secundário a eritroblastose fetal

• Rotura do fígado (hemorragia subcapsular)



• Distúrbios da coagulação:

– Deficiência dos fatores da coagulação,

– Trombocitopenias,

– CID

– Iatrogênica:

• Retirada de mais de 20% do volume

sangüíneo no período de 24-48 horas.


• Anemias hemolíticas

• Redução da vida média das Hemácias, presença

de icterícia

• Incompatibilidade sangüínea materno-fetal

• Defeitos congênitos da hemácia

• Acidose prolongada ou recidivante (metabólica ou

respiratória)

• Medicamentos recebidos pela mãe ou pelo RN,

vitamina K3, sulfonamidas, penicilina

• Infecções congênitas: rubéola, citomegalia,

toxoplasmose, sífilis, malária,herpes, sepses,

doença de Chagas.


Inibição da eritropoese

Pouco freqüente no período neonatal

• Síndrome de Diamond Blackfan - acentuada

diminuição dos elementos precursores das

hemácias,associadas a malformações físicas (baixa

estatura, anormalidades do polegar, fenda palatina,

cardiopatia congênita, deformidades oculares)

• Deficiência de Transcobalamina II

• Anemia megaloblástica associada a pancitopenia

e déficit de crescimento.


Quadro Clínico e Laboratorial

• Hemorragia aguda (feto-materna, feto-

placentária,feto- fetaI)

– Doador: palidez intensa, respiração irregular e

do tipo gasping, mínima cianose que não

melhora com O2 pulsos periféricos fracos e

rápidos e PA baixa, ausência de edema e

esplenomegalia

queda nos níveis de Hb (normal nas 1ªs h horas),

anemia normocrômica, normocítica.


Diagnóstico Diferencial

• Asfixia: pulso lento, pode haver apnéia,

cianose, palidez, melhora 02 e VM, Hb normal.

• Doença hemolítica: hepatoesplenomegalia,

icterícia, edema e aumento da PVC, CDireto( +)

• Hemorragia crônica (feto-materna, feto-

placentária)


Diagnóstico Diferencial

• Hemorragia crônica (feto-materna, feto-placentária)

• Palidez intensa em desproporção ao grau de

sofrimento, às vezes, a PVC é normal,

• Hb baixa ao nascer, hemácias hipocrômicas e

microcíticas,

• Fe sérico baixo logo após o nascimento, presença

de hemácias fetais no sangue matemo.


Tratamento

Rn severamente anêmico, deprimido,

sem hepato esplenomegalia:

• Manter as condições cardiorespiratórias

• Obter amostra da veia umbilical para Hb e

prova cruzada, se possível, medir PVC

• Sangue do grupo Rh -, plasma, albumina ou

SF 0,9%: devem estar disponíveis


Tratamento

Injetar 20ml/kg de fluido disponível via cateter umbilical - observar resposta


Boa Não Boa ou Fraca

Hemorragia ou

Hemorragia feto -

materna

Hemorragia Interna

secundária à injúria

10 – 20 ml/Kg de sangue fresco

Examinar placenta e cordão oubuscar sangue fetal no sangue materno

Tratamento

• Se sinais de ICC:

– Furosemide 1 mg/Kg EV antes da transfusão

• Na transfusão feto-fetal:

– RN doador com evidência de desc.respiratório;

– RN receptor pletórico – exsangüineo parcial


Tratamento

Htc < 40%

• Doença cardíaca severa que leva à cianose ou

insuficiência cardíaca congestiva.

• Se O2> 35% no Hood

• Se em CPAP ou VM com MAP > 6 cm H2O.

• Enterocolite necrosante.


•Tratamento

•Htc < 30%

• Se em O2 > 21 % sob qualquer forma

• Se em CPAP ou VM (com MAP < 6 cm H20)

• Se apnéia significante e bradicardia ( > 6 episódios

em 12 h ou 2 em 24 h, requerendo uso de VM na

vigência de doses terapêuticas de teofilina

• Se FC > 180 bpm ou FR > 80 irpm por 24 h

• Se ganho ponderal < 10g/dia por mais que 4 dias

com ingesta > 100cal/kg/dia

• Se submeter-se à cirurgia (considerar estabilidade

clínica do RN e natureza da intervenção cirúrgica)


•Tratamento

•Htc < 25%

• Todos

• Não Transfundir

• Para repor perdas laboratoriais apenas se

ultrapassar 10% da volemia em 1 sem. no RN

< 1.000g, na 1ª sem

• Pelo simples motivo de que o Hct estar baixo


Dose recomendada: 10-15ml/kg (em 2 h)

•Tratamento Profilático

• Ferroterapia

• Todos os RNPT a partir da 6ª sem e manter até

12-15 meses

• Em todos os outros casos que pode ter havido

expoliações férricas

• 24mg/kg/dia de Fe elementar por até 3-4 meses.


Peso g (mg/Kg/dia Dose de Fe elementar

< 1000 g 4

1000 < 1500 g 3

1500 < 2000 g 2

• Anemia Fisiológica da Prematuridade

• Nos RNPT a queda da Hb e Htc nas 1ªs sem de

vida ocorre mais precocemente (Hb de 7 -10 mg%

entre a 3ª e a 7ª sem de vida)

• Nível mínimo de Hb será tanto mais baixo quanto

menor tiver sido o peso ao nascer nos lactentes

que nascem com 1.000 a 1.500g,

• Nível médio de Hb por volta de 2 meses é 9g%.

• Algumas crianças possam vir a ter sintomas.



• Etiologia

• Aumento rápido da massa corporal,

• Vida das hemácias diminuída (60-80 dias),

• Atraso no início da eritropoese

• Produção diminuida de eritropoetina no período

neonatal

• Baixa reserva de ferro



• RNPT se adapta à queda dos níveis de Hb,

graças à facilidade com que a molécula de 02 é

liberada da Hb - desvio gradual da curva de

dissociação da Hb para a direita)

• Os lactentes com esta tensão de 02 < 25mmHg

apresentam maiores níveis de eritropoetina e

freqüência cardíaca (tradução da melhor extração

de O2 )www.paulomargotto.com.br

TENSÃO DE OXIGENIO

FIGURA 4 - CURVAS DE DISSOCIAÇÃO DA OXI-

HEMOGLOBINA

EM DIFERENTES IDADES

GESTACIONAIS

FIGURA 3 - Curvas de dissociação de Hemoglobina em

RN a termo em diferentes idades pós-natais.

Delivoria- Papadopoulos M, Roncevic

NP.

Oski FA. Pediatr. Res. 1971: 5: 235-45

RN A TERMO NORMAL

• Fatores contribuintes nutricionais

• Ferro: a deficiência não parece ser importante

nos dois primeiros meses de vida, a não ser que

haja perda sangüínea perinatal ou iatrogênica

acentuada (cada g de Hb contém 0,34 g de ferro)

• Quando 5-10% do volume sangüíneo tiver sido

removido, repor com concentrado de hemácias.


• Fatores contribuintes nutricionais

• Vitamina E: deficiente no pré-termo

• A deficiência está associada à anemia hemolítica,

• O Fe catalisa a oxidação dos lipídeos celulares

através da geração de radicais livres e, assim,

pode agravar a anemia hemolítica

• O Fe intercepta a absorção de vitamina E a partir

do intestino e assim, a suplementação de ferro

aumenta as necessidades de vitamina E.


• Indicadores de Transfusão

•Não se basear apenas na Hb para transfundir.

• Clínica: sinais e sintomas inespecíficos

• Modificações na função cardiorespiratória,

• Perfusão e taxa metabólica (PVC 02< 25mmHg)

• Usamos: o cálculo do oxigênio disponível

• < 7 ml de 02/100ml de sangue nos RN < 32sem

na maioria das vezes está associado a sinais e

sintomas de anemia.


ESTUDO RANDOMIZADO DE PROTOCOLOS

LIBERAIS VERSUS RESTRITOS PARA

TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS EM RN PRÉ-TERMOS

Bell EF et al

Pediatrics 2005 115 (6): 1685 - 1691

VIRGINIA LIRA - R3 NEONATOLOGIA

DRA ALBANEYDE - PRECEPTORA

MÉTODOS

• Pacientes (n= 100)

– 500 a 1300 g• Excluídos: Dça Hemolítica, ICC/ PCA,

cromossomopatias, cirurgicos*, moribundos, pais que não aceitavam tranfusão, > 2 transfusões antes de serem incluídos no estudo, Rn selecionados para outros estudos

• Grupos de Peso

– 500 – 750 g

– 751 – 1000 g

– 1001 – 1300 g

Fases Grupo

Liberal

Grupo

Restrito

Coletas

Htc

1. VM 46 % 34 % Diária

2. CPAP

ou O2

38 % 28 % 3 x / sem

3. Ar amb 30 % 22 % 2 x / sem

Níveis de Hematócritos limítrofes para

indicação de transfusão sanguínea de

acordo com suporte ventilatório

• Grupo Restrito

– incidência de Hemo IV (p 0.054) e Leucomalácia (0.115)

– + eventos cerebrais (p 0,012)

– + frequência apnéia (p 0.004)

– + apnéia com necessidade de estímulo (p 0.002) ou VPP (p 0.07)

• Após tranfusão

– Grupo restrito episódios apnéia (p 0.003)

RESULTADOS

• lesões cerebrais severas no grupo

restrito (p=0,012)

• O2 cérebro = Fluxo sanguíneo

Cerebral = lesão cerebral

• Prognóstico (função cerebral)?

• Uso protocolos restritos pode levar a

danos ao RNPT e deve ser avaliado

criteriosamente

DISCUSSÃO

• Uso de Eritropoietina Recombinante Humana

• Aumento da contagem de reticulócitos (em 1sem),

• Estabilização ou aumento dos níveis de Htc (2 a 3

sem)

• Aumento do consumo de Fe e redução da

transfusão de concentrado de hemácias,

• Causa desvio da curva de dissociação da Hb para

a direita (aumenta o 2,3-DPG),

• Diminuição da incidência de ECN



• Dose recomendada


Dose: 400 a 800UI/kg/sem (3x/semana), SC

na 1ª sem de vida,

por 6 sem ou até a IGPc de 36 sem


• Dose recomendada


Há muitas dúvidas quanto a sua indicação,

dose, intervalo e a duração apropriada

do tratamento.

Em 31 % dos RN < 800g que receberam

eritropoetina nas primeiras 72 h de vida

morte súbita, hipertensão, infarto intestinal e

infecções.


• Recomenda-se ainda:


• Aumentar a oferta protéica: 3,1 - 3,5 g/kg/d

• Ferro na dose de 3 a 15mg/kg/d.

(dosar ferro sérico)

•16mg/kg/dia não foi mais eficiente que 8mg/kg/d


• Há evidências preliminares:


• Do uso da eritropoetina por via oral

(600 U/kg/sem em 3 dias na semana)

• O leite humano contém substancial

quantidade de eritropoetina recombinante que

acelera a eritropoiese nos RN prematuros

• Lembrar sempre dos riscos das transfusões !!!

O risco da transfusão demanda cuidadosa razão da transfusão.


Exame Físico

HC, com reticulócitos, TS e Coombs

Reticulócito Alto

Ou Normal Coombs direto

Isoimunização RH – ABO

(CD pode ser negativo)

Outros grupos

Fazer; TS da mãe


Exame Físico HC, com reticulócitos, TS e Coombs

Reticulócito Alto

Ou Normal

Anemia normocítica e normocrômica

Com ictericia e

hepatoesplenomegalia

Infecções bacterianasVirais congênitas: Rubéola, Coxsackies b

Herpes simples, CMVOutras: Sifilis congênita, Toxoplasmose e

Chagas congênito

Def. de HematopoeseAnemia hipoplásica

congênita Sind. de Black -Diamond



Reticulócito Alto

Ou Normal

Anemia normocítica e

normocrômica

Com ictericia e hepatoesplenomegalia

Outras:Galactosemia

Distúrbios respiratóriosOsteopetroseLeucemia, etc.

EritroenzimopatiasG-6-Pd-piruvatoquinase

2-3-Difosfogliceromutase, etc.

Dosar atividade enzimática



Anemia microcítica e hipocrômica

Transfusão crônica

Feto-materna; feto fetal

Fazer pesquisa de

Eritrócitos fetais em sangue materno

(Kleihauer)

Reticulócitos muitos baixo



Sem Ictericia/Sem hepatoesplenomegalia

Considerar: hemorragia agudaCausas: acidentes obstétricos, rutura do cordão umbilical, rutura dos vasos, anomalias de cordão

Rutura de inserções vilamentosas do cordão,Rutura dos vasos placentários, Placenta prévia,

Incisão da placenta (cesárea), varizes, aneurismas, hemorragia feto materna (Kleihauer):

Hemorragia feto fetal, hemorragia interna, intracraniana, cefalohematoma gigante, hematoma

retroperitoneal, rutura hepatica, esplenica Supra renal

Alterações Hemodinânicas em RN Prematuros Anêmicos: Estamos permitindo os hematócritos baixos demais ?

Autor (s): Virgínia Lira, Mauro Bacas

TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM RECÉM NASCIDO COM APNÉIA DA PREMATURIDADE

Autor (s): Weastkamp E, Soditt V, Adrian S, Bohnhorst B, Groneck P, Poets CF

O Efeito da Eritropoetina Humana Recombinante no Tratamento da Anemia da Prematuridade.

Autor (s): HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL Unidade de Neonatologia Dr. Paulo Roberto Margotto Chefe da Unidade de Neonatologia Residência Preceptores: Dra. e Coordenador da Ana Lúcia N. Moreira Dra. Márcia Pimentell Dra. Maria Alves S. Santos Dr

Consulte:

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Anemia da prematuridade.ppt

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Anemia da prematuridade.ppt

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/trans_sang.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/trans_sang.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Eritropoietina.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Eritropoietina.doc

“ Jamais considere seus estudos como uma obrigação, mas como uma

oportunidade invejável para aprender a conhecer a influência libertadora da beleza do reino do espírito, para seu

próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade à qual seu futuro trabalho

pertencer”

(Albert Einstein)“O conhecimento amplia a vida. Conhecer é viver uma realidade que a ignorância

Impede de desfrutar”

Com esse tanto de slide,com certeza já tem alguém assim

Margotto, PR - ESCS

MUITO OBRIGADO

Margotto, PR - ESCS

Agradeço à Dra. Marta David Rocha pela elaboração dos slides

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