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PAULO EDUARDO KREISNER

ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO RETROSPECTIVO DO TRAUMA

BUCOMAXILOFACIAL INFANTIL NO

HOSPITAL MUNICIPAL DE PRONTO SOCORRO DE

PORTO ALEGRE

PORTO ALEGRE 2005

Livros Grátis

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PAULO EDUARDO KREISNER

ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO RETROSPECTIVO DO

TRAUMA BUCOMAXILOFACIAL INFANTIL NO

HOSPITAL MUNICIPAL DE PRONTO SOCORRO DE

PORTO ALEGRE

Dissertação apresentada como parte dos requisitos obrigatórios para a obtenção do título de Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, pela Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.

Orientador: Prof. Dr. Ruben Weismann

PORTO ALEGRE

2005

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Aos meus pais, Edmundo Kreisner e Rejane Maltz Kreisner, pelo amor, carinho,

confiança e incentivo, e ao irmão Marcelo Kreisner, pela amizade, convívio, apoio e

compreensão.

À minha namorada, Natasche Ballei, por passar ao meu lado durante estes

momento difíceis, por acreditar em mim e me apoiar sem medir esforços para que eu pudesse

concluir o curso.

AGRADECIMENTOS

À Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do

Sul – PUCRS, pela minha formação como Cirurgião-Dentista e Especialista em Cirurgia e

Traumatologia Bucomaxilofacial, e pela oportunidade de realização do Curso Mestrado em

Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

A CAPES por ter viabilizado, financeiramente, a realização do Curso de Mestrado.

Ao Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre – H.P.S., por proporcionar minha

formação em caráter de urgência relacionada ao trauma, e por possibilitar a realização

deste trabalho, e ao Hospital Cristo Redentor – H.C.R, pela oportunidade de aprimoramento

científico no atendimento de urgência e cirurgia do trauma, e pelo convívio com médicos,

residentes e funcionários.

Aos professores do curso de pós-graduação em Cirurgia e Traumatologia

Bucomaxilofacial da PUCRS, pelo esforço e empenho em transmitir seus conhecimentos e

experiências técnicas, científicas e pessoais.

Ao Professor Dr. Ruben Weismann, pela orientação deste trabalho, com quem

muito aprendi sobre a especialidade, além de muitos ensinamentos de vida.

Ao Professor Dr. Gilson Correia Beltrão, pela orientação inicial deste trabalho

durante o curso de especialização.

Ao Professor Dr. Jorge Omar Lopes da Silveira, professor e amigo que me inspirou a

realizar Cirurgia, a quem devo grande parte de meus conhecimentos na área, sempre me

incentivando, apoiando, orientando, e sem o qual seria impossível a realização deste

trabalho.

Ao Professor Dr. Rogério Belle de Oliveira, com quem tive uma aproximação recente,

mas que me proporcionou muitas contribuições científicas e pessoais, além de participar

diretamente na elaboração e correção desse trabalho.

Ao Professor Dr. Rogério Miranda Pagnoncelli, que não mede esforços para

aprimorar nosso conhecimento técnico e científico, mostrando-se também uma excelente

pessoa, sempre abrindo as portas para os alunos.

Ao Professor Dr. Cláiton Heitz, professor e amigo, que não mediu esforços para

transmitir seus conhecimentos, principalmente relacionados ao trauma, tornando a

convivência muito agradável.

À Professora Drª. Marília Gerhardt Oliveira, pela coordenação da Pós-Graduação

em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, sendo um exemplo de dedicação

profissional.

Ao Dr. Paulo Cauy Petry, por abrir as portas de seu consultório, sempre empenhado

em me ajudar a crescer profissionalmente, proporcionando várias oportunidades, além de ser

uma excelente pessoa.

Ao colega e amigo Carlos Alberto Medeiros Martins, ótimo amigo, a quem devo parte

da realização desse trabalho.

Ao amigo e colega Alexey Gaspar Martins Ferreira, que tornou-se um de meus

melhores amigos, sendo que sempre operamos e realizamos trabalhos científicos juntos,

crescendo como pessoa e como profissional.

Aos colegas de pós-graduação pelo convívio, amizade, aproximação e alegrias, que

proporcionaram momentos agradáveis e amizades que perdurarão durante toda a vida.

Ao amigo Frederico Saueressig, colega da Especialização e do Mestrado, com quem

me aproximei ainda mais, tornando a convivência durante o curso ainda mais agradável.

Ao amigo e colega Vinícius Nery Viegas, uma das excelentes amizades que o curso

me proporcionou.

Ao corpo de funcionários da FO-PUCRS, por estarem sempre empenhados em fazer

o melhor de si pela faculdade e para o bem-estar do aluno, sem os quais não seria possível a

realização do curso, em especial à Luiza Braga Kurowski, que além de ser uma ótima

auxiliar é uma grande amiga, tornando o Ambulatório de Cirurgia mais alegre, de forma que

sempre podíamos contar com ela quando precisávamos.

*Bireme: Descritores em Ciências da Saúde. http://decs.bvs.br/

RESUMO

Realizou-se um estudo epidemiológico no Hospital Municipal de Pronto Socorro de

Porto Alegre, procurando estabelecer a prevalência de lesões maxilofaciais em crianças, bem

como as diferentes características a elas relacionadas. Os dados relacionados à data da

ocorrência, gênero, idade e tipo de lesão foram coletados dos Livros de Registro de

atendimentos ambulatoriais de 1993 a 2001. Do total de 50.536 atendimentos realizados no

período em estudo, 14.468 (29%) ocorreram na faixa etária de 0 a 12 anos de idade, com

predomínio entre 1 a 3 anos. Observou-se uma maior prevalência de eventos no gênero

masculino (61%), um número maior de atendimentos durante os turnos da tarde e da noite

(p<0,001), e com maior ocorrência nos finais de semana (p<0,001). Verificou-se uma

variação sazonal, com predomínio nos meses quentes do ano (p<0,001). As lesões mais

freqüentes incluíram ferimentos corto-contusos em tecidos moles, envolvendo especialmente

lesões em lábio superior (38%). Trauma dentoalveolar também foi prevalente e, nesse caso,

com predomínio da arcada superior (88%). Fraturas faciais constituíram-se em eventos pouco

freqüentes, sendo a fratura de mandíbula a mais usual (57%). Essas informações merecem

atenção especial por parte dos gestores de saúde, especialmente na área de urgência, de modo

a proporcionar a esta faixa etária da população instalações físicas e treinamento pessoal

adequado para atender suas necessidades. Impõe-se, ainda, a identificação de fatores de risco

objetivando possíveis medidas preventivas.

Descritores: Ferimentos e Lesões. Boca. Face. Criança. Epidemiologia.*

*Mesh: Medical Subject Headings. http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html

ABSTRACT

The purpose of this study, conducted in a public urgency and emergency hospital, was

to establish the prevalence of maxillofacial injuries in children and to determine the different

variables associated with these injuries. Data for this retrospective study were collected from

emergency visit records from 1993 to 2001. Of 50,536 patients in the period studied, 14,468

(29%) were children 0 to 12 years of age, most of whom were 1 to 3 years. Most patients were

boys (61%) seen in the afternoon or evening shift (p<0.001) and on weekends (p<0.001).

Number of visits varied seasonally, with most events occurring in hot months of the year

(p<0.001). The most frequent injuries were soft tissue wounds, predominantly in the upper lip

(38%). Dentoalveolar injuries were also frequent and affected the upper jaw in most cases

(88%). Most facial fractures, an infrequent finding, affected the mandible (57%). These

results deserve special attention from health care managers, particularly those in emergency

care, so that adequate facilities and qualified personnel are made available to treat children.

Also, an analysis of risk factors should be conducted so that preventive measures can be

implemented.

Key words: Wounds and Injuries. Mouth. Face. Child. Epidemiology.*

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Freqüência da amostra de pacientes atendidos, Setor de CTBMF-HPS, Porto

Alegre, 1993-2001 ..........................................................................................................................57

Gráfico 2 - Distribuição da amostra segundo o ano de atendimento, Setor de CTBMF-

HPS, Porto Alegre, 1993-2001 ................................................................................................ 58

Gráfico 3 - Distribuição da amostra segundo o mês de atendimento, Setor de CTBMF-

HPS, Porto Alegre, 1993-2001 ................................................................................................ 59

Gráfico 4 - Distribuição dos atendimentos segundo as estações do ano, Setor de

CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 ........................................................................................59

Gráfico 5 - Distribuição da amostra segundo o dia da semana, Setor de CTBMF-HPS,

Porto Alegre, 1993-2001 ................................................................................................................60

Gráfico 6 - Distribuição e freqüência da amostra segundo o turno, Setor de CTBMF-

HPS, Porto Alegre, 1993-2001 ................................................................................................ 61

Gráfico 7 - Distribuição e freqüência da amostra com relação ao gênero, Setor de


Gráfico 8 - Distribuição da amostra segundo a idade, Setor de CTBMF-HPS, Porto

Alegre, 1993-2001 ...........................................................................................................................62

Gráfico 9 - Distribuição da amostra segundo o gênero e a faixa etária, Setor de CTBMF-

HPS, Porto Alegre, 1993-2001................................................................................................ 62

Gráfico 10 - Distribuição e freqüência da amostra por lesões, Setor de CTBMF-HPS,

Porto Alegre, 1993-2001 ................................................................................................................63

Gráfico 11 - Freqüência da amostra em relação aos ferimentos em tecidos moles, Setor

de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 ...................................................................................64

Gráfico 12 - Distribuição e freqüência das lesões em tecidos moles por gênero, Setor de


Gráfico 13 - Distribuição das lesões em tecidos moles por idade, Setor de CTBMF-HPS,

Porto Alegre, 1993-2001 ................................................................................................................65

Gráfico 14 - Distribuição das lesões em tecidos moles por grupo etário, Setor de


Gráfico 15 - Freqüência da amostra em relação ao trauma dentoalveolar, Setor de


Gráfico 16 - Distribuição e freqüência do trauma dentoalveolar por gênero, Setor de


Gráfico 17 - Distribuição do trauma dentoalveolar por idade, Setor de CTBMF-HPS,

Porto Alegre, 1993-2001 ................................................................................................................67

Gráfico 18 - Distribuição do trauma dentoalveolar por grupos de idade, Setor de


Gráfico 19 - Freqüência da amostra em relação às fraturas faciais, Setor de CTBMF-

HPS, Porto Alegre, 1993-2001 ................................................................................................ 68

Gráfico 20 - Distribuição e freqüência das fraturas faciais por gênero, Setor de CTBMF-

HPS, Porto Alegre, 1993-2001 ................................................................................................ 68

Gráfico 21 - Distribuição das fraturas faciais por idade, Setor de CTBMF-HPS, Porto

Alegre, 1993-2001 ..........................................................................................................................69

Gráfico 22 - Distribuição das fraturas faciais por grupos de idade, Setor de CTBMF-

HPS, Porto Alegre, 1993-2001 ................................................................................................ 69

Gráfico 23 - Distribuição das fraturas faciais por ano, Setor de CTBMF-HPS, Porto

Alegre, 1993-2001 ..........................................................................................................................70

Gráfico 24 - Distribuição das fraturas faciais por sazonalidade, Setor de CTBMF-HPS,

Porto Alegre, 1993-2001 ................................................................................................................70

Gráfico 25 - Freqüência da amostra em relação às urgências odontológicas, Setor de


LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Porcentagem de crianças que sofrem trauma bucomaxilofacial com base em

estudos epidemiológicos .................................................................................................................24

Tabela 2 - Distribuição do gênero das crianças vítimas de trauma bucomaxilofacial, com

base em estudos epidemiológicos ................................................................................................32

Tabela 3 - População total e taxa média de crescimento ao ano do Brasil, do Rio Grande

do Sul e de Porto Alegre - 1991 e 2000 ..........................................................................................74

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas

CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

CONCEPA - Concessionária da Rodovia Osório-Porto Alegre

CTBMF - Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial

Dr. - Doutor

HCR - Hospital Cristo Redentor

HPS - Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre

IC - Intervalo de Confiança

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

PUCRS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

RS - Estado do Rio Grande do Sul

RTA - Road Traffic Accident

TCE - Trauma Crânio Encefálico

UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................................15

1.1 OBJETIVOS ................................................................................................................................18

1.1.1 Objetivos gerais ............................................................................................................................18

1.1.2 Objetivos específicos ................................................................................................ 18

2 REVISTA DE LITERATURA ................................................................................................19

2.1 PREVALÊNCIA ............................................................................................................................19

2.2 PERÍODO DE INVESTIGAÇÃO DO ANO ................................................................25

2.3 GÊNERO ................................................................................................................................28

2.4 IDADE ................................................................................................................................32

2.5 LESÕES ................................................................................................................................38

2.5.1 Lesões de Tecidos Moles ................................................................................................39

2.5.2 Trauma Dentoalveolar ................................................................................................42

2.5.3 Fraturas ................................................................................................................................47

3 METODOLOGIA ........................................................................................................................52

3.1 PARADIGMA ................................................................................................................................52

3.2 MODELO DE PESQUISA ................................................................................................52

3.3 POPULAÇÃO ESTUDADA ................................................................................................52

3.4 PERÍODO DE INVESTIGAÇÃO................................................................................................53

3.5 SELEÇÃO DA AMOSTRA ................................................................................................53

3.6 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ................................................................53

3.7 COLETA DE DADOS ................................................................................................54

3.8 TRATAMENTO ESTATÍSTICO ................................................................................................55

4 RESULTADOS .............................................................................................................................57

5 DISCUSSÃO ................................................................................................................................72

6 CONCLUSÕES ............................................................................................................................86

REFERÊNCIAS ...........................................................................................................................88

APÊNDICE A - PLANILHA PARA COLETA DE DADOS ................................94

ANEXO A – CARTA DE APROVAÇÃO DO PROJETO DE

MONOGRAFIA ...........................................................................................................................95

ANEXO B – CARTA DE APROVAÇÃO DO PROJETO DE

DISSERTAÇÃO ...........................................................................................................................96

ANEXO C – AUTORIZAÇÃO DO CHEFE DO SETOR DE CIRURGIA

E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL DO HPS, PARA A

COLETA DE DADOS ................................................................................................97

15

1 INTRODUÇÃO

De acordo com Fletcher, Fletcher e Wagner (1996) e Jekel, Elmore e Katz (2002),

Epidemiologia Clínica é a Ciência que faz predições sobre pacientes individuais contando

eventos clínicos em pacientes similares, utilizando métodos científicos sólidos, em estudos de

grupos de pacientes, de modo a assegurar que essas predições sejam corretas. O objetivo da

Epidemiologia Clínica é, portanto, desenvolver e aplicar métodos de observação clínica que

levem a conclusões válidas, evitando enganos por erro sistemático e aleatório. É uma

abordagem importante para se obter o tipo de informação que os clínicos precisam para a

tomada de decisões acertadas no cuidado de seus pacientes.

Dentro deste contexto, Cardoso (1998) refere que os estudos epidemiológicos têm por

objetivo fornecer, aos profissionais da área de Saúde, informações sobre determinada entidade

mórbida, para que esta possa ser melhor compreendida, estudada, tratada e combatida,

principalmente, por medidas preventivas.

A maioria dos estudos epidemiológicos sobre o trauma bucomaxilofacial faz apenas

pequenas menções em relação a crianças. Os dados levantados nos diferentes estudos podem

apresentar importantes diferenças, influenciadas, segundo Bailey et al. (1988) e Lalloo,

Sheiham e Nazroo (2003), por fatores culturais, econômicos, sociais e, conseqüentemente,

psicológicos. James (1994) alerta, ainda, para a dificuldade na comparação entre estudos

16

epidemiológicos em crianças, decorrente da grande diversidade entre os limites superiores de

idade, adotados pelos diferentes autores.

A importância de estudos epidemiológicos acerca de traumatismos bucomaxilofaciais

em crianças decorre do fato destas mesmas se constituírem em uma entidade clínica

significativa no mundo inteiro, tanto no que concerne à sua prevalência quanto às suas

conseqüências (OGINNI et al., 2002). Neste mesmo contexto, Haug e Foss (2000) citam que

milhões de crianças sofrem traumatismo anualmente nos Estados Unidos da América, muitos

desses acometendo a face.

James (1994), Haug e Foss (2000) e Gassner et al. (2004) observam que devido a

diferenças na anatomia, fisiologia e desenvolvimento psicológico, as conseqüências do trauma

em crianças diferem em relação ao paciente adulto, recomendando que as técnicas de manejo

e tratamento devam ser modificadas e adequadas a esse grupo populacional.

Diversos fatores etiológicos podem estar relacionados ao trauma infantil. Entre eles,

Bamjee et al. (1996) destacam os acidentes de automóveis, motocicletas, bicicletas,

atropelamentos, quedas, esportes, brincadeiras, brigas, assalto e abuso infantil.

De acordo com Lalloo, Sheiham e Nazroo (2003), a hiperatividade em crianças é o

fator mais comumente associado à ocorrência de lesões que afetam face e/ou dentes. A alta

prevalência do trauma ocorre devido a menor capacidade de análise e discernimento dos

perigos que as rodeiam, segundo McGraw e Cole (1990). Gassner et al. (1999) lembram que o

trauma dentário ocorre de forma isolada, ou em associação com o trauma facial, ou mesmo

em pacientes politraumatizados.

17

Um correto diagnóstico e tratamento das lesões bucomaxilofaciais em crianças se

mostra necessário, sendo essencial a atuação de profissionais qualificados para atender a esta

faixa etária da população, evitando-se seqüelas graves que possam ocorrer como decorrência

do tratamento inadequado neste grupo de pacientes (COSTA; CRUZ, 1987).

O Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre (HPS) é uma instituição pública

municipal que visa o atendimento em caráter de urgência e emergência relacionado ao trauma,

especialmente da população da cidade de Porto Alegre, da região metropolitana e do interior

do estado do Rio Grande do Sul. Apresenta, em seu quadro de profissionais, vinte e uma

especialidades médicas. Na área odontológica, existe o setor de Cirurgia e Traumatologia

Bucomaxilofacial (CTBMF).

Observando-se uma alta prevalência de atendimentos de crianças, no setor de CTBMF,

um estudo epidemiológico retrospectivo preliminar foi realizado, com o objetivo de obter-se

uma análise estatística descritiva do trauma bucomaxilofacial, de abril de 1993 a março de

2001, com referência à data de ocorrência, horário, idade, gênero e tipo de lesão. Tal pesquisa

foi apresentada como parte dos requisitos obrigatórios para a obtenção do título de

Especialista em CTBMF pela FO-PUCRS (Anexo A).

Devido à obtenção de uma amostra significativa de 14437 crianças atendidas neste

período, com uma riqueza de dados maior do que os encontrados na literatura nacional e

internacional, foi decidido continuar esta pesquisa e analisar os diferentes dados

epidemiológicos obtidos para melhor compreender os fatores relacionados ao trauma

bucomaxilofacial em crianças.

18

1.1 OBJETIVOS

1.1.1 Objetivos gerais

• Avaliar a freqüência de atendimentos de urgência no setor de Cirurgia e Traumatologia

Bucomaxilofacial do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, no período de abril de

1993 a março de 2001.

1.1.2 Objetivos específicos

• Avaliar a prevalência de atendimentos em crianças de 0-12 anos de idade por ano,

sazonalidade, mês, dia da semana, turno de atendimento, faixas etárias e gênero.

• Determinar a prevalência de lesões bucomaxilofaciais ocorridas em crianças de 0-12

anos atendidas no setor de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de

Pronto Socorro de Porto Alegre, caracterizando-as nas seguintes categorias: contusões

de face, ferimentos em tecidos moles, trauma dentoalveolar, fraturas, urgências

odontológicas e outras.

• Verificar a existência de associações entre as variáveis consideradas.

19

2 REVISTA DE LITERATURA

2.1 PREVALÊNCIA

De acordo com Haug e Foss (2000) Injúrias dentoalveolares e lesões em tecidos moles

são as formas mais freqüentes do trauma bucomaxilofacial em crianças. No entanto, são

subestimadas em grande parte dos estudos sobre o trauma pediátrico, pois esse tipo de

traumatismo é inconseqüente quando comparado com outros tipos de lesões. Além disso,

dados epidemiológicos são considerados somente quando o tratamento requer internação

hospitalar (HAUG; FOSS, 2000).

Ainda segundo Haug e Foss (2000), aproximadamente 22 milhões de crianças sofrem

trauma nos Estados Unidos, sendo que muitas delas apresentam trauma facial isolado ou

associados a trauma em outras regiões do corpo. Estima-se que a cada três indivíduos

traumatizados, um seja criança.

Montandon, Alves e Menezes (1998) realizaram um levantamento epidemiológico em

crianças de até 30 meses de idade, as quais eram atendidas num centro de pediatria, em

Pernambuco – Brasil. De uma amostra de 250 pacientes, 14,8% buscavam atendimento

devido a traumatismos dentários.

20

Prata et al. (2000) constataram que de 151 pacientes com trauma dentoalveolar a

maioria dos traumatismos (64,25%) ocorreram entre os 7 e 11 anos de idade.

Caldas Jr. e Burgos (2001) avaliaram 250 pacientes entre 1 e 59 anos com trauma

dentoalveolar no Brasil. Desses, 204 (81,6%) tinham até 15 anos de idade.

Silva et al. (2004) correlacionaram a prevalência do trauma dentário em associação

com o trauma facial. Durante 1 ano de investigação, 340 pacientes com trauma facial foram

incluídos na amostra, sendo que 43 (12,65%) encontravam-se na faixa etária de até 10 anos de

idade. Dos 52 casos de trauma dentoalveolar associados, 15 (28,85%) pacientes encontravam-

se nessa mesma faixa etária. Com esses resultados, os autores chamam a atenção para a alta

incidência de trauma facial e dentário na população jovem.

Ao contrário das lesões dentoalveolares e de tecidos moles, fraturas faciais são pouco

freqüentes em crianças, além de serem incomuns quando comparadas ao número de fraturas

em outros ossos do corpo. Essa menor prevalência de fraturas faciais deve-se a um tamanho

relativamente menor da face, aliado à elasticidade óssea (ANDERSON, 1995; JAMES, 1994).

Segundo fontes do Instituto Brasileiro de Estatística e Geografia (IBGE) (1993, 2001),

verifica-se um aumento do transporte rodoviário, juntamente com o aumento da atividade

sócio-econômica da população. O aumento da atividade sócio-econômica, com o conseqüente

aumento populacional, e o aumento do número de automóveis, afetam diretamente a

quantidade de fraturas faciais. Acresce-se a isso, fatores como o êxodo rural, analfabetismo,

falta de infraestrutura, estradas em mau estado de conservação, motoristas sob efeito de

álcool, não cumprimento de leis de trânsito e violência que, entre outros, contribuem para o

21

aumento do trauma maxilofacial (ADEBAYO; AJIKE; ADEKEYE, 2003; ADEKEYE,

1980).

Em um estudo realizado por Rowe (1968), das 1500 fraturas faciais, somente 13

(0,87%) ocorreram em pacientes com até 5 anos de idade, e 64 (4%) ocorreram em pacientes

de 6 a 11 anos de idade.

Adekeye (1980) verificou que dos 1.447 casos de fraturas faciais, 85 (5,9%) ocorreram

em crianças com menos de 13 anos de idade.

Dos 818 pacientes com fraturas faciais, Amaratunga (1988) verificou que 37 pacientes

(4,5%) com até 11 anos de idade tinham fraturas mandibulares.

Zachariades, Papavassiliou e Koumoura (1990), verificaram que durante um período

de 25 anos, 12.100 pacientes foram hospitalizados, sendo que 3.908 tinham fraturas faciais.

Desses, 202 (5,16%) pacientes tinham até 14 anos de idade.

Jaber e Porter (1997) realizaram um estudo retrospectivo de injúrias maxilofacias no

Líbano. Durante o período de 1977 a 1990, 1378 pacientes foram atendidos, sendo que 209

pacientes (15,2%) encontravam-se na faixa etária até 13 anos de idade.

De acordo com Bataineh (1998), durante um período de 5 anos, 563 pacientes com

756 fraturas maxilofaciais foram incluídos em sua amostra. Destes, somente 26 (4,61%)

tinham até 9 anos de idade. A segunda década de vida foi mais prevalente, com 160 casos

(28,4%). Somente 12,3% dos pacientes tinham menos de 15 anos de idade.

22

Cardoso (1998) realizou um estudo epidemiológico relacionado a fraturas de face em

crianças de até 12 anos de idade no Hospital Cristo Redentor de Porto Alegre. Do total de

1273 pacientes internados para tratamento de fraturas de face, 33 (2,59%) encontravam-se

neste grupo populacional.

Em um estudo sobre fraturas faciais, Oji (1998) verificou que de um total de 1090

pacientes, 40 (3,7%) tinham até 11 anos de idade.

Em um estudo realizado na Nigéria, Adebayo, Ajike e Adekeye (2003) relataram que

somente 1% das fraturas faciais ocorrem em crianças na primeira década de vida, e que

aproximadamente 10% das fraturas correm na segunda década de vida.

Bertoja (2003) relatou que a prevalência de indivíduos com fraturas de face com até 18

anos de idade (50 pacientes) em relação ao total de pacientes (1.589) foi de 3,17%.

Segundo Motamedi (2003), durante um período de 5 anos, 237 pacientes com fraturas

faciais foram tratados no centro de trauma em questão, localizado no Ira. A idade dos

pacientes variou entre 3 a 73 anos, sendo que 5 (2,1%) encontravam-se no grupo entre 0 e 9

anos.

Ao realizar um estudo sobre fraturas maxilofaciais nos Emirados Árabes, Ahmed et al.

(2004) verificaram que dos 230 pacientes, 28 (12,1%) eram crianças menores do que 13 anos

de idade.

23

Da mesma, forma, Ansari (2004) analisou as fraturas faciais no Irã. Dos 2.268

pacientes com 3.107 fraturas faciais, 423 (18,65%) tinham até 10 anos de idade. Na segunda

década de vida, 512 (22,57%) foram afetados.

Kontio et al. (2005) compararam as fraturas faciais ocorridas no ano de 1981 e 1997

na Finlândia, afim de verificar alterações relacionadas a sua prevalência. Durante 1981, dos

318 pacientes incluídos na amostra, somente 4 tinham entre até 10 anos de idade (1,25%).

Durante o ano de 1997, 407 pacientes foram avaliados, sendo que 13 tinham até 10 anos

(3,19%). Os autores ainda constataram um aumento de 27,9% quanto ao número de fraturas,

em um período de 16 anos. Os autores atribuíram este aumento ao maior número de acidentes

automobilísticos e aumento da violência.

Qudah et al. (2005) realizaram um estudo comparativo entre fraturas mandibulares em

pacientes jovens e adultos. Durante um período de 10 anos, 703 pacientes com 892 fraturas

foram incluídos na amostra. A idade variou entre 1 e 73 anos. O grupo de pacientes jovens,

com até 18 anos de idade, foi composta por 206 (29%) dos pacientes. Dentro desse grupo, a

média foi aos 13 anos. Desses 206 pacientes, 158 (77%) tinham até 12 anos de idade, e 48

(23%) tinham entre 12 e 18 anos. A maioria, com 129 (63%) pacientes tinham entre 6 e 12

anos. Somente 29 (14%) tinham menos de 6 anos.

Vasconcelos et al. (2005), ao analisarem o perfil de paciente com fraturas

mandibulares em Recife (Brasil), constatou 47 pacientes, sendo que 4 (8,5%) tinham entre 0 e

9 anos de idade.

24

O estudo epidemiológico de Gassner et al. (2003) resume esses achados. Dos 9.543

pacientes com 21.067 lesões maxilofaciais, 4016 (19,1%) das lesões ocorreram na primeira

década de vida, e 4.020 (19,1%) ocorreram na segunda década de vida. Quanto maior a idade

do indivíduo, maior a susceptibilidade a fraturas faciais (4,4%/ano) e lesões em tecidos moles

(2%/ano), enquanto que quanto mais jovem o indivíduo, mais susceptível ao trauma

dentolveolar (4,5%/ano). A distribuição de indivíduos de acordo com a idade demonstrou que

houve diminuição de acidentes a cada década de vida.

A Tabela 1 apresenta a prevalência dos traumatismos bucomaxilofaciais em crianças.

Tabela 1 - Porcentagem de crianças que sofrem trauma bucomaxilofacial com base em estudos epidemiológicos

Autor (Ano) País Período do

Estudo

Lesão Limite Superior da Idade

das crianças

Amostra Número de

Crianças (%)

Adekeye (1980)

Nigéria 1973-1978

Fraturas Faciais

13 1447 85 (5,9%)

Amaratunga (1988)

Sri Lanka 1973-1984

Fraturas Mandibulares

11 818 37 (4,5%)

Zachariades, Papavassiliou e Koumoura (1990)

Grécia 1960-1984

Fraturas Faciais

14 3908 202 (5,16%)

Jaber e Porter (1997)

Líbano 1977-1990

Fraturas Faciais

13 1378 209 (15,2%)

Bataineh (1998)

Jordânia 1992-1997

Fraturas Faciais

9 563 26 (4,61%)

Cardoso (1998)

Brasil 1992-1997

Fraturas Faciais

12 1273 33 (2,59%)

Oji (1998) Nigéria 1985-1996

Fraturas Faciais

11 1090 40 (3,7%)

Caldas Jr. e Burgos (2001)

Brasil 1997-1999

Trauma dentoalveolar

15 250 204 (81,6%)

Adebayo, Ajike e Adekeye (2003)

Nigéria 1991-2000

Fraturas Faciais

9 443 1%

Bertoja (2003) Brasil 1998-2002

Fraturas Faciais

18 1589 50 (3,17%)

Motamedi (2003)

Ira 1996-2001

Fraturas Faciais

9 237 5 (2,1%)

Ahmed et al. (2004)

Emirados Árabes

1999-2002

Fraturas Faciais

13 230 28 (12,1%)

25

Autor (Ano) País Período do

Estudo

Lesão Limite Superior da Idade

das crianças

Amostra Número de

Crianças (%)

Ansari (2004) Ira 1987-2001

Fraturas Faciais

10 2.268 423 (18,65%)

Qudah et al. (2005)

Jordânia 1993-2002

Fraturas Mandibulares

18 703 206 (29%)

Vasconcelos et al. (2005)

Brasil 2002 Frauras Mandibulares

9 47 4 (8,5%)

2.2 PERÍODO DE INVESTIGAÇÃO DO ANO

Anderson (1995), ao estudar fraturas faciais em 139 crianças de até 13 anos de idade

na Escócia, entre 1983 e 1992, não encontrou diferenças estatisticamente significativas

relacionada ao ano ou a sazonalidade.

Keniry (1971), por outro lado, realizando um levantamento de crianças com fraturas

nos maxilares em Liverpool-Londres, identificou o mês de junho como o de maior

prevalência desses eventos. O período de maior ocorrência de fraturas envolveu os meses

entre junho e agosto, correspondentes ao verão, quando foram registrados mais da metade dos

casos. O autor atribui este achado ao fato das crianças, nessa estação do ano, terem mais

tempo livre para realizarem atividades ao ar livre, às noites serem mais claras e as férias mais

longas. Além disso, o uso mais freqüente dos veículos automotores para passeios familiares e

viagens parece aumentar a exposição a acidentes.

A maior utilização dos automóveis para viagens, durante o verão, parece ocorrer

também no Rio Grande do Sul. Segundo fontes da Concepa (Concessionária da Rodovia

26

Osório-Porto Alegre) (2005), o aumento do fluxo de carros nas estradas que levam ao litoral

aumenta durante os meses quentes do ano.

Carroll, Hill e Mason (1987) estudaram 241 pacientes de até 16 anos de idade, vítimas

de fraturas faciais em Bradford (Inglaterra). Observou-se, nesse estudo, à semelhança dos

achados de Keniry (1971), uma diferença sazonal marcante, com o pico em Julho,

correspondente ao verão no país em questão.

Thoren et al. (1992) avaliaram os registros de pacientes pediátricos portadores de

fraturas mandibulares na Finlândia. A prevalência de acidentes foi significativamente

correlacionada com o período do ano. Mais de metade (66,9%) dos acidentes ocorreram

durante o período de maio a setembro, correspondente ao verão.

Iizuka et al. (1995), neste mesmo país, observaram, igualmente, diferença sazonal de

fraturas do terço fixo da face em crianças de até 16 anos de idade. Durante os meses de verão

deste país (Maio à Agosto) verificou-se o maior número de fraturas (59,3%).

Posnick, Wells e Pron (1993), ao estudarem o perfil das fraturas faciais em pacientes

pediátricos no Canadá, registraram uma tendência de aumento das ocorrências no verão, de

modo que 45% de todas as fraturas ocorreram entre Maio e Agosto.

Cardoso (1998), em seu estudo desenvolvido entre 1992 e 1997, envolvendo 33

pacientes de 0 a 12 anos de idade internados para tratamento de fraturas de face no Brasil,

avaliou a ocorrência por mês e por trimestre. Os meses mais prevalentes foram Janeiro (11

fraturas) e Novembro (10 fraturas). O mês de menor prevalência foi Abril, com nenhum caso

27

observado. Quando avaliado a época do ano, através de trimestres, observou-se que a maioria

dos pacientes (39,39%) foi internada no trimestre de setembro a novembro, seguido pele

semestre de dezembro a fevereiro (36,36%). O autor constatou que os anos mais prevalentes

foram 1996 (36,4%), e 1995 (24,2%). O ano menos prevalente foi 1997 (6%).

Bertoja (2003), em estudo semelhante ao de Cardoso (1998), analisou os meses de

maior ocorrência de fraturas de face no Brasil, concluindo que o mês de maior acometimento

foi Outubro (16,7%), seguido dos meses de Novembro e Fevereiro, com 13,6% cada. A

seguir, vieram março (12,1%), Julho (10,6%), Abril (7,6%), Junho e Janeiro (6,1% cada),

agosto e setembro (4,5% cada), dezembro (3%) e maio (1,5%). Ao verificar os meses em

períodos de primavera/verão e outono/inverno, o primeiro foi responsável por 43 fraturas e o

segundo por 23.

Ferreira et al. (2004), ao verificarem o perfil de crianças com fratura de terço fixo da

face em Portugal, observaram um aumento do número de pacientes fraturados na primavera

(abril, maio e junho, 35%), e um declínio no inverno (janeiro, fevereiro e março, 20%). Por

outro lado, não houve diferença relacionada aos atendimentos por ano.

No Japão, Iida e Matsuya (2002) constataram que dos 174 pacientes pediátricos com

fraturas faciais, 69 foram atendidos entre 1982 e 1986, 62 foram atendidos entre 1987 e 1991,

enquanto que 43 foram atendidos entre 1992 e 1996.

Gassner et al. (2004) estudaram a característica do trauma facial em 3.385 crianças de

até 15 anos de idade, na Áustria, entre 1991 e 2000. A distribuição de acidentes demonstrou

um aumento do número de atendimento nos primeiros 5 anos. O pico de atendimentos

28

verificou-se dentro da estação do verão, em Agosto (10%) e na primavera, em Maio (9,2%). A

menor ocorrência foi observada no outono, em Novembro (5,9%).

Portanto, parece ser importante analisar a sazonalidade como fator de risco para a

ocorrência de traumatismos faciais, ampliando-se esses estudos de modo a avaliar também a

influência dos dias da semana e horário de maior ocorrência, variáveis essas virtualmente

desconsideradas nos estudos epidemiológicos citados.

2.3 GÊNERO

Haug e Foss (2000), em uma revista de literatura sobre o trauma bucofacial em

crianças, relataram que a maioria dos estudos epidemiológicos demonstra que os meninos

constituem as vítimas mais freqüentes de acidentes, com uma porcentagem que varia de

53,7% a 80% (ADEKEYE, 1980; IIZUKA et al., 1995; KOLTAI et al., 1995; THOREN et al.,

1997; ZACHARIADES; PAPAVASSILIOU; KOUMOURA, 1990).

Hall (1972) realizou uma pesquisa relacionada a fraturas faciais, em crianças da

Austrália, com uma amostra de 495 pacientes, comprovando uma maior prevalência de

atendimentos no gênero masculino (2,3:1).

Avaliando fraturas faciais, Adekeye (1980) encontrou, em 85 crianças, uma maior

prevalência em meninos (68,2%) quando comparado às meninas (31,8%). Em seu estudo,

29

realizado na Nigéria, quedas de árvore e brigas constituíram a causa em 27,1% das fraturas,

nas quais as meninas raramente se viam envolvidas.

No Sri Lanka, Amaratunga (1988) verificou maior prevalência de meninos com

fraturas mandibulares numa relação de 2,4:1. Das 37 crianças, 26 eram do gênero masculino e

11, do gênero feminino.

Zachariades, Papavassiliou e Koumoura (1990) estudaram fraturas faciais em crianças

da Grécia. Das 202 fraturas, 139 (69%) ocorreram em pacientes do gênero masculino, ao

passo que as 63 (31%) restantes acometeram pacientes do gênero feminino. Os autores

atribuem a prevalência de meninos ao fator etiológico. Segundo eles, meninos são mais ativos

e se envolvem em atividades mais perigosas do que meninas.

Thoren et al. (1992), avaliando 157 pacientes de até 16 anos de idade com fraturas

mandibulares, na Finlândia, verificaram 107 ocorrências em meninos, contra 50 em meninas

(2:1).

Anderson (1995), ao estudar 139 crianças com fraturas faciais, em Edinburgh,

verificou que 74% ocorreram no gênero masculino (3:1).

Cardoso (1998) observou que dos 33 pacientes de 0 a 12 anos internados para

tratamento de fraturas de face no Hospital Cristo Redentor de Porto Alegre, 24 (72,7%) eram

meninos, resultando numa relação de 2,67:1.

30

Ao realizar um estudo envolvendo 40 pacientes de até 11 anos de idade com fratura

nos ossos da face, na Nigéria, Oji (1998) registrou uma prevalência de pacientes do gênero

masculino, com 29 meninos (72,5%) e 11 meninas (27,5%).

Caldas Jr. e Burgos (2001) verificaram a prevalência do trauma dentoalveolar em 204

pacientes com até 15 anos de idade, no Brasil. O número de pacientes do gênero masculino

envolvido foi de 131, ao passo que 73 meninas foram vítimas de traumatismos.

Em estudo realizado com 174 pacientes de até 16 anos de idade com fraturas faciais no

Japão, Iida e Matsuya (2002) identificaram 118 pacientes do gênero masculino e 56 do gênero

feminino (2:1).

Qudah e Bataineh (2002) realizaram um estudo retrospectivo relacionado a fraturas

faciais em crianças da Jordânia, numa amostra de 227 pacientes. Os autores verificaram uma

prevalência de atendimentos no gênero masculino, com 159 casos (70%), resultando numa

proporção de 3:1

Bertoja (2003) realizou um estudo epidemiológico das fraturas de face em pacientes

com até 18 anos de idade, em Porto Alegre. A autora observou uma prevalência do gênero

masculino, com 45 fraturas (68,2%), em relação ao gênero feminino, numa relação de 2,14:1.

Gassner et al. (2004) revisaram os dados relativos a 3385 pacientes de até 15 anos de

idade, na Áustria, vítimas de trauma facial. Meninos foram afetados com maior freqüência,

com 2116 casos.

31

Apesar destas evidências, a literatura tem mostrado, ocasionalmente, resultados

diferentes dos anteriormente citados. Assim, Costa e Cruz (1987), estudando fraturas de

mandíbula, não constataram predileção por gênero.

Da mesma forma, Iizuka et al. (1995), estudando fraturas de terço fixo facial de

crianças, na Finlândia, também não encontraram diferença significativa em relação ao gênero.

Dos 54 pacientes em questão, 29 (53,7%) eram meninos e 25 (46,3%), meninas.

Koltai et al. (1995), realizando um estudo retrospectivo de fraturas orbitárias, em

crianças da Albânia, também observaram pouca diferença quanto ao gênero. Das 40 crianças

com fraturas, 23 (58%) foram meninos e 17 (42%), meninas, numa proporção de 1:35:1.

Thoren et al. (1997), ao estudarem o perfil das fraturas condilares, em pacientes

pediátricos da Finlândia, observaram que dos 101 pacientes de até 16 anos de idade incluídos

na amostra, 58 (57%) eram do gênero masculino, enquanto que 43 (43%) pertenciam ao

gênero feminino, numa proporção de 1:0,7.

Jaber e Porter (1997), em estudo retrospectivo do trauma facial em crianças de até 13

anos de idade, no Líbano, não encontraram diferenças significativas relacionadas ao gênero.

Dos 209 pacientes pediátricos atendidos, 111 eram meninos e 98 meninas.

Os estudos de Fonseca, Feigal e Bensel (1992), em Minnesota, mostraram resultados

ainda mais distintos dos anteriormente descritos. Dos 1248 pacientes examinados, 37,5%

apresentavam lesões na cabeça, face, boca ou pescoço. Desses, 485 (38,8%) eram meninos e

32

763 (61,2%), meninas. Importante ressaltar que tratava-se, no entanto, de um estudo que

envolvia especificamente crianças vítimas de maus tratos.

A Tabela 2 apresenta os resultados obtidos pelos autores com relação ao gênero.

Tabela 2 - Distribuição do gênero das crianças vítimas de trauma bucomaxilofacial, com base em estudos epidemiológicos

Autor (Ano) Local Período do Estudo

Faixa Etária

Amostra Masculino Feminino

Hall (1972) Austrália 1959-1969 0-14 495 333 162 Adekeye (1980) Nigéria 1973-1978 0-13 85 58 27 Amaratunga (1988) Sri Lanka 1973-1984 0-11 37 26 11 Zachariades, Papavassiliou e Koumoura (1990)

Grécia 1960-1984 0-14 202 139 63

Fonseca, Feigal e Bensel (1992)

EUA 1985-1989 0-17 1248 485 763

Thoren et al. (1992)

Finlândia 1980-1989 0-16 157 107 50

Anderson (1995) Inglaterra 1983-1992 0-13 139 102 37 Iizuka et al. (1995) Finlândia 1980-1992 0-16 54 29 25 Koltai et al. (1995) Albânia 1986-1992 0-16 40 23 17 Jaber e Porter (1997)

Líbano 1977-1990 0-13 209 111 98

Thoren et al. (1997)

Finlândia 1980-1991 0-16 101 58 43

Cardoso (1998) Brasil 1992-1997 0-12 33 24 9 Oji (1998) Nigéria 1985-1996 0-11 40 29 11 Caldas Jr. e Burgos (2001)

Brasil 1997-1999 0-15 204 131 73

Iida e Matsuya (2002)

Japão 1982-1996 0-16 174 118 56

Qudah e Bataineh (2002)

Jordânia 1996-2001 0-15 227 159 68

Bertoja (2003) Brasil 1998-2002 0-18 66 45 21 Gassner et al. (2004)

Áustria 1991-2000 0-15 3.385 2.116 1.269

2.4 IDADE

33

Segundo Haug e Foss (2000), há uma inconsistência da literatura em conceituar os

termos “pediatria” e “criança”. Apesar do pediatra poder tratar pacientes com mais de 20

anos, a pediatria é o ramo da medicina que cuida da criança, seu desenvolvimento, suas

doenças e seus tratamentos.

De acordo com esses mesmos autores, de forma simplificada, a referência a pacientes

pediátricos diz respeito a indivíduos com até 19 anos de idade, enquanto que o termo criança

refere-se a indivíduos com até 13 anos de idade.

A UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância), através do Estatuto da Criança

e do Adolescente (1990), considera criança, para os efeitos legais, a pessoa até doze anos de

idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade.

Ainda que com a utilização de diferentes metodologias na classificação das faixas

etárias, vários estudos têm apontado para uma diferente prevalência do trauma facial nas

diferentes idades.

Assim, Rowe (1968), analisando 77 pacientes com até 12 anos de idade, vítimas de

fraturas faciais, verificou que 13 encontravam-se na faixa etária entre 0 a 5 anos de idade,

contra 64 crianças entre 6 e 11 anos.

Por outro lado, Keniry (1971), estudando essa mesma prevalência de fraturas faciais

em crianças, constatou que o grupo de até 5 anos de idade foi mais acometido, quando

comparado com o grupo envolvendo pacientes de 6 a 10 anos. A idade mais prevalente foi aos

3 anos.

34

Hall (1972) admitiu, em seu estudo epidemiológico sobre fraturas dos ossos da face,

crianças com até 14 anos de idade. A maior prevalência foi verificada entre 6 e 13 anos de

idade, sendo que o pico da prevalência ocorreu nos 12 e 13 anos.

Adekeye (1980), estudando fraturas faciais em crianças, verificou que a menor

prevalência (3,5%) ocorreu no grupo de até 3 anos de idade, ao passo que a faixa etária entre

12 e 13 anos foi a mais acometida (32,9%), ocorrendo um aumento gradual de ocorrências

com o aumento da idade.

No estudo de Amaratunga (1988), de um total de 37 crianças com até 11 anos de idade

com fraturas mandibulares, 9 tinham menos de 5 anos de idade, enquanto que 28 tinham entre

6 e 11 anos.

Ao analisar o perfil de pacientes de até 16 anos de idade, vítimas de trauma facial,

McGraw e Cole (1990) encontraram uma média de idade aos 9,9 anos. Ele dividiu os

pacientes de acordo com a idade, observando que 24% dos pacientes tinham até 5 anos, 36%

tinham entre 6 e 11 anos, e 40% tinha entre 12 e 16 anos.

Zachariades, Papavassiliou e Koumoura (1990) realizaram um estudo a partir de

prontuários de crianças de até 14 anos de idade, vítimas de fraturas faciais. A idade mais

prevalente foi a de 14 anos (16,3%), seguido pelos 9 e 10 anos de idade, com 12% dos casos

cada uma.

35

Thoren et al. (1992) dividiram as crianças vítimas de fraturas mandibulares em 4

grupos, de acordo com o desenvolvimento da dentição: grupo A (0 a 5 anos); grupo B (6 a 9

anos); grupo C (10 a 12 anos) e grupo D (13 a 15 anos). A média de idade foi de 8,4 anos.

Somente 12,1% encontravam-se no grupo A. Os grupos B e C tiveram resultados similares,

com 24,2% e 26,1% respectivamente. A maioria dos pacientes (37,6%) enquadrava-se no

grupo D.

Posnick, Wells e Pron (1993), ao estudarem fraturas faciais pediátricas em pacientes

de até 18 anos de idade, verificou que a maioria (42%) tinha entre 6 e 12 anos, com média de

10,2 anos. Fraturas em pacientes de até 2 anos de idade foram raras.

Kaban (1993) e James (1994) relatam que poucos recém nascidos sofrem

traumatismos devido ao fato de serem melhor supervisionados pelas mães ou serviçais.

Da mesma forma, Anderson (1995), ao verificar a idade de maior ocorrência de

fraturas faciais em crianças, concluiu que poucos casos ocorreram em idades precoces. Dos

139 pacientes envolvidos nos estudo, somente 17% dos casos ocorreram na faixa etária até os

5 anos de idade. O pico da incidência ocorreu aos 10 anos de idade.

Também Iizuka et al. (1995), estudando fraturas de terço médio em 54 pacientes com

até 16 anos, com uma média de idade de 10,3 anos, observaram apenas 6 pacientes (11,1%)

com até 6 anos de idade, enquanto 22 (40,7%) enquadravam-se na faixa etária entre 13 e 15

anos.

36

Bamjee et al. (1996), com base em estudo relacionado ao trauma facial, observaram

que somente 7% das crianças atendidas encontravam-se na faixa etária de até 6 anos de idade,

e que a maioria delas (70%) tinham entre 12 e 18 anos.

Jaber e Porter (1997), ao estudarem 209 crianças até 13 anos de idade com trauma

maxilofacial no Líbano, verificaram que a idade média mais afetada encontrava-se entre os 6

e 7 anos de idade, enquanto que a prevalência mais baixa de fraturas encontrava-se na faixa

etária entre 0 a 3 anos de idade.

Thoren et al. (1997) avaliaram as características das fraturas condilares em crianças de

até 16 anos de idade obtendo uma média de idade aos 10 anos. Poucas crianças até 5 anos de

idade foram acometidas.

Cardoso (1998), em um estudo retrospectivo, dividiu 33 crianças com fraturas de face

em dois grupos etários, de 0 a 5 anos e 6 a 12 anos. O primeiro grupo foi constituído por 13

pacientes (39,39%) com 18 fraturas (38,30%), enquanto que o segundo grupo foi mais

acometido, com 20 pacientes (60,61%) e 29 fraturas (61,70%). Analisando-se

individualmente cada ano, a idade mais prevalente foi os 9 anos de idade, com 7 pacientes

(21,21%) e 11 fraturas (23,40%).

Oji (1998) verificou um aumento do número de crianças com fraturas de face com o

aumento da idade. Tais fraturas foram raras em pacientes com até 5 anos de idade.

Qudah e Bataineh (2002) verificaram o perfil de crianças de até 15 anos de idade com

fraturas faciais. Dos 227 pacientes, 145 (63,9%) tinham entre 10 e 15 anos, com o pico de

37

incidência entre 10 e 12 anos, com 85 casos (37,4%). Somente 19,8 % dos pacientes

encontravam-se na faixa etária entre 6 e 9 anos, ao passo que 15,8% tinham menos do que 5

anos de idade.

Shaikh e Worrall (2002), em estudo epidemiológico do trauma facial em 276 pacientes

de até 18 anos de idade, verificaram que 185 (65,5%) tinham até 10 anos. Contudo,

diferentemente da maioria dos estudos, registraram que 116 pacientes (42% do total da

amostra) tinham entre 1 e 5 anos.

Bertoja (2003) dividiu pacientes vítimas de fraturas faciais em três grupos: até 5 anos

de idade, de 6 a 12 anos e de 13 a 18 anos. Das 66 fraturas, 8 (12,1%) acometeram o grupo até

5 anos de idade, 30 (45.5%) o grupo entre 6 e 12 anos, e 28 (42,4%) o grupo entre 13 e 18

anos.

Gassner et al. (2004) obtiveram, numa amostra de 3.385 pacientes de até 15 anos de

idade com trauma facial, uma média de 7 +- 4,4 anos. Poucos pacientes (10%) encontravam-

se abaixo dos 2 anos de idade, 50% tinham entre 3 e 11 anos e 10 % tinham mais de 14 anos.

Somente 1,7% de todas as crianças tinham menos de 1 ano. Crianças entre 1 e 4 anos tiveram

a maior percentagem de acidentes (26,3%), decrescendo até os 6 anos de idade (5,8%),

seguido por um segundo pico até os 8 anos (7,5%).

Qudah et al. (2005) estudaram fraturas de mandíbula em crianças de até 18 anos de

idade, obtendo a média aos 13 anos. Dos 206 pacientes, 158 (77%) tinham até 12 anos,

enquanto que 48 (23%) tinha entre 13 e 18 anos. A maioria dos pacientes (129) tinha entre 6 e

12 anos (63%). Somente 29 (12%) pacientes tinham menos de 6 anos.

38

Com relação ao trauma dentoalveolar, Caldas Jr. e Burgos (2001) dividiram 204

crianças, em dois grupos. O primeiro, envolveu 77 crianças de 1 a 5 anos, enquanto que o

segundo grupo, de 6 a 15 anos foi mais prevalente, com 127 crianças envolvidas.

Na cidade de Bauru, em São Paulo, Capelozza, Veltrini e Freitas (1999)

desenvolveram um estudo específico sobre trauma dentoalveolar em pacientes com idade

entre 1 e 19 anos. A faixa etária mais atingida foi entre 7 e 10 anos de idade. O maior número

de traumas em dentes decíduos ocorreu entre 1 e 4 anos.

Em outro estudo sobre trauma dentoalveolar, envolvendo 151 pacientes atendidos na

cidade de São José dos Campos, em São Paulo, Prata et al. (2000) verificaram que a maioria

das ocorrências (64,25%) foi em crianças entre os 7 e 11 anos de idade, havendo uma maior

incidência aos 9 anos, no gênero masculino (16,84%), e aos 10 anos no gênero feminino

(16,07%).

Os resultados desses diferentes estudos em pacientes pediátricos sugerem que traumas

de maior intensidade, envolvendo fraturas faciais, são mais prevalentes com o aumento da

idade. Por outro lado, estudos envolvendo crianças vítimas de maus tratos apontam para uma

maior prevalência de lesões em pacientes entre 1 e 4 anos de idade.

2.5 LESÕES

39

2.5.1 Lesões de Tecidos Moles

Nos seres humanos, a face do indivíduo constitui-se no primeiro ponto de contato das

mais diversas interações. Não surpreende, portanto, que lesões e mutilações nessa região

possam trazer influências significativamente graves ao indivíduo afetado. Os tecidos moles da

face são mais afetados do que os tecidos moles da boca devido a sua maior exposição aos

agentes vulnerantes (OGINNI et al., 2002).

Alguns estudos epidemiológicos excluem de suas amostras pacientes com ferimentos

limitados aos tecidos moles (CARROLL; HILL; MASON, 1987; JABER; PORTER, 1997;

McGRAW; COLE, 1990).

Andreasen e Andreasen (2001) classificam os traumatismos em gengiva ou mucosa

bucal como lacerações, contusões ou abrasões. Nas lacerações, uma lesão rasa ou profunda é

observada, resultante de um corte produzido, geralmente, por um objeto pontudo. Contusões

são causadas, normalmente, pelo impacto de um objeto rombo, não sendo acompanhadas de

rompimento da mucosa. Abrasões são lesões superficiais provocadas por atrito da mucosa,

deixando uma superfície exposta e com sangramento.

Em um estudo de fraturas do esqueleto facial em crianças, Adekeye (1980) verificou

que dos 70 casos de fraturas mandibulares, 10 pacientes tinham lacerações em tecidos moles

da face. Dos 6 casos de fraturas do complexo zigomático, 2 pacientes apresentavam tais

lesões em tecidos moles.

40

Fonseca, Feigal e Bensel (1992), em uma amostra composta por 1248 pacientes com

até 17 anos, vítimas de maus tratos, observaram 2015 lesões, sendo que 339 (17%) atingiram

a face e 42 (2%) a boca. Das lesões em face, as regiões mais injuriadas foram bochechas

(143), orelhas (77), olhos (70), periórbitas (50), nariz (49) e lábios (37). Das lesões

intrabucais, verificou-se 5 traumas dentários, 2 fraturas, 3 ferimentos de língua, 11 ferimentos

em mucosa bucal e 8 lesões no palato. Parestesias e perdas dentárias também foram

observadas.

Posnick, Wells e Pron (1993) registraram que das 137 crianças com fraturas de face

envolvidas em seu estudo, 77 (56%) apresentavam lesões associadas a tecidos moles, aí

incluídas laceração do couro cabeludo (31%), das orelhas (20%), do queixo (13%), da língua

(8%), da fronte (6%) e da pálpebra (6%).

Zerfowski e Bremerich (1998), ao realizarem um estudo sobre o trauma facial em

pacientes de até 18 anos de idade, constataram que dos 1385 pacientes, 943 (68%) tinham

lesões em tecidos moles. Todos os pacientes com fraturas faciais tiveram algum tipo de lesão

em tecidos moles. A distribuição, em ordem decrescente de freqüência, ocorreu da seguinte

forma: lacerações extrabucais (60,1%), contusões (17,7%), lacerações intrabucais (9,2%),

escoriações (7,1%), mordeduras em língua (2,5%), perfurações do palato (1,8%), outros

(1,6%).

Oginni et al. (2002) desenvolveram um estudo prospectivo envolvendo 174 pacientes

até 15 anos de idade, com lesões em tecidos moles na região bucofacial. A causa mais

freqüente foi a queda (37,9%). A maioria das lesões (82,2%) localizou-se na face. As regiões

mais atingidas, em ordem decrescente de freqüência, foram fronte, bochechas, queixo, língua,

41

lábio superior, lábio inferior, pálpebras, couro cabeludo, gengiva, nariz e palato. Lacerações

constituíram-se na forma mais freqüente de injúria, seguidas por abrasões.

Dos 276 paciente de até 18 anos de idade, vítimas de trauma facial, Shaikh e Worrall

(2002) verificaram 270 lesões em tecidos moles. De todas as lesões em tecidos moles, 44,6%

acometeram lábios. A segunda região mais prevalente foi a bochecha, com 13,7% do total.

Com relação a lesões em tecidos moles intrabucais, verificou-se 28 ocorrências. Dessas, 13

(46,4%) acometeram a língua.

De acordo com o estudo de Gassner et al. (2004), envolvendo 3385 crianças, de até 15

anos de idade, vítimas de traumatismos faciais, 1697 pacientes (50,1%) tiveram 2061 lesões

em tecidos moles. Desses, 51,9% foram lacerações, 22,6% abrasões, 13,8% contusões e

11,7% hematomas. Segundo os autores, crianças de 1 a 4 anos de idade tiveram a maior

porcentagem de acidentes (26,3%), sendo que as lesões mais freqüentes foram trauma

dentoalveolar e lesões em tecidos moles. Idade e gênero não revelaram diferenças

estatisticamente significativas com relação a lesões em tecidos moles.

Segundo Oginni et al. (2002), o diagnóstico de lesões de partes moles é realizado

através do simples exame físico, com eventual utilização de diagnóstico complementar por

imagem em casos específicos. Portanto, em face da elevada prevalência deste tipo de

ocorrência, todo o paciente com trauma facial deve ser cuidadosamente examinado,

especialmente na região de lábios, língua, mucosa bucal, vestíbulo, assoalho bucal, freios

labiais e linguais, palato e região retromolar.

42

De acordo com Rowe (1968), James (1994), Haug e Foss (2000) e Gassner et al. (2004), o

manejo dessas situações em crianças é muito semelhante ao tratamento instituído em adultos.

Entretanto, em jovens, esse tratamento deve ser instituído em poucas horas após o acidente,

devido ao processo de cicatrização mais rápido que ocorre nesta faixa etária. Apesar do colágeno

imaturo dos tecidos moles proporcionar, na maioria das crianças, resultados estéticos satisfatórios,

cicatrizes hipertróficas e queloides podem ocorrer. Pode ser necessário reparo microvascular se

estruturas especializadas, como o nervo facial e ductos salivares, forem laceradas.

2.5.2 Trauma Dentoalveolar

Costa e Cruz (1987) e Caldas Jr. e Burgos (2001) fazem referência à preocupação com

o trauma dentário, devido a uma prevalência significativa deste tipo de lesão em pacientes

jovens.

De acordo com Andreasen e Andreasen (2001), os traumas aos tecidos duros dentários

podem ser classificados como: fratura incompleta de esmalte (trinca), fratura de esmalte,

fratura esmalte-dentina (fratura coronária não-complicada), fratura coronária complicada,

fratura corono-radicular não-complicada, fratura corono-radicular complicada e fratura

radicular. Quando os traumas envolvem os tecidos periodontais, podem provocar concussão,

subluxação, luxações extrusivas, intrusivas ou laterais, e avulsão.

A ocorrência de trauma dentário, quando do trauma facial, depende, principalmente,

da energia do impacto, da direção do agente causal e da resistência dos tecidos que protegem

43

o dente. Na arcada dentária, os dentes anteriores e superiores são particularmente mais

susceptíveis. A maior projeção desses dentes, aliada a uma inadequada competência labial,

concorrem para essa maior predisposição (ROWE, 1968; SILVA et al., 2004).

Segundo Góes et al. (2005), quando o profissional se depara com traumatismos

dentoalveolares, é importante a realização de uma boa anamnese, associada a exames

radiográficos e de mobilidade, percussão e sensibilidade. Isso possibilita o diagnóstico correto

e a correta avaliação do comprometimento das estruturas de suporte do elemento

traumatizado.

Nos serviços de atendimento odontológico de urgência, é comum o atendimento de

crianças e adolescentes com traumatismo dos dentes incisivos. A gravidade e a extensão do

dano são bastante variáveis, fazendo com que o manejo também varie muito conforme o caso

(CAPELOZZA; VELTRINI; FREITAS, 1999). De acordo com esses mesmos autores, ainda

que o trauma dentário represente um sério problema, afetando diversos aspectos da vida

desses pacientes, o conhecimento relacionado à epidemiologia dessa injuria é ainda reduzido

no Brasil.

Num levantamento epidemiológico em crianças de até 30 meses de idade, atendidas

em um centro de Odontologia Pediátrica, em Pernambuco, Montandon, Alves e Menezes

(1998) encontraram, como patologias mais prevalentes, lesões de cárie (24%) seguidas por

traumatismos dentários (14,8%).

Zerfowski e Bremerich (1998), ao realizarem um estudo sobre o trauma facial,

constataram, nos 1385 pacientes com até 18 anos de idade incluídos no estudo, 335 (24,2%)

44

casos de trauma dentoalveolar. Aproximadamente 1/3 dos pacientes com fraturas faciais

tinham, também, trauma dentoalveolar. Além disso, 22,1% dos pacientes com trauma dentário

tinham lesões em tecidos moles. Pacientes do gênero masculino foram mais prevalentes

(1,9:1), sendo que a idade mais afetada foi entre 4 e 6 anos. 95% dos traumatismos em dentes

decíduos e 85% das lesões em dentes permanentes ocorreram em dentes anteriores superiores.

De acordo com o estudo de Gassner et al. (2004), envolvendo crianças de até 15 anos

com trauma facial, das 3.385 crianças vítimas de traumatismos, 2.582 (76,3%) pacientes

tiveram 3.384 traumas dentoalveolares. Segundo os autores, crianças de 1 a 4 anos de idade

tiveram a maior porcentagem de acidentes (26,3%). Um segundo pico de acidentes ocorreu

aos 8 anos de idade (7,5%), afetando os incisivos centrais superiores recém erupcionados.

Crianças jovens foram mais susceptíveis a traumas dentoalveolares (6,8 +- 4,2 anos). Não foi

encontrada diferença significativa relacionando gênero a este tipo de lesão.

Silva et al. (2004) avaliaram, durante o período de um ano, 340 pacientes com trauma

facial. Desses, 15,29% apresentavam lesões dentoalveolares. A queda foi o fator etiológico

mais freqüente (37,06%). O pico de incidência ocorreu na segunda década de vida (44,23%),

seguido pela primeira década (28,85%).

Na cidade de Bauru, em São Paulo, Capelozza, Veltrini e Freitas (1999)

desenvolveram um estudo específico sobre trauma dentoalveolar. Nesse trabalho, 100% dos

incidentes traumáticos atingiram o incisivo central superior e ocorreram em indivíduos do

gênero masculino, com idade entre 1 e 19 anos. A faixa etária mais atingida foi entre 7 e 10

anos de idade. O maior número de traumas em dentes decíduos ocorreram entre 1 e 4 anos.

45

Em outro estudo sobre trauma dentoalveolar, envolvendo 151 pacientes atendidos na

cidade de São José dos Campos, em São Paulo, Prata et al. (2000) verificaram que a maioria

das ocorrências (64,25%) foi em crianças entre os 7 e 11 anos de idade, havendo uma maior

incidência aos 9 anos, no gênero masculino (16,84%), e aos 10 anos no gênero feminino

(16,07%). A causa mais comum foi queda (48,34%).

Caldas Jr. e Burgos (2001) também realizaram um estudo retrospectivo do trauma

dentoalveolar, entre 1997 e 1999, na cidade de Recife, em Pernambuco. Dos 250 pacientes

entre 1 e 59 anos de idade, 158 (63,2%) eram homens e 92 (36,8%) mulheres. Um grande

número de traumas dentários ocorreru em pacientes com idade entre 6 e 15 anos (50,8%),

seguido pelo grupo entre 1 e 5 anos (30,8%). A maioria dos traumas (62%) envolveu somente

um dente.

De acordo com Zachariades, Papavassiliou e Koumoura (1990), dos 202 pacientes

com até 14 anos de idade com fraturas faciais, 74 crianças (32%) tinham fratura do processo

alveolar, sendo este tipo de fratura a mais prevalente. Em relação às arcadas, o osso maxilar

foi o mais atingido.

Bamjee et al. (1996) constataram em um total de 493 pacientes com até 18 anos de

idade com fratura dos ossos da face, 108 casos (21,9%) com fratura dentoalveolar. Desses, 73

eventos ocorreram na maxila e 35 na mandíbula. Os autores registraram diferença na

freqüência desses eventos em diferentes faixas etárias, com 16 casos de fraturas alveolares no

grupo de até 6 anos de idade; 51 casos entre 7 e 12 anos; e 41 casos entre 13 e 18 anos.

46

Ao avaliar e tratar 40 pacientes de até 11 anos de idade com fratura dos ossos da face,

Oji (1998) constatou que das 42 fraturas mandibulares, 5 (11,90%) envolveram fraturas do

processo alveolar.

Iida e Matsuya (2002) excluíram de sua amostra pacientes com trauma dentoalveolar

isolado. Analisando os 174 pacientes de até 16 anos de idade com fraturas faciais,

constataram que 54 (32%) tinham fraturas alveolares. Mais de 60% dos pacientes entre 0 e 5

anos de idade sofreram fraturas alveolares, sendo que esta proporção diminuiu com o aumento

da idade, ao passo que aumentaram as fraturas mandibulares e de terço fixo da face. As causas

mais comuns foram quedas (39%) e acidentes de bicicleta (22%).

No que se refere à associação de fraturas dentoalveolares com fraturas de mandíbula,

Costa e Cruz (1987) observaram que de 54 crianças com fraturas mandibulares, apenas 2

(3,7%) apresentaram fratura na borda alveolar. Segundo os autores, fraturas alveolares da

mandíbula seriam pouco freqüentes na criança devido à arquitetura das criptas alveolares, que

conferem grande resistência local ao trauma. É importante ressaltar que a parede posterior do

alvéolo dentário é mais susceptível às fraturas e acompanhada, com freqüência, de distopia

lingual dos elementos dentários.

Na mesma linha de investigação, sobre a associação de fraturas dentoalveolares com

fraturas mandibulares, Amaratunga (1988) verificou que dos 37 pacientes incluídos na

amostra, 3 (8,1%) tinham fratura do processo alveolar.

Dos 209 casos de fraturas mandibulares, em pacientes de até 13 anos de idade, Jaber e

Porter (1997) constataram que 29 (13,9%) envolviam o processo alveolar.

47

Em um estudo envolvendo 54 pacientes pediátricos, com 70 fraturas de terço fixo da

face, Iizuka et al. (1995) constataram que a região mais freqüentemente fraturada foi o osso

alveolar (34,3%). Lesões como fraturas dentárias, subluxações e luxações, acompanharam as

fraturas faciais em 49,2% dos casos. Na maioria dos casos (87,1%), somente o incisivo

superior estava envolvido. Trauma dentário ocorreu em, aproximadamente, metade dos

pacientes que tinham fraturas de zigoma ou Le Fort e em quase todos os paciente com fraturas

alveolares.

Todos as informações aqui levantadas apontam para a relevância do traumatismo

dentoalveolar, seja pelas repercussões estéticas e funcionais de quem sofre a injúria (GÓES et

al. 2005), seja pela expectativa de que a incidência deste tipo de traumatismo venha a superar

a incidência de cáries e doença periodontal neste grupo populacional (CALDAS Jr.;

BURGOS, 2001).

2.5.3 Fraturas

De acordo com Adekeye (1980), Amaratunga (1988), Anderson (1995), Cardoso

(1998), Adebayo, Ajike e Adekeye (2003), Bertoja (2003), Motamedi (2003), Ahmed et al.

(2004), Ansari (2004), Kontio et al. (2005), Qudah et al. (2005) e Vasconcelos et al. (2005),

parece haver um consenso de que fraturas faciais em crianças são relativamente incomuns

quando comparado com a sua prevalência em adultos. Por causa disto, é difícil obter dados

relacionados a esta ocorrência.

48

Essa baixa prevalência em crianças tem sido associada a alguns fatores. Segundo

Rowe (1968), Costa e Cruz (1987), James (1994) Anderson (1995) e Haug e Foss (2000) tais

pacientes estão menos expostos a lesões traumáticas da alta intensidade, responsáveis pelas

fraturas. Uma maior supervisão familiar e uma reduzida atividade fora de casa diminui os

riscos de lesões graves. As quedas da própria altura caracterizam-se por ser de uma altura

reduzida, diminuindo a velocidade do impacto. Suas massas corporais são inferiores, de forma

que durante um episódio de trauma, a força por unidade de área é reduzida. Apresentam,

ainda, uma relativa elasticidade do esqueleto infantil. Além disso, verifica-se um menor

tamanho da face em relação ao crânio. O esqueleto facial pequeno, ainda não enfraquecido

pela pneumatização do seio maxilar e protegido por uma espessa camada de tecido mole

adiposo, é menos susceptível a fraturas. Com o desenvolvimento da dentição, com o

crescimento da face e com a pneumatização do seio maxilar, os índices de fratura passam a

ser semelhantes ao dos pacientes adultos.

Costa e Cruz (1987) ressaltam a dificuldade do diagnóstico do trauma facial em

crianças, pois com dor e amedrontada pelo ambiente hospitalar, elas podem impedir a

aproximação do médico. O relato de testemunhas do acidente, a inspeção da face e da boca,

aliados a exames por imagem, constituem-se em elementos essenciais para que o diagnóstico

de fratura seja obtido. Fraturas de face, especialmente da mandíbula, devem exigir especial

atenção por parte dos profissionais de saúde, face à alta incidência de seqüelas graves que

podem se instalar como decorrência do tratamento inadequado..

Adekeye (1980) enfatiza a importância do diagnóstico precoce, pela necessidade

imediata de antibioticoterapia, redução e imobilização. Caso o diagnóstico e o tratamento não

sejam conduzidos de forma adequada, uma série de complicações e seqüelas pode ocorrer, tais

49

como anquilose da articulação temporomandibular, dano ao crescimento ósseo, não

consolidação dos traços de fratura, cicatrizes faciais, lesões nervosas, diplopia, cegueira, dor,

edema, hematoma, trismo, infecção, septicemia, óbito, entre outros (ADEKEYE, 1980;

AMARATUNGA, 1988; ANDERSON, 1995; ROWE, 1968).

Segundo McGraw e Cole (1990), 88% dos pacientes com fraturas faciais possuem

lesões associadas. Tais lesões caracterizam-se por TCE, ferimentos no tecidos moles da face,

fratura de membros inferiores, superiores ou de outros ossos, injúrias abdominais ou torácicas

e lesões da coluna vertebral. Essas lesões parecem estar mais associadas com fraturas

mandibulares.

Parece haver uma concordância de que o osso facial que sofre mais fraturas é a

mandíbula (15 a 87,6%), especialmente quando os ossos nasais são excluídos da amostra.

Fraturas de terço médio (8-54%) e terço superior da face (12-45%) ocorrem de forma menos

prevalente. (ADEKEYE, 1980; AMARATUNGA, 1988; ANDERSON, 1995;

FORTUNATO; FIELDING; GURENSEY, 1982; HAUG; FOSS, 2000; ROWE, 1968).

De acordo com Keniry (1971), analisando fraturas faciais em 53 crianças com até 15

anos, a mandíbula foi o osso mais acometido, enquanto que fraturas do arco zigomático foram

raras (1,2%).

Em um estudo realizado na Nigéria, Adekeye (1980) analisou 85 casos de fraturas

faciais, sendo que a fratura de mandíbula foi a mais comum (86,7%). O grupo mais

susceptível a ocorrência de fratura foi entre 12 e 13 anos de idade.

50

Fortunato, Fielding e Gurensey (1982), avaliando fraturas faciais em pacientes com até

15 anos de idade, também identificou a mandíbula como o osso mais fraturado (55%).

Zachariades, Papavassiliou e Koumoura (1990) registraram, em pacientes pediátricos,

fraturas de mandíbula em 74% dos casos, seguidas de fraturas do complexo

zigomaticomaxilar em 16%, da maxila em 8% e nasal em 2%.

Anderson (1995) realizou um estudo sobre fraturas faciais em crianças. Sua amostra

foi composta por 139 pacientes com até 13 anos de idade. Somente 17% das fraturas

ocorreram em pacientes com menos de 5 anos de idade. As fraturas mais freqüentes foram

nasais (54%), mandibulares (30%) e terço médio (16%).

Cardoso (1998), em um estudo epidemiológico retrospectivo em paciente de até 12

anos de idade com fraturas de face, observou que osso mais acometido foi a mandíbula

(69,70%).

Em pacientes com até 11 anos de idade, vítimas de fraturas faciais, Oji (1998)

constatou fraturas mandibulares em 89,4% dos casos. Somente 10,6% das fraturas

localizaram-se no terço médio.

De acordo com Qudah e Bataineh (2002), fraturas faciais em pacientes de até 15 anos

de idade localizam-se mais na mandíbula (74,5%), seguido pelo processo alveolar (12,3%) e

maxila (11,9%) e complexo zigomático (1,3%).

51

Bertoja (2003) verificou que em pacientes pediátricos fraturas faciais ocorreram

predominantemente na mandíbula (71,2%) e no zigoma (28,8), não constatando nenhuma

fratura de maxila.

Com relação a fraturas de terço médio em crianças e adolescentes, Ferreira et al.

(2004) verificaram que o zigoma foi o osso mais fraturado (52%), seguido por fratura alveolar

(31%) e Le Fort (11%). Outras fraturas ocorreram de forma mais rara, como assoalho de

órbita e palato duro. Fraturas alveolares foram mais freqüentes em crianças, enquanto que as

de zigoma acometeram mais adolescentes. Fraturas Le Fort ocorreram em pacientes com mais

de 10 anos, sendo 85% em pacientes com mais de 16 anos, enquanto que 56% das fraturas do

assoalho de órbita ocorreram em pacientes com mais de 13 anos.

52

3 METODOLOGIA

3.1 PARADIGMA

Este trabalho foi desenvolvido dentro do paradigma tradicional, quantitativo.

3.2 MODELO DE PESQUISA

É um estudo epidemiológico, descritivo, retrospectivo e associativo, com a amostra

selecionada estudada na sua totalidade.

3.3 POPULAÇÃO ESTUDADA

Foram estudados os dados de pacientes com até 12 anos de idade, atendidos em caráter

de urgência no Serviço de CTBMF do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre.

53

3.4 PERÍODO DE INVESTIGAÇÃO

O período estudado foi entre 1º abril de 1993 e 31 de março de 2001, constituindo-se

de 8 anos de investigação. Não há informações sobre atendimentos anteriores a 1993 devido à

ausência de registros desta época.

3.5 SELEÇÃO DA AMOSTRA

No Brasil, segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente (título 1, art. 2º),

considera-se criança, para efeitos legais, o indivíduo com até 12 anos de idade incompletos.

Portanto, foram selecionados registros de pacientes com até 12 anos de idade,

atendidos no Serviço de CTBMF do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. A amostra

final de crianças foi constituída de 14.437 casos, correspondente à totalidade de sujeitos

incluídos na faixa etária analisada, representando 29 % de todos os pacientes (50.536) que o

setor de CTBMF atendeu durante este período.

3.6 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

A amostra foi obtida a partir do Livro de Registro de Atendimentos Ambulatoriais do

Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, tendo como elemento de restrição apenas a faixa etária.

54

Não se inclui neste levantamento a análise de traumas nasais e ferimentos

exclusivamente em tecidos moles cutâneos, pois tais lesões são tratadas, respectivamente,

pelo otorrinolaringologista e pelo cirurgião plástico.

Além disso, foram excluídos registros incompletos ou com impossibilidade de

interpretação.

3.7 COLETA DE DADOS

Esta pesquisa foi realizada após a aprovação pela Comissão Científica e de Ética da

Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul,

conforme protocolo 0020/04 (Anexo B).

A coleta dos dados foi permitida conforme autorização do Chefe do Serviço de

Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre,

conforme Anexo C.

Selecionada a amostra, elaborou-se uma planilha para realizar a coleta dos dados,

conforme Apêndice A. Os dados coletados foram organizados em um banco de dados no

Excel e, posteriormente, importados para o SPSS 11.5.

Foram analisadas as seguintes variáveis:

*As lesões não especificadas são devido à ausência de informações nos livros de registros.

55

Data do atendimento (ano, estação do ano, mês, dia da semana e turno de

atendimento), gênero, faixa etária e tipo de lesão.

A idade foi avaliada individualmente e por faixas etárias, de 0 a 5 anos de idade, e de 6

a 12 anos de idade.

As lesões foram divididas da seguinte maneira:

- contusões de face;

- ferimento de tecidos moles (lábio superior, lábio inferior, lábio não especificado*,

palato, gengiva, mucosa jugal e língua);

- trauma dentoalveolar (superior, inferior, não especificado*);

- fraturas (mandíbula, zigomático, maxila, outras);

- urgências odontológicas (hemorragia alveolar, abscesso dentário, lesões patológicas);

- outros.

3.8 TRATAMENTO ESTATÍSTICO

Os dados serão apresentados sob a forma tabular e gráfica de acordo com as normas da

Estatística Brasileira segundo a ABNT.

56

As variáveis qualitativas foram avaliadas segundo os testes de aderência e de

associação baseados na estatística qui-quadrado de Pearson. A igualdade entre proporções foi

avaliada mediante o teste Binomial, baseado na aproximação pela distribuição normal padrão.

Para avaliar tendência linear da prevalência de atendimentos ao longo dos anos

estudados, foi usado o modelo de regressão linear simples, considerando apenas o período de

1994 a 2000.

A idade dos indivíduos foi descrita através das medidas de tendência central e de

variabilidade, considerando também o intervalo com 95% de confiança para a média

populacional (IC 95%).

Em todos os casos foram considerados significativos os valores que apresentam

p≤0,05.

Os cálculos foram realizados com base em Zar (1996).

57

4 RESULTADOS

Realizando-se um estudo epidemiológico retrospectivo, no Serviço de Cirurgia e

Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, Brasil,

o período de 1o de abril de 1993 a 31 de março de 2001, verificou-se que dos 50.536

atendimentos realizados, 14.468 eram crianças, correspondendo a 29% do total,

conforme é exposto no Gráfico 1.

Da amostra de crianças, 31 casos foram excluídos da análise pelo fato de

prontuário deixar dúvidas relativas à adequada coleta das variáveis. Portanto, foi

analisado o registro de 14.437 pacientes.

Freqüência da amostra de pacientes

atendidos no HPS

71%

29%

maiores de 12 anos

crianças (0-12anos)

Gráfico 1 - Freqüência da amostra de pacientes atendidos, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

No grupo de crianças objeto do estudo observou-se uma distribuição uniforme de

atendimentos em períodos anuais, embora com uma leve tendência não significativa de

58

aumento do número de pacientes no decorrer do tempo (p=0,1049). Nos anos de 1993 e

2001 registrou-se um número menor de atendimentos, por terem sido analisado somente

alguns meses destes anos (Gráfico 2).

Distribuição da amostra de acordo com o ano

1319

1732

1769

1813

1689 1894

1809

1908

504

0

500

1000

1500

2000

2500

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Gráfico 2 - Distribuição da amostra segundo o ano de atendimento, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

Em relação à época do ano, os pacientes foram agrupados mês a mês,

individualmente, e por trimestres.

No que concerne ao mês, verificou-se que o número de atendimentos não se

distribuiu igualmente durante todos os meses do ano (p<0,001), conforme exposto no

Gráfico 3. O mês mais prevalente foi o de novembro (11%), seguido por março, outubro

e dezembro (9% cada). Observou-se um menor número de atendimentos em junho e

julho (7% cada). No período de Outubro a Março, correspondente aos meses quentes do

ano, verificou-se uma maior prevalência de atendimentos (p<0,001).

59

Distribuição da amostra de acordo

com o mês de atendimento

1175

1098

1299

1171

1208

1051

1017

1223

1186

1300

1380

1329

0

500

1000

1500

Janeiro

Fevereiro

Março

Abril

Maio

Junho

Julho

Agosto

Setembro

Outubro

Novembro

Dezembro

Gráfico 3 - Distribuição da amostra segundo o mês de atendimento, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

O Gráfico 4 mostra que houve diferença na distribuição de atendimentos de

acordo com a época do ano, por trimestres (p<0,001). Houve maior número de

atendimentos na primavera (27%), seguido pelo verão e outono (25%). A menor

prevalência de atendimentos foi observada no inverno (23%).

Distribuição da amostra de acordo

com a estação do ano

3602 3678 3291 3866

0

1000

2000

3000

4000

5000

Verão Outono Inverno Primavera

Gráfico 4 - Distribuição dos atendimentos segundo as estações do ano, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

60

Analisando os atendimentos conforme os dias da semana (Gráfico 5), observou-

se que eles não se distribuem da maneira homogênea. Quando considerados sábados e

domingos conjuntamente, a prevalência é maior do que nos outros dias da semana,

também tomados em conjunto (p<0,001). Analisando apenas os dias da semana de

segunda feira até sexta feira, não houve diferença estatisticamente significativa quanto

ao número de atendimentos nesse período (p=0,152).

Distribuição da amostra de acordo com os

dias da semana

2175

1975

1968

2109

1993

1989

2228

1800

1900

2000

2100

2200

2300Domingo

Segunda

Terça

Quarta

Quinta

Sexta

Sábado

Gráfico 5 - Distribuição da amostra segundo o dia da semana, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

No Gráfico 6, verifica-se que os turnos com maior número de atendimentos

foram o da tarde (39%) e o da noite (46%) (p<0,001).

61

Distribuição e freqüência da amostra

de acordo com o turno

586 1592

5628

6631

0

2000

4000

6000

8000

4% 11% 39% 46%

Madrugada

Manhã

Tarde

Noite

Gráfico 6 - Distribuição e freqüência da amostra segundo o turno, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

Em relação ao gênero das crianças, a maior prevalência ocorreu no masculino

(61%), representando um índice superior ao do feminino (39%), conforme é observado

no Gráfico 7 (p<0,001).

Distribuição e Freqüência da Amostra

com Relação ao Gênero

5693

39%

8744

61%

Masculino

Feminino

Gráfico 7 - Distribuição e freqüência da amostra com relação ao gênero, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

No Gráfico 8, analisou-se a distribuição dos pacientes quanto à idade. Foram

realizados poucos atendimentos em recém nascidos. A idade com maior ocorrência foi

entre 1 e 3 anos, diminuindo gradualmente o número de pacientes traumatizados a partir

desta até os 12 anos.

62

A idade média (IC 95%) foi de 4,95 (4,90 – 5,01) anos, enquanto que a mediana

(distância interquartílica) foi de 4 anos (2 – 7).

Distribuição da amostra de

acordo com a idade

343

2168

1899

1805

1399

1133

1135 973

865

728

742

625

622

0

500

1000

1500

2000

2500

menos de 1 ano

1 ano

2 anos

3 anos

4 anos

5 anos

6 anos

7 anos

8 anos

9 anos

10 anos

11 anos

12 anos

Gráfico 8 - Distribuição da amostra segundo a idade, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

A faixa etária analisada, de 0 a 12 anos de idade, foi subdividida em dois grupos,

de 0 a 5 anos e de 6 a 12 anos. O primeiro grupo foi mais prevalente (61%), conforme

observado no Gráfico 9, sendo que o gênero masculino foi mais prevalente em ambos os

grupos (p<0,001).

5155

3592 3589

2101

0

2000

4000

6000

0-5 anos 6-12 anos

Distribuição da amostra por

gênero e faixa etária

Masculino

Feminino

Gráfico 9 - Distribuição da amostra segundo o gênero e a faixa etária, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

63

No que diz respeito aos tipos de lesões, foram observados 15.080 eventos, sendo

os ferimentos de tecidos moles os mais prevalentes. Contusões de face e traumas

dentoalveolares também foram freqüentes. Fraturas constituíram-se no tipo de trauma

menos prevalente, conforme o Gráfico 10.

Distribuição e freqüência

de acordo com as lesões

6694

4055

3242

131

338

620

0

2000

4000

6000

8000

44,4% 26,9% 21,5% 0,9% 2,2% 4,1%

Ferimento de

Tecido Mole

Contusão de

Face

Trauma

dentoalveolar

Fraturas faciais

Urgências

Odontológicas

Outros

Gráfico 10 - Distribuição e freqüência da amostra por lesões, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

Dentre os ferimentos em tecidos moles, os que envolveram os lábios foram os

mais freqüentes. Observou-se um número maior de lesões no lábio superior (38%) do

que no lábio inferior (28%). A língua também foi uma região freqüentemente acometida

(14%). A região menos prevalente foi a mucosa jugal (2%), conforme ilustrado no

Gráfico 11.

64

Freqüência dos ferimentos

em tecidos moles

4% 8%

38%28%

2%

14% 6%

Gengiva

Lábio (desconhecido*)

Lábio Superior

Lábio Inferior

Mucosa Jugal

Língua

Palato

*Ausência de informações nos livros de registro.

Gráfico 11 - Freqüência da amostra em relação aos ferimentos em tecidos moles, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

Quando analisada a prevalência de lesões em tecidos moles de acordo com o

gênero, houve um predomínio do gênero masculino, com 63% dos casos (p<0,001),

como observado no Gráfico 12.

Distribuição e freqüência das lesões

em tecidos moles por gênero

4213

63%

2481

37% Masculino

Feminino

Gráfico 12 - Distribuição e freqüência das lesões em tecidos moles por gênero, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

65

Quando avaliada as lesões de tecidos moles por idade (Gráfico 13), observa-se

que poucos recém nascidos sofrem lesões. A idade mais prevalente foi a de 1 ano, com

diminuição de ocorrência a partir desta idade até os 12 anos (p<0,001).

Distribuição das lesões em tecidos moles de

acordo com a idade

188

1289

947

871

694

523

469

396

349

288

266

205

209

0

500

1000

1500

menos de 1 ano

1 ano

2 anos

3 anos4 anos

5 anos

6 anos

7 anos

8 anos

9 anos10 anos

11 anos

12 anos

Gráfico 13 - Distribuição das lesões em tecidos moles por idade, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

O grupo etário que mais sofreu lesões em tecidos moles foi entre 0 e 5 anos de

idade (p<0,001), conforme o Gráfico 14.

Distribuição das lesões em tecidos

moles por grupos de idade

4512

2182

0

1000

2000

3000

4000

5000

0-5 anos

6-12 anos

Gráfico 14 - Distribuição das lesões em tecidos moles por grupo etário, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

66

Com relação ao trauma dentoalveolar, observa-se, no Gráfico 15, uma maior

prevalência no arco superior, com 88% de casos desse tipo de evento (p<0,001).

Freqüência da amostra em relação ao

trauma dentoalveolar

88%

4% 8%

Superior

Inferior

Desconhecido*

*Ausência de informações nos livros de registro.

Gráfico 15 - Freqüência da amostra em relação ao trauma dentoalveolar, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

Quando analisado o trauma dentoalveolar por gênero (Gráfico 16), houve um

predomínio do gênero masculino, com 59% dos casos (p<0,001).

Distribuição e freqüência do trauma

dentoalveolar de acordo com o gênero

1918

59%

1324

41%Masculino

Feminino

Gráfico 16 - Distribuição e freqüência do trauma dentoalveolar por gênero, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

Quando analisado o trauma dentoalveolar com relação à idade, verifica-se,

conforme ilustrado no Gráfico 17, que poucos recém-nascidos sofrem este tipo de lesão.

67

As idades mais freqüentes foram entre 1 e 3 anos, com uma redução gradual do número

de pacientes até os 12 anos. (p<0,001).

Distribuição do trauma dentoalveolar

de acordo com a idade

35 443

521

478

343

274

244

221

164

146

145

121

107

0

100

200

300

400

500

600

menos de 1 ano

1 ano

2 anos

3 anos

4 anos

5 anos

6 anos

7 anos

8 anos

9 anos

10 anos

11 anos

12 anos

Gráfico 17 - Distribuição do trauma dentoalveolar por idade, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

Ainda sobre o trauma dentoalveolar, quando verificada a ocorrência deste tipo de

lesão por grupos de idade, observa-se, conforme o Gráfico 18, que o grupo de pacientes

mais jovens e, portanto, com dentição decídua, é o mais afetado. (p<0,001).

1862

84

997

66

0

500

1000

1500

2000

0-5 anos 6-12 anos

Distribuição do trauma dentoalveolar

por grupos de idade

Superior

Inferior

Gráfico 18 - Distribuição do trauma dentoalveolar por grupos de idade, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

68

No que se refere às fraturas faciais, apresentadas no Gráfico 19, as de mandíbula

(57%) e as de zigomático (31%) foram as mais freqüentes, com fraturas de maxila (2%)

ocorrendo mais raramente (p<0,001).

Freqüência da amostra em relação às

fraturas faciais

57%31%

2%

10%

mandíbula

zigomático

maxila

outras

Gráfico 19 - Freqüência da amostra em relação às fraturas faciais, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

Conforme o Gráfico 20, quando as fraturas foram avaliadas por gênero,

observou-se maior prevalência em meninos (69%) (p<0,001).

Distribuição e freqüência das fraturas

de acordo com o gênero

90

69%

41

31%

Masculino

Feminino

Gráfico 20 - Distribuição e freqüência das fraturas faciais por gênero, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

69

Em relação à idade, as fraturas não se distribuíram de forma homogênea

(p<0,001). As idades mais atingidas foram 5 e 8 anos. Fraturas em bebês foram raras

(Gráfico 21).

Distribuição das fraturas

por idade

3 6 7 12 7 15 8 14 15 8 1411 110

5

10

15

20

menos de 1 ano

1 ano

2 anos

3 anos

4 anos

5 anos

6 anos

7 anos

8 anos

9 anos

10 anos

11 anos

12 anos

Gráfico 21 - Distribuição das fraturas faciais por idade, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

A faixa etária que mais sofreu fraturas faciais foi entre 6 e 12 anos, com 81

(62%) casos registrados (p<0,001), conforme observado no Gráfico 22.

Dsitribuição das fraturas por grupos

de idade

50

81

0

20

40

60

80

100

0-5 anos

6-12 anos

Gráfico 22 - Distribuição das fraturas faciais por grupos de idade, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

70

Não houve diferença estatística quando verificada a quantidade de fraturas com

relação ao ano (p=0,390), conforme verificado no Gráfico 23.

Distribuição das fraturas faciais por ano

10

1412

2320

16

11

21

4

0

5

10

15

20

25

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Gráfico 23 - Distribuição das fraturas faciais por ano, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

Observou-se, ainda, uma maior ocorrência de fraturas no verão (p<0,001), como

observado no Gráfico 24.

Distribuição das Fraturas em relação a

Sazonalidade

46

2127

37

0

10

20

30

40

50

Fraturas

Verão

Outono

Inverno

Primavera

Gráfico 24 - Distribuição das fraturas faciais por sazonalidade, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

71

Quanto às urgências odontológicas, a maior causa de consulta foi o abscesso

dentário (54%), como se observa no Gráfico 25.

Freqüência da amostra em relação às

urgências odontológicas

54%27%

19%Abscesso

Dentário

Hemorragia

Alveolar

Lesões

Patológicas

Gráfico 25 - Freqüência da amostra em relação às urgências odontológicas, Setor de CTBMF-HPS, Porto Alegre, 1993-2001 Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2005)

72

5 DISCUSSÃO

A quantidade de informações disponíveis relacionadas a lesões maxilofaciais em

crianças é relativamente pequena quando comparada com os dados existentes

relacionados com adultos (HALL, 1972; HAUG; FOSS, 2000). Segundo Bamjee et al.

(1996), a maioria das pesquisas relacionadas a injúrias faciais tem feito somente breves

menções relacionadas a este grupo populacional. Além disso, os dados variam de acordo

com o local em questão.

Neste estudo, conforme o gráfico 1, o número de atendimentos de crianças de 0 a

12 anos no setor de CTBMF do HPS foi muito significativo, representando uma

prevalência de 29% do total de atendimentos realizados. Esse dado demonstra a

necessidade de instalações adequadas e de profissionais capacitados para suprir as

necessidades dessa faixa etária da população.

Esta alta prevalência de traumas nessa faixa etária está, possivelmente,

relacionada à menor capacidade de análise e de discernimento dos perigos que as

rodeiam (McGRAW; COLE, 1990), aliada a uma índole inquieta e aventureira (JAMES,

1994; LALLOO; SHEIHAM; NAZROO, 2003).

Existem fatores que predispõem crianças ao trauma, tais como atividade intensa e

deficiência de um controle físico (HALL, 1972).

73

Sendo assim, Haug e Foss (2000), em uma revista de literatura relatam que as

causas mais freqüentes do trauma bucofacial pediátrico são acidentes automobilísticos

(5-80,2%), violência (3,7-61%), quedas (7,8-48%), bicicleta (7,4-48%), brincadeiras

(10-42%), esportes (1,2-33%) e outras.

Apesar da identificação dos fatores etiológicos ser fundamental para se atingir

um dos preceitos fundamentais da Epidemiologia Clínica Moderna, que é o emprego de

medidas preventivas (FLETCHER; FLETCHER; WAGNER, 1996; JEKEL; ELMORE;

KATZ, 2002), tal variável não foi considerada, nesta pesquisa, devido à ausência dessas

informações nos livros de registro.

Esse fato deve ser reconhecido como uma falha na sistemática de coleta de

informações quando do atendimento desses pacientes nesse serviço de urgência. Em

países em estágio de desenvolvimento mais avançado, utilizam-se sistemas

informatizados de coleta de dados e registro de pacientes, fornecendo um banco de

dados epidemiológicos mais completo.

Observou-se, no gráfico 2, uma tendência de aumento no número de pacientes

atendidos no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, embora sem significado

estatístico. Tal aumento poderia ser explicado pelo aumento da população em Porto

Alegre e no Rio Grande do Sul, segundo dados do IBGE, apresentado na Tabela 3.

74

Tabela 3 - População total e taxa média de crescimento ao ano do Brasil, do Rio Grande do Sul e de Porto Alegre - 1991 e 2000

POPULAÇÃO TOTAL TAXA MÉDIA DE CRESCIMENTO UNIDADES

GEOGRÁFICAS 1991 2000 1991/00 (%)

Brasil 146 825 475 169 799 170 1,6

Rio Grande do Sul 9 138 670 10 187 798 1,2

Porto Alegre 1 263 403 1 360 590 0,8 FONTE DOS DADOS BRUTOS: Instituto Brasileiro de Estatística e Geografia (1993, 2001)

Embora muitos autores não façam referência com relação ao fator sazonalidade,

parece pertinente o estudo de sua possível correlação com ocorrência de traumatismos

faciais.

Com relação ao período do ano, verificou-se no gráfico 3 uma maior prevalência

de atendimento nos meses quentes, com um declínio no inverno, concordando com os

resultados obtidos por Keniry (1971), Carroll, Hill e Mason (1987), Thoren et al. (1992),

Posnick, Wells e Pron (1993), Iizuka et al. (1995), Cardoso (1998), Bertoja (2003),

Ferreira et al. (2004), Gassner et al. (2004), e discordando dos resultados obtidos por

Anderson (1995), que não registrou diferenças relacionadas à sazonalidade. De acordo

com Keniry (1971), o maior número de atendimentos nos meses quentes poderia ser

explicado pelo fato das crianças ter mais tempo livre para realizar atividades ao ar livre,

com noites mais claras e férias mais longas, bem como pelo uso mais freqüente dos

veículos automotores para passeios familiares e viagens, aumentando a exposição a

acidentes. Cardoso (1998) acrescenta, como fator de contribuição, o aumento na

atividade física e na prática de esportes que costumam ocorrer nesse período.

75

Neste estudo, ao se analisar a relação entre trauma facial e as estações do ano,

verificou-se um maior número de traumatismos durante a primavera, de acordo com o

gráfico 4. No entanto, analisando especificamente fraturas faciais, ocorreu maior número

de casos no verão. Embora pudesse se esperar um maior número de traumatismos no

verão, de acordo com dados da Concepa (2005) grande parte da população de Porto

Alegre, aí incluídas crianças, entram de férias e viajam para o litoral ou outras

localidades, esvaziando consideravelmente a população metropolitana e reduzindo,

conseqüentemente, a população alvo do hospital.

Embora pacientes que viajam continuem sofrendo traumatismos, esses, na

maioria das vezes, são de pouca gravidade, podendo ser resolvidos em clínicas ou

hospitais locais. Porém, quando ocorrem traumatismos graves, as crianças devem

receber tratamento em um hospital de referência do trauma, como o HPS, justificando a

maior prevalência de fraturas neste período.

Embora não exista, na literatura, referência aos dias da semana com maior

ocorrência de traumatismos em crianças, no presente estudo verificou-se no gráfico 5 um

número maior de atendimentos nos finais de semana. Isto ocorreu, provavelmente,

devido ao fato de que as crianças buscam, nesses dias, atividades esportivas ou motoras,

permanecendo mais tempo fora de casa e ficando, por isso mesmo, mais susceptíveis ao

trauma.

De forma semelhante, não existe referência na literatura quanto ao turno de

atendimento do trauma bucofacial pediátrico. No presente estudo, os turnos em que

ocorreram mais traumatismos foram a tarde e a noite, conforme o gráfico 6.

76

Atendimentos na madrugada foram raros, uma vez que as crianças estão, normalmente,

dormindo nesse período, estando livres dos fatores etiológicos usuais do trauma.

Verificou-se, no gráfico 7, uma maior prevalência de traumas em crianças do

gênero masculino, concordando com os resultados obtidos por Hall (1972), Adekeye

(1980), Amaratunga (1988), Zachariades, Papavassiliou e Koumoura (1990), Thoren et

al. (1992), Anderson (1995), Thoren et al. (1997), Cardoso (1998), Oji (1998), Gassner

et al. (1999), Caldas Jr. e Burgos (2001), Iida e Matsuya (2002), Qudah e Bataineh

(2002), Bertoja (2003) e Gassner et al. (2004).

Esses autores atribuem essa predominância de traumas em meninos a diversos

fatores. Assim, meninos são mais ativos, envolvem-se em atividades mais perigosas do

que meninas, praticam esportes de impacto, possuem uma índole mais aventureira e são

mais agressivos, participando de brigas e sofrendo agressões.

Costa e Cruz (1987) discordam dessas observações, acreditando não existir

predominância importante entre os gêneros. Alguns outros estudos epidemiológicos

também não encontraram predominância importante entre os gêneros, tais como os de

Iizuka et al. (1995), Koltai et al. (1995), Thoren et al. (1997) e Jaber e Porter (1997),

embora seus resultados sigam uma tendência de predominância do gênero masculino.

Iizuka et al. (1995) incluíram, em sua pesquisa, somente pacientes com fratura do

terço fixo da face, que necessita de um impacto de alta intensidade para sua ocorrência.

Como 37% de seus pacientes foram vítimas de acidentes automobilísticos, onde meninas

77

e meninos estavam igualmente expostos, justifica-se a referida ausência de diferença

entre gêneros.

Fonseca, Feigal e Bensel (1992), por outro lado, verificaram uma maior

prevalência no gênero feminino. Isto ocorreu pelo fato de tratarem-se, exclusivamente,

de pacientes vítimas de maus tratos. Segundo os autores, meninas são mais susceptíveis

a abusos, uma vez que são mais indefesas, possuem maior fragilidade física, maior

inabilidade de escapar de um parente irritado, menor autoridade e menos respostas

violentas.

A idade limite, nesta pesquisa, foi adotada uma vez que a UNICEF (1990)

considera crianças, para efeitos legais, indivíduos com até 12 anos de idade.

James (1994) e Haug e Foss (2000) referem que há uma inconsistência na

literatura em determinar os limites superiores de idade, e mesmo os subgrupos de faixas

etárias, dificultando, por isso, a comparação entre os diferentes estudos epidemiológicos

em crianças. Na revista de literatura do presente estudo, verificou-se que a idade máxima

dos pacientes pediátricos, nos diferentes estudos epidemiológicos, variou dos 11 aos 18

anos.

No estudo em questão, contatou-se que poucos recém-nascidos sofreram traumas,

conforme o gráfico 8. Esses achados estão em acordo com os resultados obtidos por

Gassner et al. (2004), que verificaram que somente 1,7% de todos os seus pacientes

tinham menos de 1 ano de idade. Isto ocorre, provavelmente, pelo fato de bebês serem

mais supervisionados pelas mães ou serviçais (JAMES, 1994; KABAN, 1993).

78

A idade com maior ocorrência foi entre 1 e 3 anos, diminuindo gradualmente o

número de pacientes traumatizados até os 12 anos. Estes resultados concordam com os

de Gassner et al. (2004), no qual pacientes entre 1 e 4 anos tiveram a maior percentagem

de acidentes, decrescendo até os 6 anos de idade. A maior prevalência do trauma nesses

pacientes ocorre devido a menor capacidade de análise dos perigos que os rodeiam

(McGRAW; COLE, 1990), além de uma menor coordenação psicomotora, sendo vítimas

freqüentes de queda da própria altura ou de altura ao solo (KABAN; MULLIKAN;

MURRAY, 1977).

Ao analisar o trauma bucofacial por grupos etários (0-5 anos e 6-12 anos),

verificamos, no gráfico 9, que o grupo mais jovem e do gênero masculino foi o mais

acometido, concordando com os resultados obtidos por Shaikh e Worrall (2002) e

Gassner et al. (2004).

Esta maior prevalência de fraturas no grupo etário entre 6 e 12 anos se deve a

fatores ambientais, anatômicos e físicos, que serão discutidos posteriormente.

Com relação aos tipos de lesões, traumas menores, incluindo lesões em tecidos

moles, traumas dentoalveolares e contusões faciais, são freqüentemente subestimados

nos estudos epidemiológicos, uma vez que trazem conseqüências menores e não

requerem internação hospitalar (HAUG; FOSS, 2000; SHAIKH; WORRALL, 2002).

As lesões mais freqüentemente observadas neste estudo foram os ferimentos de

tecidos moles, as contusões de face e o trauma dentoalveolar, conforme o gráfico 10.

79

Fraturas faciais, como esperado, constituíram-se em eventos pouco comuns. Estes dados

demonstram que crianças estão mais sujeitas a traumatismos de baixo impacto.

Rowe (1968) e McGraw e Cole (1990) referem que, nos casos de queda da

própria altura em crianças, a distância ao solo é menor, além do fato de que o pequeno

momento da massa corporal contribui para uma menor força de impacto. A espessura

dos tecidos moles, principalmente do adiposo, contribui para a absorção de forças

decorrentes desse impacto sobre os ossos da face.

Portanto, lesões em tecidos moles constituíram-se no tipo de lesão mais

prevalente, à semelhança dos achados de Zerfowski e Bremerich (1998), Haug e Foss

(2000), Shaikh e Worrall (2002) e Gassner et al. (2004).

De acordo com o gráfico 11, a região que acometida foi o lábio superior, fato este

esperado, uma vez que esta estrutura, participando do selamento bucal e absorvendo

forças durante o impacto, são freqüentemente penetradas pelos dentes incisivos

superiores (SILVA et al., 2004). A maior prevalência dos ferimentos em lábios concorda

com os resultados obtidos por Fonseca, Feigal e Bensel (1992) e Shaikh e Worrall

(2002). Uma outra localização prevalente foi a língua, a exemplo dos achados de

Posnick, Wells e Pron (1993) e Oginni et al. (2002), que encontraram uma prevalência

maior nessa região, provavelmente devido a mordedura dessa estrutura durante o trauma.

Como observado nos gráficos 12, 13 e 14, tais lesões ocorreram de forma mais

prevalente no gênero masculino e no grupo etário de até 5 anos, pois, como já referido,

tais crianças têm uma menor capacidade de análise dos perigos, menor coordenação

80

psicomotora e são vítimas de queda da própria altura, gerando um impacto de baixa

intensidade (KABAN; MULLIKAN; MURRAY, 1977; McGRAW; COLE, 1990).

Com relação aos traumatismos dentoalveolares, esse tipo de lesão também foi

observado com freqüência, tal qual descrito por Costa e Cruz (1987), Montandon, Alves

e Menezes (1998), Zerfowski e Bremerich (1998), Caldas Jr. e Burgos (2001), Gassner

et al. (2004) e Silva et al. (2004), que relatam uma prevalência significativa deste tipo de

lesão em pacientes jovens.

Neste estudo, devido a informações imprecisas dos livros de registro, optou-se

por não classificar os traumas dentolaveolares segundo os critérios de Andreasen e

Andreasen (2001).

A arcada dentária mais afetada foi a superior, conforme o gráfico 15, em

consonância com os resultados de Zachariades, Papavassiliou e Koumoura (1990),

Zerfowski e Bremerich (1998), Capelozza, Veltrini e Freitas (1999) e Gassner et al.

(2004). Tais dentes são, particularmente, mais susceptíveis, uma vez que a maior

projeção desses dentes, aliada a uma inadequada competência labial, concorrem para

essa maior predisposição (ROWE, 1968; SILVA et al., 2004).

Ainda com relação ao trauma dentoalveolar, pacientes do gênero masculino

foram mais acometidos conforme o gráfico 16, concordando com os resultados de

Zerfowski e Bremerich (1998), Capelozza, Veltrini e Freitas (1999), Caldas Jr. e Burgos

(2001). Por outro lado, Gassner et al. (2004) não encontrou diferença deste tipo de lesão

quanto ao gênero.

81

Com relação à idade dos pacientes vítimas de traumatismos dentoalveolares,

pouquíssimos casos ocorreram em recém nascidos conforme o gráfico 17, atribuído ao

fato de serem melhor supervisionados (JAMES, 1994; KABAN, 1993), mas

principalmente por eles ainda não terem dentes erupcionados. Novamente, a idade entre

1 a 3 anos foi a mais prevalente, também pela menor capacidade de análise dos perigos e

menor coordenação psicomotora, sendo vítimas de queda da própria altura, com um

impacto de baixa intensidade (KABAN; MULLIKAN; MURRAY, 1977; McGRAW;

COLE, 1990).

O grupo etário mais atingido por este tipo de trauma foi entre 0 e 5 anos,

acometendo, portanto, dentes decíduos de acordo com o gráfico 18, concordando com os

resultados de Zerfowski e Bremerich (1998) e Gassner et al. (2004), e discordando dos

obtidos por Capelozza, Veltrini e Freitas (1999) e Prata et al. (2000), que encontraram a

faixa etária de 7 a 11 anos como sendo a mais prevalente.

A prevalência de fratura dos ossos faciais em crianças, observada na presente

amostra, foi baixa, concordando com os resultados de Rowe (1968), Adekeye (1980),

Amaratunga (1988), Zachariades, Papavassiliou e Koumoura (1990), Jaber e Porter

(1997), Bataineh (1998), Cardoso (1998), Oji (1998), Adebayo, Ajike e Adekeye (2003),

Bertoja (2003), Motamedi (2003), Ahmed et al. (2004), Ansari (2004) e Kontio et al.

(2005).

Essa baixa prevalência de fraturas em crianças pode estar relacionada a fatores

ambientais, anatômicos e físicos. Com relação às características ambientais, há uma

82

maior supervisão familiar nos primeiros anos de vida e menor exposição a fatores de

risco para impactos de alta intensidade (JAMES, 1994; KABAN, 1993).

Anatomicamente, o crânio grande e proeminente em relação à face funciona como um

anteparo, protegendo a face contra impactos, segundo McGraw e Cole (1990), Thoren et

al. (1992), Posnick, Wells e Pron (1993) e James (1994). Além disso, existe uma

elasticidade dos ossos devido a uma mineralização incompleta das suturas do crânio, e

da maior proporção de osso medular em relação ao osso cortical (JAMES, 1994). Como

verificado anteriormente, a espessura dos tecidos moles funciona como um amortecedor,

absorvendo os impactos e dissipando as forças decorrentes de injúria a face, antes que

essas possam provocar fraturas (JAMES, 1994). As características físicas referem-se ao

pequeno momento existente na queda da própria altura, uma vez que a distância ao solo

é pequena (JAMES, 1994; ROWE, 1968).

De acordo com Kaban (1993), impactos de alta intensidade decorrentes de

acidentes automobilísticos, são os fatores etiológicos mais comuns de fraturas em

crianças.

Dentre as fraturas faciais da amostra, a de mandíbula foi a mais prevalente

conforme o gráfico 19, com uma baixa prevalência de fraturas localizadas no terço fixo

da face, estando de acordo com a maioria dos estudos epidemiológicos existentes na

literatura, como os de Rowe (1968), Keniry (1971), Adekeye (1980), Fortunato, Fielding

e Gurensey (1982), Carroll, Hill e Mason (1987), Chidzonga, (1987), Amaratunga

(1988), McGraw e Cole (1990), Zachariades, Papavassiliou e Koumoura (1990), Jaber e

Porter (1997), Cardoso (1998), Oji (1998), Qudah e Bataineh (2002) e Bertoja (2003).

83

Gassner et al. (2003) verificaram maior prevalência de fraturas localizadas no

terço fixo da face em relação ao osso mandibular. No entanto, os autores incluíram

maxila, zigoma e órbita num único grupo.

Conforme Posnick, Wells e Pron (1993), o maior acometimento da mandíbula

ocorre devido à projeção vulnerável desse osso na face, funcionando como um anteparo

aos impactos frontais. Por outro lado, a menor prevalência de fraturas do terço fixo da

face em crianças estaria justificada, de acordo com Kaban (1993) e Posnick, Wells e

Pron (1993) pelo fato destas ocorrências estarem associadas a traumatismos de grande

impacto, aos quais as crianças estão menos expostas.

De acordo com o gráfico 20, um maior número de crianças do gênero masculino

sofreram fraturas, estando de acordo com Hall (1972), Adekeye (1980), Amaratunga

(1988), Zachariades, Papavassiliou e Koumoura (1990), Thoren et al. (1992), Anderson

(1995), Thoren et al. (1997), Cardoso (1998), Oji (1998), Gassner et al. (1999), Caldas

Jr. e Burgos (2001), Iida e Matsuya (2002), Qudah e Bataineh (2002), Bertoja (2003) e

Gassner et al. (2004).

Ao avaliar especificamente fraturas faciais por grupos etários, conforme os

gráficos 21 e 22, esta relação se inverteu, demonstrando que os pacientes mais jovens

sofrem lesões menos graves, enquanto que o segundo grupo sofre lesões mais graves. A

maior prevalência de fraturas no grupo de 6 a 12 anos de idade coincide com os

resultados obtidos por Rowe (1968), Hall (1972), Amaratunga (1988), McGraw e Cole

(1990), Thoren et al. (1992), Posnick, Wells e Pron (1993), Anderson (1995), Bamjee et

al. (1996), Iizuka et al. (1995), Jaber e Porter (1997), Thoren et al. (1997), Cardoso

84

(1998), Oji (1998), Bertoja (2003) e Qudah et al. (2005), e discorda dos resultados

obtidos por Keniry (1971).

Neste estudo, não se observou diferença significativa quanto ao número de

pacientes com fraturas em relação ao ano de atendimento, conforme o gráfico 23. Esses

dados estão em acordo com os obtidos por Anderson (1995) e Ferreira et al. (2004). Por

outro lado, Cardoso (1998) encontrou diferença significativa na distribuição das fraturas

quanto ao ano. O ano mais prevalente em seu estudo foi 1996 (36,4%), coincidindo com

os resultados aqui obtidos, em que o ano com maior número de fraturas também foi 1996

(18%). Iida e Matsuya (2002) verificaram uma redução progressiva no número de

pacientes com fraturas faciais no Japão, fato não observado no HPS. Os autores atribuem

esta diminuição ao desenvolvimento de equipamentos eletrônicos, de modo que as

crianças permanecem mais tempo realizando atividades dentro de casa, tais como ver

televisão, jogar videogame ou mesmo navegar na Internet, permanecendo, portanto,

menos vulneráveis a traumatismos.

Conforme o gráfico 24, a maior prevalência de fraturas foi observada no verão.

Embora Cardoso (1998) e Ferreira et al. (2004) tenham encontrado a primavera como a

estação mais prevalente, a maioria dos estudos, aponta o verão como a estação com

maior prevalência de traumas (BERTOJA; 2003; CARROLL; HILL; MASON, 1987;

GASSNER et al., 2004; IIZUKA et al., 1995; KENIRY, 1971; POSNICK; WELLS;

PRON, 1993; THOREN et al., 1992).

Relativamente poucos casos de urgências odontológicas foram observados, sendo

o abscesso dentário a causa mais comum das consultas, de acordo com o gráfico 25. A

85

menor constatação de urgências odontológicas era esperado, pois o HPS atende

exclusivamente pacientes traumatizados, sendo que a grande maioria da população alvo

desse hospital já possui este conhecimento.

Em relação à prevenção, essa deve ser realizada por médicos e cirurgiões-

dentistas e demais profissionais da área de saúde. Gassner et al. (1999) sugerem que

arquitetos e engenheiros projetem construções seguras para todos os grupos etários.

Similarmente, considerações de ergonomia e segurança devem ser feitas pelas indústrias

automobilísticas.

Os resultados obtidos demonstram a necessidade de instalações adequadas e de

profissionais capacitados para suprir as necessidades dessa faixa etária da população,

bem como o desenvolvimento de um banco de dados mais elaborado, capaz de fornecer

informações adicionais de relevância para o aprimoramento de políticas de saúde

voltadas ao trauma bucomaxilofacial em crianças.

86

6 CONCLUSÕES

De acordo com a metodologia utilizada, na presente investigação, em uma

amostra constituída por 14.437 pacientes de 0-12 anos de idade com injúrias

bucomaxilofaciais, atendidas no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, no período

de abril de 1993 a março de 2001, concluiu-se que é significativo o número de crianças

no setor de CTBMF do HPS, representando a prevalência de 29% do total de

atendimentos realizados nesse Serviço.

Também pode-se considerar que:

- Houve uma distribuição uniforme de atendimentos em períodos anuais;

- O número de atendimentos aumentou nos meses quentes do ano e nos finais

de semana, sendo que os turnos da tarde e da noite foram mais prevalentes;

- A faixa etária mais prevalente encontrou-se entre 1 e 3 anos de idade;

- Crianças do gênero masculino sofreram mais traumatismos;

- As lesões mais prevalentes foram provocadas por traumatismos de menor

intensidade, provocando ferimentos, em ordem decrescente de prevalência,

de tecidos moles, contusões faciais e traumas dentoalveolares;

- Apesar da alta prevalência de atendimentos desta faixa etária, a ocorrência

de fratura dos ossos da face foi menos comum;

87

- Houve associações entre o gênero e a idade, entre os diversos tipos de

traumatismos e o gênero, entre os traumatismos e a idade, entre os

traumatismos e as faixas etárias, e entre as fraturas e a sazonalidade.

88

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94

APÊNDICE A - PLANILHA PARA COLETA DE DADOS

Amostra (1-14437)

Data (Dia, Mês, Ano)

Turno Manhã (6-12 Hs) Tarde (12-18 Hs) Noite (18-24 Hs) Madrugada (0-6 Hs)

Gênero

Idade

Diagnóstico

Descrição

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

95

ANEXO A – CARTA DE APROVAÇÃO DO PROJETO DE MONOGRAFIA

96

ANEXO B – CARTA DE APROVAÇÃO DO PROJETO DE DISSERTAÇÃO

97

ANEXO C – AUTORIZAÇÃO DO CHEFE DO SETOR DE CIRURGIA E

TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL DO HPS, PARA A COLETA DE

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