La constitucin del concepto

La constitucin del concepto

freudiano de psicosis(Revista Malentendido N 2Paul BercherieMe propongo en este pequeo trabajo situar las condiciones en las cuales Freud pudo encontrar el problema clnico de las psicosis. Intentar pues describir a grandes rasgos el estado de la cuestin en el momento en que Freud comienza sus investigaciones en ese campo, y los materiales clnicos y las orientaciones conceptuales que pudo tomar prestadas o que guiaron su mirada. Podemos medir de esta manera la originalidad especfica del abordaje freudiano, como as tambin las filiaciones que lo vinculan con su arraigo histrico. Me basar en los dos tomos de mis Fundamentos de la Clnica,'que constituyen el teln de fondo de este artculo, y donde se puede encontrar un estudio ms completo de los documentos sobre los cuales l se basa.A. Posicin del problema antes de Freud1) Me parece que el Vocabulario de Psicoanlisis de J. Laplanche y J. B. Pontalis expresa una opinin ampliamente difundida en el medio psicoanaltico que considera que hacia 1895-1900 Freud "encuentra en la cultura psiquitrica de lengua alemana una distincin muy ntida desde el punto de vista clnico entre la psicosis y la neurosis". No obstante, sta es una afirmacin totalmente errnea: en efecto, los dos trminos existen desde hace ya largo tiempo en el vocabulario nosolgico (ms de un siglo para el trmino de neurosis, y medio siglo para el de psicosis), son de empleo corriente, pero de ningn modo constituyen un par de opuestos, ya que provienen de dos planos conceptuales diferentes, de alguna manera perpendiculares el uno del otro. Esto es lo que explica que lejos de excluirse, por el contrario, muy fcilmente pueden superponerse; una misma entidad (por ejemplo la melancola o la mana en la literatura psiquitrica alemana de la poca) puede ser a la vez una psicosis y una neurosis.En efecto, el trmino psicosis significa entonces simplemente enfermedad mental, afeccin psiquitrica: sustituye como concepto tcnico al viejo trmino de locura, en la medida en que la evolucin de las concepciones clnicas tenda a hacer de ella no ya un gnero, sino una clase, y a emplearla pues en plural (vase ms adelante). Ninguna significacin ms precisa limita la extensin del trmino de psicosis, que recubre tanto los problemas mentales de origen orgnico ("psicosis paraltica" para la parlisis general por ejemplo), como las afecciones funcionales, los delirios propiamente dichos, o esa alteraciones mentales limitadas y controladas que hoy en da llamaramos neurosis (cf. la "psicosis obsesiva" o las "psicosis histricas" de los autores de la poca).En cuanto al trmino de neurosis, no designa una nocin clnica como el de psicosis, sino un concepto etiolgico y nosolgico: afecciones funcionales del sistema nervioso, donde las perturbaciones ms extendidas y escalonadas de sus funciones no reposan sobre ninguna lesin orgnica detectable. An nos interrogamos si se trata de un cuadro provisorio condenado a desaparecer con el progreso de las tcnicas histolgicas (la enfermedad de Parkinson por ejemplo, quedar durante largo tiempo como una neurosis), o si podra verdaderamente tratarse de una clase de afeccin, con una real coherencia conceptual, que se caracterizara por la benignidad desde el punto de vista del pronstico y la fugacidad de sus sntomas, pero tambin por la permanencia de la enfermedad, es decir, su aspecto constitucional, manifestacin de un terreno degenerativo, de una tara ms o menos hereditaria. Las psicosis sin base orgnica objetivable que no se basan en una lesin cerebral o en un proceso txico-infeccioso, tienden de este modo a ser consideradas como neurosis, y eso bajo una doble perspectiva. En primer trmino, como afecciones autnomas, las neurosis de la zona del sistema nervioso que corresponde a los procesos jerrquicos ms elevados, es decir, al psiquismo: son las psiconeurosis, enfermedades mentales funcionales a veces llamadas "psicosis propiamente dichas" (Magnan las opone a los "estados mixtos" entre la psiquiatra y la patologa mdica). Luego tambin las manifestaciones particulares extendidas a las funciones nerviosas superiores, es decir, mentales, las grandes neurosis generalizadas tal como la epilepsia, la histeria o la neurastenia, cuyos sntomas cubren el conjunto de las funciones nerviosas. En la nosologa alemana entonces corriente, tal como la de Krafft-Ebing, se distingue pues: las perturbaciones mentales constantes, perturbaciones caracteriales y afectivas de las neurosis (neuropsicosis); los accidentes mentales que forman directamente parte de la neurosis, como las crisis psquicas y los estados segundos histricos; finalmente, las psicosis que nacen sobre el terreno de la neurosis pero que slo difieren de las otras psicosis autnomas en algunos detalles (por ejemplo la paranoia histrica, donde son ms frecuentes los temas ertico-msticos y los sntomas de persecucin fsica).La oposicin conceptual neurosis-psicosis, es decir, el concepto de psicosis, es algo puramente freudiano, y seguir sindolo durante largo tiempo. As, Pierre Janet puede parecer que converge con Freud, ya que en la misma poca reconoce slo dos neurosis, la histeria y la psicastenia (que recubren a grosso modo las perturbaciones fbico-obsesivas), pero no tardar en considerar la melancola, la mana, los delirios crnicos y la esquizofrenia, como neurosis en el mismo sentido etiopatolgico que le da a ese trmino. Es pues en el mismo pensamiento freudiano que hay que comprender la gnesis de este par de opuestos; veremos cmo. Intentaremos hacer el inventario de lo que Freud pudo realmente tomar de la clnica psiquitrica de su tiempo.2) Como ya lo indiqu en diversas ocasiones, la clnica psiquitrica sufre alrededor de mediados del siglo XIX una mutacin que renueva totalmente su trayectoria. La primera clnica, aqulla que funda Pinel al mismo tiempo que hace autnoma la dimensin clnica como una ciencia de pura observacin, metodolgicamente separada de las hiptesis etiopatognicas as como tambin de las consideraciones prcticas o teraputicas, as pues la primera clnica consideraba a la locura como un gnero unitario, homogneo, en el interior del cual las especies se separaban como cuadros sincrnicos, sndromes cuyo concepto se agrupa alrededor de la manifestacin ms central, ms importante del estado mrbido. As de Pinel a Baillarger y Delasiauve, un anlisis que se hace progresivamente ms fino, opone los estados de excitacin (mana), los estados de depresin (lipomana), los estados delirantes (monomana), los estados estuporosos (estupidez), los estados de incoherencia (demencia), los actos impulsivos (locura o monomana instintiva). Estas formas se suceden, se asocian, se combinan; por otra parte, su etiologa es inesperada y son pensadas ms bien como tipos de reacciones psico-cerebrales ms que como enfermedades en el sentido moderno, antomo-clnico, que inaugur Bichat.Sin embargo, una especie se asla progresivamente de la locura as concebida: la idiotez representa un estado cuya patogenia y evolucin estn determinadas, y que se distingue clnicamente del resto. Pero sobre todo, desde 1822, el descubrimiento fortuito de la parlisis general Bayle, prepara el trastorno conceptual metodolgico que encontrar su terico en Falret. Esto es as ya que en la clnica sincrnica surgida de Pinel, la parlisis general se distingue como una entidad patolgica que despliega en un ciclo diacrnico una secuencia de estados mrbidos que recubren el conjunto de sndromes pinealianos. El diagnstico no se basa en la parte central del cuadro, sino en pequeos signos secundarios en apariencia, pero que son en realidad esenciales, muy finalmente analizados, que lo especifican y diferencian de todo otro cuadro parecido: la monomana, la mana, la misma demencia, de la parlisis general no pueden ser confundidas con sndromes de ese tipo. Por lo dems, esta primera "forma natural" (Falret) presenta una patogenia particular y tpica: la meningo-encefalitis que le es especfica.Sern necesarios treinta aos para que se imponga esta revolucin conceptual a travs de la enseanza de J. P. Falret. que extrae de ello una crtica radical de la antigua metodologa, y los principios para la construccin de una nueva clnica: Estudio de la evolucin de la enfermedad, del pasado y el porvenir del enfermo, bsqueda de una patogenia especfica, compilacin de signos negativos, atencin a los pequeos signos secundarios que permiten la diferenciacin de entidades hasta entonces confundidas en los "conglomerados dispares" de la nosologa de Pinel y de Esquirol. Al mismo tiempo, los lazos de la clnica y de la nosologa, estrechamente complementarios desde Pinel (puesto que se trataba de hacer distinciones en un espectro homogneo de fenmenos) se aflojan: la locura ya no es ms un gnero sino que es una clase de enfermedades yuxtapuestas las unas a las otras, en eso que se llamar ms tarde una clasificacin-nomenclatura. Toda una serie de perturbaciones que desde haca un tiempo tendan a aislarse como "vesanias sintomticas" de las "vesanas puras", de la locura propiamente dicha (concepcin de Bailarger), pueden responder a esta nueva ptica: perturbaciones mentales del alcoholismo, enfermedades infecciosas y lesiones cerebrales, locura epilptica. J. P. Falret y sus discpulos comenzaron a describir otras nuevas: locura circular, delirio de persecucin con evolucin progresiva de Lasgue, perseguidos-perseguidores (futuro delirio de reivindicacin) y locura de duda con delirio del tacto (neurosis obsesiva) de Falret hijo, etc.. Pero sobre todo Morel, el ms importante de los discpulos de Falret, prosigue la enseanza de su maestro agregndole sutoque personal: es la etiologa (la patogenia sera un trmino ms exacto) la que le parece construir el gran principio que caracteriza a las nuevas "formas naturales". Para esta inmensa clase de enfermedades mentales sin causa orgnica que Baillarger reagrupaba en las "vesanas puras", va a proponer un principio de comprensin y de clasificacin: el estudio del terreno, la predisposicin, comprendida en los trminos de su tiempo como degeneracin ms o menos hereditaria.As se sientan las bases de la segunda clnica psiquitrica, la "clnica de las enfermedades mentales", para retomar el ttulo asignado a la ctedra de psiquiatra en las facultades francesas de medicina. Todo est listo para el medio siglo de observacin y de discriminacin que va a seguir: la nocin de entidades clnico-evolutivas despliega una secuencia de cuadros clnicos en un ciclo tpico, la oposicin entre perturbaciones mentales adquiridas, de causa patolgica especfica, y las perturbaciones mentales constitucionales, que se arraigan en la predisposicin de una personalidad defectuosa, apta para delirar (en sentido amplio) en situaciones vitales -dadas. Se puede decir que a partir de los aos 1880, la escuela francesa integr ampliamente las nuevas orientaciones. Se trate del grupo de Magnan ms prximo al de Morel, o del que alrededor de Sglas y de Ballet se relaciona ms directamente con las de Falret padre e hijo, las descripciones clnicas corresponden a los criterios definidos ms arriba, y la discusin se refiere ms bien al reagrupamiento y la clasificacin de las entidades as aisladas. As las locuras degenerativas de Magnan reagrupan formas clnicas un poco dispares, pero dotadas cada una de ellas de una fuerte individualidad clnica y evolutiva; lo mismo para los "delirios sistematizados" de Sglas y Arnaud.No se puede decir lo mismo de los autores alemanes prekraepelinianos. Si por un lado estn muy fuertemente influenciados por Morel y retoman sus concepciones doctrinales, por otro lado, su clnica est todava mucho ms prxima de Griegsinger, es decir, de Esquirol, y siguen describiendo los sndromes de Baillarger y de Dlasiauve. Desde luego, en muchos sentidos la obra del fundador de la clnica alemana, W. Griegsinger, constituye una fase intermedia, una obra bisagra histrica(1845) y conceptualmente entre las dos grandes fases de la evolucin de la clnica psiquitrica del siglo XIX. Griegsinger en efecto no conceba totalmente a la locura -a la manera de Pinel y de Esquirol- como un gnero unitario en el interior del cual se distinguen casos por el juego de comparaciones y oposiciones, sino como un gran ciclo, un proceso en el cual cada caso es una etapa en la degradacin progresiva del espritu que representa la enfermedad mental, "psicosis nica". As opone las formas primarias, donde el trastorno emocional es el factor esencial de la alteracin mental (estados de depresin y de excitacin), a las formas secundarias en la que est embotada, integrndose a la personalidad, al yo del sujeto, que deja debilitado, deformado, incluso disociado. Es entre esas formas secundarias que Griegsinger es de los primeros en distinguir el delirio sistematizado (Verrcktheii) aislando as (un poco despus Guislain, un poco antes Baillarger) las psicosis delirantes (enfermedades de entendimiento), de las psicosis afectivas, distincin ausente en Pinel y Esquirol.En lo esencial pues, se puede decir que los clnicos alemanes anteriores a 1900, haban permanecido sordos a las exhortaciones de Kahlbaum que intentaba retransmitirles lo esencial de la enseanza de J. P. Falret, en verdad con un estilo poco accesible. Sus notables descripciones de la hebefrenia, de la catatona, de la heboidofrenia, su concepcin restringida y precisa de lo que llama paranoia (delirio sistematizado crnico primitivo sin evolucin del cuadro clnico, en particular hacia la demencia) tuvieron poco eco. Si la escuela alemana, con Krafft-Ebing, retoma el trmino de paranoia, es para hacerle designar el sndrome delirante, la monomana intelectual de Baillarger, sin tener en cuenta la evolucin, el terreno o la naturaleza particular del cuadro. De la misma manera, las locuras intermitentes reagru-pan el conjunto de estados mrbidos de repeticin, cualquiera sea su estructura clnica, y la nocin de intermitencia tiene as ms el valor de un criterio etiolgico (terreno degenerativo) que no se integra -como en Falret o Magnan- a la descripcin de una "forma natural".Por el contraro, es la amplitud del esfuerzo de sntesis y de dominacin terica de los problemas psicopatolgicos, lo que da la nota de originalidad a los trabajos alemanes desde Griesinger. Los autores alemanes son hombres de sistema: aspiran en el plano dogmtico a la completud, y esta mira les confiere sin lugar a dudas una penetracin bastante diferente a la de los autores franceses. Naturalmente, en ellos existe un armazn conceptual que encuadra la modalidad clnica, pero examinndola aparece bastante endeble, y el espritu positivista permanece apremiante: ante todo es necesario describir, intentar sealar algunos rasgos generales al ras de la clnica, utilizar amplias opciones doctrinales bastante vagas que resuman la posicin francesa y su desconfianza por los dogmas y los sistemas. Como dice Freud, los clnicos alemanes parten de "interpretar fisiolgicamente el estado patolgico y el nexo entre los sntomas (mientras que) al empujar a un segundo plano los puntos de vista fisiolgicos, la observacin clnica de los franceses gana en autonoma". Por lo dems, este esfuerzo por una interpretacin "fisiolgica" de la clnica tiene todo su valor: de Griesinger a Bleuler y Jaspers, la psicopatologa alemana produjo siempre anlisis remarcables, incomparablemente ms logrados que las bastante pobres tentativas de los autores franceses. Por ejemplo, es Krafft-Ebing quien por primera vez seala y describe la "constitucin paranoica", retomada luego por el conjunto de los clnicos, quedando como una adquisicin clnica irrefutable. Del mismo modo, lo que plantea Griesinger sobre la invasin de los fenmenos delirantes y la deFormaci"" subsiguiente del yo, va a constituir una de las bases de la conceptualizacin freudiana.Finalmente ser Kraepelin quien impondr -con el cambio del siglo- la nueva clnica en Alemania, la que Freud reconocer tardamente por la mediacin, por otra parte un poco deformante, de la escuela de Zrich Qung, Bleuler, Abraham). Kraepelin retoma de Kahlbaum el concepto de entidad mrbida clnico-evolutiva con una etio-patogenia especfica, como as tambin el acento sobre la especificidad de los estados terminales, con la nocin de que los signos particulares los, anuncian desde el comienzo del ciclo mrbido. Esta ltima nocin est presente en los Falret pero sin una insistencia particular. Morel, por el contrario, la olvida puesto que describe una sola formademencial terminal, y es eso lo que finalmente retendrn los autores franceses. En su tentativa de concluir con una nosologa etiopatognica, Kraepelin podr basarse en el aislamiento ya clsico de las psicosis adquiridas con una causa somtica evidente (estados txico-infecciosos, demencias orgnicas), y de las formas "degenerativas", en las que la predisposicin patolgica de la personalidad est en el primer plano del trastorno mrbido (oligofrenias, trastornos neurticos o psicopticos). Para el resto, es decir, para lo que reservamos desde Freud el trmino de psicosis, va inspirarse ampliamente en Kahl-baum para oponer (en 1899):los delirios crnicos sistematizados no alucina-torios en los que el cuadro clnico permanece estable, y la personalidad, la afectividad y el juicio se mantienen por otra parte intactos en todo lo que no concierne al dominio del delirio. Reserva el trmino de paranoia para la designacin de esos casos, concebidos como constitucionales.los estados agudos que evolucionan de manera peridica pero que dejan en su decrecimiento un psiquismo intacto, y en el que no se distingue un dao verdaderamente profundo de la personalidad en el curso del ataque. Se trata de la psicosis manaco-depresiva.los estados agudos o crnicos que evolucionan indefectiblemente hacia una forma particular de deterioracin mental en la que la inteligencia, la memoria, la orientacin tmporo-espacial estn intactas, se distingue entonces un dao profundo, primario, pero con una agravacin progresiva de la afectividad, de la voluntad y de la atencin (y luego del juicio) en el sentido de la indiferencia, de la apata y de la disgregacin de la personalidad.

En este ltimo grupo bautizado primero como "procesos degenerativos" (1893) y luego como "procesos demenciales" (1896), Kraepelin rene la hebefrenia y la catatonia de Kahlbaum en una forma delirante que posee un mismo proceso, que denomina "demencia paranoide". Pero en 1899, al rebautizar el grupo de la "demencia precoz", le agrega como segunda forma paranoide, toda la clase de las psicosis delirantes alucinatorias -llamadas hasta entonces "paranoias fantsticas"- que su concepcin restringida y homognea de la paranoia lo llev a excluir.3) He aqu pues brevemente planteado en grandes lneas el decorado en el que se introduce Freud en el campo de la clnica psicopatolgica. Sobre esta base, podremos examinar rpidamente algunos emprstitos conceptuales esenciales que operan sobre la clnica alemana de su poca. Podemos agruparlos en dos subclases esenciales: conceptos nosolgicos y modelos patognicos. En el plano nosolgico, el concepto clave alrededor del cual gira la mayor de las discusiones de la escuela alemana de fines del siglo XIX, es el de la Paranoia. Recubre el sndrome delirante considerado muy globalmente, puesto que silo remitimos a las reglas metodolgicas de Falret y Morel, se trata entonces de una entidad bastante mal delimitada clnicamente, etiolgicamente, y en su evolucin. Ella puede presentarse tanto como aguda como crnica, alucinatoria o sin alucinacin, di-sociativa o dejando intacta la sntesis personal, primitiva o secundaria con una forma aguda (mana, melancola, confusin mental), surgir en un terreno claramente predispuesto o ser una enfermedad adquirida en sujetos "de cerebro sano". Por otra parte, su delimitacin plantea un problema en relacin a los dos grupos clnicos:la neurosis obsesiva que algunos autores, siguiendo a Westphall, la consideran como una paranoia "abortiva", es decir, criticada, pues puede tambin analizarse como una invasin de la conciencia por neo-formaciones ideicas o alucinatorias. El mismo Krafft-Ebing dejar vacilar el sndrome obsesivo entre la neurastenia que constitua la base (vase ms adelante) y la paranoia.la confusin mental, puesto que algunos autores consideran a la paranoia aguda como una forma de confusin onrica en la que la profusin delirante y alucinatoria lleva a un segundo plano clnico el encierro mental. As Meynert incluye en su Amentia, en las partes de la forma estuporosa, una forma delirante que recubre tanto el onirismo como las psicosis delirantes agudas, cuya nocin Freud utilizar.Otro gran emprstito freudiano consiste en un modelo patognico retomado de Morel por la clnica alemana de la poca, particularmente de Krafft-Ebing. Lo evoqu anteriormente a propsito del concepto de neurosis: es la idea de un estado neurtico basal, en el sentido de perturbacin funcional difusa del sistema nervioso - tanto local como central- que preexistir a la eclosin por la accin de diversas causas, perturbaciones mentales constitucionales en los que ninguna patogenia orgnica es objetivable o verosmil. Tanto la epilepsia como la histeria sirven aqu como modelos de una concepcin ms amplia, en la que Freud retomar lo esencial en su gran oposicin neurosis actuales-neuropsicosis. En todo caso es totalmente corriente en esta poca considerar todos los sntomas fbico-obsesivos como injertos de la neurastenia, sndrome de "debilitamiento irritable" del sistema nervioso, o el establecer un lazo entre la hipocondra-neurosis y la paranoia.Por otra parte, Freud estar muy influenciado por la concepcin de Griegsinger, es decir, por la idea de que las manifestaciones psicopatolgicas se repartan en dos grupos bastante distintos; el primero (formas primarias) corresponde al proceso mrbido y es el testimonio de la invasin que padece una personalidad que lucha todava contra los fenmenos sintomticos; el segundo (formas secundarias) es el resultado de una suerte de adaptacin terminal al nuevo mundo y al nuevo yo que cre la enfermedad: es el trabajo de compromiso, de la asimilacin de elementos delirantes, de la sumisin al proceso mrbido, y a veces de la desintegracin final de la personalidad. Veremos hasta qu punto.Freud en la segunda fase de su trabajo sobre las psicosis, estuvo impresionado por el modelo propuesto por Griesinger, el de la psicosis nica.( Publicado bajo el ttulo Les conditions premieres de la rencontre freudienne des psychoses; Quarto Nro. 4; Bruselas, 1981.