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Patomeccanica “regressiva” delle fratture articolaridel radio distale e salvataggio con l’intervento di

ricostruzione della Coxa Manus

G. M. GRIPPI

Struttura Ospedaliera Semplice di Chirurgia della Mano

Struttura Ospedaliera Complessa di Ortopedia e Traumatologia Ospedale San Lazzaro di Alba

ASL CN2 del Piemonte, Alba, Cuneo, Italia

“REGRESSIVE” PATHO-MECHANICS OF DISTALRADIAL FRACTURES AND SAVAGE BY RECON-STRUCTION OF COXA MANUS

Aim. Frequent outcome of distal radius frac-tures (DRF) is radio-carpal stiffness, with spon-taneous reset of carpal kinetics so the residualmovement is transferred in the medio-carpaljoint, on the capitate’s head. This opportunityis an interesting adaptation to trauma, producedby evolution during philogenesis of primate’santerior autopod towards the particular orderof human Carpus. In fact, according toBiarticular Concentric Carpal Mechanism, wristarchitecture is similar to the femur biarticularprosthesis, which contains the center of rotation(CR) reproduced by the capitate’s head.Comparably, the capitate on scaphoid andlunate constitutes an enarthrosis in the Carpuscenter: the Coxa Manus (CM), the “real” andolder carpal joint. That is discussed origin, inphilogenesis and during primate brachiation, byevidences proving the carpal condile and radio-carpal joint to be recent acquisitions, secondaryand no essential in wrist movement. These con-cepts reappraise the need to recover the dam-aged radio-carpal joint. In other terms, usingaforesaid adaptation in the suffering post-DRFwrist, the joint can be surgical sacrificed; a validoption is “to simplify the carpal function” byconcentrating the movement in the CM.

Methods. The surgical treatment of CoxaManus Reconstruction (CMR) follows thisway, and consists in a radius-lunate-emis-caphoid arthrodesis that moulds an “ances-tral” CM changed in only joint of Carpus andwith its CR definitively stabilized, similar tothe Teropod Maniraptors wrist joint. To sup-port the initial proposition, 9 operated casesare introduced (of which, four are shown indetail into exemplify the indications and clin-ical outcome). Results. The results (assessed according to theparameters of the Mayo Wrist Score Chart, witha 2.8 year average follow-up) have been satis-factory in all cases. Conclusion. In suffering post-DRF wrist, theCMR has proved to be valid savage operation,able to perfect Nature’s carpus adaptation inthe trauma, with reliable and satisfactoryresults.Key words: Fractures, bone - Wrist injuries -Carpus, animal - Evolution.

Una frequente conseguenza delle fratturearticolari del radio distale (EDR) è l’al-

terazione dei normali movimenti intracarpa-

La relazione è stata presentata al 104° Congresso SPLLOT,Genova 30 novembre – 1 dicembre 2007.

Ricevuto il 17 luglio 2008.Accettato il 2 settembre 2008.

Autore di contatto: G. M. Grippi, via dell’Acquedotto 7/1,12051 Alba, Cuneo, Italia. E-mail: [email protected]

Vol. 59, N. 5 MINERVA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGICA 283

MINERVA ORTOP TRAUMATOL 2008;59:283-98

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GRIPPI PATOMECCANICA “REGRESSIVA” DELLE FRATTURE ARTICOLARI DEL RADIO DISTALE

li con residua rigidità radio-carpica (Figura1). Oltre al possibile concorso di una retra-zione capsulare, tale evento è la regola quan-do lo scorrimento delle tre ossa della I filie-ra (cosidetta torsione del condilo carpale sulradio) viene ostacolato dalla discongruenzaarticolare. Facilmente, è lo scafoide il piùmobile e il principale trait d’union cinema-tico con la II filiera che si coatta in flessioneo (meno spesso) in estensione nel dannoperi-stiloideo. Con minore frequenza, invece,è impedito il semilunare nelle malconsolida-zioni dell’omonima fossetta e/o del versanteradio-ulnare.

Tali situazioni patomeccaniche – in certamisura direttamente correlate all’entità deltrauma, alla tipologia della frattura, alla ridu-zione se cruenta o conservativa e alle even-tuali complicanze ecc. – dipendono ancheda diversi fattori aleatori: potendo, ad esem-pio, l’identica frattura comportare rotture deilegamenti e generare instabilità carpale piùfacilmente nel soggetto giovane che non nel-l’anziano osteoporotico 1; o, ancora, essendola rigidità meglio favorita nel polso mascoli-no morfologicamente ben scolpito e com-patto rispetto il polso femmineo più minutoe lasso, ecc.

Di conseguenza la disfunzione eventual-mente residua a una certa frattura risulta dinon facile prognosi e prevenzione. Infatti,tale esito – atteso (ma non scontato) nelle

fratture comminute e/o in quelle ridotte allameno peggio in gesso – talvolta complicaimprevedibilmente casi apparentementebanali o altri trattati chirurgicamente. Talvoltasi verifica anche una dissociazione clinico-radiografica positiva, nel senso che alcunebrutte fratture si risolvono, infine, con unafunzione discreta, non dolorosa e bastevolealle normali occupazioni, tanto da contra-stare il pessimo aspetto radiografico.

Questo carattere paradossale delle fratturedell’EDR era già stato considerato da AbrahamColles che nel 1814 scriveva 2: “[…] l’arto,dopo un periodo di tempo più o meno lun-go, godrà ancora di una perfetta libertà intutti i suoi movimenti e sarà completamentelibero da dolore, la deformità, tuttavia, rimarràinvariata per tutta la vita […]” e con lui altriautori 3, 4.

In realtà, in almeno un terzo dei casi,soprattutto le fratture articolari dell’EDR com-portano postumi severi 5-8. Da ciò derivano leattuali tendenze che enfatizzano la ricostru-zione chirurgica della superficie e della geo-metria articolare riferita alla varianza ulnaree l’inclinazione palmo-radiale, praticata qua-si in tutti i casi, ma soprattutto nei giovaniancorché con lesioni comminute 9.

Si ritiene che il ripristino dell’anatomia delradio garantisca il recupero del movimentoradio-carpico, ancor meglio se si evitano sin-tesi chirurgiche aggressive che predispon-gono, viceversa, alla dissociazione clinico-radiografica negativa in cui l’ottimo aspettodella riduzione contrasta la rigidità articolaree in cui spesso – non essendo standardizza-ta alcuna distinzione tra disfunzione radio-car-pica e/o medio-carpica – si giudica global-mente che 45° di estensione, 30° di flessione,15° di deviazione ulnare e/o radiale e 50° dipronazione e/o supinazione siano il minimonecessario per la funzione utile 10: ossia, con-siderando solo la flesso-estensione, circa il50% del movimento medio di 85°-0°-85°.

Certamente, con tali parametri si ammetteimplicitamente che le fratture dell’EDR pos-sono anche tollerare riduzioni imperfette edesiti con rigidità contenuta entro questi limi-ti. Ciò, a ribadire la comune esperienza clinicaper cui il carpo danneggiato nella radio-car-pica talvolta, in relativa indipendenza dallaqualità del trattamento – autonomamente

284 MINERVA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGICA October 2008

Figura 1. — Si noti nel polso indenne l’ampiezza di movi-mento che normalmente presenta la coppia scafo-lunatonella radio-carpica. Proprio a questo livello, nei postumipostfrattura articolare dell’EDR, nasce l’eventuale rigiditàresidua.

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zeremo gli strumenti concettuali dellaMeccanica Biarticolare Concentrica (MBC) 13,

14 e quanto noto in antropologia e anatomiacomparata sulla filo-ontogenesi del carpo 15-22.

A corollario, inoltre, dalle suddette argo-mentazioni si dedurrà il rationale dell’inter-vento di ricostruzione della Coxa Manus(RCM) 23 che abbiamo introdotto e impiega-to in alcuni casi con severa rigidità postfrat-tura dell’EDR, per recuperare (almeno) lafunzione utile.

Materiali e metodi

La meccanica biarticolare concentrica

I concetti della MBC assimilano l’architet-tura e il funzionamento del carpo a una pro-tesi biarticolare di femore che, nella testinaprotesica riprodotta nella mediocarpica dal-la testa del capitato ha il centro di rotazione.

In questa similitudine, che ha precisoriscontro nell’anatomia e fisiologia normale,la testa del capitato con la porzione medio-carpale dell’articolazione scafoide-semiluna-re (Cotile Manus) costituisce una vera e pro-pria enartrosi posta al centro del carpo: laCoxa Manus (CM). Questa è la “vera” artico-lazione del carpo: la più antica nella filoge-nesi, quella in cui a livello della testa delcapitato è collimato il centro di rotazione(CR) e dalla cui integrità anatomica dipendel’ottimizzazione del movimento e la stabilitàmeccanica della presa.

Tutti i movimenti fondamentali del carposono incentrati sulla CM. Così, per esempio, lamobilità flesso-estensoria anche se ottenutadal reciproco articolarsi di tre segmenti ossei(radio)-(condilo carpale)-(testa del capitato)in due distretti radio(-)carpico e medio(-)car-pico con eguale ripartizione, rispettivamente:50° e 35° nella flessione e 35° e 50° nella esten-sione coincide sempre con il rapporto ango-lare che il corpo del capitato (asse della mano)assume sul radio (asse della radio-carpica),indipendentemente dal posizionarsi del con-dilo carpale che si comporta da struttura defor-mabile interposta tra due strutture rigide (ilradio e il capitato) obbligate a mantenere il giu-sto allineamento nel CR, nonostante qualsi-voglia reciproco spostamento.


manifesta sorprendenti (e, talvolta, ridon-danti) capacità meccaniche di recupero.

Sulla pato-meccanica che sostiene tale pos-sibilità, la letteratura ha fatto varie congettu-re, per cui, il mantenimento della funzionenonostante il danno è stato interpretato comecarpo adattativo (dèsaxation carpienne d’a-daptation) con “modificazioni compensato-rie dei rapporti intracarpali... della ripartizio-ne delle pressioni e usura precoce dellesuperfici cartilaginee […]” 11, oppure comeinstabilità medio-carpica postfratturativa(adaptive carpus or pseudo carpal instabi-lity), consistente in un’abnorme risposta cine-matica del carpo alla malconsolidazione delradio 12.

Tuttavia, queste argomentazioni sono gene-riche e poco esplicative degli eventi mecca-nici. Viceversa, crediamo più utile approfon-dire il paradigma di Colles e, anzi, sostener-lo con uno studio storico-strutturale del car-po che mostra come la clinica apparente-mente paradossale della radio-carpica frat-turata corrisponde ad una modalità di fun-zionamento ancestrale del massiccio carpale:il movimento, cioè, tende a trasferirsi nellamedio-carpica, insistendo sulla testa del capi-tato (Figura 2).

La suddetta tesi sarà discussa in riferimen-to alla questione di come si mantenga la fun-zione, nonostante il danno. Allo scopo utiliz-

La rigiditàpost-fratturaradio-carpicacomporta unadattamento

pato-meccanicoper cui il

movimentotende a

trasferirsi nellamediocarpica,

insistendonella Coxa

Manus

Articolaritàconservatasulla testa

del capitato

Rigidità radio-carpica post-frattura: nella flesso-estensione notasi l’immobilità del semilunare

Figura 2. — Si confronti con la Figura 1 e si noti come nel-la flesso-estensione di questo polso con rigidità radio-car-pica postfrattura C2 dell’EDR il semilunare appare immo-bile mentre tutto il movimento avviene, invece, nella CoxaManus, centrato sulla testa del capitato.

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Da queste premesse è derivata la chirurgiadella CM (CCM) 24, 25, secondo il concetto percui “la nuova normalità post-chirurgica dellelesioni del carpo deve mirare al ripristinodelle funzioni meccaniche e comprendere(quando possibile) il riposizionamento, anchesostitutivo, del centro di rotazione”. In parti-colare, questa prassi ha ridimensionato l’im-portanza del recupero chirurgico della radio-carpica e/o delle ossa della prima filiera (con-dilo carpale) danneggiate che, al limite, pos-sono essere sacrificate. In alternativa, unavalida opzione è “elementarizzare la funzio-ne del massiccio carpale” concentrando tut-to il movimento sull’articolazione centro-car-pica della CM (Figura 3).

Filo-ontogenesi del carpo e genealogia dellaCoxa Manus

Consideriamo che la filogenesi (ossia, lacomparsa e differenziazione dei viventi e del-le loro strutture) è un processo storico guidatodall’evoluzione (Darwin, 1859) 26 secondo ilquale tutti i viventi hanno origine comune,con caratteri selezionati dall’ambiente e dif-ferenziati dalla discendenza privilegiata deipiù adatti.

In particolare, la comparsa degli arti (e del-la mano fino all’uomo) è il risultato di cam-biamenti morfologici indotti e selezionati da

specifiche forze ambientali accumulati (intempi geologici) su una medesima struttura diorigine. Da ciò il fatto che negli animali lediversità anatomiche degli arti corrispondanoall’habitat fisico che le ha plasmate. Così, peresempio, la pinna dei pesci si è modellatasulle forze meccaniche agenti nell’acqua(idrodinamica), ecc.

Fondamentale è il rapporto esistente trafilogenesi e ontogenesi (sviluppo dell’indi-viduo), codificato nella Legge Biogenetica(Haechel, 1866) secondo l’assioma: “l’onto-genesi ricapitola la filogenesi” 27. Altrettantolo sono la Teoria delle Metamorfosi (Goethe,1807) 28, l’Epistemiologia Sistemica (Bateson,1972) 29 e il fenomeno della Neotenia (o feta-lizzazione: ossia, una forma di immaturitàprotratta) (Bolk, 1894) 30: per cui, “nella filo-genesi vecchie strutture diversificano nuovicontesti anatomici, attraverso la persistenzacasuale nell’individuo adulto di un qualcheassetto strutturale tipico dell’ontogenesi”. Ilcambiamento così ottenuto verrebbe poi sele-zionato: cioè, trasmesso e rinforzato neidiscendenti, se adattativo verso un nuovo ecomplementare input ambientale.

Così 540-500 milioni di anni fa (MAF), neimari del Cambriano la selezione, in opposi-zione alla forza idrostatica, modifica i fila-menti branchiali dei Cordati primitivi in pin-ne mobili atte alla propulsione. Originanocosì i primi pesci: gli agnati (senza mascelle)e poi nell’Ordoviciano (500-435 MAF) gli gna-tostomi (con mascelle). Durante il Siluriano(435-410 MAF) i pesci sviluppano lo schele-tro, così le pinne già dotate di potenti musco-li, acquistano in controllo e robustezza.

Poi, nei Sarcopterigi pesci ossei delDevoniano (410-355 MAF) che primi sconfi-nano sulla terraferma le pinne si adattanoalla forza di gravità del nuovo ambiente e,nei Crossopterigi Ripidisti capaci di respira-re fuori dall’acqua, acquistano dignità di arti.Con questa dotazione, nel Carbonifero-Permiano-Triassico (355-203 MAF) si avvial’evoluzione dei Tetrapodi (con quattro arti)che si diffondono in tutte le terre del piane-ta.

Nella metamorfosi dalla pinna all’arto, leossa aumentano di numero e lunghezza, seg-mentandosi e conformando strutture artico-


Centro dirotazionedel carpo

COXAMANUS

= testa del capitato + Cotile Manus

Il condilo carpale è unastruttura meniscale nonessenziale al movimento

che l’evoluzione hapredisposto “anche” perassorbire e minimizzare

gli effetti del traumasulla funzione articolare

della Coxa Manus

Figura 3. — La Coxa Manus, in termini evolutivi è la “vera”e più antica articolazione del carpo. Viceversa il condilo car-pale è una struttura meniscale non necessaria al movi-mento, predisposta “anche” per assorbire e minimizzare glieffetti del trauma, sulla funzione globale del polso.

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nalità, per nuotare nell’intrico della vegeta-zione palustre. Poi, durante il Carbonifero(355-295 MAF) nei primi Rettili completa-mente terricoli principalmente in base ad esi-genze meccano-direzionali e/o prensili-mani-polatorie di procacciamento del cibo si dif-ferenziano diverse conformazioni autopo-diali: per cui, quando necessita forza e velo-cità, come nelle specie carnivore o corritrici,le ossa tendono a diminuire e a fondersi traloro; il contrario avviene nelle più lente spe-cie erbivore e/o frugivore. Nel basipodio, inparticolare, il grado con cui le ossa variano dinumero si separano o fondono tra loro risul-ta relativamente correlato al contesto mec-cano-direzionale; nel meta-acropodio invece,analoghe variazioni lo sono per quello pren-sile-manipolatorio.

Ad esempio, alla fine del Permiano (295-250 MAF) con la comparsa degli amnioti(Sinapsidi e Rettili) in grado di deporre uovae riprodursi fuori dall’acqua si sviluppanoanimali carnivori che dipendono dalla stabi-lità dell’autopodio nella corsa veloce, per lapredazione terrestre. Fra questi, i Rauisuchicon arti situati in posizione ventrale, basipo-dio con ossa fuse, robusti metacarpali nelmetapodio e deambulazione acropodiale,sulle dita. Nei Megalancosauri invece l’abi-tudine di predare sugli alberi conferisce all’au-topodio caratteri marcatamente prensili, conmeta-acropodio a cinque dita opponibili, perafferrarsi ai rami e/o ghermire le prede.

Comunque, nel Triassico (250-203 MAF)con l’avvento dei Rettili-Mammiferi e poi deidinosauri, si configura un decisivo salto evo-lutivo nella meccanica del cingolo scapolare:alcuni di questi animali diventano bipedi conarti posteriori diritti in posizione ventrale edeambulazione sulle dita del piede. In talmodo l’autopodio anteriore, disimpegnatodalla locomozione, sviluppa più marcati carat-teri prensili-manipolatori (molto simili a quel-li che saranno poi tipici dei Primati). Infatti,in alcuni Saurischi, come il Plateosaurus, lazampa anteriore a cinque dita è capace diprono-supinare, con pollice opponibile esecondo dito allungato in grado di aggan-ciare il cibo. Di rilievo, in questo stadio del-l’evoluzione, la presenza di un’unica filieracarpale, ridotta a un paio di ossa centrocar-


lari complementari alla meccanica della ter-raferma (per opporsi al terreno, deambulareecc.). Così, viene a configurarsi il cinto sca-polare e quello pelvico; mentre l’arto a tresegmenti suddiviso in Stilopodio (braccio ecoscia), Zeugopodio (avambraccio e gam-ba), Autopodio (mano e piede) ulteriormen-te distinto in Basipodio (carpo e tarso),Metapodio (metacarpo e metatarso) eAcropodio con cinque raggi digitali – si affer-ma come il prototipo più adatto al sostegnoe movimento antigravitario (Figura 4).

L’utilizzo terrestre, inoltre, apporta un ele-vato differenziale meccanico nella direttivacaudo ? craniale di movimento (cioè, l’avan-zamento del corpo in direzione della testa).Nei Tetrapodi ciò condiziona la divergenzaanatomica delle estremità degli arti. Per cui,l’autopodio anteriore assume un assetto ditipo direzionale mentre quello posteriore unassetto di tipo propulsivo. Così, dai Rettili aiMammiferi e poi ai primati fino all’uomo, siplasmano due strutture omologhe e tuttavia,con assetti meccanici affatto diversi: la manoe il piede 31, 32.

Con riferimento alla strutturazione evolu-tiva della mano: già nel Devoniano, i primiTetrapodi anfibi avevano sviluppato nume-rose ossa e articolazioni nel carpo, con dita(fino a 8, in Acanthostega) dotate di direzio-

EUSTENOPTERON PROTEROGYRINUS

G

Nel passaggio dall’acqua alla terraferma è la meccanicaantigravitaria G che trasforma la pinna dei Crossopterigi

(400 MAF), nall’arto dei primi Tetrapodi (350 MAF)

OMERORADIO

ULNARE RADIALI

DITAINTERMEDIO

Figura 4. — Durante la transizione evolutiva dall’acquaalla terraferma, L’arto a tre segmenti con cinque raggi digi-tali si è affermato come il prototipo più adatto al sostegnoe movimento antigravitario.

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piche contenute da un ampio menisco fibro-so, direttamente articolato alla radio-ulnaredistale.

In altri dinosauri carnivori, invece, come iTeropodi del Giurassico (203-135 MAF), lazampa anteriore si specializza in arma letaleridotta a tre sole dita dotate di artigli affilati.Così è nei Maniraptors in cui l’unica filiera delcarpo si fonde a costituire un grande osso amezzaluna (omologo al capitato-uncinato),direttamente articolato alla radio-ulnare dista-le. L’osso a mezzaluna permetteva di ruota-re la mano sulla preda e con le dita prensili,affondare poi gli artigli nelle carni. Questomovimento si è conservato negli uccelli (idiretti discendenti dei Teropodi) adattato alvolo.

Anticipiamo che tale primitiva struttura-zione del carpo dei Saurischi e Teropodi sipuò considerare l’antesignano evolutivo diquella che nei Primati diventerà la più sofi-sticata CM (Figura 5).

Parallelamente ai dinosauri, nel Triassicodai Sinapsidi originano i Terapsidi e da que-sti i Tricodonti: i più antichi Mammiferi noti,simili a toporagni e con zampe anteriori pren-sili.

I Mammiferi, comunque, poterono piena-mente svilupparsi solo alla fine del Cretaceo(135-65 MAF) con l’estinzione dei dinosauri.Dal gruppo principale i Placentati, con quat-

tro arti pentadattili – derivano tutti gli attua-li generi viventi, che nell’autopodio mostra-no diversità correlate a vari tipi di progres-sione (plantigradia, digitigradia, unguligra-dia ecc.) arrampicata (unghie o dita prensili,ecc.) scavo (unghioni della talpa, ecc.) per ilvolo (ali dei pipistrelli ecc.) o metamorfosi,con arti regrediti in pinne: Sirenidi, Cetacei,ecc.

Nei Mammiferi, infatti, l’anatomia degli artiè in tutto complementare all’habitat meccano-ambientale specifico del genere, con il pro-totipo pentadattile sempre comunque rico-noscibile: come per esempio negli ungulatiArtiodattili (ippopotamo, maiale, cervo, ecc.)in cui l’arto adattato alla corsa in terreniimpervi, ha sviluppato meta-carpo-tarsali del-le dita terzo e quarto saldati tra loro con meta-podi laterali (dita secondo e quinto) ridotti avestigia e scomparsa del primo raggio, ormaiinutile.

Così, ancora nel Cretaceo, è l’adattamentoalla vita arboricola di Insettivori primitivi aoriginare i Primati (il più evoluto ordine deiMammiferi, cui appartiene anche l’uomo)con la tipica struttura dei loro arti: quadru-mania, plantigradia, pentadattilia, clavicolapresente, radio e ulna in grado di prono-supinare, pollice e alluce quasi sempre oppo-nibile 33.

Avviene infatti, che negli ancestrali chel’uomo ha in comune con le attuali scimmieantropoidi per il fenomeno della convergen-za evolutiva (cioè, la comparsa di struttureomologhe in stirpi animali diverse sottopostea stessi input ambientali) l’arto anteriore simodella sull’iter già percorso dai dinosauri.Ossia, si emancipa dalla locomozione e svi-luppa caratteri prensili-manipolatori; però,in un contesto alimentare e meccano-ambien-tale differente, che nel basipodio conformauna duplice filiera ossea intercalata dalla CMe nel meta-acropodio cinque raggi digitali,con pollice opponibile.

Tale strutturazione del carpo si configuradurante la brachiazione 34 assecondando ilcomportamento alimentare prevalentementefrugivoro, attuato con l’avvento delleAngiosperme – piante con fiori originate nel-le foreste tropicali 130 milioni d’anni fa percui, l’arto anteriore si specializza nella sospen-


L’osso a mazzaluna dei TeropodiManiraptora, privo del “menisco”

della I filiera, rappresental’antesignano evolutivo della

Coxa Manus dei PrimatiUlna

Radio

Osso amezzaluna

Metacarpali

Figura 5. — L’osso a mezzaluna dei Teropodi Maniraptora,privo del “menisco” della I filiera, rappresenta l’antesi-gnano evolutivo della Coxa Manus dei Primati (foto scat-tata all’American Museum of Natural History, New York).

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della mano come occasionale sostegno deam-bulatorio nel carico sulle nocche, tipico dialcune specie di scimmie attuali, e probabil-mente attuato anche dai progenitori dell’uo-mo (Figura 6).

Sull’origine degli elementi scheletrici del-la CM è ipotizzabile il già citato fenomenodella neotenia. Per cui, gli input della bra-chiazione hanno promosso il recupero di unassetto ancestrale crossopterigico, con tipi-co maggior numero di ossa basipodiali.Probabilmente, configurazioni occasional-mente mutate ed utili in tal senso sono stateprogressivamente selezionate e implemen-tate in uno stadio sempre più tardivo del-l’ontogenesi, fino a divergere e tipizzare lacorrispondente strutturazione meccanica delcarpo.

Cosicchè, nella transizione evolutiva daiTerapsidi ai Primati, la radio-carpica dei pri-mi trapassa nella medio-carpica dei secon-di: con il capitato e l’uncinato (al posto delcomplesso a mezzaluna) distalizzati in “secon-da filiera”; mentre il menisco rettiliano radio-ulno-carpico metaplasizza: parte come fibro-cartilagine (epi-ulnare) il resto ossificandonella “prima filiera” del condilo radio-carpicoprimatile (Figura 7).

Supporto a questa tesi viene dagli studi


sione del corpo con una mano e utilizzo del-l’altra per raccogliere-sbucciare-mangiare ilfrutto e nella locomozione in aggancio-sal-tatoria-rampicante nel nuovo habitat arbo-floreale fitto di rami e liane, e stracolmo dicibo.

Effettivamente, il carpo biarticolare con-centrico concretizza le esigenze meccanichedella brachiazione: essendo assemblato infoggia di endoprotesi biarticolare di femoree funzionante come un giunto cardanico suigeneris capace di trasmettere il moto e lapotenza tra l’avambraccio e la mano in unarco, fino a quasi 180° in tutte le direzioni, ecome questo congegnato in modo che, trauna doppia filiera ossea (invece che una sol-tanto, come nei Saurischi e Teropodi) risulticollimato un punto vettoriale fisso su cuisvolgere il movimento. Ossia, in quel già cita-to CR dislocato sulla testa emisferica, prossi-malmente orientata, del capitato. Col van-taggio che essendo la doppia filiera ingab-biata da tendini, vincolata da legamenti varia-mente elastici e robusti, e conformata comedue archi romanici combacianti con lo sfor-zo tensionale, indifferentemente in trazioneo in compressione, aumenta il serraggio del-le “chiavi di volta” arcali rappresentate rispet-tivamente dall’osso capitato distalmente e dalsemilunare prossimalmente (ossia, della CM);così assicurando coerenza e stabilità mecca-nica in ogni evenienza, compreso l’utilizzo

ASSEMBLAGGIO CARDANO-ROMANICO DELCARPO BIARTICOLARE CONCENTRICO

Centro dirotazione

Il funzionamento di tipo cardanicomantiene nel centro di rotazioneun punto vettoriale “fisso” su cui

si svolge il movimento

Nella Coxa Manus avviene lacontrapposizione fra il capitato ed il lunato,

ossa che costituiscono le corrispettive “chiavidi volta” di due cerchi romanici combacianti

Figura 6. — Assemblaggio cardano-romanico del carpobiarticolare concentrico.

CARPO BIARTICOLARECON DUPLICE FILIERA

DEI PRIMATI

CARPO MONOARTICOLARECON UNICA FILIERA DEI

TERAPSIDI-TEROPODI

ARCHETIPO CROSSOPTERIGICO

Figura 7. — Il passaggio dal carpo mono-articolare con sin-gola filiera, al carpo biarticolare con duplice filiera incen-trata sulla Coxa Manus, si è costituito nella transizioneevolutiva dai Terapsidi ai Primati, assecondando le spin-te selettive della meccanica della brachiazione, sul proto-tipo crossopterigico.

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comparati di Lewis 16, 17: in particolare, trac-ce della suddetta transizione sono evidentinel carpo delle Lorisine. In queste proscim-mie, infatti, il basipodio presenta una archi-tettura intermedia tra i Saurischi-Teropodi el’uomo; con menisco radio-ulno-carpale inparte fibrocartilagineo e incompleto sul ver-sante radiale, scafoide prossimale assente espiccata ipoplasia del lunato. Inoltre, i movi-menti si sviluppano nella medio-carpica, cen-trati sull’emisfera condilica data dalla giu-stapposizione capitato-uncinato, in una con-figurazione che rievoca, pertanto, l’osso amezzaluna (Figura 8)

Altri indizi sono nell’onto-morfo-genesi.Infatti, alla V settimana di sviluppo l’ab-bozzo a pala dell’autopodio anteriore pre-senta la segmentazione in tre raggi delmesenchima embrionario; per cui, la manoè inizialmente tridattilica, come neiTeropodi. Poi, nel carpo l’ossificazione ini-zia nel capitato e nell’uncinato (6 mesi-1anno) seguita dall’epifisi radiale (2 anni). Ilcondilo carpale ossifica per ultimo: conpiramidale (3 anni), lunato (4 anni) e scafoi-de (6 anni) 15. Inoltre, personali osserva-zioni microscopiche effettuate sul feto di13 cm (3,5 mesi) hanno evidenziato chenel mesenchima carpale esiste un gradien-te disto-prossimale di cavitazione articola-re; per cui, la medio-carpica è (a quell’età)già completamente costituita, mentre la

radio-carpica appare in gran parte oblite-rata. Tutte le suddette sequenze di matu-razione alla luce della legge Biogeneticadenunciano la gerarchia di comparsa emeccano-evolutiva delle ossa e delle arti-colazioni nella successione filogenetica eindicano che il distretto articolare più anti-co è quello medio-carpico della CM, men-tre la prima filiera e la radio-carpica sareb-bero acquisizioni relativamente più recen-ti (Figura 9).

Prove indirette, inoltre, derivano dallo stu-dio di embrioni di 40-69 mm: con l’osserva-zione di un carpo crossopterigico con nume-rosi centri di condrificazione come l’osso cen-trale embrionario che poi regrediscono o sifondono tra loro per costituire le formazioniossee definitive 18. In altri embrioni di 10-14settimane, invece, è stata osservata una strut-tura membranosa sul radio distale che divideil carpo in due e che differenziava i centricondrali della I filiera, della fibrocartilaginetriangolare e della radio-ulno-carpica 22. Taleformazione anche descritta come strutturafibrocartilaginea estendentesi dal radio dista-le alla stiloide dell’ulna 35 e corrispondente almenisco descritto in associazione con la retra-zione dell’ulna dal carpo e che, inoltre, tal-


Polso sx di PseudocheirusLanoginosus(da Lewis)

Nelle proscimmie Lorisine, il carpoha un assetto intermedio tra i

Teropodi e l’Uomo: con condilocarpale fibrocartilagineo, scafoideprossimale assente, ipoplasia dellunato. I movimenti, centrati nella

medio-carpica, avvengonosull’emisfera condiliaca data dalla

giustapposizione capitato-uncinato,in una configurazione che rievoca

l’osso a mezzaluna

Figura 8. — Polso sinistro di Pseudocheirus Lanoginosus(tratto da Lewis).

Mano di un embrione di 3,5mesi-13 cm

(inclusione in paraffina)

Età di comparsa dei nuclei diossificazione del carpo, in mesi

(Pietrogrande 1973)

L’ossificazione del carpo indica che le ossapiù antiche sono il capitato e l’uncinato.

Inoltre, il gradimento di cavitazione articolaremostra che la prima a formarsi è la Coxa Manuse che la medio-carpica precede la radio-carpica

Figura 9. — La maturazione osteo-articolare del carpo allaluce della legge biogenetica denuncia la gerarchia di com-parsa filogenetica e indica che l’articolazione più antica èla Coxa Manus, mentre la prima filiera e la radio-carpicasono acquisizioni successive.

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Tutto ciò è un altro retaggio della vita arbo-ricola dei nostri progenitori; per cui l’impie-go della mano a difesa di cadute ha favoritonel carpo l’assetto meccanico biarticolareconcentrico: il più adatto, in caso di fratturaarticolare malconsolidata dell’EDR, a preser-vare l’utile movimento centrocarpico dellaCM.

Tale opportunità corrisponde all’intuizionedi Colles e definitivamente risolve il para-dosso clinico di queste fratture. Nel sensoche, questa è la ragione per cui la mal con-solidazione del radio quasi mai invalida seve-ramente l’articolarità del polso; da ciò inoltre,deriva l’impossibilità pratica di formulare cri-teri di valutazione che correlino oggettiva-mente l’aspetto radiografico al risultato fun-zionale.

Comunque, per verifica, abbiamo effet-tuato osservazioni radioscopiche della fles-so-estensione in un gruppo di 19 pazienti,post-fratture dell’EDR (tipo C1-C2, AO) trat-tate in gesso, avendo per controllo il polsocontrolaterale e comparati con Demerit PointSystem 38, Disabilities of the Arm, Shoulderand Hand (DASH) 39, PRWE 40, SF-36 41, conrisultati non tutti sovrapponibili, nei diversicriteri. Infine, abbiamo individuato 12 casiomogenei per l’esito e la soddisfazione sog-gettiva sufficiente: ossia, con assetto carpa-le di tipo adattativo, minime o assenti defor-mità cosmetiche, discreta forza di presa,occasionale o nullo dolore, limitata rigiditàprevalente in flex-estensione ecc. Fra questi,in sette asintomatici per dolore anche in atti-vità a medio-alto impatto meccanico, l’im-pedimento era scafo-lunare nella radio-car-pica, mentre normale si svolgeva il movi-mento nella CM. In tre con dolore occasio-nale in attività a medio impatto meccanico:nei primi due, l’assetto iper-statico del luna-to limitava direttamente la flesso estensionedel capitato nella CM e indirettamente i movi-menti dello scafoide; nel terzo, la flessioneobbligata dello scafoide limitava parzial-mente il lunato e (con l’apparente interfe-renza della STT sub-lussata) il capitato nel-la CM. Nei restanti due casi con dolore occa-sionale in attività a basso impatto meccani-co e saltuariamente anche a riposo, la limi-tazione appariva equamente distribuita fra


volta incorpora il così detto os Daubentonii16, 36 non sarebbe altro che il retaggio onto-genetico dell’originario menisco rettilianoradio-ulno-carpale.

Infine, a rimarcare la primigenia essenzia-lità della CM è lo studio delle patologie con-genite della mano, e in particolare delle sino-stosi carpali, in cui risalta l’assenza di fusio-ni capitato-lunato isolate 37 (Figura 10).

Comunque, con la CM nel carpo, i Primatidiversamente dai Dinosauri poterono agirecon più raffinata manipolazione; con ciò per-venendo alla scoperta cognitiva di strumen-ti. A tal punto ne venne influenzato il cer-vello che, nel Pliocene (7-3 MAF) in antro-poidi neotenici costretti a lasciare la foresta,questa dote combinata con il bipodalismoobbligato della savana fece probabilmenteda miccia al pensiero simbolico, avviandocosì l’Ominazione.

Patomeccanica centro-carpica adattativadelle fratture articolari dell’EDR

L’iter evolutivo della mano è rimasto strut-turato nelle potenziali funzionalità primitiveintrinseche la sua architettura. Infatti, con lemani è consentito nuotare, deambulare, arram-picarsi sugli alberi, ecc. Allo stesso modo, nelcarpo a due filiere è conservato immanentel’uso privilegiato dell’antico distretto medio-carpico, cui sopperire nell’eventualità del dan-no radio-carpico: in particolare nel trauma daimpatto, che quasi sempre e non per casoesaurisce la sua energia su radio e/o condilocarpale, risparmiando la medio-carpica e ilmovimento a questa associato.

A rimarcare l’essenzialità della Cox Manus è lo studio dellepatologie congenite della mano: infatti, in letteratura, non

sono mai state descritte fusioni capitato-lunato isolate

Schema delle sintostosi carpali (da Canepa 1987)

1. Mestern (1934); 2. Zimmer (1952); 3.Gayer (1958

Figura 10. — Schema delle sinostosi carpali (tratto daCanepa).

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medio e radio-carpica; quest’ultima tuttavia,in entrambi mostrava segni di artrosi stilo-scafo-lunare con usura delle omonime fos-sette.

Questi riscontri, benché relativi all’esiguonumeri dei nostri pazienti, indicano che ladisfunzione dei movimenti post-fratturadell’EDR, effettivamente consiste in un rias-sestamento cinematico che limita più la radio-carpica e meno la medio-carpica, al culminedi un processo adattativo che privilegia l’ar-ticolarità della testa del capitato.

La qualità di tale adattamento corrispondeal risultato soggettivo percepito dal paziente:per cui, all’osservatore eventuali sintomi pos-sono apparire dissociati dall’obbiettività cli-nico-radiografica, e viceversa correlati (ma, inmodo affatto indeterminato) allo specificocontesto occupazionale e/o all’usura nel tem-po. In ogni caso, secondarie manifestazionipatologiche hanno origine con duplice con-corso patogenetico: meccanico e/o infiam-matorio con almeno tre situazioni pato-mec-caniche, in progressione di gravità (Figura11):

1) riassestamento pauci-a-sintomatico, neicasi in cui il blocco radio-carpico non impe-disce la stabilità del centro di rotazione econsente il transfert alla medio-carpica che

vicaria parte del movimento con minime ten-sioni legamentose e/o confricazioni ossee.Nelle prestazioni eccezionali sono possibilisintomi algo-meccanici;

2) riassestamento con sintomi algo-mec-canici, nei casi in cui il blocco radio-carpicoè parziale e/o discontinuo, tanto da favorirel’occasionale instabilità del centro di rota-zione e/o lo stress dei legamenti, con incom-pleto transfert alla medio-carpica. Nelle pre-stazioni eccezionali sono possibili facili cedi-menti e/o contrattura antalgica;

3) riassestamento abortivo con sintomi flo-go-meccanici, nei casi in cui il movimentoradio-carpico permane incongruo e con rela-tiva inibizione del transfert alla medio-carpi-ca che tende anch’essa a degenerare. Neltempo, le confricazioni ossee possono svi-luppare artrosi con ulteriore rigidità e ricor-rente dolore infiammatorio. Le prestazionisono variabilmente limitate in base allo spe-cifico occupazionale, con facilità al bloccofunzionale.

Certamente, il migliore adattamento è nel-la situazione “A” in cui è inibita la radio-car-pica danneggiata a favore della medio-carpicaindenne. Diversamente accade in “B” e in“C”. In queste, il viraggio verso l’instabilitàcronica e/o l’artrosi talvolta realizzato a pous-


Figura 11. — La disfunzione dei movimenti post-frattura dell’EDR effettivamente consiste in un riassestamento cinematicoche limita più la radio-carpica e meno la medio-carpica, con (almeno) tre situazioni patomeccaniche. A) riassestamen-to pauci-a-sintomatico: blocco radio-carpica con ottimale transfert medio-carpica, CR stabile; B) riassestamento con sin-tomi algo-meccanici: blocco incompleto radio-carpica con parziale transfert medio-carpica, CR instabile; C) riassesta-mento abortivo con sintomi flogo-meccanici: mobilità radio-carpica conservata ma incongrua, con inibizione transfertmedio-carpica e precoce degenerazione artrosica.

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Casistica clinica

La RCM, introdotta nel 1999, fino al 2007 èstata impiegata in nove polsi con esiti di frat-tura dell’EDR (di cui: 1-B1, 1-B2, 1-B3, 1-C1,3-C2, 2-C3). In due di questi con pan-rigiditàcomplicata da conflitto ulno-carpale è statoassociato l’intervento di Sauvè-Kapandj per ilripristino della prono-supinazione, e in unodi loro anche l’osteotomia del radio per lacorrezione di un residuo varismo. Esporremoi casi in ordine cronologico, di cui quattroillustrati ad esemplificare le indicazioni:

Caso 1. — S.V. nato il 10 dicembre 1930, nel 1975riportava una frattura (C2-AO) a livello del polsodestro, trattata in gesso. Riportava occasionale dolo-re da sforzo fino a sette mesi prima. Poi, per rigiditàe artrosi con dolore cronico, il 7 maggio 2002 ilpaziente effettuava la RCM.

Caso 2. — F.M. nato il 29 settembre 1948, nel 1972riportava una frattura (C1-AO) a livello del polsodestro, trattata in gesso. Riportava occasionale dolo-rabilità fino a un anno addietro. Poi, per rigidità eartrosi RC con dissociazione SL cronica (polso SLAC),il 21 novembre 2002 effettuava la RCM.

Caso 3. — P.N. nato 5 giugno 1972, nell’ottobre del2002 riportava una frattura (B2-AO) al polso destro, trat-tata in gesso e lasciata malridotta. Dopo la rimozionedel gesso, lamentava persistente dolore cronico. Poi,per rigidità antalgica e sub-lussazione dorsale del car-po, il 6 maggio 2003 effettuava la RCM (Figure 13, 14).

Caso 4. — R.F. nato il 21 giugno 1968, il 16 novem-bre 2002 a seguito di un incidente riportava una frat-


ses intermittenti e compiutamente manifestosolo a distanza di anni – può anche obbliga-re al trattamento chirurgico.

In tal caso relativamente al recupero dellaflesso-estensione e/o deviazione ulno-radia-le è possibile il salvataggio con la RCM.

A complemento, quando coesiste la limi-tazione della prono-supinazione e/o il con-flitto ulno-carpale, può essere necessarioassociare l’intervento di Sauvè-Kapandj (oaltri interventi di lisi) e/o l’osteotomia cor-rettiva del radio distale, nell’eventuale com-presenza di deformità assiali.

La ricostruzione della Coxa Manus

Nel danno radio-carpico irreparabile post-frattura dell’EDR, vi è indicazione alla RCMquando l’adattamento cinematico della fles-so-estensione e/o deviazione ulno-radiale èderagliato o abortito con stato di dolore cro-nico e/o rigidità, tanto da impedire la fun-zione utile: in pratica, nel severo danno pre-cocemente definitivo, o negli stadi avanzatidelle succitate situazioni B e C.

L’intervento, eseguito con accesso volareper mantenere l’integrità della capsula dorsalee favorire il migliore recupero, necessita del-l’integrità della testa del capitato secondo lagià citata metodologia della CCM, per cuiuna valida articolarità carpale può essererecuperata concentrando tutto il movimentonella CM e consiste nell’artrodesi radio-luno-scafoidea, previa asportazione dello scafoidedistale. In tal modo, viene definitivamenteabolito il movimento della radio-carpica dan-neggiata, e viceversa amplificato quello del-la medio-carpica indenne.

In pratica, la RCM incorpora e ottimizzail naturale processo di adattamento, strut-turando una CM riconvertita nell’unicumarticolare del carpo e col CR definitivamentestabilizzato (Figura 12). In termini di ana-tomia comparata, ciò corrisponde a tra-sformare chirurgicamente il massiccio car-pale analogamente all’articolazione deiManiraptors, rievocando un assetto mecca-nico ancestrale immanente nel carpo uma-no che nella filogenesi ha funzionato permilioni di anni.

Nella RCM vieneattuato un ottimaleassetto meccanico

“ancestrale”Con la Coxa Manus

convertita nell’unicumarticolare del carpo e

col CR definitivamentestabilizzato

RICOSTRUZIONEDELLA

COXA MANUS

Centro dirotazione

stabilizzato

= ARTRODESI RADIO - LUNO - EMISCAFOIDEA

Figura 12. — Ricostruzione della Coxa Manus: disegnoschematico dell’intervento.

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tura C3 a livello del polso destro, il 18 novembre 2002effettuava sintesi con placche, il 15 settembre 2003per comparsa di STC effettuava la RMS e la neurolisi delmediano con residua articolarità di 75° in flessione e35° in estensione; il 17 dicembre 2003 in Francia effet-tuava artrodesi RC. Residuava “polso rigido e varo consub-lussazione del caput ulnae”. Pervenuto alla nostraosservazione, il 22 giugno 2004 effettuava l’interventodi RCM associato ad osteotomia correttiva del radiodistale stabilizzata con placca volare ed intervento diSauvè-Kapandj (Figure 15-17).

Caso 5. — C.R. nato il 6 agosto 1962 il 21 luglio2005 riportava una frattura B3 a livello del polsodestro con sub-lussazione volare del carpo, dopo ini-ziale trattamento in gesso. Persistendo la sub-lussa-zione il 9 agosto 2005 effettuava l’intervento di ridu-zione e sintesi con placca volare. Nel recupero, conla ripresa del lavoro recidiva della sub-lussazione;pertanto, il 14 novembre 2005 effettuava la RCM.

Caso 6. — A.S. nato il 17 febbraio 1988, nell’ago-sto del 2005 riportava una frattura C2 del polso sini-stro con residua rigidità, sub-lussazione dorsale del

carpo e dissociazione S-L. Il 28 febbraio 2006 effet-tuava la RCM (Figure 18, 19).

Caso 7. — A.M. nato il 11 giugno 1933, nel giugnodel 2006 riportava una frattura C2 del polso destro conresidua rigidità e sub-lussazione dorsale del carpo. Il22 settembre 2006 effettuava la RCM. (Figura 20).

Caso 8. — C.R. nato il 17 settembre 1974, a mag-gio del 2006 riportava una frattura (B1) con lussa-


Figura 13. — Caso 3. Rigidità e sub-lussazione dorsale delcarpo destro in esiti frattura malconsolidata B2 dell’EDR.

Figura 14. — Caso 3. Postoperatorio a distanza di un annodalla RCM; si noti l’ottimale riallineamento del carpo conrecupero di 68° di flessione-estensione e 40° di deviazio-ne ulno-radiale.

Figura 15. — Caso 4. Polso destro rigido e varo in esitiosteosintesi frattura C3 e successiva artrodesi RC.

Figura 16. — Caso 4. Postintervento di RCM (per recupe-ro flessione, estensione e deviazione ulno-radiale) associatoa ostetomia devarizzante del radio (per la correzione delvarismo) ed intervento di Sauvè-Kapandj (per il ripristinodella prono-supinazione).

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17 gennaio 2007 effettuava la RCM associata a Sauvè-Kapandj e a neurolisi dell’ulnare.

Risultati

Nella tabella I sono riportati i risultati del-la nostra casistica, valutati nel dicembre 2007


zione stilo-transcafo lunare, a livello del polso sinistroche veniva osteosintetizzata con K + viti. Persistendotuttavia rigidità e dolore cronico, il 16 gennaio 2007effettuava la RCM.

Caso 9 — A.F. nato il 24 luglio 1925, il 2 settembre2006 riportava una frattura C3, a livello del polso sini-stro. Trattata con FEA e fili di K, a distanza, residua-va deformità angolare con vivo dolore ai movimentie sulla RUD con netta compressione dell’ulnare. Il

Figura 17. — Caso 4. Controllo a 14 mesi dall’intervento: si noti l’eccellente recupero della cosmesi ed articolarità delpolso operato (freccia).

Figura 18. — Caso 6. Rigidità dolorosa al polso sinistro, inesiti di frattura con distacco-epifisario C2 con dissociazio-ne S-L. Figura 19. — Caso 6. Controllo a 8 mesi dall’intervento

con eccellente riallineamento carpale e discreto recuperofunzionale.

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secondo i parametri della Mayo Wrist ScoreChart 42, 43, con un follow-up medio di 2,8anni (massimo 67 mesi e mininimo 11 mesi).Nel complesso, sono stati giudicati tutti sod-disfacenti, rispettivamente: eccellente 1(11,1%), buono 3 (33,3%), discreto 5 (55,5%).

Non abbiamo avuto particolari compli-canze e l’obiettivo di restituire la funzioneutile è stato in tutti realizzato (e superato neicasi 2, 3, 4, 6 e 7). Nei soggetti anziani connote artrosiche pre-esistenti il recupero del-l’articolarità è stato più lento e di grado infe-riore a quello immediatamente ottenuto sulcampo operatorio, ma la compliance è statacomunque ottima. Viceversa, rapidi e miglio-ri recuperi sono stati ottenuti nei giovani, macon compliance non sempre in linea al risul-

tato: infatti per alcuni di loro non è stato faci-le accettare (soprattutto i familiari del pazien-te diciottenne del Caso 6), la pur residua limi-tazione attitudinale e l’incertezza prognosti-ca sulla validità nel futuro remoto (poichénon sono ancora noti i risultati a lungo ter-mine della RCM).

Pertanto consigliamo, secondo la legge sulconsenso informato, di rendere edotti ipazienti (ma, anche sopratutto i familiari deiminori) sul merito e il maggiore beneficioatteso dall’intervento e sulle eventuali strate-gie alternative soffermandosi, in dettaglio,sui rischi e conseguenze di un eventuale fal-limento e sull’ignoto futuribile.

Discussione e conclusioni

I suddetti risultati convalidano positiva-mente l’impiego della RCM nel polso invali-dato post-frattura dell’EDR e avvalorano lametodologia originale della chirurgia dellaCM volta alla soluzione dei problemi del car-po con danno estremo. Nella fattispecie, con-sideriamo la RCM un intervento di salvatag-gio elettivo in grado di ottimizzare il fisiolo-gico adattamento predisposto dalla naturaper minimizzare le conseguenze del traumaattraverso il recupero di una meccanica car-pale ancestrale che resetta un nuovo CR sulcapitato, col minimo sovvertimento anato-mico e con la garanzia, nell’eventualità di unipotetico insuccesso, di facilmente ripiegaresu interventi più definitivi, ma destruenti,


Figura 20. — Caso 7. Polso rigido in esiti frattura-lussazioneC2; controllo postoperatorio a 11 mesi dalla RCM, condiscreto recupero funzionale.

TABELLA I. — ???????.

Intervento Paziente Età Patologia Data intervento Mayo Wrist Scoring Chart

Dol. Sod. Art. PR. Risultato

RIC. S.V. - caso 1 71 Sub-lus RC Es. fr.C2 07/05/2002 25 25 10 15 75 (discreto)COXA F.M. - caso 2 46 SLAC es. fr. C1 21/11/2002 25 25 15 15 80 (buono)

MANUS P.N. - caso 3 31 Sub-lus RC Es. fr.B2 06/05/2003 25 25 15 25 90 (eccellente)(RCM) R.F. - caso 4 34 Varo es. fr. C3 22/06/2004 25 25 15 15 80 (buono)

C.R. - caso 5 43 Sub-lus RC Es. fr.B3 14/11/2005 20 25 10 25 80 (buono)A.S. - caso 6 18 Sub-lus RC Es. fr.C2 28/02/2006 25 10 15 25 75 (discreto)A.M. - caso 7 69 Sub-lus RC Es. fr.C2 22/09/2006 15 20 15 15 65 (discreto)C.R. - caso 8 33 Es. luss. STSL in fr.B1 16/01/2007 15 20 10 10 65 (discreto)A.F. - caso 9 82 Inst. RC e RUD fr. C3 17/01/2007 15 25 10 15 65 (discreto)

SLAC: Scapho-Lunate Advanced Collapse; Sub-lus: sublussazione; RC: Radio-Carpica; Es: esito; Luss. STSL: lussazione Stilo-Tran-Scafo-Lunare; fr. B1, B2, B3,C1, C2, C3: tipologia della frattura riferita alla classificazione AO; RCM: ricostruzione Coxa Manus; Dol: dolore;Sod: soddisfazione; ART: articolarità; PR: forza di presa.

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ne abolito il movimento della radio-carpica danneg-giata e amplificato quello della medio-carpica inden-ne, strutturando il massiccio carpale analogamenteall’articolazione dei Teropodi Maniraptors. A sostegno,vengono mostrati nove pazienti trattati con la RCM frail 1999 e il 2007.

Risultati. I risultati (valutati secondo i parametri del-la Mayo Wrist Score Chart, con un follow-up medio di2,8 anni) sono stati giudicati soddisfacenti in tutti i casi.

Conclusioni. Nel polso sofferente post-fratturadell’EDR, la RCM ha dimostrato di essere valida pro-cedura di salvataggio in grado di ottimizzare l’adat-tamento che la natura ha predisposto nel carpo perminimizzare il danno traumatico, con risultati atten-dibili e soddisfacenti.

Parole chiave: Fratture ossee - Polso - Fratture - Carpo- Evoluzione.

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come la panartrodesi o la protesizzazione.Inoltre, consideriamo l’intervento preferibilead altre procedure di salvataggio di cui nonè certa la validità biomeccanica.

Ribadiamo che la RCM è relativa al miglio-re recupero (in qualche caso fino all’80%)della flesso-estensione e/o deviazione ulno-radiale; pertanto, quando coesistono defor-mità assiali e/o limitazioni della prono supi-nazione bisogna opportunamente associarealtri interventi.

In ultimo, preparando questo studio abbia-mo compreso che, probabilmente, altreopportunità chirurgiche sono celate nella filo-genesi, e ciò potrebbe essere un filone diricerca meritevole di essere sondato con ulte-riori studi e approfondimenti.

Riassunto

Obiettivo. Frequente esito delle fratture dell’estremodistale del radio (EDR) è la limitazione della radio-car-pica, con spontaneo riassetto della cinematica carpa-le per cui il movimento residuale viene trasferito nel-la medio-carpica, sulla testa del capitato. Questa oppor-tunità è un interessante adattamento al trauma, prodottodall’Evoluzione durante la Filogenesi dell’AutopodioAnteriore dei Primati, fino al particolare assetto delcarpo umano. Infatti, secondo la meccanica biarticolareconcentrica il carpo è congegnato come una protesibiarticolare di femore che, nella testina protesica –riprodotta dalla testa del capitato ha il centro di rota-zione (CR). In questa similitudine, il capitato su scafoi-de e lunato costituisce una enartrosi posta al centro delcarpo. Questa è la CM: la “vera” e più antica articola-zione del carpo, di cui viene discussa l’origine nella filo-genesi; per cui il carpo bi-articolare dell’uomo derivadal carpo mono-articolare dei Dinosauri a seguito degliinput meccanici del processo di brachiazione deiPrimati con prove che dimostrano che il condilo car-pale e la radio-carpica sono acquisizioni recenti esecondarie, non essenziali al movimento. Questi con-cetti ridimensionano la necessità del recupero dellaradio-carpica danneggiata. In altri termini, sfruttandola suddetta proprietà adattativa, nel polso sofferentepostfrattura dell’EDR è possibile sacrificare chirurgi-camente l’articolazione ed “elementarizzare la funzio-ne del massiccio carpale” concentrando tutto il movi-mento nella CM.

Metodi. La suddetta prassi è stata realizzata nel-l’intervento di ricostruzione della Coxa Manus (RCM)che consiste in una parziale artrodesi radio-carpicaassociata con l’asportazione della porzione distaledello scafoide. L’intervento modella una CM “ance-strale” riconvertita nell’unicum articolare del carpo ecol CR definitivamente stabilizzato. In altri termini, vie-

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