1. SDRI-patologie a prematurului,e consecinta deficitului de surfactant la niv unitatilor morfo-funct pulmonare; e cea mai imp cauza de IRA si de deces la prematuri; gravitatea afectiuniicu varstei gestationale

-n-n la termen poate prezenta aceasta suferinta daca s-a nascut prin operatie cezariana, provine din sarcini multipare sau din mama diabetica

Fact favorizanti ce riscul de SDRI :

1. prematuritate2. operatie cezariana3. DZ matern4. femeia ce a mai nascut un copil cu DR5. hipoxia si acidoza intrapartum6. al 2-lea nascut printr-o sarcina gemelara inatine de termen7. operatie cezariana efectuata pt placenta previa cu sangerare (det an sec grava a n-n) 8. hipoxie,acidoza si hipotermie dupa nastere-mai la baieti -rolul major in producerea DR il are deficitul de surfactant -in absenta lui exista tendinta ca plamanii sa devina atelectatici (atelectazie pulm) -secr de surfactant e rezultatul actiunii hormonilor steroizi produsi in gl SR a fatului-cortizolul stimuleaza secretia de surfactant-50% din cantitatea de surfactant prezenta la nastere isi incepe sinteza in S22-S24 de viata IU, este fragil,se degradeaza usor in conditii de hipoxie, acidoza, hglicemie si htermie-in S35 se sintetizeaza un alt surfactant functional si stabil cu care e inzestrat n-n la termenProprietatile surfactantului:

1.actiune antiatelectatica- T superf,se opune la colabarea alveolelor pe care le mentine deschise la sfarsitul expirului2.actiune antiedematoasa- prin T superf se opune transudarii de lichid din capilarele pulm in alveole3.actiunea de a efortului ventilator4.act de aparare antiinfectioasa-activeaza puterea bactericida a macrofagelor alveolare5.e alc din 90% L si 10% P; L:fosfolipide-lecitina in cea mai mare parte

Fiziopatologia detresei:

-plamanul fetal are capacitatea de a realiza schimburi gazoase eficiente din S32-34 de viata IU; fatul nascut inainte nu realizeaza o resp pulm eficienta;- exista 3 mecanisme importante: 1. deficienta de surfactant=> plamani atelectatici(dupa S35 de gestatie nivelul surfactantului pulm e capabil sa asigure o buna functionalitate pulm) 2. dezvoltare pulm incompleta si complianta toracica mare; structurile pulm sunt incomplet dezvoltate 3. Hperfuzia pulm-realizata de suntul std-dr prin canalul arterial persistent ce det transudare aveolarace det edem pulm interstitial si alveolar cu consecinta directa nefavorabila asupra secretiei de surfactant. -pt prematuri maturarea pulm si scaderea riscului de detresa sunt paralele cu inchiderea canalului arterial spontana sau chirurgicala -hipoxia si acidoza permeabilitatea capilara si det rupturi alveolare => trecerea de lichide si fibrina din capilarele pulm in spatiile alveolare,la ~6h de la debutul detresei,alveola pulm se acopera cu membrane alc din componentele serului sg-proteine si cel pulm=membrane hialine

1

-daca n-n supravietuieste dupa 4-5Z membrana se resoarbe, secretia de surfactant se accelereaza, funct pulm se amelioreaza

Manifestari clinice:

-producerea DR se poate anticipa din sala de nasteri la n-n cu varsta gestationala mica si la care se asociaza fact favorizanti -debut precoce,semnele apar imediat la prematurul mare (Vg mica;G mica) -geamat expirator, tahipnee cu polipnee progresiva (>60b/min), tiraj intercostal, subcostal, suprasternal si supraclavicular,batai ale aripioarelor nasului, miscari de piston ale capului,hTA -in primele 24 h se instaleaza un sindr grav dominat de lupta respiratorie: cianoza ca semn de hipoxie infl. de administrarea de O2; hipoxia severa se mentine si dupa O2

-murmurul vezicular e diminuat stetacustic -sindr de lupta respiratorie se asociaza cu un balans toraco-abdominal,infundare xifoidiana -scorul Silverman – apreciaza gravitatea DR; gravitate max=10; invers fata de scorul Apgar

Ex paraclinic : f imp sunt Rx pulm, det gazelor sg si a echilibrului acido-bazic 1. Rx toraco-pulm la 6h dupa nastere- evidentiaza o voalare difuza a campurilor pulmonare, aspect de "sticla mata" sau reticulo-granular generalizat, bronhograma aerica; exista 4 stagii radiol pulm: 1) aspect granitat 2) aspect granitat difuz + bronhograma aerica 3) bronhograma aerica + stergerea partiala a siluetei cardiace 4) opacitate difuza + bronhogr + disparitia limitelor cordului si a diafragmului Probele functionale respiratorii: -complianta pulm-V resp total-capac reziduale functionale-spatiul mort

2. Ionograma sg - evidentiaza hCa, uneori HK cu consecinte directe:largirea intervalului PQ, largirea complexului QRS,predominenta HVS-prematurul are hglicemie, halbuminemie, Hbilirubinemie-uree , creatinina tranzitor prin IRA prerenala-presiunea partiala a O2 => acidoza metabolica- evid prin met Astrup3. Acidoza metabolica - evidentiata prin parametrii AstrupDg prenatal-prin dozarea surfactantului in lichidului amniotic recoltat prin punctie amniotica- se cerceteaza rap lecitina-sfimgo-mielina, c% P care intra in struct surfactantului

Dg diferential-se face cu alte cauze de DR la n-n- obstructii ale cailor resp prin atrezie coanala- laringotraheomalacia (cartilajele nu sunt dezv=>IR cu staza de secretie,tulburari mai mari de

respiratie)- tahipnee tranzitoriala a n-n- pneumonia si sindr de aspiratie (meconiu)

- tahipneea si IR declansata de existenta unei cardiopatii cong cu semnele clinice ce apar precoce dupa nastere: tetralogia Fallot - displazia bronho-pulmonara legata de imaturitatea dezvoltarii unitatilor anatomo-functionale pulmonare (a bronhiolelor pulm)

2

- eventuale afectiuni ale SNC - hemoragie pulm

Tratamentul DRIA)preventia: -evitarea nasterii premature si a operatiei cezariane fara justificare suficienta -intarzaierea nasterii spontane premature prin repaus la pat; adm iv de tocolitice, adrenergice (salbutamol) -corticosteroid sintetic cu 24-48h inainte de nastere tuturor femeilor cu risc de nastere prematura, sub 32S: Dexametazona pt a stimula secretia de surfactant fetal

B)curativ:

1. -adm de surfactant sintetic pe cale endotraheala (intubatie orotraheala) la n-n cu risc: Survanta,Urosurf,Exosurf - 5ml/kgc dizolvat in ser fiziologic -se adm la prematuri < 32 S,la prematurii nascuti prin cezariana sau pe cale naturala, la al 2 lea geaman dintr-o sarcina cu prematuri, la primii n-n la care a existat un istoric de DR/BMH la aceeasi mama -surfactantul se adm profilactic o singura doza,curativ 3-4 doze; prima doza trebuie adm in primele 8h de viata -in timpul adm de surfactant se face supraveghere la monitor: traseul EKG, saturatia partiala de O2

(prin pulsoximetrie), TA, mentinerea echilibrului termic 2.se adm O2 din momentul nasterii in C<40%; daca necesita C>40% se adm O2 pe suport ventilator (ventilatie mecanica); se aplica CPAC- prin P+ continua la niv cailor resp,se face prin catetere nazale sau pe masca daca n-n respira spontan 3. -trebuie asigurat un aport de lichide parenteral in prima zi de viata: 60-70ml/KgC/zi, se treptat spre 100ml/KgC/zi in perioada neo-natala -daca are si edeme,oligurie: Furosemid 1-3mg/KgC/zi doar iv; doza/24h = 3 prize la 8h 4. -corectarea tulburarilor hidroelectrolitice: se adm NaHCO3 (8,4% sau 84 %o) -doza pediatrica = 1-3 ml sau mEq/ KgC/zi adm se face obligatoriu diluat cu glucoza 5% - 1ml NaHCO3 contine 1mEq de Na -nu se da tot o data,se da mai intai jumatate

4.-ATB- exista risc de aspiratie, de inf de la nivel cutanat, de inf prin manevrele de reanimare, risc de septicemie cu streptococ B(Am), stafi, Ecolli(Rom) - lactamine: Penicilina, Ampicilina, Cefalosporine (1,2,3) = eficiente,se adm la 12h, Ceftriaxona la 24h, hepatotoxice, doze variabile de la un tip la altul, media = 50mg/KgC/zi -se adauga si un aminoglicozid: Gentamicina (nefrotoxic)- 4mg/KgC/zi la n-n, la sugar si la copilul mare pana la 6mg/KgC/zi Amikacina, Tobramicina 5.ment echil termic

3

2.Septicemia neonatala – etio, clinic, dg +, tratINFECTIA BACTERIANA PERINATALA

Epidemiologie:

-in timpul sarcinii si pana la ruperea mb amniotice med iu. care inconjoara fatul este steril-in timpul delivrentei si imediat postnatal n.n. vine in contact cu numeroase microorgs si curand dupa nastere se produce colonizarea tegum, tract gastro-intest., cai resp ale n.n.- evolutie care se prod fara incidente, doar unii n.n. dez stari de boala-tb facuta dif intre n.n. contaminat/colonizat, n.n la care culturile sunt + cand se fac prelevari din axul aero-dig(culturi nazale, coproculturi, de pe tegum), dar NU prez semne de boala si n.n. infectat ce prez manif clinice de boala la care culturile centrale = hemoculturi, uroculturi, culturi din LCR(obt prin pct lombara) sunt poz + leucocite crescute pe seama PMN cu dev la stg a formulei +/- trombocitopenie in evolutie, pozitivarea reactantilor de faza acuta: F, VSH, PCRSEPSISUL NEO-NATAL

-alaturi de meningita n.n. sunt cele mai grave forme de boala ale n.n. infectatFactori de risc:

1.materni: ruptura prematura/ precoce a mb amniotice(RPM) corioamniotita

-impun decl travaliului chiar cu riscul unei nasteri premature-riscul inf e f mare cand mb amniotice sunt rupte la > 18h/24h inaintea prez mamei parturiente in maternitate

prez unei inf de tr urinar a mamei, in sp strepto hemolitic de grB(GBS) aparitia febrei la mama in timpul travaliului

2.fetali: G mica la nastere relatia intre fat si ruptura precoce a mb amniotice posib inf n.n. prin transm materno-fetala a unei inf in tp nasterii

Etiologie:

GBS, E.colli, Listeria monocytogenes- cel mai des impl in sepsisul neo-natal cu debut precoce = primele 7 zile de viata cand e suspectata transm materno-fetala a sepsisului- in inf cu debut tardiv, la 5-7 zile de viata sunt impl germenii: stafi auriu, enterobacteriacee:E.colli, Salmonella,stafi coagulazonegativi-in sepsisul neo-natal precoce, inca din per de trav a filierei pelvi-genitale, in cazurile in care apare RPM- ATB e obligatorie pt ca inf cu GBS este cea mai frecventa etiol a sepsisului neo-natal cu debut precoce chiar din primele 24-48h-ATB terapia incepe intrapartum pt ca exista riscul ca n.n. sa se inf in delivrenta prin aspirarea secr vaginale materne cu urmatoarele consecinte: septicemie, meningita, pneumonia cu GBS-dg e precizat prin culturile centrale => izolarea germenelui din culturi LCR, hemoculturi, lichid pleural(pneumonie cu pleurezie parapneumonica)Listeria monocytogenes poate da inf bact perinatala precoce si mai rar tardiva; in infectia precoce- trasm se face pe cale verticala- de la mama la fat, iar in infectia tardiva- transm se face pe cale oriz- nu e legata de mama, s.n. si inf nosocomiala, e mai frecvent intalnita la prematuri, poate apare la n.n. cu DR la care s-au facut:

4

manevre de reanimare manevre de IOT si ventilatie mecanica reanimare prin cateterizarea v. ombilicale(EXT, adm de medicam: vit.K, fact de coag)

-inf perinatale tardive: stafi auriu, tulpini meticilino-rezistente, alta flora g +; cel mai frecvent = stafi coagulazo-neg = stafi epidermidisManifestari clinice:

1)sepsisul neo-natal: infectie sistemica ce evolueaza in primele 30 de zile de viata cu debut precoce posibil chair imediat dupa nastere; existenta germenelui in circulatie se evidentiaza prin hemocultura;in unele cazuri nu se identifica sedii particulare, localizate ale infectiei a)sepsisul neo-natal cu debut precoce: in primele 3-5 zile e cel mai frecvent consecinta a infectiei cu streptococ hemolitic de grup B ce produce initial la mama endometrita/ amniotita/inf urinara,iar n.n.- det bacteriemie; incubatia e f scurta < 3 zile -la un prematur aparitia unui debut posibil al sepsisului n-n e nespecific,agravarea starii generale s-ar putea pune pe seama DR( daca nu a primit surfactant) sau pe seama unui eventual taumatism obstetrical; -apare: -apnee, soc septic, meningita precoce greu de diagnostificat la n.n. -tulburari severe de termoreglare: h/H termie -tulburari ale starii de constienta -refuz alimentatie, varsaturi, meteorism abd -meningita poate fi consecutiva cu sepsisul precoce

b)sepsisul neo-natal cu debut tardiv: apare dupa intervalul liber (dupa 5 zile) si e determinat de o infectie nozocomiala, cel mai frecvent de stafilococ coagulazo-negativ ce poate infecta prematurii -simptomatologia clinica: -subtila, necaracteristica -crize de apnee,bradicardie,instabilitate termica mare,tipat slab, htonie musc,urm. de soc septic, tulburari de perfuzie tisulara, cianoza, hTA -anorexie, varsaturi, sindr de deshidratare -forma cea mai grava SDOM=sindr disfunctiei organice multiple= semnele de sus + -coma, convulsii -icter si hepatomegalie(semn de IH severa) -oliguria(IR) -tulburari de homeostazie -tulb de hemostaza manif prin trombocitopenie si activare CID -evolutia e nefavorabila si trat trebuie repede instituitDg de laborator:

-e dominat de Ex bacteriologic; hemocultura e f imp pt ca defineste bacteriemia si sustine dg -Ex LCR-punctia lombara la n-n se face in scop dg( la sugar se face cand fontanela ant. bombeaza, e in tensiune si e pulsatila; la prematurul bradicardic, hton, fontanela poate sa nu bombeze, sa nu pulseze)cand: 1) starea cl a n-n sa permita efectuarea punctiei lombare 2) se face daca hemocultura e +(n.n.infectat) 3) se face cu acceptul parintilor 4) nu se face daca fundul de ochi e modificat(spasm retinian-NU) -hemograma- e f imp pt ca in primele zile de viata nr N de leucocite la n-n = 16.000-24.000/mmc; daca nr e = neutropenie= fact de gravitate in sepsisul neo-natal -reactantii de faza acuta: VSH,PCR , F – valorile sunt analize predictive pt evolutia unui sepsis neo-natal; PCR e martor al sepsisului neo-natal

5

PCR + => infectie bacterianPCR – => infectie viralaTratament comun al sepsiei neo-natale si a meningitei bacteriene neo-natale

-trebuie instituit cat mai precoce,trebuie inceput inainte de venirea rezultatelor -Cefalosporine gen 3: Cefotaxim 100mg/KgC/zi asociate cu Aminoglicozide: Gentamicina 3-5mg/KgC/zi la 12h alternativ secvential la 6h -dupa 1S doza se majoreaza 200mg/KgC/zi Cefotaxim -durata trat: e continuu,se face 21Z pt meningitele cu G- si 14Z la meningitele G+; inca 2S dupa sterilizarea LCR;Ex LCR trebuie facut la 48h dupa prima punctie -se adm Ig IV ce rezlizeaza la prematuri substitutia unui transfer de Ac mama-fat ce nu s-a facut in viata IU Tratamentul infectiilor bacteriene

-tratament antenatal ce vizeaza copiii cu risc de infectie materno-fetala; se adm mamei terapie ATB IV in doza de incarcare dc mama are factorii de risc de infectie precoce:Ampicilina 2mg/ Penicilina G 5.000.000 urmata de un trat de intretinere: Ampicilina 1g/4-6h si Penicilina 2.000.000 IV la 6h pana in momentul delivrentei -dupa nastere se va recolta hemograma, hemocultura tuturor n-n din sarcina cu risc de inf precoce; dc n-n e asimptomatic 48-72h trebuie sa primeasca Ampicilina + Gentamicina la 12h (48-72h) pana la venirea rezultatelor de laborator -dc n-n are semne clinice (scorul Apgar<5), DR precoce va primi ATBioterapie ca in sepsis deoarece orice n-n dintr-o sarcina cu risc e potential infectat; Ex LCR se va face dupa principiile enuntate; -atitudinea terapeutica ulterioara: Cefotaxim 100mg/KgC/zi obligatoriu 72h -trat antibacterian: Cefotaxim- are difuziune buna la nivelul barierei hematoencefalice dc infectia s-a produs pe cale orizontala, de origine stafilococica:Oxacilina -pt stafilococul rezistent la toate medicamentele lactamice: Vancomicina 15mg/KgC/zi doar IV; la prematuri la 8h; la n-n la termen la 12h -imunoterapia-Ig se adm IV, imita transportul transplacentar de Ig; cu cat prematurul are varsta gestationala si greutate < transportul transplacentar de Ig a fost mai deficitar: OCTAGAM, HUMAGLOBIN 500-750mg/KgC/doza 3-4 doze IV in perfuzie timp de 2-6h; se adm prima doza apoi in Z3 si in Z7 si la 14Z inca o dozaTtt socului septic:-se face cu prot C activata,obtinuta prin inginerie genetica (DROTRECOGIN α), care inhiba generarea trombinei,prin inactivarea fact 5 si 7,determina ↓ inflamatiei,↓activitatea plachetelor,opreste degranularea mastocitara si ↓ eliberarea citokinelor proinflamatorii-doza 100 UI/kgc/zi,timp de 9 zileTtt inf neonatale cutanate:-ttt local:-antiseptice locale Bacitracina -ttt plagilor si granulomului ombilical-ttt general:-ATB antistafi (oxacilina-100 mg/kgc/zi,divizata in 3-4 prize iv)Ttt oftalmiei gonococice:-Cefalosporine,dupa confirmare bacteriologicaex:Cefotaxim 100 mg/kgc/zi Ceftriaxona 100 mg/kgc/zi,7-10 zile-exista pericolul de ulcer corneeanTtt osteomielitei si osteoartritei-Oxacilina+Genta-Cefalosporina +AG-ptr stafi meticilino rezist ,Vanco+Cefalosp sau Vanco in monoterapie

6

-ptr osteomielita,se poate face ttt chir cu evacuarea abcesului osteomielitic-ptr osteoartrita,ttt general cu imobilizare articul si chiar punctie articulara

3. Infectia cu CMV(boala incluziunilor citomegalice) -CMV face parte din virusurile herpetice-are efect citopatologic,ce det aparitia de incluziuni intranucleare si intracitoplasmatice-majorit formelor clinice sunt asimptomatice-f. grave apar la gazdele cu imunitate compromisa=> fatul si nn intra in aceasta categorie-dc gravida se imbolnaveste in orice moment al sarcinii,ea transmite virusul fatului in 30-40% din cazuriFormele simptomatice:-apar precoce inca de la 2 saptamani-se manifesta prin:-G mica la nastere,icter, HSMG, petesii, anemie,Tr ↓ persistenta, HB-emie, microcefalie, corioretinita, calcificari periventriculare,retard mental si surditateInf intrapartum se fac cu secretiile genitale ale mamei(sunt asimtomatice) sau postpartum cu sg transfuzat.Paraclinic:-examen serologic ptr CMV determinat la mama si la copil.Prez Ac IgG si IgM,mai ales IgM in sgele ombilical si in sgele nn ,este concludenta ptr dg +(IgM nu traverseaza bariera placentara in mod N)-dg de certitudine se face prin PCR,determinand ADNul viral cu nrul de copii de replicare viralaTratament:-se face cu Ganciclovir,care nu e f eficient,iar indicatiile sunt limitate datorita efectelor toxice

4. Rubeola congenitala(pojarelul)-este prototipul ptr inf virale perinatale cu transmitere verticala-apare la nn ale caror mame nu au fost imunizate inainte de sarcina si care se imbolnavesc in timpul graviditatii-de multe ori,aceasta boala poate trece neobservata,ptr ca mama prezinta subfebrilitate(pn la 37,7),catar oculo-nazal si eruptie cutanata discreta de culoare palida(floarea de cais) si prez adenopatie latero-cervicala, occipitala si submand-afectarea fatului si a n.n. e aproape sigura-imbolnavirea in primul trimestru de sarcina ↑ riscul inf congenitale pn la 80%;cu cat varsta sarcinii este mai ↓,cu atat riscul de malform cardiace si surditate emai aprope de 100%-afectarea este multisistemica ,cu sdr plurimalfm complex:1.congenitale cardiace:-persistenta de canal arterial -st de a. pulm -DSV2.Hepatite neonatale cu HMG si HB-emie3.Oculare:-corioretinita -cataracta -glaucom -afectarea FO si a retinei cu aspect de "sare si piper"-rubeola cong realizeaza sdr Gregg:-surditate -retard mental -cardiopatie congenitala -afectare grava oculara(glaucom sau cataracta)Dg postnatal1.Izolarea virusului in secr orofaringiene si/sau in urina(nn infect elimina virus prin urina si secr nazo-faring)-patognomonic,prezinta celule mari in secr sau urina("in ochi de bufnita")

7

2.Determinarea IgM-identif de IgM in sg din cordonul ombilical si in sg nn sau la sugarul micTratament-nu exista ttt specific-ttt eficient este ttt profilactic prin imunizare

5. Toxoplasmoza congenitala -zoonoza determ de Toxoplasma Gondi-transmitere transplacentara,cand gravida e sero+ in timpul sarcinii-riscul↑ cu cat mama devine sero+ cat mai devreme in timpul sarcinii-in cazul in care sarcina e gemelara,unul dintre gemeni poate ramane indemn-riscul de transmitere este doar ptr sarcina curenta,o sarcina viitoare nefiind amenintata de infectie-chisturile pot fi gasite in organismul copilului in diferite organe si pot persista toata viata-Ac IgG materni trav in mod N placenta(au G molec mica) → transm vert-inf in perioada de embriogeneza poate det moartea fatului iu sau dc e sarcina gemelara,doar unul poate fi afectat,iar celalalt nu/af multisistemicaSimptomatologie:-HSMG -afect neurologica cu microcefalie(cea mai grava) si persista aprox toata viata -corioretinita - microftalmie -atrofie de nv optic -afect oftalmologice pot duce pn la cecitate - convulsii→epilepsie ireversibila -retard mentalLa CT se obs imag de microcefalie,asociata cu imag patognomonice de calcificari intracraniene(imag albe pe marg ventriculilor laterali) si ventriculi mariti de volumTratament:-este paleativ-Pirimetamina(de bz);se adm in cure lungi,dar de cele mai multe ori nu reuseste sterilizarea,disparitia si remisiunea totala a chisturilor(chisturile de la nivelul retinei nu pot fi niciodata distruse);se fac cure in medie de 3-4 sapt,cu limite 14 zile-2 luni,cu pauza de 2 sapt,cu doze de 1 mg/kgc/zi In primul an de viata,ttt este aproape continuu(10-12 luni)Se pot asocia si ATB de tipul ClindamicineiReactivarea bolii in afara curelor de ttt este f posibila.Este o boala cu cecitate ireversibila.

6. BOALA HEMOLITICA A N.N.

Icterul n.n. alimentat cu lapte de mama- 30% din n.n. prez icter cu BDcrescuta care debuteaza dupa a 4-a zi de la nastere pana la S2-starea generala a acestor n.n. e f.b.- cresc bine in greutate -cauza- e putin cun- existenta unor fact inh din laptele matern care ar interfera cu metab B sau interv B-glucuronidazei care ar fav deconj B si cresterea val BI sau imaturit florei intest a n.n. care nu coverteste B in UB si duce la cresterea BI-se N la 48 H de la sistarea alim nat-fenobarbital-fototerapia

8

Icerul prin izoimunizare Rh(boala hemolitica izoimuna a n.n., eritroblastoza fetala):-hemoliza er fetale este cauza cea mai frecventa a icterului neo-natalaccentuat si al afectiunilor neurol prin HB-emie-se considera ca o HBI>20mg% este toxica pt SNC cu prod de icter nuclear-boala afecteaza numai n.n. Rh+ din mame Rh- si e rezultatul unui conflic imunologic in er fetale purtatoare de Ag eritrocitar si sist imun al mamei avand ca efecte prod de Ac materni impotriva copilului-Ac antiD prod de sist imun al mamei trav bariera placentara si induc hemoliza imuna intrauterina a fatului; se fixeaza pe fragm Fc, pe AgD erFiziopatologia icterului hemolitic:

-in sist Rh fact.D este cel mai imunogen dintre Ag eritrocitare si responsabil de imunizarea antiRh-fact.D este prezent numai in eritrocitele umane si absent la indivizii Rh--raspunsul imunologic complet consta in raspunsul primar la o expunere initiala la Ag = stimulare sensibilizanta si un raspuns tardiv, la a 2-a stimulare antigenica = stimulare declansanta

Etapele procesului de imunizare:

1.trecerea transplacentara a eritrocitelor in circulatia materna, in cadrul unui proces de hemoragie feto-materna in mom. nasterii => primul copil e afectat doar in cazurile in care mama Rh- a fost deja sensibilizata, inaintea actualei sarcini printr-o transfuzie incompatibila in sist. Rh 2.producerea de Ac antiD = IgG, IgM de catre sist imun al mamei; doar IgG pot travesrsa bariera placentara si pot ajunge la fat 3.hemoliza eritrocitelor fetale- Ac materni in titru mare, mai ales in cazul unor sarcini multiple cu imunizari succesive, traverseaza bariera placentara si antreneaza hemoliza imuna a eritrocitelor fatului din timpul vietii iu. cu cresterea BI;Ac persista ~ 6sapt la n.n. det. o autointretinere a hemolizei

Factorii care conditioneaza izoimunizarea:

1.mama Rh- cu fat Rh+ = conditie necesara dar nu suficienta 2.capacitatea individuala a femeii de a sint Ac antiD din gr IgG 3.necesitatea unei sensibilizari repetate 4.coincidenta materno-fetala in privinta Ag din sist. ABO- cel mai imp fact. = cand mama si fatul nu sunt identici in antigene ABO- exista sansa ca eritrocitele fetale ajunse in circ. materna sa fie imediat distruse de aglutinine si sa nu mai aiba posibilitatea sa stimuleze producerea de Ac

Manifestari clinice:Forme clinice: 1.Anasarca feto-placentara:-forma cea mai severa de boala hemolitica- poate det avort tardiv sau moartea fatului in uter-daca n.n. se naste viu, e de obicei prematur, <34sapt, prez edeme generaliz, paloare, hepatosplenomegalie, anemie cu Hb<7g/dl-rata de supravietuire e f. scazuta chiar in conditiile exsanguino-transfuziei (EXT)

2.Anemia severa la nastere:-Hb<12g/dl-B=3-5mg/dl-hepatosplenomegalie-EXT se va efectua imediat dupa nastere

9

3.Icter accentuat cu anemie moderata:-cresterea rapida a B in primele 24h dupa nastere-indicatie pt. EXTTratament:

1.fototerapia:

-expunerea n.n. icteric la o sursa de lumina alba/albastra fluorescenta pt. scaderea B serice-sursa de lumina ajuta si transforma B libera de la niv tegum. prin 3 reactii foto-chimice:

fotoizomerizare izomerizare fotooxidare

-produsii de B obt. prin aceste 3 reactii = produsi hidrosolubili netoxici pt. SNC-fototerapiae utila in prima sapt- prima luna de viata-se face in incubator/ patut atasat lampii de fototerapie-o sedinta = 3-6h , copilul tb protejat la ochi +/- perfuzie de hidratare

2.EXT:

=metoda de electie in tratam formelor grave de boala hemolitica prin izoimunizare Rh-scop:

corectia anemiei oprirea proc hemolitic prin indep Ac hemolizanti de origine materna si a hematiilor fetale

sensibilizate cresterea cant de B leg de A scaderea fr libere a B, singura care e responsabila de producerea icterului nuclear

-se face in sectia de reanimare neo-natologie-indicatii:

icter cu debut precoce la un interval < 24h de viata cu B>10-14mg/dl, prematur BI cu val de 20mg/dl in prima zi de viata este ind absoluta de EXT

-metoda: -se fol sange heparinat/ citratat, se prefera sange proaspat <24h -gr de sange- compatibil cu gr mamei si izogrup in sist ABO -vol de sange transfuzat =160ml/kgc = de 2X masa sang a n.n. -cea mai frecventa cale de abord pt. EXT= cateterizarea venei ombilicale -e necesara repetarea EXT pana la obt. unor val. nepericuloase ale B-dupa EXT pot apare compl. - infectii, tulb electrolitice(hK, hCa), aritmii sec hK, hCa, compl hemoragice dat imaturitatii fct hep a prematurului(capac. scazuta de prod a fact de coag)-EXT se face in sectia de reanimare neo-natologie, pe o masa acop cu campuri sterile, medicul e imbracat in echipam steril;n.n. se acopera, ramane doar bontul omb se calc anterior cant de sange necesara si se pune in seringi de cate 10ml, care se pun intr-o parte a n.n., iar in cealalta parte se pun alte 10 seringi in care se scoate sangele n.n. La cateva seringi scoase se adm calciu si HHC + la sfarsit-ATB = cefalosporineSe face ionograma la inc si sf -exista risc hemoragic

Pe termen lung exista risc de : tromboza de v. splenica( o parte din flux sang al v.ombilicale e preluat de sist porto-splenic), tromboza de v.porta, splenomegalie sec cateterizarii v. ombilicale

10

-dupa EXT se continua fototerapia pe o per de 24-48h- se poate adm Ig umana i.v. 500mg/kgc diluata in perfuzie 2-4-6h, cu scopul de a scadea niv de B-se continua ATB iv. 48-72h-inductor hepatic- fenobarbital pe cale orala 5mg/kgc/zi pt a creste enzimele lizozomale hep si pt. potentarea efectelor fototerapiei

-prevenirea izoimunizarii Rh- se adreseaza mamei- adm de prep de Ig antiD cu scopul de a prev sensibilizarea Rh a mamelor Rh- care au venit in contact cu eritrocite Rh+ -ind adm globulinelor antiD:

prima sarcina la termen cu mama Rh- si copil Rh+ avort/ sarcini ectopice(extrauterina, tubara) in AP amniocenteza accident transfuzional

-mom adm e esential- la 72h dupa nastere sau dupa op cezariana- mama primeste 1ml globulina antiD- imp e sa se faca in maternitate, la prima sarcina; adm ei a adus la scaderea bolii hemolitice prin incompatibilitate Rh la n.n.

7.SINDROMUL HIPOXIC- ISCHEMICSHI= totalitatea suferintelor pe care le provoaca fatului/n.n. aportul scazut de O2= hipoxia sau tulb. de perfuzie = ischemia, la niv diferitelor organe.Patologie:-principala cauza de hipoxie antepartum = isuficienta placentara-in cazul nasterii N, in timpul nasterii scade fluxul sang catre fat => acesta va avea o rezerva scazuta de sangeCauze:1.scaderea oxigenarii orgs matern det de HTA materna( forma paroxistica e reprez de preeclampsie/ eclampsie ) si de hTA2.scaderea fluxului sang placentar- infarct/ fibroza placentara3.cresterea nevoilor de O2 la fat generate de o compresiune sau prolabarea cordonului ombilical sau de postmaturitate sau dismaturitateHipoxia fetala conduce rapid la o distributie a circ a.i. fluxul sang e directionat preferential spre creier, cord, gl.SR, in timp ce plamanii, ficatul, intest, rinichii sunt irigate mai putin.4.depresia centrului resp in cazul adm de medicatie hipnotica mamei 5. obstr mecanica a CAS prin aspiratie de meconiu sau lichid amniotic6.malf care impiedica expansiunea plamanilor- hernia diafragmatica, htonie extrema a m.resp = boala WERNICH-HOFFMANN(nu depasesc prima copilarie)Cele mai afectate organe:-SNC-cord-rinichiN.n cu asfixie la nastere are un scor Apgar mic (2-3).Supravegherea atenta a injuriei hipoxic-ischemice se realiz din primul minut dupa nastere: monitorizarea EKG, pH fetal (<7- e rezultatul unei asfixii intrauterine prelungite), cercetarea l. amniotic( limpede, clar, translucid)-daca e contam cu meconiu = expresie a asfixiei intrauterine.Injuria hipoxic-ischemica are rasunet in primul rand asupra fluxului sang cerebral => necroze multifocale cerebrale(pt ca e compromis fluxul sang cerebral) care duc la encefalomalacie chistica cerebrala si la leucomalacie periventriculara Manifestari clinice:-variaza de la fome severe, amenintatoare de viata pana la forme medii

11

-afecteaza starea de constienta de la stupoare pana la coma- tulb ale ritm resp-miscari rotatoriiale globilor oculari-convulsii- crizele de convulsii sunt expresia afectarii TC-tulb de supt-suferinte din partea altor organe: cord(afectarea ritmului cardiac), rinichi(NTA)-in formele severe- moarte cerebrala in 24-48h dupa nastere; in caz de suprav riscul de sechele neurologice definitive e foarte mareParaclinic:1.echo transfontanelara2.CT cerebral3.RMN4.EEG- in perioada de n.n. e putin relevant pt ca e hvoltat; pt sechelele neurol se efectueaza potentialele evocateDg dif:-alte afectiuni neurologice neo-natale:1.anomalii struct ale SNC- hidrocefalie cong2.hemoragie meningo-cerebrala3.boli inf cu determinare meningeala- meningita bact in per neo-natala(E.colli, cu pct de plecare de la cutanat)Dg poz:-scor Apgar<3 la 5 si 10 min dupa nastere-bradicardie fetala< 60b/min-acidoza metab in primele 24-48h de la nastere-necesitatea resuscitarii prelungite >5min cu CPAPTratament:-oxigenoterapie- pe masca, in incubator sau ventilatie cu pres poz-ment unei perfuzii cerebrale la un niv optim-glicemie ment la 75-100mg%-ment unei temperaturi ct-ment unui niv N al Ca-convulsiile din per neo-natala- prez la 50% din n.n. cu SHI:

Fenobarbital-i.m. -oral: tb de 0.015g= luminalete si tb de 0,1g= 100mg -dz: 3-5mg/kgc/zi, max 7 mg/kgc/zi; NU la n.n -max 5mg/kgc/zi

Fenitonia - in doze de incarcare de 10-20 mg/kgc o dz i.v. cu pompa de perfuzie -dz de intretinere- 48 mg/kgc/zi

Diazepam: 0,5 mg/kgc-NU la n.n.-exista si supozitoare DENSITIN-5mgPrognostic:-in cazurile in care hipoxia e moderata - e favorabil-formele grave- Apgar <3- grav- deces/ sechele neurol : paralizia cerebrala, epilepsia, microcefaliaMoartea cerebrala la n.n.:1.Coma- lipsa de rasp la stimuli durerosi, auditivi, luminosi2.Apneea cu cresterea c% CO2 >60mmHg3.Abs reflexelor bulbare- pupile dilatate cu reflex fotomotor abs, abs reflex cornean, abs reflex de degl4.htonie extrema fara misc active sponatane5.linie izoelectrica la EEG in abs malf cerebrale severe; pt a declara o moarte cerebrala la n.n. tb sa treaca 24 h6.abs ritm cardiac

12

8. HEMORAGIA MENINGO-CEREBRALA LA N.N. HMC= totalitatea leziunilor hemoragice ale SN conditionate de actul nasterii, hipoxia cerebrala sau sindr hemoragic al n.n.

-poate genera sechele neurol definitive

Etiologie:

1.factorul mecanic- obstretical- in disproportie fat-bazin, prezenta pelviana la primipare in varsta, aplicare de vacuum extractor/ forceps, nastere precipitata, abuz de medicam ocitocice2.factorul hipoxic3.particularitatile fluxului sanguin la n.n. si pres intracerebrala

Sediul:

-fosa cerebrala post, cerebel, spatiul subdural- asociere intre disfct neurol, in care domina suferinta TC cu tulb de ritm resp, crize de apnee, nistagmus vertical asociat cu semne de hemoragie acuta-fosa cerebrala ant- disfct neurologica poate asocia semne neurol focale, convulsii focale, hemipareza, devierea conjugata a globilor oculari, midriaza-spatiu subarahnoidiana-sura = vasele subarahnoidiene si leptomeningele care se rup- simpt.: iritabilitate + convulsii

Dg:

-e dificil dat simp necaract: tulb ale starii de constienta-letargie, coma, somnolenta tulb de degl tulb ale tonusului musc: spasticitate, htonie, convulsii apnee severa, crize de apnee repetata + cianoza hta, acidoza, bradicardie abs reflexelor arhaice, in special MONRO- cont hemoragiei are rasunet biol scaderea brusca a Hb, Ht cu instal socului neo-natal,

bombarea fontanelei ant, tulb grave de ritm respDG de certitudine:

-echo transfontanelara- evid sist ventricular-CT cerebral- eval sediul; si intinderea hemoragiei = S afectata la niv cerebral-pct lombara- putin fol- lichidul obt e hemoragic in picatira continua

Evolutie si prognostic:

-se apreciaza prin criteriile lui Papile-4 grd:1.Hemoragie usoara- regiunea subependimara, periventriculara, cant mici de sange in ventriculii lat care au dimensiuni N2.Hemoragie moderata- cant moderate de sange in ventriculii lat care NU sunt inca dilatati3.Hemoragie severa- intereseaza in totalitate ventriculii laterali formand un cheag intraventricular4.Hemoragie f severa - leucomalacie chistica periventriculara cu/ fara hemoragie intraventriculara1-2- nu au risc de handicap neurol si evol fav prin resorbtie in primele 3 luni de viata3-4- seche;e neurol-convulsiile in perioada neo-natala au prognostic sever- cu cat apare la o varsta <

13

Sechele de HMC:

-retard mintal sever-epilepsie-spasticitate-atetoza-convulsii-IQ<80

Complicatii:-hidrocefalia posthemoragica- ventriculomegalie + pres intracraniana crescuta

Tratament:-profilactic- pt a evita agravarea post natala: manipularea cu blandete a n.n., evitarea adm i.v. a subst osmotic active care ar putea creste hemoragia intracraniana, adm de vit K- 2,5 mg/kgc, Fenobarbital- stabilizeaza mb capilara, Dezametazona- adm la mama scade incidenta HMC-curativ:1. convulsiile2. hidrocefalia- adm de depletive- furosemid, drenaj ventriculo-peritoneal3. alim parenerala4. hematom mare- evacuarea chirurgicala pt ca poate det compresiune cerebrala

14