PATOLOGIE DEL SONNO DI INTERESSE PER IL MEDICO DEL...
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PATOLOGIE DEL SONNO DI INTERESSE PER IL MEDICO DEL LAVORO
R.ManniUS Medicina del SonnoIRCCS C. MONDINO Pavia
Adequate alertness is necessary for well-being and performance in modern society…
ICSD 2005
SONNOLENZAconseguenze
Incidenti domestici
Infortuni sul lavoro
Incidenti stradali
Sonnolenza rilevante fattore di Sonnolenza rilevante fattore di rischio di incidenti stradali
- George C. et al. Lancet 1987 - Horne JA, Reyner LA BMJ 1995- Dement WC N Eng Med 1997 - Garbarino et al. Sleep 2001
Le percentuali attribuite alla sonnolenza sono variabili
(U.S.A. 3%) (U.K. 23%)
rischio di incidenti stradali
FATTORI DI VARIABILITA’FATTORI DI VARIABILITA’• Differenti metodi adottati dalla Polizia• Differenti definizioni di sonnolenza (colpo di sonno)• Differente sensibilizzazione degli operatori di Polizia• Sonnolenza come co-fattore di altre cause più evidenti (velocità eccessiva, condizione climatiche, guasti meccanici, guida distratta, etc)
Epidemiologia incidenti stradaliEpidemiologia incidenti stradaliSTATISTICHE UFFICIALI
11--3%3% USA USA - Lyznicki JM, et al. JAMA, 1998
3.2%3.2% ItaliaItalia - Garbarino S, et al. Sleep, 2001
STUDI SUL CAMPO1616--20%20% Gran BretagnaGran Bretagna Horne JA, et al. , Br Med J, 1995
1212--18%18% EmiliaEmilia--Romagna eRomagna e LombardiaLombardiaMondini S, et Al. Proceeding della LV Conferenza del Traffico e della Circolazione, 1999
STIME
21.9%21.9% Italia Italia - Garbarino S, et al. , Sleep, 2001
Messaggi Autostradali 2005Messaggi Autostradali 2005
1 MORTO SU 5 E’ PER COLPO DI SONNO1 MORTO SU 5 E’ PER COLPO DI SONNO
LA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA
Problema Clinico
Problema medico-legale
LA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA E’ UNA PROCEDURA COMPLESSA
Perché la Sonnolenza e’ un fenomeno Multidimensionale
• Sonnolenza Soggettiva
Valutazione Introspettiva
• Riflette il bisogno di sonno ma anche il desiderio di sonno• Va in sovrapposizione con la sensazione di astenia• E’ influenzata dal tono dell’umore
• Sonnolenza Oggettiva
Indici ComportamentaliIndici ElettrofisiologiciIndici di Performance
LA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA E’ UNA PROCEDURA COMPLESSA
ETEROGENEITA’ DEI QUADRI
SubcontinuaAccessuale “attacchi di sonno”Microsleep
Ricorrente ciclica
MICROSLEEP
Occorrenza transitoria( max 30 secondi) di brusco passaggio da veglia a sonno (fasi 1, 2, 3,4 NREM o fase REM)
Consapevolezza di grado variabile della modificazione del livello di vigilanza
MICROSLEEPconseguenze
Calo di performace attentiveComportamenti di tipo automatico
MICROSLEEPMICROSLEEPLapseLapse di performance in macchinista di treno di performance in macchinista di treno
[test di simulazione][test di simulazione]
TorsvallTorsvall L and L and AkerstedtAkerstedt T 1987T 1987
MicrosleepMicrosleep
LA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA E’ UNA PROCEDURA COMPLESSA
ETEROGENEITA’ DEI QUADRI
BambiniAdulti Anziani
Sesso
LA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA E’ UNA PROCEDURA COMPLESSA
La sonnolenza puo’ mimare altre condizioni Patologiche
Crisi Epilettiche
Assenza Piccolo MaleCrsi Parziali ComplesseStati postcritici
CATEGORIE EZIOLOGICHE DI SONNOLENZA ECCESSIVA
IPERSONNIE DA DISTURBI DEL RITMO CIRCADIANO
Jet LagDelayed Sleep Phase Syndrome
Advanced Sleep Phase SyndromeShift Work
IPERSONNIE DI ORIGINE CENTRALE
Narcolessia
Ipersonnia Idiopatica
Ipersonnie CiclicheSindrome di Klein-Levine
IPERSONNIE SINTOMATICHE
Post-TraumaticheDa espansi cerebrali
Da infezioni SNCTossico-sismetaboliche
IatrogenePsicogene
Da Sleep ApneaDa Movimenti periodici in Sonno
Da Alterata Igiene del Sonno
Altre Patologie Prader-Willi;Malattia di Steinert; Sclerosi Multipla;Morbo di Parkinson
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DI IPERSONNIATappe nella Procedura
• Verificare se il livello di sonnolenza puo’considerarsi patologico
• Identificare il quadro sindromico e supporre l’eziologia
• Procedere all’inquadramento strumentale, se necessario
• Instaurare opportuno trattamento
SONNOLENZA
DIURNA
FISIOLOGICA PatologicaPatologica
Sonnolenza post-prandialeLungo dormitoreTipologia circadiana CICLICA
CONTINUAACCESSUALE
SONNOLENZA PATOLOGICA
Quando la sonnolenza si manifesta in situazioni inappropriate, nelle ore
diurne e con riduzione della performancepsicosociale
STRUMENTI PER LA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA
• ANAMNESI
• SCALE SOGGETTIVE STANDARDIZZATE
• TEST STRUMENTALI
L’ANAMNESI NELLA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA
MEDICA
PSICHIATRICA
IPNOLOGICA
L’ANAMNESI NELLA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA
ANAMNESI IPNOLOGICA
Analisi Sintomo SonnolenzaAnalisi Sintomo Sonnolenza
Analisi Ciclo/Sonno Veglia
Ricerca sintomi e segni contestuali per l’inquadramento eziologico
VALUTAZIONE ANAMNESTICA DELLA SONNOLENZA
analisi del sintomo dal paziente e da terzi
Intensita’Resistibile/Non resistibile/Resistibile/Non resistibile/SleepSleep AttackAttack
Frequenza Sporadica, Persistente,PeriodicaSporadica, Persistente,Periodica
Circostanze di occorrenzaPostPost--prandiumprandium, Relax o interattivitàRelax o interattività
Impatto sulle attività quotidianeImpatto sulla qualità di vita
SCALE ANALOGICHE VISIVE PER LA QUANTIFICAZIONE DELLA SONNOLENZA
MaxMin 0
Scala di EpworthJohns M 1991
Da’ una misura di average della sonnolenza attraverso l’autovalutazione della propria propensione al sonno in
otto situazioni comuni della vita quotidiana
Utile nelle valutazioni di sonnolenza persistente
Versione Italiana della Scala di EpwothL. Vignatelli et al 2002
Usi la seguente scala per scegliere il punteggio piu’adatto ad ogni situazione
• 0= Non mi addormento mai• 1=Ho qualche probabilità di appisolarmi
• 2=ho una discreta probabilità di appisolarmi• 3=Ho un’alta probabilità di addormentarmi
Situazioni
Seduto mentre leggoGuardando la TVSeduto,inattivo,in un luogo pubblico(a teatro,ad una conferenza)Passeggero,in automobile,per un’ora senza sostaSdraiato per riposare nel pomeriggio,quando ne ho l’occasioneSeduto mentre parlo con qualcunoSeduto tranquillamente dopo pranzo, senza aver bevuto alcoliciIn automobili,fermo per pochi minuti nel traffico
Epworth Sleepiness Scale
SCORE
0-10sonnolenza normale
11-15sonnolenza moderata
16-24sonnolenza marcata
SINTOMI DI CONTESTO DIURNI
Sonnolenza Sonnolenza Diurna Diurna EccessivaEccessiva
SINTOMI DI CONTESTO NOTTURNI
•Abitudine alla Siesta
•Astenia•Cefalea Mattutina•Calo della Libido
•Deficit Memoria a breve termine
•Depressione•Ansieta’•Iperfagia
•Fenomeni Cataplettici
SINTOMI ABITUDINI
DIURNI
•Profilo circadiano•Bisogno Abituale di Sonno•Privazione di Sonno
•Russamento•Risvegli con gasping
•Apnee osservate
•Frequenti Risvegli
•Movimenti Ricorrenti agli Arti Inferiori
•Episodi Parossistici Motorio-Comportamentali
SINTOMI ABITUDINI NOTTURNI
Fenomeni di REM Behaviour
Paralisi del Sonno
Allucinazioni ipnagogiche
Eating Notturno
SINTOMI/ABITUDINI DI CONTESTO
NOTTURNIEpisodi Parossistici
Motorio-Comportamentali
SONNOLENZA
DIURNA ECCESSIVA
SINTOMI ASSOCIATIABITUDINI/RITMI BIOLOGICI
RussamentoApnee
DepressioneDepressione
Craving Craving
Sonno notturno Sonno notturno Protratto
CataplessiaCataplessia
Sonno Sonno FrammentatoFrammentato
Paralisi da SonnoParalisi da Sonno
Allucinazioni Allucinazioni Ipnagogiche
•Igiene del Sonno•Shif-work•DElayed Sleep Phase•Jet lag
ProtrattoIpnagogiche
SLEEP-APNEA
CAUSE PSICOGENEo DISENDOCRINENARCOLESSIA
TEST STRUMENTALI
Metodiche non standardizzate Metodiche standardizzate
Monitoraggi polisonnografici (PSG) 24 ore ambulatoriali
EEG Mapping
Test Psicometrici
Test Simulazione di Guida
Pupillografia
Potenziali evocati
Multiple Sleep Latency Test (MSLT)
Maintenance wakefulness Test (MWT)
MSLT e MWTMSLT e MWT
Entrambe i Test quantificano la sonnolenza
- Il MSLT attraverso una misura della propensione al sonnoin condizioni nettamente soporifere
• Misura di Sleep Drive
- Il MWT attraverso una misura della capacità di resistere al sonno in condizioni parzialmente soporifere
• Misura di balance tra Sleep Drive/Arousal
MULTIPLE SLEEP LATENCY TEST (MSLT)
Il MSLT valuta la sonnolenza fornendo una misura di indici elettrofisiologici della propensione
al sonno in condizioni soporifere.
MULTIPLE SLEEP LATENCY TEST
(MSLT)
Il sonno della notte precedente il MSLT deve essere documentato con una
polisonnografia notturna di laboratorio o tramite una polisonnografia ambulatoriale per poter valutare la struttura e l’efficienza
del sonno
CAMERA SONNO
ConfortevoleInsonorizzataClimatizzataMicrofono omnidirezionale(acquisizione audio) 2 telecamere R.I. una per riprese di insieme, e una mobile per le riprese in dettaglio. Sistema interfono per lo scambio di informazioni tra paziente e operatore.
Caratteristiche
PARAMETRI DI REGISTRAZIONE
C3-A2
O2-A1
CZ-A1
EEG
EOG
EMG Miloioideo
POLIGRAFIA
MSLT: ISTRUZIONI
-30 m
Non Fumare
-15 m
Attivitàtranquilla
-10 m
Preparazioneper letto
-5 m
VerificaElettrodi
T0
Luci Spente
T0
Luci Spente
-30 s
Inizio acquisizione
-15 s
Posizione confortevole
-5 s
Istruzioni al paziente
MSLT: CONDUZIONE
-30 m
T0-15 m
-10m
-5 m
Non Fumare
Attivitàtranquilla
Preparazione per letto
VerificaElettrodi
Luci Spente
-30 s
Inizio acquisizione
-15 s
Posizione confortevole
-5 s
Istruzioni al
paziente
T0
Luci Spente
Veglia + 20 min
NREM + 15 min
REM
FINE TEST
MSLT: VALORI DI RIFERIMENTO
SLEEP LATENCY
> 8 min
SLEEP LATENCY > 5 < 8 min
SLEEP LATENCY
< 5 min
Normale Border line Patologica
MSLT: VALORI DI RIFERIMENTO
2 o piu’SOREMP
Nessun SOREMP
PatologicaNormale
CHE INFORMAZIONI DEVE CONTENERE UN REFERTO MSLTCHE INFORMAZIONI DEVE CONTENERE UN REFERTO MSLT
•• Latenza di addormentamento in ciascun TestLatenza di addormentamento in ciascun Test
•• Latenza Media Latenza Media
•• Fase di sonno raggiuntaFase di sonno raggiunta
•• N° di N° di AddormentamentiAddormentamenti in fase REMin fase REM o con emergenza precoce o con emergenza precoce di sonno REM (i.e. < 15 di sonno REM (i.e. < 15 minmin))
TEST DI MANTENIMENTO DELLA VEGLIA
•Il soggetto è posto seduto e viene registrato in EEG-poligrafia in 5 sedute multiple diurne
•Al soggetto viene data indicazione a rimanere sveglio durante il test
•Esistono piu’ versioni del Test, a 20 e 40 minuti per seduta
•E’ raccomandata PSG la notte precedente
MAINTENANCE WAKEFULNESS TEST
• La versione consigliata in setting clinico è quella MWT sedute 40 min
• Inizio del sonno alla prima epoca di qualunque fase di sonno
• Latenze medie di 40 min sono indicative di ottimo livello di vigilanza
• Latenze tra 8 e 40 min possono rientrare nella normalità
• Latenze < 8 minuti sono da considerare abnormi.
Test Simulazione di guida
POLIGRAFIA DINAMICA AMBULATORIALEUTILITA’ NELLA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA
DOCUMENTA L’ANDAMENTO DELLA VIGILANZA IN CONTINUO NEL NICTEMERO
DOCUMENTA FREQUENZA,TIMING E DURATA Di eventuali NAPs
FORNISCE ELEMENTI UTILI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE(crisi epilettiche: crisi parziali complesse, crisi con caduta; drop
attacks)
IPERSONNIE DI ORIGINE CENTRALE
• Narcolessia con cataplessia• Narcolessia senza cataplessia• Narcolessia sintomatica di lesioni cerebrali
• Ipersonnie ricorrenti• Sindrome di Kleine-Levin• Ipersonnia legata al ciclo mestruale
• Ipersonnia idiopatica
NARCOLESSIA IDIOPATICA
Prevalenza in Europa: 0.047%Prevalenza in Europa: 0.047%
• Picco di prevalenza nell’adolescenzaMa esistono forme infantili e tardiveMa esistono forme infantili e tardive
• Forme Narco-catapletticheDall’esordioLa cataplessia puo’ comparire dopo anni rispetto alla sonnolenza
• Forme con solo Narcolessia
ANAMNESI SINTOMI DIURNILa SonnolenzaLa Sonnolenza
•• SONNOLENZA SUBCONTINUA / ATTACCO DI SONNOSONNOLENZA SUBCONTINUA / ATTACCO DI SONNO
L’attacco di sonno è “non resistibile” E’ di breve durataIntrude in relax come durante attivitàL’attacco di sonno è seguito da ripristino del livello di vigilanza e senso di benessere
ANAMNESI SINTOMI DIURNIcomportamenti automaticicomportamenti automatici
Sono presenti nel 40% dei soggettiAmnesia parziale o totale dell’accadutoDurata da pochi min a 1 h
• Sono in relazione a microsleep
ANAMNESI SINTOMI DIURNIla cataplessia
Perdita del tono improvvisa a coscienza lucida
I muscoli respiratori sono preservati
Zone Elettive
Ginocchia : CadutaCadutaFaccia/Collo: Caduta mandibola,Caduta mandibola,DisartriaDisartria
Caduta del capo in avantiCaduta del capo in avanti
ANAMNESI SINTOMI DIURNIla cataplessia
L’intensità degli attacchi e’ variabile
La durata va da <1 minuto a vari minuti
La frequenza è variabile (utramensile/Pluriquotidiana)
Segni durante l’attacco: abolizione ROT/RCP in estensione
Rare le contusioni
Raro,ma possibile, lo stato cataplettico
ANAMNESI SINTOMI DIURNIla cataplessia
Gli attacchi sono facilitati dalle emozioni
Principamente da emozioni piacevoli
Dalla sonnolenza/privazione di sonno
Gli attacchi possono essere “bloccati”Da contrazioni volontarie di muscoli non ancora coinvolti
ANAMNESI SINTOMI NOTTURNI
• Fenomeni di Sleep Paralysis• Fenomeni Allucinatori ipnagogici• Cattiva Qualità/Frequenti Risvegli
Il REM Behavior ha una prevalenza del 7% nei narcolettici
Sleep-Apnea e PMLs sono di frequente riscontro
Scale di valutazione clinica della Narcolessia
Scale per la valutazione della sonnolenza
Scale per la valutazione della cataplessia
Scale di valutazione globale
Scala di Epworth Nella Valutazione della Narcolessia
Non è specifica per valutare la sonnolenza diurna nei narcolettici
Tuttavia
• I narcolettici hanno punteggi nella fascia più elevatadello score della scala (16-24)
• Hanno punteggi più elevati nei sub-item che valutanola propensione all’assopimento nelle situazionidi interattività
Scale Globali per la valutazione clinica della Narcolessia
Ullanlinna Narcolepsy Scale
SDQ-I di Douglass
• Sono scale che valutano contemporaneamente lapresenza e il grado della sonnolenzasonnolenza, della cataplessiacataplessia,delle allucinazioniallucinazioni visive e della paralisi del sonno”
• Elaborano uno score di probabilità della patologia
• Sono utili soprattutto per individuare le forme di narco-cataplessia
ULLANLINNA NARCOLEPSY SCALEScore 0-44; Score Narcolettici 27.3 (14-41)
• Quando ridi, diventi allegro o ti arrabbi o ti troviin una situazione eccitante, ti accade all’improvvisoqualcuno di questi sintomi?
1. Si piegano le ginocchia 2. Si apre la bocca/ 3. Si flette il capo/4.Caduta a terra
• Quanto impieghi ad addormentarti la sera?
• Ti concedi sonnellini durante il giorno?
• Ti addormenti senza volerlo durante il giorno?leggendo/in piedi/mangiando, ecc.
DIAGNOSI DELLA NARCOLESSIA
ANAMNESISTRUMENTI STANDARDIZZATI
Scale cliniche standardizzate
Test Neurofisiologici (MSLT)
Test Biochimici
• Tipizzazione HLA• Dosaggio Ipocretina Liquorale
LA DIAGNOSI DI NARCOLESSIA
Criteri ICSD 2005Criteri ICSD 2005
NARCONARCO--CATAPLESSIA CLINICACATAPLESSIA CLINICA
E’ comunque preferibile avere dato MSLTE’ comunque preferibile avere dato MSLT **[[LatLat media < 8 media < 8 minmin; almeno 2 ; almeno 2 SOREMPsSOREMPs]]
* * In alternativa ipocretina In alternativa ipocretina liquoraleliquorale < 110 < 110 pgpg/ml/ml
NARCOLESSIA SENZA CATAPLESSIANARCOLESSIA SENZA CATAPLESSIA
E’ comunque imperativo avere dato MSLTE’ comunque imperativo avere dato MSLT[[LatLat media < 8 media < 8 minmin; almeno 2 ; almeno 2 SOREMPsSOREMPs]]
MSLTMSLTin paziente con in paziente con narconarco--cataplessiacataplessia
AddormentamentiAddormentamenti con emergenza precoce di sonno REMcon emergenza precoce di sonno REM
TRATTAMENTO DELLA NARCOLESSIA
PER LA SONNOLENZA• Igiene del Sonno• Modafinil (100-400 mg/die; dose media: 200 mg/die)• Idrossibutirrato (oxygabato)
PER LA CATAPLESSIA• Idrossibutirrato (oxybato)• Triciclici (imipramina;Clorimipramina)• SSRI
Modafinil
• Meccanismo d’azione non noto nei dettagli
• Modafinil blocca il reuptake della noradrenalina a livello dei terminali noradrenergici dei neuroni sleep-promoting a livello del nucleo ventrolateral preoptic (VLPO).
Modafinileffetti collaterali
• Comuni
– Headache (34% vs 23%) – Nausea (11% vs 3%)
• Non Comuni
– Nervousness (7% vs 3%) – Insomnia (5% vs 1%) – Anxiety (5% vs 1%) – Anorexia (4% vs 1%) – Dry mouth (4% vs 2%)
• Rari– Chest pain (3% vs 1%) – Hypertension (3% vs 1%) – Tachycardia (2% vs 1%) – Vasodilation (2% vs 0%) – Dizziness (5% vs 4%) – Paresthesia (2% vs 0%) – Somnolence (2% vs 1%) – Pharyngitis (4% vs 2%)
• Modafinil puo’ diinuire l’efficacia degl ormoni contraccettivi.
SINDROME DELLE APNEE MORFEICHESLEEP APNEA OSTRUTTIVA
VIDEO
SINDROME DELLE APNEE MORFEICHESLEEP APNEA OSTRUTTIVA
…La Sleep Apnea ostruttiva e’ caratterizzata da ripetuti episodi di ostruzione delle alte vie aeree in sonno
FISIOPATOGENESI DELLA SLEEP APNEA OSTRUTTIVA(OSA)
L’evento cruciale nell’OSA e’ l’occorrenza di un collasso delle pareti dell’alto faringe
durante sonno
FISIOPATOGENESI DELL’OSA
Meccanismi Neurogeni
Ipnogenici
Predisposizione AnatomicaObesità/Ipertrofia adenotonsillare e ugola
/Macroglossia/Micrognatia
ostruzione del faringe durante sonno
meccanismiautoaggravanti
Fattori Esogeni
(alcol,sedativi,fumo)
FISIOPATOLOGIA DELL’OSAEffetti Respiratori
Immediati
Si realizza una dispnea inspiratoria (manovra di Muller) conaumento della Pa intratoracica, Ipossiemia e Ipercapnia e
Arousal
Quadri Clinici dell’OSAStadio 0
PRECLINICO: IL RUSSAMENTO
Quadri Clinici dell’OSAStadio 1
INIZIALE
Quadri Clinici dell’OSAStadio 2
CONCLAMATO
Quadri Clinici dell’OSASTADIO 3
COMPLICATO
PREVALENZA DELL’OSApopolazione adulta
4% negli uomini2% nelle donne
• Picco nella mezza eta’• Picco nelle donne in menopausa
CONSEGUENZE FUNZIONALI DELLE APNEE IN SONNO
• Neuropsichiche
• Cardio-respiratorie
• Endocrino-Metaboliche
CONSEGUENZE FUNZIONALI/STRUTTURALI DELLE APNEE IN SONNO sul SNC
Alterazioni Neuropsichiche
Danni Transitori/Reversibili (vigilanza)Danni permanenti? (funzioni esecutive
frontali/memoria)
FISIOPATOLOGIA DELL’OSAEffetti Immediati sul Sonno
AROUSAL/RISVEGLIO
IPNOGRAMMA NOTTURNODI SOGGETTO NORMALE E CON SLEEP APNEA OSTRUTTIVA
REMW1234
REM W1 234
Frammentazione del sonno+ Ipossiemia
Sonnolenza diurna
AsteniaRidotta Perfomance psico-motoria
Labilita’ attentiva/mnesicaAlterazioni dell’umore
CONSEGUENZE FUNZIONALI DELLE APNEE IN SONNO
• Cardio-respiratorie
MORTALITA’ DELLA SLEEP-APNEA
• Mortalità piu’ elevata rispetto alla popolazione generale?
Aumentata mortalità per complicanze cardio-respiratorie o cerebrovascolari
Aumentata mortalità per incidenti stradali dovuti alla sonnolenza diurna
OSA ITER DIAGNOSTICO
SINTOMI E SEGNI DI ALTO VALORE PREDITTIVO
SintomiRussamentoSonnolenza DiurnaSonno Non RiposanteGasping Soggettivo Notturno
Apnee Osservate in sonno
SegniSovrappeso corporeoCirconferenza ColloMicro-Retrognatia
SCALE DI VALUTAZIONE CLINICA DELL’OSA
• Scala di Douglass
• Questionario di Berlin
OSA ITER DIAGNOSTICO
OTTIMIZZAZIONE DELLE PROCEDURE/COSTI-QUALITA’LINEE GUIDA
...Piu’ marcato e’ il quadro clinico piu’ semplicepuo’ essere il sistema strumentale utilizzato
per la diagnosi….
Il sistema minimo e’ comunque Poligrafico(non meno di 4 parametri)
Monitoraggio cardio-respiratorio notturno ambulatoriale
TERAPIA DELL’OSA
• Calo ponderale• Ventilatori a pressione positiva (CPAP/BiPAP)
• Interventi chirurgici ORL• Interventi chirurgia maxillofacciale
• Uso di Modafinil per sonnolenza persistente non altrimenti spiegabile in pazienti OSA in trattamento congruo con CPAP