Patologie cardiache acute di pertinenza cardiochirurgica
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Patologie cardiache acute di pertinenza
cardiochirurgica
Prof. Antonio Scafuri
U.O.C. Cardiochirurgia – Policlinico Tor Vergata, Roma
Patologie cardiache acute di pertinenza
cardiochirurgica
• Complicanze meccaniche dell’infarto miocardico acuto
• Tamponamento cardiaco
• Dissecazione acuta dell’aorta
Complicanze meccaniche dell'infarto miocardico
acuto
• Difetto interventricolare
• Rottura della parete libera del cuore
• Insufficienza mitralica acuta
Difetto interventricolare
Introduzione
• Incidenza: < 1%
• Piú frequente nei maschi
• Comparsa dopo 2-4 gg da IMA
Introduzione
• Associazione con occlusione di a. discendente anteriore (60%), a. coronaria destra o a. circoflessa (40%)
• La rottura del SIV puó essere semplice, complessa o multipla
Difetto interventricolare
Localizzazione
• Apicale
• Anteriore
• Postero-inferiore
Introduzione
Difetto interventricolare
Mortalità
• A 30 giorni: 74%
• Ad 1 anno: 78%
Difetto interventricolare
Introduzione
•Ricorrenza di dolore toracico
•Peggioramento del quadro emodinamico
•Shock cardiogeno
Difetto interventricolare
Presentazione clinica
•Comparsa di nuovo soffio sistolico
•Soffio olosistolico
•Meglio udibile a livello del bordo sternale inferiore sinistro
Presentazione clinica
Difetto interventricolare
Difetto interventricolare
Diagnosi strumentale
• Comparsa di differenza di SO2 fra atrio destro e arteria polmonare
• Differenza di SO2 fra atrio destro e arteria polmonare > 9%
• Qp:Qs aumenta dal 1.4:1 a 8:1 o valori superiori
Difetto interventricolare
Diagnosi strumentale
• Contropulsatore aortico
• Farmaci inotropi e diuretici
• Timing chirurgico:
• Intervento urgente in caso di instabilitá emodinamica (mortalità chirurgica del 50%)
• Intervento differibile (tre settimane) in caso di stabilitá emodinamica (mortalità chirurgica del 20%)
Gestione iniziale
Difetto interventricolare
• Ventricolotomia attraverso la zona infartuata
• Infartectomia
• Chisura DIV per approssimazione diretta o con patch sintetico
• Chiusura ventricolotomia
Trattamento chirurgico
Difetto interventricolare
DIV apicale
DIV anterioreChiusura diretta
DIV anterioreChiusura con patch
• Tecnica piú recente è quella che prevede la riparazione del DIV con patch endocardico e l’esclusione dell'infarto
• Ciò permette la preservazione della geometria ventricolare
Trattamento chirurgico
Difetto interventricolare
DIV anteriore
DIV posteriore
Trattamento percutaneo
Difetto interventricolare
Follow-up
Difetto interventricolare
Rottura parete libera
Introduzione
• Incidenza: < 10%
• Piú frequente nelle donne
•Apicale
•Anteriore
•Postero-inferiore
Introduzione
Localizzazione
Rottura parete libera
•Acuta
•Subacuta
•Cronica (pseudoaneurisma)
Introduzione
Esordio
Rottura parete libera
Terapia chirurgica
Rottura parete libera
Rottura parete liberaTerapia chirurgica
• Copertura della rottura con colla biocompatibile (cianoacrilato)
• Successivo posizionamento di patch
Introduzione
• Incidenza: 1-5%
•Legata a rottura di m. papillare
Insufficienza mitralica acuta
Introduzione
•Più frequentemente coinvolto il m. papillare postero-mediale
•Risulta prolasso dei lembi valvolari
Insufficienza mitralica acuta
•Dolore toracico e dispnea a riposo
•Edema polmonare acuto
•Peggioramento del quadro emodinamico
•Shock cardiogeno
Presentazione clinica
Insufficienza mitralica acuta
• Comparsa di nuovo soffio sistolico
• Soffio olosistolico
• Irradiazione al cavo ascellare
Presentazione clinica
Insufficienza mitralica acuta
Diagnosi strumentale
Insufficienza mitralica acuta
• Contropulsatore aortico
• Farmaci inotropi e diuretici
• PTCA primaria o trombolisi per il trattamento della lesione culprit
• Timing chirurgico:
• Intervento urgente associato a rivascolarizzazione miocardica (CABG)
Gestione iniziale
Insufficienza mitralica acuta
• Sostituzione valvolare mitralica
• Riparazione valvolare mitralica
Trattamento chirurgico
Insufficienza mitralica acuta
Accesso chirurgico:o Atriotomia trans-settale sec. “Guiradon”
o Atriotomia a livello del tetto dell’atrio
sinistro (sopra VPS vicino al SIA)
Trattamento chirurgico
Insufficienza mitralica acuta
(1) Carpentier-Edwards classic annuloplasty rings. (2) Carpentier-Edwards physio annuloplasty ring. (3) Cosgrove-Edwards annuloplasty system. (4) Edwards GeoForm
annuloplasty ring. (5) Medtronic-Duran flexible annuloplasty ring. (6) St Jude tailor annuloplasty ring and band. (7) Sorin-CarboMedics Flo annuloplasty ring. (8) Genesee
Sculptor annuloplasty ring (adjustable). (9) Kalangos Bio-ring. (10) Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix. (11) Edwards Myxo ETlogix.
Terapia chirurgica
Insufficienza mitralica acuta
• Riparazione valvolare mitralica
• Sostituzione valvolare mitralica
Trattamento chirurgico
Insufficienza mitralica acuta
Importante preservare l’integrità dell’apparato sottovalvolare mitralico
• LAM escisso totalmente o parzialmente:si preservano isole di lembo valvolare con attacchi
cordali da reimpiantare successivamente sull’annulus
•LPM generalmente preservato
Trattamento chirurgico
Insufficienza mitralica acuta
Trattamento chirurgico
Insufficienza mitralica acuta
Trattamento chirurgico
Insufficienza mitralica acuta
• Condizione caratterizzata da accumulo di liquido all’interno del sacco pericardico di entità tale da provocare una compressione delle camere destre con una diminuzione del ritorno venoso
Introduzione
Tamponamento cardiaco
• Pericardite acuta (virale, idiopatica)
• Pericardite neoplastica
• Pericardite attinica
• Pericardite post-traumatica
• Collagenopatie
• Postpericardiotomica
• Sindrome di Dressler
• Insufficienza renale
Eziopatogenesi
Tamponamento cardiaco
• La presenza di liquido,gas, materiale trombotico nel La presenza di liquido,gas, materiale trombotico nel pericardio causapericardio causa
Aumento P intrapericardica > P atriale dx (4-5 mmHg )
Ostacolo ritorno venoso e riempimento diastolico
Ridotta portata e polso paradosso (riduzione P. art. sist > 10 mmHg durante inspirazione)
Aumento pressione venosa ( epatomegalia, turgore giugulare, edemi )
Entità del versamento variabile, a seconda della velocità con cui si forma.
Fisiopatologia
Tamponamento cardiaco
Presentazione clinica
Tamponamento cardiaco
• Triade di BechTriade di Bech
Ipotensione
Tachicardia
Turgore giugulare
• Polso paradosso
• Oligo-anuria
• Shock cardiogeno
Diagnosi strumentale
Tamponamento cardiaco
•Ecocardiogramma color/Doppler
Trattamento
Tamponamento cardiaco
•Percutaneo: Pericardiocentesi ecoguidata
•Chirurgico: finestra sub-xifoidea
• La dissecazione aortica (AD) è la più comune catastrofe che occorre all’aorta, 2-3 volte più comune della rottura dell’aorta addominale.
Dissecazione aortica
Introduzione
Dissecazione aortica
• Quando non trattata circa il 33% dei pazienti muore nelle prime 24 ore, il 50% muore in 48 ore. La mortalità a due settimane si aggira intorno all’80%.
Dissecazione aortica
Introduzione
• La AD è più comune negli uomini che nelle donne con un rapporto 2:1.
• Comunemente questo evento si verifica in pazienti nella sesta o settima decade di vita.
• In pazienti con Sindrome di Marfan si può verificare prima, solitamente nella terza o quarta decade.
Dissecazione aortica
Epidemiologia
• La vera prevalenza della AD è difficile da stimare.
• Questa condizione viene riscontrata nell’1-3% di tutte le autopsie (1 ogni 350 cadaveri).
• L’incidenza è di 5-30 di casi per 1 milione di abitanti per anno.
Dissecazione aortica
Epidemiologia
• La AD è definita come la separazione dei costituenti della parete aortica.
• La breccia che si crea a livello dell’intima fa si che il sangue entri a livello dello spazio intima-media cosichè la dissecazione si propaga
Dissecazione aortica
Fisiopatologia
• I fattori di rischio per dissecazione includono le condizioni che provocano una alterazione o degenerazione della parete aortica o che la sottopongono ad elevato stress emodinamico
Dissecazione aortica
Fattori di rischio
Dissecazione aortica
Fattori di rischio
• Anatomicamente la AD viene classificata in base all’origine della breccia dell’intima e in base al coinvolgimento delle porzioni
• L’accuratezza nella classificazione è fondamentale perchè su questo si baserà la strategia chirurgica
Dissecazione aortica
Classificazione anatomica
•Esistono due schemi di classificazione
Secondo StanfordSecondo Stanford
Secondo De BakeySecondo De Bakey
Dissecazione aortica
Classificazione anatomica
• Secondo StanfordSecondo Stanford
Tipo A: La dissecazione coinvolge l’aorta ascendente, senza considerare l’origine della breccia d’ingresso
Dissecazione aortica
Classificazione anatomica
• Secondo StanfordSecondo Stanford
• Tipo B: La dissecazione non coinvolge l’aorta ascendente. Il trattamento chirurgico non è consigliato.
Dissecazione aortica
Classificazione anatomica
•Secondo De Bakey
Tipo I: Tipo I: la dissecazione origina a livello dell’aorta la dissecazione origina a livello dell’aorta ascendente e coinvolge arco e solitamente l’aorta ascendente e coinvolge arco e solitamente l’aorta discendente.discendente.
Tipo IITipo II: la dissecazione origina a livello dell’aorta : la dissecazione origina a livello dell’aorta ascendente e qui è confinataascendente e qui è confinata
Dissecazione aortica
Classificazione anatomica
•Secondo De Bakey
Tipo III: La dissecazione origina a livello dell’aorta discendente e si propaga distalmente.
• – Tipo IIIa: Limitato all’aorta discendente
• – Tipo IIIb: Si estende oltre il diaframma
Dissecazione aortica
Classificazione anatomica
•La presentazione clinica della dissecazione aortica è costituita da uno spettro di sintomi e segni che varia dal classico dolore toracico associato a segni patognomonici ad una presentazione senza dolore e con segni incerti.
Dissecazione aorticaPresentazione clinica
Dissecazione aorticaPresentazione clinica
Dissecazione aorticaDiagnosi strumentale
•Angio TC Aorta in toto: alta specificità e sensibilità
Dissecazione aorticaDiagnosi strumentale
•Ecocardio TEE color/Doppler: valutazione presenza del flap intimale, di emopericardio e di insufficienza aortica.
Dissecazione aortica
Gestione iniziale
• Utilizzo di β-bloccanti – Ca2-
antagonisti (HR target ≤ 60 bpm)
• Utilizzo di vasodilatatori (BP target
≤ 120 mmHg)
Dissecazione aortica
Gestione definitiva
• Immediata valutazione cardiochirurgica
• Dissecazione Aortica tipo A necessita trattamento chirurgico urgente
• Dissecazione Aortica tipo B dovrebbe essere gestita con terapia medica se non si sviluppano gravi complicanze
Dissecazione aorticaTrattamento chirurgico
• In pazienti con dissecazione dell’aorta ascendente, tutta la porzione dissecata e la sua estensione prossimale dovrebbe essere resecata.
• L’estensione della dissecazione alla radice aortica dovrebbe essere trattata con la sostituzione della radice aortica.
Dissecazione aorticaTrattamento chirurgico
Dissecazione aorticaTrattamento chirurgico
Dissecazione aorticaTrattamento chirurgico
Dissecazione aorticaTrattamento chirurgico
Dissecazione aorticaTrattamento chirurgico
Dissecazione aorticaTrattamento chirurgico
Dissecazione aorticaTrattamento chirurgico
Dissecazione aortica
Trattamento chirurgico
Patologie cardiache acute Patologie cardiache acute di pertinenza di pertinenza
cardiochirurgicacardiochirurgicaConclusioni
•Complicanze meccaniche dell’infarto miocardico acuto
Le complicanze meccaniche dell’infarto miocardico acuto sono degli eventi associati ad una prognosi infausta
La chirurgia rappresenta ad oggi l’unica opzione terapeutica efficace
L’opzione chirurgica è però gravata da un rischio di mortalità a breve e lungo termine comunque elevato
Patologie cardiache acute Patologie cardiache acute di pertinenza di pertinenza
cardiochirurgicacardiochirurgicaConclusioni
•Tamponamento cardiaco
Rapida correlazione tra sospetto clinico e conferma strumentale
Intervento immediato onde evitare arresto cardiaco
Patologie cardiache acute Patologie cardiache acute di pertinenza di pertinenza
cardiochirurgicacardiochirurgicaConclusioni
•Dissecazione aortica acuta
La dissecazione aortica se non trattata ha una mortalità del 33% nelle prime 24 ore e del 50% in 48 ore
La precocità diagnostica e l’immediato trattamento chirurgico sono fondamentali
Il rischio operatorio si aggira dal 10% al 40% a seconda delle varie casistiche.
Patologie cardiache acute Patologie cardiache acute di pertinenza di pertinenza
cardiochirurgicacardiochirurgicaConclusioni
•Dissecazione aortica acuta
La sopravvivenza a lungo termine (10 anni) varia dal 85% al 50% a seconda della occlusione o pervietà del falso lume rimanente.
Nei pazienti ultraottantenni va considerata la presenza di gravi co-morbidità prima di procedere all’intervento
Tuttavia se si decide di intervenire il trattamento devo essere il più conservativo possibile
“Custodisci il tuo cuore più d'ogni altra cosa, poiché da esso procedono le sorgenti della vita”.
Prov 4:23