Patologías de la Vesícula y las Vías Biliares. Diagnóstico Imagenológico

Dr. Josué Perdomo RodríguezEspecialista en Imagenología

HGAL-CIENFUEGOS-CUBA 2017 DEPTO IMAGENOLOGÍA

En el interior del En el interior del hígado, desde el hilio hígado, desde el hilio hepático, la tríada hepático, la tríada portal consiste en:portal consiste en:

- Un conducto biliar - Un conducto biliar intrahepático (Vb).intrahepático (Vb).

- Una rama de la vena - Una rama de la vena porta (VP).porta (VP).

- Una rama de la arteria - Una rama de la arteria hepática (AH), rodeados hepática (AH), rodeados por una cápsula fibrosa por una cápsula fibrosa (cápsula de Glison). (cápsula de Glison).

ANATOMÍA NORMAL

- Los conductos biliares intrahepáticos drenan en los - Los conductos biliares intrahepáticos drenan en los conductos hepáticos principales, derecho e izquierdo, conductos hepáticos principales, derecho e izquierdo, que convergen para formar al hepático común (HC), y se que convergen para formar al hepático común (HC), y se sitúan por delante de las ramas derecha e izquierda de la sitúan por delante de las ramas derecha e izquierda de la VP y a la derecha de la arteria hepática. VP y a la derecha de la arteria hepática.

El HC cursa caudal y ligeramente medial a la VP.

El cístico se une al HC a una altura variable para El cístico se une al HC a una altura variable para formar el colédoco (Co), que cursa por detrás de la formar el colédoco (Co), que cursa por detrás de la primera porción del duodeno. primera porción del duodeno.

DUODENO(1ra. PORCION)

CISTICO

HC

Co

PANCREAS

La porción proximal del HC está fijo al hígado, mientras que La porción proximal del HC está fijo al hígado, mientras que la porción terminal del Co lo está al páncreas.la porción terminal del Co lo está al páncreas.

El Co se sitúa por delante de la VP y a la derecha de la El Co se sitúa por delante de la VP y a la derecha de la arteria hepática.arteria hepática.

VPCo Ah

Signo de Mickey Mouse

En su posición terminal (intrapancreática), el Co tiene En su posición terminal (intrapancreática), el Co tiene un curso posterior y ligeramente lateral para terminar un curso posterior y ligeramente lateral para terminar junto con el conducto pancreático en la porción junto con el conducto pancreático en la porción posterolateral de la cabeza del páncreas, a nivel del posterolateral de la cabeza del páncreas, a nivel del ámpula de Vater. ámpula de Vater.

La vesícula es un saco alargado (el diámetro La vesícula es un saco alargado (el diámetro longitudinal es el doble de su diámetro transversal).longitudinal es el doble de su diámetro transversal).

ANATOMIA NORMAL DE LA V.B

Generalmente se sitúa en la superficie caudal Generalmente se sitúa en la superficie caudal posterior del hígado, donde separa el lóbulo posterior del hígado, donde separa el lóbulo derecho del izquierdo. derecho del izquierdo.

El cístico es un conducto fino, de menos de 3mm. de El cístico es un conducto fino, de menos de 3mm. de diámetro, tortuoso y en el que se pueden visualiza diámetro, tortuoso y en el que se pueden visualiza finos tabiques en su interior, que corresponden con los finos tabiques en su interior, que corresponden con los pliegues del conducto (válvulas de Heister).pliegues del conducto (válvulas de Heister).

ANATOMÍA RADIOLÓGICAANATOMÍA RADIOLÓGICA

Vías biliares intrahepáticasVías biliares intrahepáticas::

-Tienen el aspecto de un árbol sin hojas, cuyas Tienen el aspecto de un árbol sin hojas, cuyas ramas se unen unas a otras en forma confluente y ramas se unen unas a otras en forma confluente y más o menos armónica.más o menos armónica.-Su calibre aumenta progresivamente desde la Su calibre aumenta progresivamente desde la periferia del hígado, donde se inicia en punta, hasta periferia del hígado, donde se inicia en punta, hasta la región hiliar donde confluyen en los conductos la región hiliar donde confluyen en los conductos hepáticos izq. y der.hepáticos izq. y der.-El HC mide de 3 a 6 mm de diámetro y los El HC mide de 3 a 6 mm de diámetro y los intrahepáticos proximales nunca miden más de intrahepáticos proximales nunca miden más de 2mm.2mm.

ANATOMÍA RADIOLÓGICAANATOMÍA RADIOLÓGICA

• Vías biliares extrahepáticasVías biliares extrahepáticas::

- Hepático común tiene un diámetro interno de 3 a 6 Hepático común tiene un diámetro interno de 3 a 6 mm, y una longitud de 30 a 40 mm.mm, y una longitud de 30 a 40 mm.

- Hepático izquierdo: es mas oblicuo y mas largo Hepático izquierdo: es mas oblicuo y mas largo que el derechoque el derecho

- Colédoco: tiene una longitud de 2 a 6 cm y un Colédoco: tiene una longitud de 2 a 6 cm y un diámetro menor de 11mm. En la porción mas distal diámetro menor de 11mm. En la porción mas distal los diámetros se reducen a 2 ó 3 mm (a nivel del los diámetros se reducen a 2 ó 3 mm (a nivel del esfínter de Oddi) hasta su desembocadura en el esfínter de Oddi) hasta su desembocadura en el orificio ampular.orificio ampular.

ANATOMÍA RADIOLÓGICAANATOMÍA RADIOLÓGICA

• Vesícula BiliarVesícula Biliar::- Forma más o menos piriforme, pero puede ser alargada o Forma más o menos piriforme, pero puede ser alargada o

esférica.esférica.- Mide de 70 a 100 mm de diámetro.Mide de 70 a 100 mm de diámetro.- Tiene una capacidad de 30 a 50 cc. Tiene una capacidad de 30 a 50 cc. - Se distinguen tres segmentos: el fondo, el cuerpo y el Se distinguen tres segmentos: el fondo, el cuerpo y el

cuello (en forma de S).cuello (en forma de S).

• Cístico:Cístico:- Aspecto de rosario dado por las válvulas de Heister.Aspecto de rosario dado por las válvulas de Heister.- Tiene una longitud de 30 a 40 mm.Tiene una longitud de 30 a 40 mm.

VIAS BILIARES, VESÍCULA Y PÁNCREASNORMALES

VARIANTES ANATÓMICASVARIANTES ANATÓMICASEN NÚMEROEN NÚMERO

• Conductos accesorios:Conductos accesorios:- Importante para realizar cirugíaImportante para realizar cirugía- Aparece en un 2 a 5% de los exámenesAparece en un 2 a 5% de los exámenes- Puede extenderse desde el hígado hasta la V.B, conductos Puede extenderse desde el hígado hasta la V.B, conductos

hepáticos, el cístico o el colédoco.hepáticos, el cístico o el colédoco.- Generalmente son muy finos.Generalmente son muy finos.

• Duplicación de conductos:Duplicación de conductos:- Muy raroMuy raro- Ambos conductos pueden entrar al duodeno o uno puede Ambos conductos pueden entrar al duodeno o uno puede

drenar al estómago y el otro al duodenodrenar al estómago y el otro al duodeno- El cístico y el HC también pueden ser dobles.El cístico y el HC también pueden ser dobles.

VARIANTES DE POSICIÓNVARIANTES DE POSICIÓN

• Inversión del hígado de forma aislada (izquierda)Inversión del hígado de forma aislada (izquierda)

• Localización de la vesícula biliar en el lado izquierdo.Localización de la vesícula biliar en el lado izquierdo.

• Variaciones en la unión de las vías biliares extrahepáticas. Variaciones en la unión de las vías biliares extrahepáticas.

VARIANTES DEL CONDUCTO HEPÁTICOVARIANTES DEL CONDUCTO HEPÁTICO

- La unión entre ambos conductos hepáticos puede ocurrir en una posición baja, por La unión entre ambos conductos hepáticos puede ocurrir en una posición baja, por

lo que aumenta la longitud del H.C.lo que aumenta la longitud del H.C.

- En este caso el cístico puede desembocar en alguno de los hepáticos.En este caso el cístico puede desembocar en alguno de los hepáticos.

- El cuello de la vesícula puede estar adherido al conducto hepático derechoEl cuello de la vesícula puede estar adherido al conducto hepático derecho. .

VARIANTES DEL CÍSTICO

-La unión del mismo con el HC puede ser alta o baja y tener un curso paralelo a este último, con la presencia o no de un tabique que los separe.-En ocasiones drena en el borde interno del colédoco cruzándolo por delante o por atrás-Muy raramente puede desembocar en el hepático derecho o izquierdo o existir un cístico accesorio.

VARIANTES DEL CÍSTICOVARIANTES DEL CÍSTICO

VARIANTES DEL

CÍSTICO

VARIANTES DEL

CÍSTICO

VARIANTES DEL COLÉDOCOVARIANTES DEL COLÉDOCO

La desembocadura del colédoco en la unión de la segunda con la La desembocadura del colédoco en la unión de la segunda con la

tercera porciones del duodeno (normal en la parte media de la tercera porciones del duodeno (normal en la parte media de la

segunda porción).segunda porción).

VARIANTES NORMALES DEL COLÉDOCO DISTAL Y CONDUCTO PANCREÁTICO

PANCREAS PANCREAS

PANCREAS

PANCREAS

DUODENO

DUODENO DUODENO

DUODENO

Co

Cp. Cp

CpCp

Co

Co

Co

PAPILA ECTÓPICA

VARIANTES DE LA VESÍCULA VARIANTES DE LA VESÍCULA BILIARBILIAR

• Se puede localizar a la izquierda del hígado en ausencia de inversión del Se puede localizar a la izquierda del hígado en ausencia de inversión del mismo, localizándose por debajo del lóbulo izquierdo.mismo, localizándose por debajo del lóbulo izquierdo.

• Puede encontrarse en línea media, en el interior del parénquima Puede encontrarse en línea media, en el interior del parénquima hepático parcial o totalmente, en la pared abdominal, región hepático parcial o totalmente, en la pared abdominal, región suprahepática, en el ligamento falciforme o en la región retroperitoneal.suprahepática, en el ligamento falciforme o en la región retroperitoneal.

1965. RABINOV Y SIMON, RADIÓLOGOS, HICIERON LA PRIMERA CANULACIÓN PERORAL DE LA PAPILA DUODENAL BAJO VISIÓN FLUOROSCÓPICA.

1968. MC CUNE HIZO LA PRIMERA CANULACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA PAPILA DUODENAL.

TÉCNICA DE LA CPRETÉCNICA DE LA CPRE

• Es la asociación eficiente de dos Es la asociación eficiente de dos procedimientos esencialmente diferentes: la procedimientos esencialmente diferentes: la radiología y la endoscopia.radiología y la endoscopia.

• Para realizar este procedimiento hay que Para realizar este procedimiento hay que tener en cuenta:tener en cuenta:

Preparación del pacientePreparación del paciente Posición del pacientePosición del paciente Sedación Sedación Introducción del duodenoscopioIntroducción del duodenoscopio Canulación del ámpula de VaterCanulación del ámpula de Vater

PREPARACIÓN DEL PREPARACIÓN DEL PACIENTEPACIENTE

• Brindarle información acerca del proceder a Brindarle información acerca del proceder a realizar, así como de las posibles conductas realizar, así como de las posibles conductas terapéuticas que sobre la marcha se harán terapéuticas que sobre la marcha se harán necesarias hacer.necesarias hacer.

• Ayuno no menor de 8 horas.Ayuno no menor de 8 horas.• Retirar las prótesis dentales, los lentes y vestirlo Retirar las prótesis dentales, los lentes y vestirlo

con bata sin botones.con bata sin botones.• Una vez que el paciente está en decúbito supino Una vez que el paciente está en decúbito supino

se le realizará un Rx simple del cuadrante se le realizará un Rx simple del cuadrante superior derecho.superior derecho.

POSICIÓN DEL PACIENTEPOSICIÓN DEL PACIENTE

• Decúbito ventral o la lateral izquierda oblicua.Decúbito ventral o la lateral izquierda oblicua.

• Cabeza rotada a la derecha.Cabeza rotada a la derecha.

• Brazos a lo largo del cuerpo o el derecho flexionado en Brazos a lo largo del cuerpo o el derecho flexionado en sentido cefálico.sentido cefálico.

• Esta posición tiene tres ventajas.Esta posición tiene tres ventajas.

−Más fácil para colocar el endoscopio.Más fácil para colocar el endoscopio.

−Rx las vías intrahepáticas se extienden en la placa Rx las vías intrahepáticas se extienden en la placa evitando la superposición del árbol biliar del lóbulo evitando la superposición del árbol biliar del lóbulo derecho sobre el izquierdo.derecho sobre el izquierdo.

−Horizontalidad de la vías biliares intrahepáticas Horizontalidad de la vías biliares intrahepáticas favoreciendo su llenado fácil por gravedad.favoreciendo su llenado fácil por gravedad.

INDICACIÓNINDICACIÓN

• Enfermedades extrahepáticas benignas:Enfermedades extrahepáticas benignas:- Coledocolitiasis Coledocolitiasis - ColangitisColangitis- PancreatitisPancreatitis- Lesión postquirúrgica de las vías biliaresLesión postquirúrgica de las vías biliares- Estenosis papilarEstenosis papilar- Colangitis esclerosanteColangitis esclerosante- Enfermedades parasitariasEnfermedades parasitarias- Enfermedades inflamatorias del páncreasEnfermedades inflamatorias del páncreas- MisceláneasMisceláneas• Enfermedades extrahepáticas malignasEnfermedades extrahepáticas malignas

(primarias y secundarias)(primarias y secundarias)

INDICACIÓNINDICACIÓN

• Enfermedades biliares:Enfermedades biliares:- Enfermedades congénitasEnfermedades congénitas- Fístula biliar posquirúrgicaFístula biliar posquirúrgica- Dolor de causa desconocidaDolor de causa desconocida

• Enfermedades pancreáticas:Enfermedades pancreáticas:- Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica- Pancreatitis aguda recurrentePancreatitis aguda recurrente- PseudoquistePseudoquiste- TumorTumor- Enfermedades congénitasEnfermedades congénitas

CONTRAINDICACIÓNCONTRAINDICACIÓN

• Las únicas contraindicaciones absolutas para la CPRE es la oposición del paciente Las únicas contraindicaciones absolutas para la CPRE es la oposición del paciente para aceptar el estudio y la existencia de para aceptar el estudio y la existencia de

una estenosis que impida pasar en endoscopio.una estenosis que impida pasar en endoscopio.

• El resto de las contraindicaciones son relativas porque implican una serie de El resto de las contraindicaciones son relativas porque implican una serie de circunstancias en las cuales existe un riesgo elevado y un beneficio posible.circunstancias en las cuales existe un riesgo elevado y un beneficio posible.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

1.1. Pancreatitis Pancreatitis

2.2. ColangitisColangitis

3.3. Reacción a los medicamentosReacción a los medicamentos

4.4. Sepsis en un pseudo quiste pancreáticoSepsis en un pseudo quiste pancreático

5.5. Lesión instrumental Lesión instrumental

6.6. Neumonía por aspiraciónNeumonía por aspiración

FISIOLOGÍA DE LAS VÍAS BILIARESFISIOLOGÍA DE LAS VÍAS BILIARES

- Los conductos transportan bilis del hígado al duodeno donde hay una presión (100-150mm de - Los conductos transportan bilis del hígado al duodeno donde hay una presión (100-150mm de agua), inferior a la presión secretora del hígado. agua), inferior a la presión secretora del hígado.

- La presión y el volumen de bilis dentro del sistema biliar están controladas por tres factores:- La presión y el volumen de bilis dentro del sistema biliar están controladas por tres factores: velocidad del flujo de bilis del hígado a las VB.velocidad del flujo de bilis del hígado a las VB.

grado de funcionamiento vesicular.grado de funcionamiento vesicular.

actividad del esfínter de Oddi.actividad del esfínter de Oddi.

- No hay fibras musculares en los conductos biliares, por lo que ellos se expanden con el - No hay fibras musculares en los conductos biliares, por lo que ellos se expanden con el aumento de la presión intraductal. aumento de la presión intraductal.

- Se calcula que hay un ciclo de aproximadamente 10 contracciones y relajaciones/min del esfínter Se calcula que hay un ciclo de aproximadamente 10 contracciones y relajaciones/min del esfínter distal, resultando una salida episódica de bilis en el duodeno.distal, resultando una salida episódica de bilis en el duodeno.

- La contracción del esfínter de Oddi aumenta la presión entre 120 y 160mm de agua, lo que - La contracción del esfínter de Oddi aumenta la presión entre 120 y 160mm de agua, lo que permite el llenado de la vesícula. permite el llenado de la vesícula.

- Se ha comprobado que los coleréticos hacen que el Co mantenga su calibre o lo disminuya - Se ha comprobado que los coleréticos hacen que el Co mantenga su calibre o lo disminuya ligeramente, debiendo realizarse la medición entre los 45 y 60 min. de la ingestión de una ligeramente, debiendo realizarse la medición entre los 45 y 60 min. de la ingestión de una comida rica en grasa.comida rica en grasa.

- No hay fibras musculares en los conductos biliares, por lo que ellos se - No hay fibras musculares en los conductos biliares, por lo que ellos se

expanden con el aumento de la presión intraductal. expanden con el aumento de la presión intraductal.

- Se calcula que hay un ciclo de aproximadamente 10 contracciones y Se calcula que hay un ciclo de aproximadamente 10 contracciones y

relajaciones/min del esfínter distal, resultando una salida episódica de bilis en relajaciones/min del esfínter distal, resultando una salida episódica de bilis en

el duodeno.el duodeno.

- La contracción del esfínter de Oddi aumenta la presión entre 120 y 160mm de - La contracción del esfínter de Oddi aumenta la presión entre 120 y 160mm de

agua, lo que permite el llenado de la vesícula. agua, lo que permite el llenado de la vesícula.

- Se ha comprobado que los coleréticos hacen que el Co mantenga su calibre o lo - Se ha comprobado que los coleréticos hacen que el Co mantenga su calibre o lo disminuya ligeramente, debiendo realizarse la medición entre los 45 y 60 min. disminuya ligeramente, debiendo realizarse la medición entre los 45 y 60 min. de la ingestión de una comida rica en grasa.de la ingestión de una comida rica en grasa.

ESQUEMA DE LA PATOLOGÍA DE ESQUEMA DE LA PATOLOGÍA DE LA VÍA BILIARLA VÍA BILIAR

- Los conductos biliares extrahepáticos contienen tejido elástico, que cuando es Los conductos biliares extrahepáticos contienen tejido elástico, que cuando es

normal permite una distensión pasiva por una obstrucción distal y una recuperación normal permite una distensión pasiva por una obstrucción distal y una recuperación

del diámetro normal cuando se resuelve la obstrucción.del diámetro normal cuando se resuelve la obstrucción.

- La dilatación de los conductos aparece varias horas después del inicio de la - La dilatación de los conductos aparece varias horas después del inicio de la obstrucción y se extiende en sentido proximal. obstrucción y se extiende en sentido proximal.

- Cuando se alivia la obstrucción, los conductos recuperan su diámetro normal, - Cuando se alivia la obstrucción, los conductos recuperan su diámetro normal,

iniciándose en las VB intrahepáticas seguido de las VB extrahepáticas. iniciándose en las VB intrahepáticas seguido de las VB extrahepáticas.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DILATACIÓN DE LAS VÍAS BILIARES

Hay 2 situaciones diferentes:Hay 2 situaciones diferentes:

1.1. OBSTRUCCIÓN SIN DILATACIÓN.OBSTRUCCIÓN SIN DILATACIÓN.

- En las obstrucciones incompletas y dentro de las primeras 24 horas, o - En las obstrucciones incompletas y dentro de las primeras 24 horas, o en las obstrucciones incompletas o intermitentes, el Co puede ser en las obstrucciones incompletas o intermitentes, el Co puede ser normal, siendo la colédocolitiasis la causa más frecuente de obstrucción normal, siendo la colédocolitiasis la causa más frecuente de obstrucción sin dilatación.sin dilatación.

2. DILATACIÓN SIN OBSTRUCCIÓN.

- Puede haber dilatación de los conductos biliares extrahepáticos sin obstrucción, sobre todo en los ancianos.

Las causas más frecuentes son:Las causas más frecuentes son:

NO NEOPLÁSICASNO NEOPLÁSICAS- Litiasis coledociana o en el resto de las- Litiasis coledociana o en el resto de las vías biliares.vías biliares.- Inflamatorias. - Inflamatorias. - Anomalías congénitas.- Anomalías congénitas.

NEOPLÁSICASNEOPLÁSICAS- Neoplasias de las vías biliares.- Neoplasias de las vías biliares.- Neoplasias del páncreas.- Neoplasias del páncreas.- Neoplasias en el hilio hepático. - Neoplasias en el hilio hepático. - Neoplasias secundarias.- Neoplasias secundarias.

Lesiones obstructivas

ENFERMEDADES CONGÉNITAS ENFERMEDADES CONGÉNITAS DE LAS VÍAS BILIARESDE LAS VÍAS BILIARES

1.1. Atresia de las vías biliares.Atresia de las vías biliares.

2.2. Hipoplasia biliar.Hipoplasia biliar.

3.3. Quistes de las vías biliares.Quistes de las vías biliares.

ATRESIA DE LAS VÍAS BILIARESATRESIA DE LAS VÍAS BILIARES• Es una entidad grave, con pronóstico desfavorable y una pobre Es una entidad grave, con pronóstico desfavorable y una pobre

esperanza de vida.esperanza de vida.• Es la causa más frecuente de ictericia obstructiva en los recién Es la causa más frecuente de ictericia obstructiva en los recién

nacidos nacidos junto con la hepatitis neonataljunto con la hepatitis neonatal..• Se cree que las causas sean secundarias a infecciones, lesiones Se cree que las causas sean secundarias a infecciones, lesiones

vasculares y químicas.vasculares y químicas.• Ella puede ser difusa y extrahepática en el curso de una colangitis Ella puede ser difusa y extrahepática en el curso de una colangitis

viral crónica, en este caso viral crónica, en este caso puede beneficiarse con la anastomosis puede beneficiarse con la anastomosis bilioentérica, pero si es difusa la única opción es el transplante.bilioentérica, pero si es difusa la única opción es el transplante.

• Menos frecuentemente es producida por una atresia hepática Menos frecuentemente es producida por una atresia hepática intraductal o atresia focal de los conductos, casi siempre intraductal o atresia focal de los conductos, casi siempre secundaria a una isquemia intestinal intraútero. secundaria a una isquemia intestinal intraútero.

• La vesícula puede ser normal en el 20% de los casos.La vesícula puede ser normal en el 20% de los casos.

ANOMALÍA DE LA UNIÓN ANOMALÍA DE LA UNIÓN BILIOPANCREÁTICABILIOPANCREÁTICA

HIPOPLASIA BILIARHIPOPLASIA BILIAR

• Desarrollo deficiente de los conductos biliares con la consiguiente Desarrollo deficiente de los conductos biliares con la consiguiente estrechez de la luz.estrechez de la luz.

• Puede afectar a los conductos intra y extrahepáticos o a ambos.Puede afectar a los conductos intra y extrahepáticos o a ambos.• Suele causar un drenaje biliar deficiente con el consiguiente daño Suele causar un drenaje biliar deficiente con el consiguiente daño

hepático.hepático.• Se han reportado casos asociados a déficit de alfa 1-antitripsina.Se han reportado casos asociados a déficit de alfa 1-antitripsina.

HIPOPLASIA DE LAS VÍAS BILIARES

QUISTES DE LAS VÍAS BILIARESQUISTES DE LAS VÍAS BILIARES

• Es la enfermedad congénita más frecuente.Es la enfermedad congénita más frecuente.• Son dilataciones quísticas de algunos segmentos Son dilataciones quísticas de algunos segmentos

del árbol biliar intra, extrahepático o a ambos.del árbol biliar intra, extrahepático o a ambos.• Pueden ser únicos o múltiples.Pueden ser únicos o múltiples.• Cuadro clínico: ictericia, dolor abdominal y Cuadro clínico: ictericia, dolor abdominal y

masa palpable en el hipocondrio derecho, de masa palpable en el hipocondrio derecho, de aparición intermitente (raro en adultos).aparición intermitente (raro en adultos).

• Clasificación de Todani: se basa en la forma, el Clasificación de Todani: se basa en la forma, el número y la localización de los quistes.número y la localización de los quistes.

CLASIFICACIÓN DE TODANICLASIFICACIÓN DE TODANITipo I:Tipo I: - Son los más frecuentes.Son los más frecuentes.- Dilataciones quísticas de la V.B común (dilatación fusiforme, Dilataciones quísticas de la V.B común (dilatación fusiforme,

segmentaria o difusa cilíndrica del colédoco).segmentaria o difusa cilíndrica del colédoco).Tipo II:Tipo II:- Representan el 2%.Representan el 2%.- Son divertículos que salen del colédoco en forma lateral.Son divertículos que salen del colédoco en forma lateral.Tipo III:Tipo III:- Es el coledococele.Es el coledococele.- Afectan la porción terminal del colédoco (intramural).Afectan la porción terminal del colédoco (intramural).Tipo IV:Tipo IV:- Quistes múltiples en las vías biliares intra y extrahepática Quistes múltiples en las vías biliares intra y extrahepática - Quistes múltiples en las vías biliares extrahepáticas.Quistes múltiples en las vías biliares extrahepáticas.Tipo V (Enferm. de Caroli)Tipo V (Enferm. de Caroli)- Quistes múltiples en las vías biliares intrahepáticas.- Quistes múltiples en las vías biliares intrahepáticas.

REPRESENTACIÓN REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICAESQUEMÁTICA

TIPO I II III IV V

QUISTES DEL COLÉDOCO

QUISTES DEL COLÉDOCO

QUISTE DEL COLÉDOCOTIPO III

QUISTE DEL COLÉDOCO

Co Q

Vb

Vb

Vb

ENFERMEDAD DE CAROLIENFERMEDAD DE CAROLI

- Malformación quística múltiple del árbol biliar intrahepático.- Malformación quística múltiple del árbol biliar intrahepático.

- Son de tamaño variable y distribución irregular (en ambos lóbulos - Son de tamaño variable y distribución irregular (en ambos lóbulos hepáticos), pero es mas frecuente en el lóbulo izquierdohepáticos), pero es mas frecuente en el lóbulo izquierdo

- Se ha visto asociación de esta enfermedad con la fibrosis hepática, - Se ha visto asociación de esta enfermedad con la fibrosis hepática, enfermedad poliquística renal y el riñón esponjoso medular. enfermedad poliquística renal y el riñón esponjoso medular.

- Pueden haber cálculos libres o adheridos a las paredes y a veces se - Pueden haber cálculos libres o adheridos a las paredes y a veces se asocia a adenomas de las vías biliares y un 7 % se complica con un asocia a adenomas de las vías biliares y un 7 % se complica con un colangiocarcinoma.colangiocarcinoma.

- Las manifestaciones clínicas pueden aparecer desde la etapa de - Las manifestaciones clínicas pueden aparecer desde la etapa de recién nacido hasta el final de la 5ta década de la vida, pero es más recién nacido hasta el final de la 5ta década de la vida, pero es más frecuente en adultos, caracterizado por dolor en hipocondrio der., frecuente en adultos, caracterizado por dolor en hipocondrio der., escalofríos, fiebre y hepatomegaliaescalofríos, fiebre y hepatomegalia

- Dco: US, TAC y CPRE.- Dco: US, TAC y CPRE.

ENFERMEDAD DECAROLI

ANOMALÍA CONGÉNITA DE LA ANOMALÍA CONGÉNITA DE LA VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIAR

• Ausencia congénita de la vesículaAusencia congénita de la vesícula- Infrecuente.Infrecuente.- Varia desde ausencia total de la vesícula y el cístico hasta la presencia Varia desde ausencia total de la vesícula y el cístico hasta la presencia

sólo del cístico. sólo del cístico. - Puede asociarse a otras malformaciones.Puede asociarse a otras malformaciones.• Vesícula biliar múltiple:Vesícula biliar múltiple:- Puede ser doble o triple.Puede ser doble o triple.- Los císticos pueden unirse antes de llegar al hepático o desembocar Los císticos pueden unirse antes de llegar al hepático o desembocar

independientes en éste.independientes en éste.- La vesícula accesoria puede ser ectópica.La vesícula accesoria puede ser ectópica.

AGENESIA DE LA VESÍCULA

LITIASISLITIASIS

- Su frecuencia oscila entre 4.9 a 33 %.- Su frecuencia oscila entre 4.9 a 33 %.

- El 95 % de pacientes con litiasis ductal tienen cálculos - El 95 % de pacientes con litiasis ductal tienen cálculos vesiculares.vesiculares.

- Los cálculos coledocianos pueden migrar desde la - Los cálculos coledocianos pueden migrar desde la vesícula biliar o ser primarios de la V.B.vesícula biliar o ser primarios de la V.B.

- Generalmente se asocian a éstasis y cultivo biliar - Generalmente se asocian a éstasis y cultivo biliar positivo. positivo.

- Los cálculos originados en los conductos biliares - Los cálculos originados en los conductos biliares tienen la misma configuración del mismo y en casos tienen la misma configuración del mismo y en casos avanzados se fusionan formando una columna.avanzados se fusionan formando una columna.

- Los litos que vienen de la vesícula suelen ser - Los litos que vienen de la vesícula suelen ser facetados.facetados.

- La colangiolitis oriental y la equinococosis son causas - La colangiolitis oriental y la equinococosis son causas rarísimas de coledocolitiasis.rarísimas de coledocolitiasis.

- 1/3 pueden cursar asintomáticos.- 1/3 pueden cursar asintomáticos.

- Sintomáticos: dolor en hipocondrio derecho, ictericia, - Sintomáticos: dolor en hipocondrio derecho, ictericia, fiebre, epigastralgia, vómitos, coluria, dispepsia y náusea.fiebre, epigastralgia, vómitos, coluria, dispepsia y náusea.

- Complicaciones: pancreatitis aguda, cirrosis biliar con - Complicaciones: pancreatitis aguda, cirrosis biliar con falla hepática, HT portal, colangitis, abscesos hepáticos y falla hepática, HT portal, colangitis, abscesos hepáticos y fístula biliar.fístula biliar.

- Factores sugerentes de coledocolitiasis: sexo femenino, - Factores sugerentes de coledocolitiasis: sexo femenino, ictericia, colangitis, pancreatitis, elevación de la Br, ALAT, ictericia, colangitis, pancreatitis, elevación de la Br, ALAT, ASAT, GGT, fosfatasa alcalina y amilasa sérica, así como ASAT, GGT, fosfatasa alcalina y amilasa sérica, así como dilatación de las V.B por US.dilatación de las V.B por US.

- Diagnóstico: Rx, US, TAC, CPRE.- Diagnóstico: Rx, US, TAC, CPRE.

LITIASIS COLEDOCIANA

CÁLCULO RADIOPACO

LITIASIS VESICULARLITIASIS VESICULAR• Frecuencia del 10 al 15%.Frecuencia del 10 al 15%.

• El desequilibrio entre los componentes de la bilis es el responsable El desequilibrio entre los componentes de la bilis es el responsable fundamental en la formación de litos.fundamental en la formación de litos.

• Factores etiológicos: > 40 años, sexo femenino, obesidad, más de 3 Factores etiológicos: > 40 años, sexo femenino, obesidad, más de 3 embarazos, APF, DM, hipertrigliciridemia.embarazos, APF, DM, hipertrigliciridemia.

- Algunos cálculos pueden tener un aspecto muy característico al - Algunos cálculos pueden tener un aspecto muy característico al formarse fisuras estrelladas en su interior, las cuales se ven formarse fisuras estrelladas en su interior, las cuales se ven radiotransparentes y dan el signo del Mercedes Benz.radiotransparentes y dan el signo del Mercedes Benz.

- Cuando se calcifica la pared de la vesícula biliar se habla de vesícula - Cuando se calcifica la pared de la vesícula biliar se habla de vesícula en porcelana, que casi siempre se asocia a cálculos, inflamación en porcelana, que casi siempre se asocia a cálculos, inflamación crónica y obstrucción del cístico. La incidencia de carcinoma en este crónica y obstrucción del cístico. La incidencia de carcinoma en este tipo de vesícula es de un 22 %.tipo de vesícula es de un 22 %.

LITIASIS VESICULARLITIASIS VESICULAR

COLESTEROL PIGMENTARIOS

No calcificados o en forma de anillos concéntricos

periféricos

Tienen mayor cantidad de material cálcico

Facetados Amorfos

Flotan en la bilis No flotan en la bilis

Crecen con el paso del tiempo por superposición de capas de cristales desde el

núcleo

Cambian poco de tamaño, pero su número crece

SÍNDROME DE MIRIZZISÍNDROME DE MIRIZZI

• Es una obstrucción parcial o total del hepático común por la Es una obstrucción parcial o total del hepático común por la compresión extrínseca que produce en éste un cálculo impactado en compresión extrínseca que produce en éste un cálculo impactado en el conducto cístico o en el cuello de la vesícula.el conducto cístico o en el cuello de la vesícula.

• Para que ocurra este Sd. el cístico debe correr paralelo al HC.Para que ocurra este Sd. el cístico debe correr paralelo al HC.

• Puede estar acompañado o no de un proceso inflamatorio periductal y Puede estar acompañado o no de un proceso inflamatorio periductal y como consecuencia se asocia a ictericia.como consecuencia se asocia a ictericia.

• Se observa la impronta hemiesferoide sobre la pared derecha del Se observa la impronta hemiesferoide sobre la pared derecha del hepático y del colédoco.hepático y del colédoco.

• Cuando el contraste pasa a las vías biliares intrahepáticas se observan Cuando el contraste pasa a las vías biliares intrahepáticas se observan dilatadas.dilatadas.

SÍNDROME DEMIRIZZI

Comprende a un grupo de enfermedades cuyo denominador Comprende a un grupo de enfermedades cuyo denominador común es la estenosis no neoplásica de las vías biliares.común es la estenosis no neoplásica de las vías biliares.

1.1. - Colangitis inflamatoria. - Colangitis inflamatoria.

2.2. - Colangitis esclerosante primaria.- Colangitis esclerosante primaria.

3.3. - Cirrosis biliar primaria. - Cirrosis biliar primaria.

4.4. - Colangiohepatitis oriental. - Colangiohepatitis oriental.

PROCESOS INFLAMATORIOS

COLANGITIS INFLAMATORIACOLANGITIS INFLAMATORIA- Se trata de la asociación de obstrucción con infección de la bilis, Se trata de la asociación de obstrucción con infección de la bilis,

predominando el cuadro séptico y con frecuencia asociada a litiasis de predominando el cuadro séptico y con frecuencia asociada a litiasis de los conductos (20%) y a litiasis vesicular en el 10%. los conductos (20%) y a litiasis vesicular en el 10%.

- Las causas más frecuentes son:Las causas más frecuentes son:a.a.Infección previa.Infección previa.b.b.Colédocolitiasis.Colédocolitiasis.c.c.Carcinoma. Carcinoma. d.d.Cirugía previa. Cirugía previa.

Radiológicamente Radiológicamente

- Dilatación de las Vb con paredes engrosadas.- Dilatación de las Vb con paredes engrosadas.- Bilis ecogénica o gas en las vías biliares. - Bilis ecogénica o gas en las vías biliares. - Presencia de litiasis en las vías biliares o en - Presencia de litiasis en las vías biliares o en la vesícula.la vesícula.- Formación de abscesos periductales.- Formación de abscesos periductales.- Alteración difusa o localizada del parénquima hepático- Alteración difusa o localizada del parénquima hepático

ABSCESOS HEPÁTICOS

COLANGITIS

COLANGITIS ESCLEROSANTE COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA (CEP)PRIMARIA (CEP)

• Es una enfermedad colestásica crónica rara y de causa Es una enfermedad colestásica crónica rara y de causa

desconocida que se caracteriza por la inflamación, fibrosis y desconocida que se caracteriza por la inflamación, fibrosis y

destrucción de los conductos biliares. destrucción de los conductos biliares.

• Puede evolucionar a una cirrosis con hipertensión portal.Puede evolucionar a una cirrosis con hipertensión portal.

• Es más frecuente en adultos jóvenes con ictericia, prurito, Es más frecuente en adultos jóvenes con ictericia, prurito,

colangitis, ascitis, astenia, adinamia y pérdida de peso.colangitis, ascitis, astenia, adinamia y pérdida de peso.

se asocia con frecuencia a:I.Colitis ulcerativa.II.Enteritis regional.III.Fibrosis retroperitoneal.IV.Tiroiditis de riedel.

Radiológicamente Radiológicamente

- - Estenosis difusas, multifocales, que afectan las vías biliares Estenosis difusas, multifocales, que afectan las vías biliares intra y extrahepáticas.intra y extrahepáticas.

- Las estenosis son cortas (1 a 2 cm.), anulares y alternando con - Las estenosis son cortas (1 a 2 cm.), anulares y alternando con segmentos normales o dilatados en forma leve, cuyo conjunto segmentos normales o dilatados en forma leve, cuyo conjunto produce el aspecto arrosariado.produce el aspecto arrosariado.

- Un signo característico, pero poco frecuente son unas - Un signo característico, pero poco frecuente son unas formaciones con apariencia de divertículos adyacentes en las formaciones con apariencia de divertículos adyacentes en las vías extrahepáticas y que no aparecen en la cirrosis biliar vías extrahepáticas y que no aparecen en la cirrosis biliar primaria.primaria.

- Irregularidad de los bordes que va desde la apariencia vellosa, - Irregularidad de los bordes que va desde la apariencia vellosa, los bordes en cepillo, hasta las formaciones nodulares.los bordes en cepillo, hasta las formaciones nodulares.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

CIRROSIS BILIAR PRIMARIACIRROSIS BILIAR PRIMARIA

• Rara.Rara.• Frecuente en mujeres entre 40 y 60 añosFrecuente en mujeres entre 40 y 60 años• Se manifiesta por hiperpigmentación, ictericia, xantelasma, fatiga Se manifiesta por hiperpigmentación, ictericia, xantelasma, fatiga

y prurito.y prurito.• Dco. anticuerpos antimitocondriales muy elevados. En la biopsia Dco. anticuerpos antimitocondriales muy elevados. En la biopsia

muestra una colangitis granulomatosa.muestra una colangitis granulomatosa.• Las vías biliares extrahepáticas suelen ser normales y las Las vías biliares extrahepáticas suelen ser normales y las

intrahepáticas muestran disminución y estrechamiento de los intrahepáticas muestran disminución y estrechamiento de los conductos, como si la impronta de los nódulos se dibujara sobre conductos, como si la impronta de los nódulos se dibujara sobre los conductoslos conductos

Cirrosis

CIRROSIS HEPÁTICA

COLANGIOHEPATITIS ORIENTALCOLANGIOHEPATITIS ORIENTAL

Se conoce también como colangitis piógena recurrente y se Se conoce también como colangitis piógena recurrente y se trata de la infestación biliar por un parásito (ascaris o trata de la infestación biliar por un parásito (ascaris o clonorchiasis), lo que provoca estenosis, bilis espesa y clonorchiasis), lo que provoca estenosis, bilis espesa y múltiples cálculos pigmentados.múltiples cálculos pigmentados.

RadiológicamenteRadiológicamente

- Dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y - Dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos a predominio de estos últimos.extrahepáticos a predominio de estos últimos.

- Presencia de cálculos pigmentados difíciles de visualizar.- Presencia de cálculos pigmentados difíciles de visualizar.- Estenosis localizadas de las Vb.- Estenosis localizadas de las Vb.- Rigidez y rectificación de los conductos intrahepáticos.- Rigidez y rectificación de los conductos intrahepáticos.

COLANGITIS EN EL SIDACOLANGITIS EN EL SIDA

• Se trata de una inflamación no litiásica que ocurre por la infección Se trata de una inflamación no litiásica que ocurre por la infección de CMV o Criptosporidium o por el propio virus del VIH en los de CMV o Criptosporidium o por el propio virus del VIH en los pacientes con SIDA.pacientes con SIDA.

• Radiológicamente es prácticamente indistinguible de una Radiológicamente es prácticamente indistinguible de una colangitis esclerosante, aunque las lesiones predominan en la colangitis esclerosante, aunque las lesiones predominan en la porción distal del colédoco y a nivel del ámpula.porción distal del colédoco y a nivel del ámpula.

- Son responsables de un síndrome obstructivo en el adulto - Son responsables de un síndrome obstructivo en el adulto entre un 40-45 %. Entre sus causas se encuentran:entre un 40-45 %. Entre sus causas se encuentran:

. traumas, cirugía previa, intervencionismo. traumas, cirugía previa, intervencionismo

previo, colangitis recurrentes, pasaje previo deprevio, colangitis recurrentes, pasaje previo de

un cálculo, tratamiento con radioterapia, como un cálculo, tratamiento con radioterapia, como

complicación de una ulcera duodenal complicación de una ulcera duodenal

perforada, enfermedades hepáticas como: perforada, enfermedades hepáticas como:

cirrosis, metástasis, los quistes y otras.cirrosis, metástasis, los quistes y otras.

- Ante cualquier estenosis de la VB, pensar que es maligna - Ante cualquier estenosis de la VB, pensar que es maligna hasta que se demuestre lo contrario.hasta que se demuestre lo contrario.

ESTENOSIS BENIGNAS

TRACTO BILIAR POSTOPERATORIOTRACTO BILIAR POSTOPERATORIO

- En los pacientes operados de las Vb se pueden encontrar En los pacientes operados de las Vb se pueden encontrar alteraciones resultado del acto quirúrgico: dilatación no alteraciones resultado del acto quirúrgico: dilatación no obstructiva del colédoco, aire en vías biliares cuando se obstructiva del colédoco, aire en vías biliares cuando se realizan derivaciones al intestino o por apertura del ámpula realizan derivaciones al intestino o por apertura del ámpula de Vater.de Vater.

- También se encuentran complicaciones tales- También se encuentran complicaciones tales como: litiasis residual, estenosis,como: litiasis residual, estenosis, colecciones líquidas vecinas, etc.colecciones líquidas vecinas, etc.

Cuando hay una complicación Cuando hay una complicación postquirúrgica se puede apreciar:postquirúrgica se puede apreciar:

- Dilatación por ligadura de la vía biliar o por litiasis residual y aire - Dilatación por ligadura de la vía biliar o por litiasis residual y aire

en las VB. en las VB.

- En éste último caso el aire produce reflexiones lineales o - En éste último caso el aire produce reflexiones lineales o

globulares en el US con producción de una sombra acústica difusa globulares en el US con producción de una sombra acústica difusa

y artefacto posterior que puede desplazarse con los movimientos.y artefacto posterior que puede desplazarse con los movimientos.

LESIONES IATROGÉNICAS DE LAS LESIONES IATROGÉNICAS DE LAS VÍAS BILIARES. CLASIFICACIÓN VÍAS BILIARES. CLASIFICACIÓN

SEGÚN BISMUTH.SEGÚN BISMUTH.

- Tipo I: - Tipo I: estenosis completa de la vía biliar, con un tramo de estenosis completa de la vía biliar, con un tramo de

hepático común de más de 2 cm.hepático común de más de 2 cm.

- Tipo II: - Tipo II: hay un segmento de hepático común de menos de 2 cm.hay un segmento de hepático común de menos de 2 cm.

- Tipo III: - Tipo III: no hay hepático común, pero los hepáticos izq. y der. no hay hepático común, pero los hepáticos izq. y der.

están íntegros.están íntegros.

- Tipo IV: - Tipo IV: ambos conductos hepáticos presentan estenosis .ambos conductos hepáticos presentan estenosis .

- Tipo V: - Tipo V: estenosis del colédoco sin interrupción completa del paso estenosis del colédoco sin interrupción completa del paso

de la bilis.de la bilis.

Se cree debida a un aumento de la presión dentro de los conductos Se cree debida a un aumento de la presión dentro de los conductos

causado por un fenómeno obstructivo y debilidad de las paredes a causado por un fenómeno obstructivo y debilidad de las paredes a

nivel de la desembocadura del cístico que determina la salida de bilis, nivel de la desembocadura del cístico que determina la salida de bilis,

por lo general purulenta hacia el espacio peritoneal o perihepático. por lo general purulenta hacia el espacio peritoneal o perihepático.

PERFORACIÓN NO TRAUMÁTICA DEL COLÉDOCO

ESTENOSIS BENIGNA

ESTENOSIS POSTQUIRÚRGICA

LIGADURA LIGADURA QUIRÚRGICAQUIRÚRGICA

COMPRESIÓN POR PSEUDOQUISTESPANCREÁTICOS

LESIONES OBSTRUCTIVAS LESIONES OBSTRUCTIVAS NEOPLÁSICASNEOPLÁSICAS

1. - NEOPLASIAS DE LAS VÍAS BILIARES.

2. - NEOPLASIAS DEL PÁNCREAS.

3. - NEOPLASIAS A NIVEL DEL HILIO HEPÁTICO.

NEOPLASIAS DE LAS VÍAS NEOPLASIAS DE LAS VÍAS BILIARESBILIARES

- Carcinoma de la ampolla de Vater.

- Colangiocarcinoma.

- Cistoadenomas y cistoadenocarcinomas biliares

- Metástasis

CARCINOMA DE LA AMPOLLA CARCINOMA DE LA AMPOLLA DE VATERDE VATER

- Se manifiesta con ictericia intermitente y, a veces, melena por esfacelo del - Se manifiesta con ictericia intermitente y, a veces, melena por esfacelo del tumor.tumor.

- Se asocia en un 15 % con pancreatitis aguda.- Se asocia en un 15 % con pancreatitis aguda.

- El diagnóstico visual se establece con facilidad en el momento en que el El diagnóstico visual se establece con facilidad en el momento en que el endoscopio se sitúa en la segunda porción del duodeno, viéndose el ámpula endoscopio se sitúa en la segunda porción del duodeno, viéndose el ámpula de Vater voluminosa y en el área del orificio hay tejido con aspecto de Vater voluminosa y en el área del orificio hay tejido con aspecto vegetante.vegetante.

- La canulación del ámpula es necesaria, pero no siempre es posible.- La canulación del ámpula es necesaria, pero no siempre es posible.

- Cuando se logra, las vías biliares se encuentran muy dilatadas, de manera - Cuando se logra, las vías biliares se encuentran muy dilatadas, de manera uniforme y con una evidente obstrucción distal que puede terminar en uniforme y con una evidente obstrucción distal que puede terminar en forma de punta o en una amputación abrupta que dibuja los contornos forma de punta o en una amputación abrupta que dibuja los contornos tumorales.tumorales.

- Casi siempre el procedimiento concluye con alguna forma de drenaje: la - Casi siempre el procedimiento concluye con alguna forma de drenaje: la esfinterotomía o una prótesis corta y se valora la posibilidad de un esfinterotomía o una prótesis corta y se valora la posibilidad de un tratamiento radical, como es la cirugía.tratamiento radical, como es la cirugía.

CARCINOMAAMPULAR

Se trata de un adenocarcinoma cuyo aspecto varía con su origenSe trata de un adenocarcinoma cuyo aspecto varía con su origen

Se origina en el epitelio de la VB, por tanto su localización mas frecuente es el Se origina en el epitelio de la VB, por tanto su localización mas frecuente es el colédoco, el hepático común o los conductos hepáticos.colédoco, el hepático común o los conductos hepáticos.

Las adenopatías y las metástasis hepáticas son habituales y puede asociarse con Las adenopatías y las metástasis hepáticas son habituales y puede asociarse con quiste del colédoco, enfermedad de Caroli y colangitis esclerosante.quiste del colédoco, enfermedad de Caroli y colangitis esclerosante.

El tumor infiltrante o excrecente se traduce en una estenosis de El tumor infiltrante o excrecente se traduce en una estenosis de contornos irregulares y una dilatación supraestenótica. La obstrucción en estos contornos irregulares y una dilatación supraestenótica. La obstrucción en estos casos es abrupta o por defectos de lleno en el interior de los conductos. casos es abrupta o por defectos de lleno en el interior de los conductos.

La longitud es variable, pero es frecuente una estenosis focal.La longitud es variable, pero es frecuente una estenosis focal.

Cuando la estenosis es incompleta el material de contraste dibuja la totalidad del Cuando la estenosis es incompleta el material de contraste dibuja la totalidad del tumor, pero si es completa termina en punta.tumor, pero si es completa termina en punta.

COLANGIOCARCINOMA

Hay 3 variedades del tumor:Hay 3 variedades del tumor:

- La forma periférica o intrahepática (10%).- La forma periférica o intrahepática (10%).

- El tumor de Klatskin en la unión de los conductos principales biliares derecho e - El tumor de Klatskin en la unión de los conductos principales biliares derecho e izquierdo y que provoca obstrucción de ambos.izquierdo y que provoca obstrucción de ambos.

- La variedad extrahepática es la más frecuente (65%). Hay estenosis y obstrucción La variedad extrahepática es la más frecuente (65%). Hay estenosis y obstrucción del colédoco y puede verse una masa polipoidea intraductal en el 5 % de los del colédoco y puede verse una masa polipoidea intraductal en el 5 % de los casos.casos.

- Por lo general son lesiones de pequeño tamaño (menos de 3 cm) cuando produce el - Por lo general son lesiones de pequeño tamaño (menos de 3 cm) cuando produce el cuadro obstructivo. En US el tumor se ve como una masa de ecogenicidad variable, cuadro obstructivo. En US el tumor se ve como una masa de ecogenicidad variable, en el sitio de la obstrucción, a veces como un engrosamiento nodular de la pared del en el sitio de la obstrucción, a veces como un engrosamiento nodular de la pared del conducto o como una masa polipoidea intraductal.conducto o como una masa polipoidea intraductal.

- En los T de Klatskin pocas veces se ve la lesión tumoral bien definida, pero hay - En los T de Klatskin pocas veces se ve la lesión tumoral bien definida, pero hay dilatación de las VB por encima del tumor.dilatación de las VB por encima del tumor.

Colangiocarcinomas Hiliares

COLANGIOCARCINOMACOLANGIOCARCINOMA

TUMORES DE LAVÍA BILIAR

Klatskin

TUMORTUMOR INTRADUCTAL INTRADUCTAL

TUMOR DE KLATSKINTUMOR DE KLATSKIN

N

VbVb

- Son neoplasias quísticas muy raras.- Son neoplasias quísticas muy raras.

- En el US se ven masas quísticas intrahepáticas multitabicadas.- En el US se ven masas quísticas intrahepáticas multitabicadas.

CISTOADENOMAS Y CISTOADENOCARCINOMAS BILIARES

CISTOADENOMACISTOADENOMA

METÁSTASIS

AFECCIONES DE LA AFECCIONES DE LA VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIAR

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

• Es la inflamación aguda de la vesícula biliar provocada en un 90 % Es la inflamación aguda de la vesícula biliar provocada en un 90 % por obstrucción del conducto cístico por un cálculo.por obstrucción del conducto cístico por un cálculo.

• Su secuencia es edema, congestión, inflamación, infección, Su secuencia es edema, congestión, inflamación, infección, necrosis, gangrena y perforación.necrosis, gangrena y perforación.

• Cuando los gérmenes involucrados son productores de gas la Cuando los gérmenes involucrados son productores de gas la colecistitis es enfisematosa, entidad muy rara, mas frecuente en colecistitis es enfisematosa, entidad muy rara, mas frecuente en pacientes diabéticos, del sexo masculino. En el Rx simple se pacientes diabéticos, del sexo masculino. En el Rx simple se puede ver gas en la luz vesicular, en la pared y en los tejidos puede ver gas en la luz vesicular, en la pared y en los tejidos circundantes.circundantes.

COLECISTITIS CRÓNICACOLECISTITIS CRÓNICA

- La mayoría de las vesículas con cálculos presentan este tipo de - La mayoría de las vesículas con cálculos presentan este tipo de colecistitis en algún grado y se produce por fibrosis de la pared colecistitis en algún grado y se produce por fibrosis de la pared por procesos inflamatorios repetitivos.por procesos inflamatorios repetitivos.

- Cuando la obstrucción crónica no se acompaña de alteraciones - Cuando la obstrucción crónica no se acompaña de alteraciones inflamatorias y la vesícula sigue funcionando, la bilis se transforma inflamatorias y la vesícula sigue funcionando, la bilis se transforma en un líquido blanquecino.en un líquido blanquecino.

- Aparece el hidrocolecisto que es una gran vesícula que es - Aparece el hidrocolecisto que es una gran vesícula que es necesario diferenciarla de la producida por obstrucción tumoral necesario diferenciarla de la producida por obstrucción tumoral biliar baja.biliar baja.

COLECISTITIS COLECISTITIS CRÓNICACRÓNICA

Defectos de lleno Defectos de lleno (colesterolosis) e (colesterolosis) e imágenes de adición imágenes de adición (senos de rokitansdi-(senos de rokitansdi-arschoff) en los arschoff) en los contornos de la contornos de la vesícula.vesícula.

COLECISTITIS CRÓNICACOLECISTITIS CRÓNICA

Vesícula enorme y acodada. Vesícula enorme y acodada. - contornos discretamente - contornos discretamente irregulares. irregulares.

VESÍCULA EN PORCELANAVESÍCULA EN PORCELANA- PAREDES DE LA VESÍCULA DIBUJADAS POR - PAREDES DE LA VESÍCULA DIBUJADAS POR

ENCONTRARSE CALCIFICADAS. SE PUEDE VER EN ENCONTRARSE CALCIFICADAS. SE PUEDE VER EN UN RX SIMPLE.UN RX SIMPLE.

VESÍCULAVESÍCULA ESCLEROATRÓFICA ESCLEROATRÓFICA

- PEQUEÑA- PEQUEÑA- CONTORNOS - CONTORNOS IRREGULARESIRREGULARES

COLESTEROLOSIS VESICULARCOLESTEROLOSIS VESICULAR

- Pequeñas y múltiples defectos de lleno por micropólipos - Pequeñas y múltiples defectos de lleno por micropólipos

consistentes en macrófagos con contenido lipídico, llamados consistentes en macrófagos con contenido lipídico, llamados

células espumosas.células espumosas.

- La forma generalizada con apariencia en fresa es difícil de detectar - La forma generalizada con apariencia en fresa es difícil de detectar

por radiologíapor radiología

- Puede aparecer en vesículas sin cálculos.- Puede aparecer en vesículas sin cálculos.

ADENOMASADENOMAS

- Tumor benigno más frecuentes.- Tumor benigno más frecuentes.

- Radiográficamente se ven como defectos de lleno. - Radiográficamente se ven como defectos de lleno.

- Pueden confundirse con litos, la diferencia se logra porque los litos se - Pueden confundirse con litos, la diferencia se logra porque los litos se mueven con los cambios de posición y los adenomas no. mueven con los cambios de posición y los adenomas no.

- En US los cálculos dan sombra acústica y los adenomas no.- En US los cálculos dan sombra acústica y los adenomas no.

ADENOMIOMA DE LA VESÍCULAADENOMIOMA DE LA VESÍCULA

LA IMAGEN NO CAMBIA DE POSICIÓN CON EL

MOVIMIENTO DEL PACIENTE

CARCINOMA VESICULARCARCINOMA VESICULAR

- Se asocia con cálculos en un 60 al 90 %.- Se asocia con cálculos en un 60 al 90 %.

- Generalmente se diagnostica tardíamente o por un hallazgo - Generalmente se diagnostica tardíamente o por un hallazgo incidental.incidental.

- Los tipos histológicos más frecuentes son: el adenocarcinoma, los - Los tipos histológicos más frecuentes son: el adenocarcinoma, los carcimonas epidermoides y los mixtos.carcimonas epidermoides y los mixtos.

- Rx: defectos de lleno irregular en el fondo u otra zona del órgano o Rx: defectos de lleno irregular en el fondo u otra zona del órgano o puede ocuparlo totalmente.puede ocuparlo totalmente.

- En estadíos avanzados infiltra el hígado, el conducto hepático - En estadíos avanzados infiltra el hígado, el conducto hepático derecho, la unión de ambos hepáticos, el hepático común, su unión derecho, la unión de ambos hepáticos, el hepático común, su unión con el cístico o el colédoco.con el cístico o el colédoco.

- Algunas veces está comprometido el conducto hepático común por - Algunas veces está comprometido el conducto hepático común por compresión tumoral, similar al mecanismo que se produce en el Sd. compresión tumoral, similar al mecanismo que se produce en el Sd. de Mirizzi.de Mirizzi.

NEOPLASIA DE VESÍCULA BILIARNEOPLASIA DE VESÍCULA BILIAR

TUMOR VESICULAR CON TUMOR VESICULAR CON INFILTRACIÓNINFILTRACIÓN

DEL HEPÁTICO COMÚNDEL HEPÁTICO COMÚN

EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS

CON UNA CESTA DE DORMIA

LITOTRICIAMECÁNICA

COLOCACIÓN DE COLOCACIÓN DE ENDOPRÓTESISENDOPRÓTESIS

ENDOPRÓTESISBILIAR

OTROS MEDIOSOTROS MEDIOS DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICOS

Tumor de Klatskin. Imagen fusión de RM (T2 y difusión). Lesión hiliar hipointensa en T2 e hiperintensa en difusión.

En la década de los 70. Huvlitz, Leopold, Sokoloff, Doustb y Makalad reconocen la posibilidad de visualizar la vesícula mediante el ultrasonido, utilizando los primeros equipos con modo b.

US INTRAOPERATORIO

US LAPAROSCÓPICO

ULTRASONIDO ENDOLUMINAL

TRANSD. EN DUODENO TRANSD. EN COLÉDOCO

RECONSTRUCCIONES EN 3D POR RECONSTRUCCIONES EN 3D POR USUS

TAC MULTICORTE

HIGADO

Q

Q

M

M

MM

VCI

HIGADO

P

TAC CON RECONSTRUCCIÓN 3D

COLANGIOGRAFÍAPOR IRM

T E P

GRACIAS…..