Patologia Quirurgica de Vesicula y Vias Biliares

PATOLOGIA QUIRURGICAPATOLOGIA QUIRURGICA DE VESÍCULA Y VIAS DE VESÍCULA Y VIAS

BILIARBILIARPRESENTADO POR:PRESENTADO POR:

CABRERA LUCEN LIZ GLADYSCABRERA LUCEN LIZ GLADYS

Generalidades sobre Litiasis Generalidades sobre Litiasis VesicularVesicular

La colecistitis aguda se puede La colecistitis aguda se puede presentar en cualquier grupo presentar en cualquier grupo poblacional, pero es más frecuente poblacional, pero es más frecuente en mujeres y entre los 50-60 años de en mujeres y entre los 50-60 años de edad.edad.

La incidencia mas alta es en el sexo La incidencia mas alta es en el sexo femenino (3:1 respecto a los femenino (3:1 respecto a los varones).varones).

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.

Los factores predisponentes de la colecistitis Los factores predisponentes de la colecistitis aguda son:aguda son:

Edad mayor de 50 añosEdad mayor de 50 años Dieta rica en caloríasDieta rica en calorías ObesidadObesidad Consumo de hormonas sexuales femeninasConsumo de hormonas sexuales femeninas Tratamiento con clofibratoTratamiento con clofibrato Mala absorción de ácidos biliaresMala absorción de ácidos biliares Factores genéticosFactores genéticos Multiparidad.Multiparidad. Ingesta excesiva de grasas.Ingesta excesiva de grasas.

Patología BiliarPatología Biliar

COLICO BILIARCOLICO BILIARCOLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDACOLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASISCOLANGITIS AGUDACOLANGITIS AGUDA

COLICO BILIARCOLICO BILIAR

Constituye el síntoma principalConstituye el síntoma principalAunque la mayoría son asintomáticosAunque la mayoría son asintomáticosAparece cuando un cálculo obstruye Aparece cuando un cálculo obstruye

alguno de los puntos críticos del sistema alguno de los puntos críticos del sistema biliarbiliar


CaracterísticasCaracterísticas

Tipo “cólico” ubicado en HD y epigastrio, puede Tipo “cólico” ubicado en HD y epigastrio, puede irradiarse al dorso o subescapular, dura menos irradiarse al dorso o subescapular, dura menos de 6 horas acompañado de nauseas y/o vómitosde 6 horas acompañado de nauseas y/o vómitos

Al examen físico dolor en el HDAl examen físico dolor en el HD Cede con medicación analgésica y Cede con medicación analgésica y

antiespasmódicaantiespasmódica Causa; obstrucción transitoria del conducto Causa; obstrucción transitoria del conducto

cístico por un cálculocístico por un cálculo


Síntomas acompañantesSíntomas acompañantes

Nauseas y/o vómitosNauseas y/o vómitosIntolerancia a alimentos grasosIntolerancia a alimentos grasos““Dispepsia biliar”Dispepsia biliar”

Signo o síntoma

Cólico Biliar Colecistitis aguda

Dolor < 6 horas > 6 horas

Vesícula No palpable Puede estar

Murphy Negativo Puede estar

Fiebre Afebril Generalmente

Ictericia Ausente Puede estar

Patología Biliar Patología Biliar


Laboratorio normalLaboratorio normalSi hay leucocitosis se debe plantear Si hay leucocitosis se debe plantear

colecistitis agudacolecistitis agudaImágenesImágenes

Ecografía abdominal demuestra colelitiasisEcografía abdominal demuestra colelitiasis


Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:Procesos torácicosProcesos torácicosLesiones del raquis dorsalLesiones del raquis dorsalDispepsia funcionalDispepsia funcional


Manejo:Manejo:Analgesia + antiespasmódicoAnalgesia + antiespasmódicoNo requiere hospitalizaciónNo requiere hospitalizaciónIniciar estudio ambulatorio de patología Iniciar estudio ambulatorio de patología

biliar (ECO)biliar (ECO)

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

Consideraciones GeneralesConsideraciones Generales::

Es la complicación más común de los cálculos biliaresEs la complicación más común de los cálculos biliaresAproximadamente un 30% de los pacientes que han Aproximadamente un 30% de los pacientes que han

tenido un cólico biliar desarrollarán una colecistitis tenido un cólico biliar desarrollarán una colecistitis aguda en 2 añosaguda en 2 años

Síntomas y Signos:Síntomas y Signos:

Dolor tipo cólico biliar que no cede, pudiendo duras Dolor tipo cólico biliar que no cede, pudiendo duras varios díasvarios días

Fiebre de bajo grado, 37,5-38,5 °C (80%)Fiebre de bajo grado, 37,5-38,5 °C (80%)Signo de rebote localizado (50%)Signo de rebote localizado (50%)Masa o vesícula palpable (40%)Masa o vesícula palpable (40%)Murphy positivoMurphy positivoIctericia (20%)Ictericia (20%)

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

LITIASICA 95 %LITIASICA 95 %

5%NO LITIASICA

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA Fisiopatología:Fisiopatología:

- En el 95% obstrucción del conducto cístico por un cálculo- En el 95% obstrucción del conducto cístico por un cálculo

- La obstrucción causa edema de la pared como resultado - La obstrucción causa edema de la pared como resultado

de la obstrucción del flujo venoso y linfáticode la obstrucción del flujo venoso y linfático

- Se desarrolla isquemia, particularmente en el fondo - Se desarrolla isquemia, particularmente en el fondo

vesicularvesicular

- El primer evento es de naturaleza bioquímica y las - El primer evento es de naturaleza bioquímica y las

bacterias juegan un rol secundariobacterias juegan un rol secundario

- Se han identificado un número importantes de mediadores - Se han identificado un número importantes de mediadores

que inician el proceso: lisolecitina, fosfolipasa-A, que inician el proceso: lisolecitina, fosfolipasa-A,

prostaglandinas, etc.prostaglandinas, etc.

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

BLOQUEA LA AMPOLLADE LA VESICULA

OBSTRUCCION VESICULAR

COLICOINFLAMACIONPARED VESICULAR

INFECCIONDE LA BILIS

CALCULO

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDACUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Cólico biliarCólico biliar

FiebreFiebre IctericiaIctericia

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDAESTUDIOS DIAGNOSTICOSESTUDIOS DIAGNOSTICOS

UltrasonografíaUltrasonografía

Colangiografía endovenosa.Colangiografía endovenosa.

CentellografíaCentellografía

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDATRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO

Aspiración nasogástricaAspiración nasogástrica

Liquídos y electrolitos e.v.Liquídos y electrolitos e.v.

Antibióticos y analgésicosAntibióticos y analgésicos

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDACRITERIOS PARA ELTRATAMIENTO QUIRURGICO CRITERIOS PARA ELTRATAMIENTO QUIRURGICO

OBLIGATORIOOBLIGATORIO

Deterioro de la condición general del pacienteDeterioro de la condición general del paciente Evidencia de peritonitis generalizada.Evidencia de peritonitis generalizada. Desarrollo de una masa inflamatoria en H.D.Desarrollo de una masa inflamatoria en H.D. Gas en la luz o pared vesicular o c. biliaresGas en la luz o pared vesicular o c. biliares Comienzo de una obst. Intestinal. Comienzo de una obst. Intestinal.

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDATRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

Cirugía de urgenciaCirugía de urgencia

Colecistectomía tempranaColecistectomía temprana

Colecistectomía retardadaColecistectomía retardada

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDACOMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Empiema.Empiema.

Gangrena.Gangrena.

PerforaciónPerforación

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDAEN ANCIANOSEN ANCIANOS

Condición seriaCondición seria Mortalidad: 10 – 40 %Mortalidad: 10 – 40 % Enferms intercurrentes :CoronarioEnferms intercurrentes :Coronario

patías, trants. pulmonares,Hipert.,Diabetespatías, trants. pulmonares,Hipert.,Diabetes Signos clínicos mínimos.Signos clínicos mínimos. Cirugía: Gangrena o perforación 10 – 15%Cirugía: Gangrena o perforación 10 – 15% Cultivo de bilis : Positivo 80 %Cultivo de bilis : Positivo 80 % Cirugía de urgencia o temprana. Cirugía de urgencia o temprana.

COLECISTITIS ENFISEMATOSA AGUDACOLECISTITIS ENFISEMATOSA AGUDA

Presencia de microrganismos formaPresencia de microrganismos forma dores de gas.dores de gas. Mayor en diabéticos.Mayor en diabéticos. Enf. Aguda: Insuf. Circulatoria.Enf. Aguda: Insuf. Circulatoria. Rx simple de abdomen : Gas en luz vesicularRx simple de abdomen : Gas en luz vesicular Perforación y perit. Generalizada : 15 %Perforación y perit. Generalizada : 15 % Cultivo debilis : Positivo 90 %Cultivo debilis : Positivo 90 % Clostridio : 50 %Clostridio : 50 % Mortalidad : Mayor 20 %Mortalidad : Mayor 20 %

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDAALITIASICAALITIASICA

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Quemaduras severas.Quemaduras severas.

Traumatismos mayores.Traumatismos mayores.

Durante o después de N.P.T.Durante o después de N.P.T.

Depleción de volumen.Depleción de volumen.

Ileo prolongado.Ileo prolongado.

Adm. Morfina. Adm. Morfina.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Fiebre.Fiebre.

Dolor y sensibilidad en c.s.d.Dolor y sensibilidad en c.s.d.

IctericiaIctericia

DATOS DE LABORATORIODATOS DE LABORATORIO

Leucocitosis.Leucocitosis.

Hiperbilirrubinemia.Hiperbilirrubinemia.

Amilasa sérica elevada.Amilasa sérica elevada.

Fosfatasa alcalina elevada.Fosfatasa alcalina elevada.

Transaminasas elevadasTransaminasas elevadas

ESTUDIOS DIAGNOSTICOSESTUDIOS DIAGNOSTICOS

UltrasonografíaUltrasonografía

Centellografía con HIDA.Centellografía con HIDA.

COLECISTITIS CRONICACOLECISTITIS CRONICA

Asociada a cálculos o alitiásica.Asociada a cálculos o alitiásica. Estudio antomopatológico: InflamaciónEstudio antomopatológico: Inflamación

crónica de mucosa y pared vesicular.crónica de mucosa y pared vesicular. Crisis recurrentes o intermitentes de dolor Crisis recurrentes o intermitentes de dolor

en el cuadrante superior del abdomen.en el cuadrante superior del abdomen. Dispepsia a grasas.Dispepsia a grasas. Si hay presencia de ictericia: Patología Si hay presencia de ictericia: Patología

asociada a vías biliares.asociada a vías biliares.

COLECISTITIS CRONICACOLECISTITIS CRONICADIAGNOSTICO Y TRATAMIENTODIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Ecografía : Primera prueba diag.Ecografía : Primera prueba diag. Si hay ictericia : PCRE previa a qx.Si hay ictericia : PCRE previa a qx. Colecistectomía laparoscópica desColecistectomía laparoscópica des

plaza a la colecistectomía convencional.plaza a la colecistectomía convencional. Riesgos del Tto. no op. : Complicaciones Riesgos del Tto. no op. : Complicaciones

vía biliar, Ca de vesicula.vía biliar, Ca de vesicula.

Obstrucción del conducto hepático Obstrucción del conducto hepático

común por un cálculo impactado en el común por un cálculo impactado en el

cuello de la vesícula biliar o en el cuello de la vesícula biliar o en el

conducto cistico con reacción conducto cistico con reacción

inflamatoria secundariainflamatoria secundaria

SINDROME DE MIRIZZI

SINDROME DE MIRIZZI

Clínica :Clínica : Dolor, Fiebre, Ictericia.Dolor, Fiebre, Ictericia. Diagnóstico : Diagnóstico : Ecografía, P.C.R.EEcografía, P.C.R.E.. Tratamiento : Tratamiento : De acuerdo a laDe acuerdo a la

clasificación.clasificación.

SINDROME DE MIRIZZICLASIFICACION

TIPO I : TIPO I : Compresión extrínseca de Compresión extrínseca de la vía biliar.la vía biliar.

TIPO II : TIPO II : Presencia de fístula biliar Presencia de fístula biliar que no erosiona más de 2/3 del que no erosiona más de 2/3 del perímetro de la vía biliar.perímetro de la vía biliar.

SINDROME DE MIRIZZICLASIFICACION

TIPO III : TIPO III : Presencia de fístula Presencia de fístula colecistobiliar que compromete más colecistobiliar que compromete más de 2/3 de la luz biliar.de 2/3 de la luz biliar.

Tipo IV : Tipo IV : Destrucción de la vía Destrucción de la vía biliar.biliar.

COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS

10-15% de los pacientes con colélitiasis10-15% de los pacientes con colélitiasis

La mayoría son de origen vesicularLa mayoría son de origen vesicular

Hasta un 50% pueden permanecer Hasta un 50% pueden permanecer

asintomáticosasintomáticos

Las complicaciones comprenden: Las complicaciones comprenden:

Colangitis, pancreatitis y estenosisColangitis, pancreatitis y estenosis

Diagnóstico:

1. Historia; “cólico coledociano”.

1. Examen físico; ictericia, dolor en HD

2. Laboratorio: Perfil de una ictericia obstructiva

3. Ecografía: Dilatación de la VB (>7mm), 25% de las

coledocolitiasis tienen VB normal

4. Colangiografía: Intraoperatoria, transhepática, ERCP

5. Colangiorresonancia.



Tratamiento:

Extraer los cálculos de la VB

Coledocostomía: Abierta o laparoscópica

Transcístico: En la CL ERCP: Cirugía endoscópica

COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS Coledocolitiasis postcolecistectomía:Coledocolitiasis postcolecistectomía:

1. Coledocolitiasis residual: No detectada en el pre o 1. Coledocolitiasis residual: No detectada en el pre o intraoperatorio y descubiertos antes de 2 años desde la intraoperatorio y descubiertos antes de 2 años desde la colecistectomíacolecistectomía

2. Coledocolitiasis de neoformación: Constituidos de 2. Coledocolitiasis de neoformación: Constituidos de bilirrubinato de Cabilirrubinato de Ca+2+2, se desarrollan gracias a la estasia, , se desarrollan gracias a la estasia, a una estenosis cicatrizal o a una odditis. Descubiertos a una estenosis cicatrizal o a una odditis. Descubiertos después de 2 años desde la colecistectomíadespués de 2 años desde la colecistectomía

Tratamiento:Tratamiento:1. ERCP1. ERCP2. Por el trayecto de la sonda T (90% de éxito)2. Por el trayecto de la sonda T (90% de éxito)3. Reoperación3. Reoperación

COLANGITIS AGUDACOLANGITIS AGUDA

Consideraciones generales:Consideraciones generales:

Definición:Definición:

Síndrome clínico caracterizado por fiebre, Síndrome clínico caracterizado por fiebre, ictericia y dolor abdominal, que se ictericia y dolor abdominal, que se desarrolla como consecuencia de la estasia desarrolla como consecuencia de la estasia y la infección de la VBy la infección de la VB


Fisiopatología:Fisiopatología:

Obstrucción del flujo + bactibiliaObstrucción del flujo + bactibilia

ObstrucciónObstrucciónColedocolitiasis (80%)Coledocolitiasis (80%)

Estenosis benigna Estenosis benigna

Estenosis malignaEstenosis maligna

Obstrucciones parasitariasObstrucciones parasitarias

BactibiliaBactibiliaCanalicular (lo más probable)Canalicular (lo más probable)

LinfáticaLinfática

HematógenaHematógena

COLANGITIS AGUDACOLANGITIS AGUDA Bacteriología:Bacteriología:

Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%)Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%)Enterococo (10-20%)Enterococo (10-20%)1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis)1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis)Pseudomona aeruginosa, 50% de los casos debidos a Pseudomona aeruginosa, 50% de los casos debidos a

instrumentación.instrumentación.

Patogenia:Patogenia:

Potencian la patogenisidad :Potencian la patogenisidad :a) Los pilis externos de las bacterias Gram negativasa) Los pilis externos de las bacterias Gram negativasb) La matriz de glicocalix de exopolisacaridos producidos b) La matriz de glicocalix de exopolisacaridos producidos

por la bacteria para protejerlos de las defensas del por la bacteria para protejerlos de las defensas del huéspedhuésped


Clínica:Clínica:

Fiebre (95%)Fiebre (95%)Ictericia (70%)Ictericia (70%)Calofríos (50%)Calofríos (50%)Dolor abdominal (40%)Dolor abdominal (40%)Shock y confusión mental (5-10%)Shock y confusión mental (5-10%)

““La triada de Charcot sólo se observa en 1/3 de los La triada de Charcot sólo se observa en 1/3 de los casos”casos”

Colangitis = ¿ bilipus o bilis a tensión en la Colangitis = ¿ bilipus o bilis a tensión en la laparotomía o el drenaje endoscópico ?laparotomía o el drenaje endoscópico ?

COLANGITIS AGUDACOLANGITIS AGUDA Diagnóstico:Diagnóstico:

1. Historia y examen físico1. Historia y examen físico2. Ecografía abdominal2. Ecografía abdominal

dilatación de la VB, cálculo, engrosamiento del dilatación de la VB, cálculo, engrosamiento del colédococolédoco

3. ERCP (diagnóstico y terapéutico)3. ERCP (diagnóstico y terapéutico)4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas5. Colangiorresonancia (MRCP)5. Colangiorresonancia (MRCP)

Util cuando falla la ERCPUtil cuando falla la ERCP

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:-Coledocolitiasis-Coledocolitiasis-Pancreatitis aguda -Pancreatitis aguda -Colecistitis aguda-Colecistitis aguda-Tu periampular -Tu periampular

COLANGITIS AGUDACOLANGITIS AGUDA Manejo:Manejo:

11. Hospitalizar; NPO, hidratación, analgesia. Hospitalizar; NPO, hidratación, analgesia

2. Antibioticoterapia; Ceftriaxona + Metronidazol .2. Antibioticoterapia; Ceftriaxona + Metronidazol .

2. Descompresión urgente de la vía biliar2. Descompresión urgente de la vía biliar

a) ERCP (90-95% de éxito), ideal en pacientes de riesgo.a) ERCP (90-95% de éxito), ideal en pacientes de riesgo.

b) Coledocostomía y sonda T, su rol actual está en el b) Coledocostomía y sonda T, su rol actual está en el caso de un procedimiento endoscópico frustro, o cuando caso de un procedimiento endoscópico frustro, o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. endoscopista o de infraestructura.

Mortalidad: ERCP = 4,7-10%Mortalidad: ERCP = 4,7-10%

Coledocostomía = 10-50%Coledocostomía = 10-50%

(la mortalidad es > en >60 años)(la mortalidad es > en >60 años)

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