Patologia pancreatica III

! !"#$%&'"(%&)("*(&+%&,(--("#! ././

!"#$%&'"%&()"*)&+%&,)--)"# .

!"#$"%&'(")*)*+#&',%*&"#(+#-%#$'.&(+.#*%/0"1").'*.#2(0#$3%&'("+#4-(#&.%2-&(#"#-%"#2(+)'-&&*,%#1.'/.0,5*&"#6#/-%&*.%"0#$'.5'(+*7"#2(#0"#503%2-0"8

90#2.0.'#":2.1*%"0#(+#(0#+;%).1"#$'*%&*$"0<#(0#&-"0#$-(2(#+('#2(#*%)(%+*2"2<#/'(&-(%&*"#6#2-'"&*,%#1-6#7"'*":0(8

!"#(+)(").''("#6#0"#2*":()(+#1(00*)-+#+.%#&.%+(&-(%&*"+#&0;%*&"+#2(#(+)"2*.+#13+#"7"%="2.+8

9%#-%#%>1('.#'(2-&*2.#2(#$"&*(%)(+#0"#(%/('1(2"2#+(#$'(+(%)"#&.1.#-%#$'.&(+.#*%2.0.'.#&.%#1"%*/(+)"&*.%(+#$'.$*"+#2(#-%"#/"+(#)"'2;"8

Fisiopatología

• Inflamación del páncreas con destrucción del parénquima exocrino, fibrosis y en las fases mas avanzadas, la destrucción del parénquima endocrino.

• Se puede presentar como episodios repetidos de pancreatitis aguda.

• Se caracteriza por la alteración irreversible de la función pancreática o insuficiencia pancreática exocrina.

Prof. Dr. Maria I. Vaccaro 3

!"#$%&'"%&()"*)&+%&,)--)"# /

!"#$%&''()*+,&'$-.+/0%+'0*'%1'(0*1#2+3&41*$-+.-+'0*'1*$%-'()*+,1+/%0$15*-#+1*+1.+6&70+/-*'%18$('0+9+:0%4-*+$-/0*1#+,&'$-.1#;

<0#+'087&.0#+,&'$-.1#+/&1,1*+'-.'(:('-%#1+:0%4-*,0+'8.'&.0#+=&1+-+#&+>1?+/&1,1*+0"#$%&(%+'0*,&'$0#+/-*'%18$('0#+9+'0*$%("&(%+-.+,1#-%%0..0+,1.+,-@0;+

A<BCD+/%0$15*-+=&(4(0$8'$('-+,1+40*0'($0#+EFGHBIJD+KLMB"1$-+9+:-'$0%+,1+'%1'(4(1*$0+,1+/.-=&1$-#+(*,&'1*+.-+-'$(>-'()*+,1+'N.&.-#+1#$%1..-,-#+=&1+,-*+.&7-%+-+.-+:0%4-'()*+,1+'0.871*0+9+:(*-.41*$1+:("%0#(#;+

! !"#$%&"&'()$*+,-".)/%&)0! 1*2-33"4+'2*5'+6.*$%'7'/).)8%'2*')3"+%&! 9"5)/)3"4+':)$")#5*'2*'5%&'3%+2-3/%&! 9"&."+-3"4+'2*'5%&'"&5%/*&'2*';)+<*$=)+&

!"#$%&'"%&()"*)&+%&,)--)"# /

Etiología

• La causa más frecuente es el alcoholismo.

• Los estudios actuales demuestran que el alcohol por sí solo supone un riesgo marginal para desarrollar pancreatitis crónica, y que es necesaria la combinación de factores ambientales y/o genéticos para que la enfermedad se desarrolle.• La pancreatitis autoinmune y la neoplasia

papilar mucinosa intraductal son entidades que pueden evolucionar a pancreatitis crónica y cuya identificación puede ser compleja y a menudo no sospechada.


Factores de riesgo etiológicos: sistema de clasificación TIGAR-O

Tóxico-metabólicos

Alcohol

Tabaco

Hipercalcemia

Hiperlipidemia (controvertido)

Insuficiencia renal crónica

Fármacos

Tóxicos

Idiopáticos

Inicio precoz

Inicio tardío

Tropical

Otros Genéticos

PRSS1, PRSS2

SPINK1

CFTR

CASR

CTRC

Autoinmune

Pancreatitis autoimmune tipos I y II

Recurrente y pancreatitis aguda grave

Pancreatitis aguda posnecrótica

Pancreatitis aguda recurrente

Enfermedad vascular/isquemia

Post-irradiación

Obstructiva

Páncreas divisum

Disfunción del esfínter de Oddi (controvertido)

Obstrucción ductal (por ejemplo, tumor)

Lesiones periampulares

Lesiones postraumáticasGastroenterología y HepatologíaVolume 35, Issue 8, October 2012, Pages 577-584


https://www.sciencedirect.com/science/journal/02105705

https://www.sciencedirect.com/science/journal/02105705/35/8

El ancho de las columnas refleja la proporción de pacientes con PC que presenta el factor de riesgo indicado, y la altura el riesgo de desarrollar PC. Por ejemplo, la combinación de alcohol y tabaco es la causa más frecuente en estos enfermos, aunque la probabilidad de desarrollar PC en pacientes que fuman y beben alcohol es baja (1-3% de alcohólicos desarrollan PC). En el extremo contrario está la mutación R117H, las cual es muy poco prevalente en pacientes con PC en nuestro medio pero su existencia determina el desarrollo de la enfermedad en la mayoríade casos. Mut: mutaciones; NC: no conocidas. *Otros: neoplasias quísticas, pancreatitis autoimmune, fármacos, etc.

Gastroenterología y HepatologíaVolume 35, Issue 8, October 2012, Pages 577-584




Principalescaracterísticasde la mutaciónen PRSS1 asociada a la pancreatitis crónica

Gen Nombre del gen

Consecuencia enel páncreas

Hechoscaracterísticos

PRSS1 Tripsinógeno catiónico

Aumento de la activación del tripsinógeno intrapancreático

• > 17 mutacionesdescritas. Las másfrecuentes R122H, N29I y A16V• Principal causa de PC hereditaria (80%)• Herencia AD y altapenetrancia en la PC hereditaria• Presente enalgunos casos de PC idiopática





Principales características de la mutación en SPINK1 asociada a la pancreatitis crónica

SPINK1 (o PSTI)

Inhibidor de la tripsina pancreática

Fallo de la degradación de tripsinaintrapancreática

• > 14 mutacionesidentificadas. La más común: N34S• Alta prevalencia de portadores sanos (2%)• Frecuente en PC idiopática, PC familiar y PC tropical• Baja asociación con la PC alcohólica• Gen modificador más que gen causanteLa combinación con mutaciones del CFTR (transheterocigotos) multiplica el riesgo de PC

Gen Nombre del gen







Principalescaracterísticasde la mutaciónen CFTR asociada a la pancreatitis crónica

CFTR Gen de la FQ

Pérdida funcional de la proteínaCFTR > disminución de la secreción de cloro y/o bicarbonato > alteración del flujo pancreático

• > 1600 mutacionesdescritas• Causa FQ enhomocigotos de 2 mutaciones graves• Frecuente en PC idiopática• Muchasmutacionesasociadas a PC son variantes pococomunes• La prueba del sudor puede ser patológica según el grado y tipo de alteración funcionalde la proteína CFTR

Gen Nombre del gen







<(4*+,("#"#-/8="$#42=4,

! !"#$"%&'(")*)*+#",)-*%.,%( (+#,%"#(%/('.(0"0/*1'-*%/2".")-'*" 1(%*3%" 0(2#$4%&'("+ 0(#$'-1"12(#-'*3(%",)-*%.,%(5#6,(#(%32-1" 7#)*$-+ 0*/('(%)(+8#)*$- 9#:$"%&'(")*)*+#(+&2('-+"%)( 2*%/-$2"+.-&;)*&"<#=#)*$- 7#:$"%&'(")*)*+#0,&)"2#&(%)'"2#*0*-$4)*&"<>#

! ?+#/'(&,(%)( +, $'(+(%)"&*@% &2;%*&" &-.- *&)('*&*"-1+)',&)*A" (% ,%#$"&*(%)( &-%#,%"#."+"#$"%&'(4)*&"5#$-'#2-#6,(#0(1(#/-'."' $"')( 0(2#0*"3%@+)*&- 0*/('(%&*"2 0(#2"#%(-$2"+*"#$"%&'(4)*&">#

! B#2-#2"'3-#0(#2"#C*+)-'*" +(#C"% 0(+&'*)- %,.('-+-+ &'*)('*-+0*"3%@+)*&-+5#+*(%0- 2-+#.4+ (.$2("0-+ 2-+#&'*)('*-+ DEFGHI#0(#2"#&2;%*&" J"=-#=#2-+#0(2#K-%+(%+- E%)('%"&*-%"2 0(#7L99>#

! F, $'*%&*$"2#&"'"&)(';+)*&" (+#2"#'(+$,(+)" "2#)'")".*(%)-(+)('-*0(-5#+*%#%(&(+*0"0 0(#%*%3M% )'")".*(%)- 6,*'M'3*&->#

!"#$%&'"%&()"*)&+%&,)--)"# DB

<("$&,4#(

!"#NBE#)*$-#9#$,(0(#(%)(%0('+(#&-.-#2"#."%*/(+)"&*@%#$"%&'(4)*&"#0(#,%#)'"+)-'%-#.,2)*-'34%*&-#:(+$(&)'-#0(#(%/('.(0"0(+#E3OP<>#

I(@'*&".(%)(5#(+)"#*%.,%-32-1,2*%"#%-#$,(0(#*%)('"&&*-%"'#&-%#"%);3(%-+5#/-'."'#&-.$2(Q-+#"%);3(%-R"%)*&,('$-#%*#"&)*A"'#2"#&"+&"0"#0(#&-.$2(.(%)->#

N-'#(+)(#.-)*A-#%-#(+#'"'-#6,(#%-#+(#C"="%#0()(&)"0-#"%);3(%-+#(+$(&;/*&-+#0(#E3OP#(%#2"#NBE>#

!"+#E3OP#+(#2*1('"%#)'"+#2"#(S$-+*&*@%#$'-2-%3"0"#"#,%#"%);3(%-5#=#)-0-#"$,%)"#"#6,(#(2#.(&"%*+.-#$")-3T%*&-#0(#(+)"#(%)*0"0#(+)T#.(0*"0-#$-'#&T2,2"+#I5#6,(#0(#/-'."#+(&,%0"'*"#"&)*A"%#&T2,2"+#U5#6,*(%(+#2*1('"%#(+)(#)*$-#0(#E3>

!"#$%&'"%&()"*)&+%&,)--)"# D.

<("$&,4#(

!"#?@A#)*$.#B<#%.#)*(%(#-%"#(0(7"&*,%#+C'*&"#2(#A5DE8#

9+).<#F-%).#"0#*%/*0)'"2.#0*%/.$0"+1.&*)"'*.#(%#0"#503%2-0"#$"%&'(3)*&"<#+-5*('(#4-(#13+#4-(#)'")"'+(#2(#-%#2(+.'2(%#+*+)C1*&.#&.%#"/(&)"&*,%#$"%&'(3)*&"<#+("#-%"#(%/('1(2"2#"-).*%1-%*)"'*"#&.%#(0#$3%&'("+#&.1.#,'5"%.#2*"%"8

9%#&-"%).#"#0"#+-+&($)*:*0*2"2#5(%C)*&"<#$"'(&(#G":('#$.0*1.'/*+1.+#(%#(0#5(%#2(0#"%);5(%.#E#2(#0.+#0*%/.&*).+#H#&*).),I*&.+#JKH!@LE<#KMNOBP#4-(#2"%#&*(')"#$'(2*+$.+*&*,%#"#0"#(%/('1(2"28

!"#$%&'"%&()"*)&+%&,)--)"# DG

Laboratorio

• La PAI tipo 1 suele cursar con elevación serológica de IgG4, cuyo valor normal en una persona sana es el 5-6% del total de IgG (<140mg/dl).

• La elevación de IgG4 en la PAI tiene una sensibilidad del 53 y 76%, una especificidad del 99 y 93% y un valor predictivo positivo del 75 y 36%, si se toma como punto de corte valores de 280 y 140mg/dl, respectivamente.

• El 10% de los pacientes con adenocarcinoma pancreático pueden tener niveles elevados de IgG4, pero no suelen alcanzar cifras superiores a 280mg/dl.

• Se ha observado en la PAI elevación de anticuerpos como los anti Protein Binding Protein (PBP), anti-anhidrasa carbónica II, anti-lactoferrina y otros.

• El marcador CA19-9 puede elevarse en el 25% de las PAI, aunque no suele alcanzar valores altos, más propios de la neoplasia pancreática.


Relevancia clinica

• La relevancia clínica de esta entidad radica en ser parte del diagnóstico diferencial de la neoplasia pancreática ya que a pesar de poder manifestarse de una forma similar, tanto clínica como radiológicamente, el pronóstico es radicalmente distinto. • la PAI es una entidad poco frecuente• Requiere para su diagnóstico de un alto índice

de sospecha por parte del clínico. • Dada la mayor incidencia de adenocarcinoma

de páncreas y su pronóstico desfavorable, es necesario tener siempre la neoplasia pancreática como primera posibilidad cuando se plantee el diagnóstico diferencial ante un paciente con síntomas biliopancreáticos.


A#?%#$&+(3#(

O>-+G;+P-=&1%0+Q-9-;+!"#$%&"'('()*$%+#($",*-.)*"//.*0&/*"/$121/32%1#($*4"#$%&"'('(),*5&61#0*"/$121/7*L-#$%01*$1%0.+R1/-$0.;+STISD+UVECJ2VWWBVCX

G-%.-+Y1*0#(-(*+<-.-#$%-+9+Z0#N+Q-4)*+M0%&*9+!.'(*-;+!"#$%&"'('()*"8'1(--8#&7*L-#$%01*$1%0.+R1/-$0.;+STIV[+UCE\J2VX\BVVV

9*31#)&#)1*"%:&#'(#1*0&*0(":#+)'($1*6*'%"'"-(&#'1*0&*/"*(#)8;($(&#$("*4"#$%&.'($"*&<1$%(#&;+3'$-+L-#$%01*$1%0.+<-$(*0-4+STIC[XCEUJ2SIUBSSV

Q0""(*#+9+G0$%-*;+H-$0.075-+O#$%&'$&%-.+9+M&*'(0*-.+O,;\;+]&4-%D+P(*-9+3""-#;+O.#1>(1%;

!"#$%&'"%&()"*)&+%&,)--)"# DE

Patologia pancreatica III

Documents

Transcript of Patologia pancreatica III