Patología ortopédica de la marcha en el niño5-3 años: monopedestación 3 años: patrón normal...
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Patología ortopédica de la marcha en el niño
César García Fontecha
Unitat d’Ortopèdia Pediàtrica
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Marcha normal
Definición:Conjunto de movimientos rítmicos, eficientes y coordinados del tronco y las extremidades que nos permite el desplazamiento con un mínimo de gasto energético.
Fases del ciclo: Estancia 60%: choque del talón, estancia media y propulsiónBalanceo 40%
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Marcha normal
Adquisición de la marcha: etapas10-12 meses: marcha asistida12-14 meses: marcha autónoma17-21 meses: sube escaleras2,5-3 años: monopedestación3 años: patrón normal marcha
Menor de 3 años:Mayor cadenciaMenor velocidadMayor base de sustentaciónMusculatura abductora más débilAnomalías fisiológicas del apoyo (equinismo transitorio)
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Alteraciones de la marcha
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Marcha patológica
Causas:DolorTrastorno neuromuscular: debilidad, tonoAlteraciones del movimiento: articularAlteraciones estructurales músculo-esqueléticas
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Alteraciones de la marcha: dolor
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Alteraciones de la marcha: n-muscular
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Alteraciones de la marcha: articular
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Alteraciones de la marcha: anatomía
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Valoración
AnamnesisExploración física
GeneralAnálisis de la marchaMúsculo-esqueléticaNerurológica
Exploraciones complementarias
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Valoración: anamnesis
La alteración de la marchaDuración y evolución
Posibles causasDesarrollo psicomotor: perinatal, inicio marchaDolor: localización, tipo, característicasAntecedente traumáticoActividad deportivaSintomatología asociada (fiebre, cuadro tóxico...)Infecciones víricas recientes
Interferencia o repercusión en AVD
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Valoración: marcha
Fase estanciaContacto del talón, rodilla en extensión, despegue del hallux
Fase de balanceoAntepié no caído
OtrosSimetría EEII, el tronco, equilibrioBase sustentación
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Valoración: músculo-esquelética
Perfil torsionalPerfil angularDismetrías EEIIBalance articularBalance muscularPuntos dolorosos peri/articularesRevisión del calzado
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Valoración: perfil torsional
Situación al nacimientoGran anteversión femoral (30-40º)Escasa rotación tibial externa (5º).Actitud en rotación externa de las extremidades inferiores
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Valoración: perfil torsional
Evolución: Desaparece la actitud en rotación externa de las caderasInicio marcha: extremidades inferiores en rotación interna. Las fuerzas musculares actúan sobre el crecimiento óseo provocando una rotación externa progresiva de la extremidad. Madurez ósea: anteversión femoral 15º y la torsión tibial externa 15º.
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Valoración: perfil torsional
Deformidad: Marcha con los pies hacia adentro: intoeingMarcha con los pies hacia fuera: outoeing
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Valoración: perfil torsional
Maniobras de exploración:1. Ángulo de progresión del pie2. Versión femoral3. Versión tibial4. Forma del pie
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Valoración: perfil torsional
1. Ángulo de progresión del pie:Intoeing y outoeing
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Valoración: perfil torsional
2. Versión femoral:Anteversión femoral = rotación interna femoralRetroversión femoral = rotación externa femoral
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Valoración: perfil torsional
2. Versión femoral
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Valoración: perfil torsional
2. Versión femoral:Anteversión femoral excesiva (=intoeing)
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Valoración: perfil torsional
3. Versión tibial:Rotación tibial externa → outoeingRotación tibial interna → intoeing
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Valoración: perfil torsional
4. Forma del pie:Metatarso adducto (=intoeing)
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Valoración: perfil torsional
Valores normales (± 2 sd)
>90º
>90º
Asimetrías
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Valoración: perfil torsional
Asimetrías
Torsión tibial externa EIDNO ortesisCIRUGÍA: Osteotomía desrotadora
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Valoración: perfil angular
Desarrollo normal:Nacimiento: genu varo fisiológico de 15 grados Hasta los 2 años: pérdida del varo hasta 0 gradosHasta 3-4 años: valgo progresivo hasta 11 gradosHasta 7 años: realineación hasta los 7 grados de valgo ± 10º
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Valoración: perfil angular
Desarrollo normal
Caídas frecuentes
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Valoración: perfil angular
PatologíaGenu valgo patológicoGenu varo patológicoRáfagaAsimetrías
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Valoración: perfil angular
Maniobras de exploración:Observación en bipedestación (edad)
Bilateralidad, angulaciónDistancia intermaleolar
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Valoración: perfil angular
Maniobras de exploración:Exploración en decúbito supino
Eje EIAS-tobillo
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Valoración: perfil angular
Maniobras de exploración:Exploración en decúbito supino
Valorar conjuntamente el perfil torsional
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Valoración: perfil angular
Patología:Distancia intermaleolar >8-10 cmEje de carga por fuera de la rodillaAngulación superior a 15º-20º
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Valoración: dismetrías
Compás pélvicoAlzasSedestación
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Valoración: dismetrías
Compás pélvicoAlzasSedestación
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Valoración: balance articular
Valoración displasia de caderaOrtolani – Barlow – AbducciónKlisic - Galeazzi
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Valoración: balance articular
Limitación articular caderaManiobra de ThomasFlexión en rotación interna
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Valoración: balance articular
Limitación articular caderaManiobra de ThomasFlexión en rotación interna
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Valoración: balance articular
Limitación articular caderaAbducción (Sinovitis, Perthes)
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Valoración: balance articular
Limitación articular rodillaFlexo: siempre patológicoRecurvatum: patológico >20º
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Valoración: balance articular
Limitación articular tobilloDéficit de flexión dorsal: tendón (neurológico), astrágaloMarcha en puntillas por equino
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Valoración: balance muscular
Trendelenburg: función del músculo glúteo medioPérdida de fuerza: por dolor cadera, por desusoPérdida de tensión: alteraciones anatómicas de la cadera (coxa vara,Perthes)
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Valoración: balance muscular
Adductores de caderaContractura refleja a problemas de cadera: sinovitis, Perthes
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Valoración: puntos dolorosos
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Valoración: puntos dolorosos
Osteocondrosis
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Valoración: puntos dolorosos
Osteocondrosis
Sindin Larsen
Osgood Schlatter
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Valoración: puntos dolorosos
Osteocondrosis
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Valoración: puntos dolorosos
Osteocondrosis
Sever
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Valoración: neurológica
Motor - sensitivoReflejos osteo-tendinosos profundosSignos piramidales/ 2º motoneuronaCoordinación
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Valoración: expl. complementarias
Rx simple (“screening”)Gammagrafía ósea (infección, reumático)TC (barras tarsales)RM (discitis, tumores medulares)US (derrame articular, absceso)E. laboratorio (infección, leucosis)
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Alteraciones de la marcha
Marcha…
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Alteraciones de la marcha
Marcha…Dolor en punta de talón, de meses de evolución
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Alteraciones de la marcha
Marcha antiálgicaReducción fase estancia (evita apoyo doloroso)Tras resolución causa, puede persistir el patrón
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Alteraciones de la marcha
Marcha…La mamá dice que se tropieza sola con sus pies
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Alteraciones de la marcha
Marcha …Estudio rotacional
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Alteraciones de la marcha
Marcha en intoeing por anteversión femoral
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Alteraciones de la marcha
Marcha …La mamá dice que parece Charlot
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Alteraciones de la marcha
Marcha …Estudio rotacional
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Alteraciones de la marcha
Marcha en outoeing por rotación tibial
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Alteraciones de la marcha
Marcha …Estudio rotacional 2
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Alteraciones de la marcha
Marcha en outoeing porRotación tibial externaRetroversión femoral
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Alteraciones de la marcha
Marcha …Desde inicio marcha en puntillas (2 años)
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Alteraciones de la marcha
Marcha …No antecedentes sugestivos de sufrimiento fetal o alteraciones neurológicasFlexión dorsal tobillo correcta
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Alteraciones de la marcha
Marcha en puntillasEtiología:
Idiopático (Familiar) / NeurológicoValoración:
Acortamiento T. Aquiles Tratamiento:
AbstenciónReeducación marcha
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Alteraciones de la marcha
Marcha…
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Alteraciones de la marcha
Marcha en trendelenburgDebilidad glúteo medioInclina hacia lado sano para compensar déficit de estabilidad pélvica
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Alteraciones de la marcha
Marcha…
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Alteraciones de la marcha
Marcha …Déficit de abducciónEID más cortaEID dobla menos la rodilla al caminar
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Alteraciones de la marcha
Marcha por displasia de caderaCadera luxadaAcortamiento
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Alteraciones de la marcha
Marcha…Desde que inicia marcha los padres notan algo raroCuarta vez que insisten los padres
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Alteraciones de la marcha
Marcha por HurlerMorfotipo
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Alteraciones de la marcha
Marcha …
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Alteraciones de la marcha
Marcha …Balance articular completoNo puntos dolorososGaleazzi invertido patológico
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Alteraciones de la marcha
Marcha por dismetríaDDC tardía con subluxación de cadera
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Alteraciones de la marcha
Marcha…
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Alteraciones de la marcha
Marcha…Movilidad cadera izquierda limitada: Thomas, rot + flex, abducciónDebilidad glúteo medioGaleazzi invertido patológico a expensas de fémur
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Alteraciones de la marcha
Marcha en enfermedad de PerthesAntiálgica por sinovitisTrendelenburg por debilidad glúteo medio y contractura adductorDismetría leve
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Alteraciones de la marcha
Marcha …Poca destreza motriz
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Alteraciones de la marcha
Marcha …Inicio marcha 17 mesesDificultad saltarMarcha atípica sobre todo en la carreraExploración muscular y articular normalExploración neurológica normal
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Alteraciones de la marcha
Marcha por displasia epifisaria múltipleRadiología
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Alteraciones de la marcha
Marcha…
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Alteraciones de la marcha
Marcha pev
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Agradecimientos
Màrius Aguirre CanyadellFrancisco Soldado Carrera
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