Patologia delle neoplasie mammarie della cagna e della gatta: stato ...

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Ricevuto: 21/05/2015Accettato: 01/12/2015

Anno 30, n 1, Febbraio 2016

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Patologia delleneoplasie mammariedella cagna e dellagatta: stato dellarte

Questo articolo espone le maggiori novit in merito alloncologia istopatologicamammaria veterinaria prontamente applicabili alla diagnostica dei tumori mam-mari nel cane e nel gatto, concentrandosi in particolare su quelle acquisizioni uti-li nella pratica clinica. Verranno descritti gli aggiornamenti riguardanti la classifi-cazione istologica morfologica, i nuovi metodi proposti per il grading istologicodei carcinomi della cagna e della gatta e, infine, le ultime acquisizioni riguardan-ti lapplicazione del sistema di classificazione fenotipica su base molecolare, giconvalidato per il cancro al seno.

Dipartimento di Scienze Mediche Veterinarie Alma Mater Studio-rum - Universit di Bologna*Corresponding author ([email protected])

INTRODUZIONEI tumori mammari si posizionano nei primi 3 posti tra i tumori pi comuni nella cagna enella gatta e per questo, nelle ultime decadi, sono stati oggetto di intensa ricerca da partedi patologi e oncologi.1,2,3,4 Lincidenza geografica del tumore mammario varia a secondadella diffusione o meno della pratica di castrazione precoce.1,5 infatti assodato il ruolo dipromozione neoplastica, almeno iniziale, che rivestono gli ormoni ovarici4,6 e per tale mo-tivo lovariectomia precoce riduce fortemente il rischio di insorgenza del tumore mamma-rio nella cagna e nella gatta.4,6,7,8 Varie differenze caratterizzano i tumori mammari nelle duespecie: nella cagna si ha un rapporto tra tumori benigni e maligni, di poco a favore dei tu-mori maligni4, nella gatta invece predominano le forme maligne diagnosticate in quasi il90% dei casi.6 Anche dal punto di vista istologico si presentano in modo nettamente di-verso: il tumore mammario maligno pi riscontrato nella cagna il carcinoma complesso,nella gatta invece lentit maligna pi rappresentata il carcinoma tubulo-papillare sempli-ce; inoltre la diffusione metastatica della neoplasia pi comune in questa seconda spe-cie.1,2 Mediante la caratterizzazione del fenotipo molecolare, sono recentemente emerse al-tre importanti differenze tra le due specie di interesse veterinario, che verranno approfon-dite pi avanti nel testo.Il trattamento dei tumori mammari ancora prevalentemente chirurgico: il tessuto aspor-tato, subita la fissazione in formalina, sottoposto alla consueta processazione in labora-torio che prevede linclusione in paraffina e la colorazione di sezioni tagliate al microtomocon ematossilina ed eosina. Viene cos reso disponibile per la valutazione da parte del pa-tologo, che ha lonere di inquadrare la lesione dal punto di vista della classificazione isto-logica e di fornire altri elementi utili per una stima della prognosi e, se possibile, per im-postare un protocollo terapeutico.9,10 Il referto istologico pu infatti fornire al clinico oltrealla diagnosi di istotipo, altre informazioni finalizzate alla formulazione della prognosi del-la neoplasia in questione.11

Michela Levi*Med Vet,

PhD student

Giuseppe SarliMed Vet

Cinzia BenazziMed Vet,Dipl. ECVP

Barbara BrunettiMed Vet, PhD,Dipl. ECVP


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Lesame citologico di neoplasie mammarie conside-rato poco costoso e facilmente eseguibile. Alcuni loraccomandano per distinguere, prima dellinterventochirurgico, masse benigne da quelle maligne, un carci-noma mammario di tipo infiammatorio da una masti-te, tumori diversi da quello mammario (ad esempiomastocitomi) e lesioni non neoplastiche.5 Nonostanteci lo studio di Cassali e coll. (2007)12 ha sottolineatocome un preparato citologico su 4 nella cagna sia ina-deguato, quindi non possieda valore diagnostico, fre-quentemente a causa di ipocellularit dello striscio,nonch a causa di campionamento tecnicamente ina-deguato oppure per caratteristiche intrinseche del tu-more (presenza di necrosi, di matrice osteocartilagi-nea).12 La valutazione di un campione adeguato pupermettere di distinguere tra lesioni benigne o mali-gne, tuttavia il significato da attribuire a tale distinzio-ne diverso tra le due specie: nella cagna, basandosisullesame di agoaspirati di neoplasie mammarie, le le-sioni maligne vengono frequentemente sottostimate,poich, tipicamente in questa specie, coesistono lesio-ni benigne adiacenti a lesioni maligne focali.7 Pertantonella cagna il responso di lesione benigna non esclude

la presenza di lesioni maligne poco rappresentate enon campionate.7 Nella gatta, invece, dove la prolife-razione neoplastica ha frequentemente un caratteremonomorfo e maligno, tale problematica pu essereconsiderata meno influente, tuttavia in letteratura vi carenza di studi scientifici che valutano la sensibilit ela specificit diagnostica nella citologia mammaria feli-na.5,13 Lesame citologico viene inoltre utilizzato per laricerca di cellule neoplastiche su agoaspirati di linfo-nodi regionali, su reazioni prossime o sulla cicatricechirurgica per differenziare una recidiva locale del tu-more da un processo infiammatorio.7 Da quanto det-to sullesame citologico, e poich esso non permette didefinire listotipo e di eseguire il grading della neopla-sia, si sottolinea che lesame istologico continua ad es-sere imperativo, in quanto rilevante nello stabilire laprognosi e consente la valutazione dei margini diescissione chirurgica della neoplasia, soprattutto se sitratta di unentit maligna.9 Se i margini appaiono libe-ri dallinfiltrazione neoplastica raccomandato riferirela distanza in millimetri del tumore dal margine mino-re; se invece vi compromissione dei margini di escis-

sione andrebbe specificato, nel referto istologico, se sitratta di presenza di cellule isolate oppure continuitdella lesione col margine di escissione.9

CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICAMORFOLOGICAIn oncologia umana si ricorre frequentemente allausi-lio di tecniche diagnostiche innovative che, ad oggi,non sostituiscono ma affiancano lesame istopatologi-co, rimanendo questultimo indispensabile per la dia-gnosi della maggior parte dei tumori.14 La finalit del-la classificazione istologica non solo quella di inqua-drare le neoplasie in una delle tipologie note, ma anchedi fornire al clinico informazioni utili sulla prognosi;infatti il sistema di classificazione istopatologica attri-buisce alle diverse forme neoplastiche un comporta-mento biologico specifico.11,15

Nel presentare la classificazione istologica delle neo-plasie mammarie va premesso che nella mammellanormale, a livello alveolare, si hanno 2 strati di cellule:lepitelio secernente o luminale e quello basale o mioe-pitelio. Queste componenti possono proliferare con-giuntamente caratterizzando i c.d. tumori complessidella cagna, oppure singolarmente, come avviene neic.d. tumori semplici, frequenti nella gatta. Nella cagnale proliferazioni sono contraddistinte dallelevata ete-rogeneit morfologica e il tumore maligno pi comu-nemente riscontrato il carcinoma complesso; infattiin questa specie si assiste frequentemente alla prolife-razione della componente mioepiteliale accanto aquella epiteliale luminale.1,2,4,16 Si a questo propositoipotizzato che la proliferazione mioepiteliale influenziil comportamento biologico del tumore, inibendo lareplicazione, linvasione e langiogenesi delle celluleepiteliali luminali tumorali.16 Pertanto tali neoplasieavrebbero un comportamento biologico meno aggres-sivo rispetto alle altre forme tumorali c.d. semplici, incui la proliferazione della componente mioepitelialemanca.4,17,18 Nella gatta invece lentit maligna pi rap-presentata il carcinoma tubulo-papillare semplice;5

infatti, similarmente alla donna, leterogeneit morfo-logica delle proliferazioni decisamente inferiore, conpredominanza di forme semplici costituite cio gene-ralmente da elementi epiteliali luminali.14

Tra i primi sistemi classificativi dei tumori mammaridella cagna e della gatta si ricorda la ClassificazioneIstologica Internazionale dei Tumori degli AnimaliDomestici di Hampe e Misdorp pubblicata nel1974.11 Questa classificazione venne modificata nel1999 da Misdorp e coll., approvata dallOrganizzazio-ne Mondiale della Sanit e pubblicata dallArmed ForceInstitute of Pathology.17

Ad oggi il pi recente sistema classificativo riguardantei tumori mammari della cagna quello pubblicato da

La valutazione dei margini di escissione chirurgi-

ca un importante parametro prognostico.

Lesame citologico viene indicato da alcuni per

distinguere, prima della chirurgia, masse benigne

da quelle maligne ma, in particolare nella cagna,

presenta notevoli insidie nellinterpretazione.


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Goldschmidt e coll. nel 2011 (Tabella 1).11 Linnova-zione di tale sistema riassumibile nei seguenti punti:1) Viene sottolineata limportanza di porre su livelli di-

versi neoplasie adenomatose complesse con microfo-colai carcinomatosi (designati carcinoma in adenomacomplesso o in tumore misto benigno) e quelli in cui

la componente epiteliale luminale tutta carcinoma-tosa (designati carcinomi complessi), rappresentandoil primo una forma iniziale rispetto al secondo.11

2) Vengono introdotte nuove entit istologiche e di al-cune viene sottolineata lelevata malignit come adesempio il carcinoma micropapillare.11

Tabella 1 - Classificazione istologica delle displasie e neoplasie mammarie della cagna

secondo Goldschmidt et al. 2011.

Neoplasie epiteliali maligne - Carcinomi Carcinoma non infiltrante (in situ)Carcinoma semplicea. Tubulareb. Tubulo-papillarec. Cistico-papillared. Cribriforme

Carcinoma micropapillare invasivoCarcinoma solidoCarcinoma comedonicoCarcinoma anaplasticoCarcinoma in adenoma complesso/ in tumore misto benignoCarcinoma complessoCarcinoma e mioepitelioma malignoCarcinoma mistoCarcinoma duttaleCarcinoma papillare intraduttale

Neoplasie epiteliali maligne - Tipi speciali Carcinoma a cellule squamoseCarcinoma adenosquamosoCarcinoma mucinosoCarcinoma con cellule ricche in lipidiCarcinomi a cellule fusateMioepitelioma malignoCarcinoma squamoso variante a cellule fusateCarcinoma variante a cellule fusateCarcinoma infiammatorio

Neoplasie mesenchimali maligne - Sarcomi OsteosarcomaCondrosarcomaFibrosarcomaEmangiosarcomaAltri sarcomi

Carcinoma o sarcoma in tumore benigno

Neoplasie benigne Adenoma sempliceAdenoma papillare intraduttaleAdenoma duttale (Adenoma basaloide)Con differenziazione squamosaFibroadenomaMioepiteliomaAdenoma complesso (adenomioepitelioma)Tumore misto benigno

Iperplasie e displasie mammarie Ectasia duttaleIperplasia lobulare (Adenosi)Classica con attivit secernente con tessuto connettivo fibroso interlobulare con atipia

EpiteliosiPapillomatosiCambiamento fibroadenomatosoGinecomastia


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3) Viene evidenziata la possibilit che la componentemioepiteliale neoplastica sia maligna e, di conse-guenza, vengono riconosciute come nuove entitistologiche il mioepitelioma maligno e il carcinomaassociato a mioepitelioma maligno.11

4) Per la prima volta nel sistema classificativo delleneoplasie mammarie in ambito veterinario, viene in-dicato di oggettivare il riconoscimento della com-ponente epiteliale luminale e mioepiteliale median-te esame immunoistochimico, esistendo infatti casiin cui le due componenti con lematossilina-eosinanon sono facilmente differenziabili.11 Con lindagi-ne immunoistochimica, la proliferazione epitelialeluminale oggettivata mediante lespressione deiseguenti marcatori: citocheratina (K)8, K18, K19 eK7, mentre quella mioepiteliale mediante K5/6,K14, K17, -actina del muscolo liscio, calponina,

vimentina, p63. Lapplicazione di questo sistemaclassificativo, potrebbe quindi richiedere per unadiagnosi definitiva di istotipo, in aggiunta allesameistologico di routine con colorazione ematossilina-eosina, anche lindagine immunoistochimica peridentificare ottimamente le due componenti.3

Per la gatta, specie in cui allopposto prevalgono tu-mori mammari monomorfi biologicamente aggressi-vi, la classificazione che viene utilizzata tuttora laHistological Classification of Mammary Tumors of the Dog

and the Cat formulata nel 1999 dalla World HealthOrganization (Tabella 2).17 La maggior parte delleneoplasie mammarie della gatta derivano dallepitelioluminale e si definiscono quindi adenomi e carcino-mi, con la seconda categoria che rappresenta il 90%dei casi; il tipo istologico pi frequente nella gatta infatti rappresentato del carcinoma tubulo-papilla-re.5,6 Sono stati descritti anche carcinomi a morfolo-gia cribriforme e con differenziazione squamosa emucosa, come per la cagna.13 Uninnovazione riguar-dante gli istotipi del tumore mammario felino statarecentemente proposta con lo studio di Zappulli ecoll. (2013),13 nel quale vengono descritti due nuovisottogruppi di tumori mammari morfologicamente as stanti: ladenoma/carcinoma duttale e ladeno-ma/carcinoma papillare intraduttale. In tali tumori

Nella cagna, specie nella quale le neoplasie so-

no frequentemente proliferazioni complesse, la

classificazione morfologica suggerisce, per al-

cune entit, loggettivazione delle componenti

mediante immunoistochimica; contrariamente,

nella gatta i carcinomi semplici prevalgono.

Tabella 2 - Classificazione istologica delle displasie e neoplasie mammarie della gatta

secondo Misdorp et al. 1999.

Neoplasie epiteliali maligne - Carcinomi Carcinoma non infiltrante (in situ)Carcinoma tubulo-papillareCarcinoma solidoCarcinoma cribrosoCarcinoma squamosoCarcinoma mucoso

Neoplasie mesenchimali maligne - Sarcomi Carcinosarcoma

Carcinoma o sarcoma in tumore benigno

Neoplasie benigne AdenomaAdenoma SempliceAdenoma complesso

FibroadenomaFibroadenoma a bassa cellularit Fibroadenoma ad alta cellularit

Tumore misto benignoPapilloma duttale

Tumori non classificati

Iperplasie e displasie mammarie Iperplasia duttaleIperplasia lobulareIperplasia epitelialeAdenosiFibroadenomatosiCistiEctasia duttaleFibrosi focale (fibrosclerosi)


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viene evidenziata la proliferazione mioepiteliale, laquale mostra tuttavia un pattern di crescita differen-te rispetto alla tipica proliferazione complessa dellacagna. Per tale ragione viene sconsigliato lutilizzodel termine complesso nella gatta. Tali sottotipisembrano avere un comportamento biologico menoaggressivo rispetto agli altri tipi di carcinoma mam-mario felino.13

VALUTAZIONE DEL GRADO ISTOLOGICOLinformazione pi importante che si pu otteneredallesame istopatologico di un tessuto asportato chi-rurgicamente quella relativa alla prognosi.10,13,19 Ilgrado istologico rappresenta il sistema pi utilizzatoper quantificare la malignit istologica dei carcinomimammari, essendo significativamente associato allin-tervallo esente da malattia e alla sopravvivenza e, al-meno nel cancro al seno, viene ormai considerato undato fondamentale da inserire nel referto istologico.14

Esso potenzia le informazioni gi fornite dal patologoal clinico tramite la classificazione istologica morfolo-gica, non la sostituisce ma la complementa.20,21

La maggior parte dei sistemi di grading del tumoremammario proposti per gli animali domestici provienedalla medicina umana e si basa sullapplicazione delmetodo di Elston ed Ellis (EE).11,20,21,22 Limportanzadi un adattamento del grading istologico umano aglianimali da compagnia sta nel fatto che devono essereadeguatamente considerate le gi sottolineate differen-ze di specie riguardo allistotipo delle neoplasie mam-marie, con la netta prevalenza di proliferazioni di cel-lule sia epiteliali luminali sia mioepiteliali nella cagna

(complesso), mentre solamente di quelle epiteliali lu-minali nella gatta e nella donna (semplice).20,22

Il pi recente sistema di graduazione per la cagna quello proposto da Pea e coll. del 2011 (Tabella 3),20

che secondo una recente indagine si dimostrato ave-re il migliore valore predittivo.20

Come per sistemi pi datati, ad esempio quello di Mi-sdorp del 1999,17 del quale il sistema di Pea oggi sipropone come alternativa, il grading istologico delleneoplasie mammarie nella cagna si basa sulla stima di3 caratteri: 1) differenziazione tubulo ghiandolare; 2)anaplasia nucleare; 3) indice mitotico da valutare in 10campi a forte ingrandimento (400x).20 Questultimoparametro va stimato in aree neoplastiche nelle quali lecellule esprimano la pi elevata attivit mitotica dispo-nibile nella sezione.20

Ogni parametro fornisce un punteggio che, sommatocon quello degli altri, conferisce alla neoplasia un tota-le che ne definisce il grado di crescente malignit: daben differenziato o grado I, moderatamente differen-ziato o grado II, a scarsamente differenziato o gradoIII.20 Nello studio di Karayannopoulou del 2005,21 chevaluta lapplicazione del sistema di grading di Elstonand Ellis,22 stata rilevata una sopravvivenza netta-

Il grading nella cagna discrimina la componen-

te carcinomatosa luminale valutando formazio-

ne di tubuli, pleomorfismo nucleare e conta mi-

totica; nella gatta viene suggerito un sistema

basato sullinvasione linfovascolare, forma del

nucleo e conta mitotica.

Tabella 3 - Criteri per il grado istologico di malignit nel carcinoma mammario della cagna

secondo Pea et al. 2011.

Formazione di tubuli Pleomorfismo nucleareMitosi in 10 campi a forte

ingrandimento

Abbondante > 75% Nuclei piccoli regolari e uniformi< 9 mitosi score 1

nel campione e occasionali nucleoli

Moderata variazione in dimensioneModerata 10-75% e forma del nucleo, nucleo

10 - 19 mitosi score 2nel campione ipercromatico e presenza di nucleoli

alcuni dei quali prominenti

Marcata variazione in dimensioneMinima o assente < 10% del nucleo, nucleo ipercromatico

> 20 mitosi score 3nel campione e frequente presenza di uno o pi

nucleoli prominenti

Score totale GradoDecessi in un periodo di

follow-up di minimo 28 mesi

3-5 I (Carcinoma di basso grado) 0%

6-7 II (Carcinoma di grado intermedio) 15,8%

8-9 III (Carcinoma di alto grado) 58,8%


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mente inferiore nei carcinomi di grado III rispetto algrado II e I, a due anni dopo la chirurgia.21

Il sistema pi recente, proposto da Pea e coll.(2011)20, considera leterogeneit dei carcinomi mam-mari della cagna, aggiornando alcuni aspetti, di segui-to elencati, rispetto al sistema precedente. Nelle neo-plasie complesse e miste la formazione di tubuli vavalutata solo nelle aree epiteliali e, in caso di tumorecaratterizzato da aspetti eterogenei, nelle aree a pielevata malignit. Lesclusione del mioepitelio inquesto caso necessaria poich la componente mioepi-teliale neoplastica, quando presente, difficilmente as-sume una configurazione tubulare, aspetto che se con-siderato nel punteggio finale, farebbe erroneamenteassumere lindicazione di neoplasia scarsamente diffe-renziata. In caso di mioepitelioma maligno viene inve-ce assegnato per convenzione un valore intermediopari a 2. Infine, la valutazione del pleomorfismo nu-cleare nelle neoplasie complesse e miste va effettuatosu tutte le componenti maligne. In base a tali conside-razioni si deduce perch sia ribadita limportanza diidentificare la componente mioepiteliale.3,20

Per la gatta sono stati ugualmente proposti sistemi digrading istologico tratti dalla modificazione del siste-ma di EE.2,19,24 Tuttavia i carcinomi mammari dellagatta, come gi esposto, sono comunemente ritenutiaggressivi sul piano biologico e aventi prognosi gene-ralmente infausta, con unelevata tendenza allinfiltra-zione, alla recidiva locale e alla metastatizzazione.5

Lintervallo di sopravvivenza, daltronde, pu variaresignificativamente, arrivando ad anni in molti casi estabilire quindi solamente il tipo istologico del carci-noma risulta essere uninformazione insufficientemen-te discriminatoria per predire la prognosi.19,24 Recente-mente Matos e coll. (2012)19 hanno richiamato latten-zione sulla necessit di un sistema di grading formula-to specificatamente sul carcinoma mammario dellagatta, nella quale diagnosi precoce, caratterizzazioneistologica affidabile e un trattamento aggressivo po-trebbero avere uninfluenza significativa sui tempi di

sopravvivenza.19 Diversi studi2,24,25 hanno applicato ilsistema di EE, utilizzato nella donna, alla gatta basan-dosi primariamente sullevidenza che il carcinomamammario della gatta rappresenti un valido modelloper il cancro al seno.2,24,25 Tuttavia i risultati dellutiliz-zo di questo sistema mostrano come le neoplasie feli-ne risultino fortemente concentrate tra il grado II (me-diamente differenziato) e III (scarsamente differenzia-to), avendo perci scarso potere discriminante per in-quadrare i carcinomi di grado I (ben differenziati) emeno aggressivi.2 stato inoltre sottolineato come itumori della gatta di grado II manchino fortemente divalore prognostico, ed in questa categoria che ricadela maggior parte dei tumori.23 Il sistema di EE non stato quindi adottato su ampia scala dai patologi dia-gnosti perch non percepito come un sistema in gra-do di migliorare la precisione della prognosi. Nel-lasimmetria di questa classificazione gioca un ruolochiave la valutazione del pleomorfismo nucleare e del-la conta mitotica, indici ai quali, per le caratteristichemorfologiche proprie dei carcinomi della gatta, vieneattribuito un punteggio elevato che sbilancia lo scoretotale sui gradi superiori (II e III).2 necessario dal-tronde precisare che sono presenti diversi studi chehanno messo in evidenza lutilit dellapplicazione del-lEE alla gatta con un buon valore predittivo per il gra-do I e III in gatte non sterilizzate.24,25,26

Nello studio di Mills e coll. (2015)2 sono stati ultima-mente valutati tre sistemi di grading.2 Come per la ca-gna in due sistemi i parametri considerati sono la for-mazione di tubuli, il pleomorfismo nucleare e la contamitotica; nel terzo vengono inclusi nella valutazioneanche linvasione linfovascolare e la forma del nucleo.2

Viene poi proposto dagli autori stessi un nuovo meto-do, illustrato in Tabella 4, basato esclusivamente suquei criteri risultati fattori prognostici indipendenti:invasione linfovascolare, forma del nucleo e conta mi-totica (Figura 1).2 emerso che, utilizzando questul-timo sistema, i carcinomi di basso grado sono pi ade-guatamente rappresentati, quindi identificati, rispetto

Tabella 4 - Criteri per il grado istologico di malignit per il carcinoma mammario invasivo della gatta

secondo Mills et al. 2015.

Conteggio delle mitosi in 10 campi

Invasione linfovascolare Forma del nucleo con elevata attivit mitotica

a forte ingrandimento (400x)

Presenza 5% anormale 62 mitosi score 0

Assenza > 5% anormale > 62 mitosi score 1

Score totale Grado Sopravvivenza mediana

0 I (carcinoma di basso grado) 31 mesi

1 II (carcinoma di grado intermedio) 14 mesi

2-3 III (carcinoma di alto grado) 8 mesi

maggiore possibilit di integrare la dia-gnosi istologica per finalit prognostica.Futuri studi sono necessari per conferma-re questi risultati, chiarire il ruolo dellasterilizzazione, e fornire il definitivoorientamento per il sistema di grading piappropriato da utilizzare in gatte affetteda carcinoma mammario.2

STADIO ISTOLOGICOLo stadio istologico, termine introdottoda Gilbertson nel 1983,27 il parametrocon cui si valuta linvasivit della neo-plasia, considerando di stadio istologico0 le neoplasie maligne non infiltranti,che cio non superano la membrana ba-sale su cui poggia lepitelio della ghian-dola, definite anche carcinoma in situ,mentre gli stadi istologici I, II e III rap-presentano neoplasie maligne ed infil-tranti con invasione rispettivamentestromale locale (I) (Figura 2), del linfo-nodo regionale (Figura 3) e/o presenzadi emboli neoplastici (II) (Figura 4), ometastasi sistemiche (III).27 Logicamen-te lesame istologico, che di norma sibasa su campioni della neoplasia prima-ria e del linfonodo regionale, non puandare oltre la stima dello stadio istolo-gico II.28 poi demandato al clinicoescludere la presenza di metastasi siste-miche con indagini diagnostiche ulterio-ri per inquadrare pi correttamente ilsoggetto nello stadio II (assenza di me-tastasi sistemiche) o in quello III (pre-senza di metastasi sistemiche).27,28

Si sottolinea inoltre, affinch il patologopossa effettuare la stima dello stadioistologico II, la necessit di un attentoesame dei linfonodi tributari medianteesame citologico, prima della chirurgia,e/o esame istologico, dopo lescissionechirurgica, indispensabili per determi-nare la diffusione della patologia neo-plastica mammaria.1,9 Nonostante la co-lorazione standard con ematossilina eeosina del linfonodo permetta lidentifi-cazione della maggior parte delle micro-metastasi, uno studio di Matos e coll.(2006)29 ha rilevato come la colorazionedei linfonodi con un anticorpo antipan-

citocheratine, specifico per identificare le cellule epi-teliali, abbia svelato sul totale dei linfonodi esaminati,considerati esenti da metastasi, la presenza di cellule

Per stadiare con precisione una neoplasia si sug-

gerisce di effettuare una colorazione immunoisto-

chimica antipancitocheratine sul linfonodo regio-

nale per rivelare la presenza di cellule singole o

microfocolai di cellule epiteliali metastatiche.


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al sistema di classificazione di EE.2 quindi auspica-bile lutilizzo di un sistema di grading specie-specificoper il carcinoma mammario della gatta, avendo questi

Figura 1 - Gatta, carcinoma tubulo-papillare. La conta mitotica uno dei para-metri valutati per stabilire il grading di un carcinoma mammario; nella gatta, spe-cie in cui predominano tumori biologicamente aggressivi, frequente osservarenumerose mitosi: nel campo vengono indicate dalle frecce 7 mitosi. (Ematossi-lina-Eosina, 40X).

Figura 2 - Cagna, carcinoma mammario semplice tubulo-papillare. Lo stadioistologico 1 caratterizza quei tumori che presentano invasivit locale; nel cam-po evidente come prolungamenti di cellule neoplastiche (indicati dalla freccia)invadono lo stroma circostante. (Ematossilina-Eosina, 4X).


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singole o microfocolai di cellule metastatiche al linfo-nodo quasi nel 10% dei casi.29 Di fronte a una dia-gnosi di neoplasia epiteliale maligna ed infiltrante, quindi auspicabile eseguire sul linfonodo unindagineimmunoistochimica per la ricerca di cellule epitelialimetastatiche nei campioni negativi ad un primo scree-

ning con ematossilina eosina (Figura 5).1,9,29 Va speci-ficato che, sebbene da pi studi30,31 sia emerso che lapresenza di macrometastasi (> 2 mm) ai linfonodi tri-butari sia un parametro prognostico negativo, esisto-no dati contrastanti riguardanti la presenza di micro-metastasi (foci metastatici di diametro compreso tra

Figura 3 - Cagna, carcinoma mammario semplice tubulo-papillare. Lo stadio istologico 2 caratterizza quei tumori che presentano em-boli neoplastici e/o metastasi al linfonodo regionale. La via di metastatizzazione dei carcinomi preferenzialmente quella linfatica: nelriquadro a presente un embolo di notevoli dimensioni allinterno di un vaso; nella figura b si evidenziano numerosi emboli nelsettore linfatico (frecce piene), mentre risultano esenti dallembolizzazione i vasi ematici (frecce vuote). (Ematossilina-Eosina, 10X).

Figura 4 - Cagna, linfonodo inguinale. Lo stadioistologico 2 inquadra quei tumori che presentanoemboli neoplastici e/o metastasi al linfonodo regio-nale. Nella figura, sulla destra (indicata dalla frac-cia), evidente una metastasi di un carcinomamammario che si accresce a livello del linfonodotributario del quale, sulla sinistra dellimmagine, siosservano due follicoli iperplastici. (Ematossilina-Eosina, 4X).

Studi recenti hanno confermato

lesistenza nella cagna e nella

gatta dei fenotipi molecolari gi

noti per il carcinoma al seno,

che potrebbero fornire informa-

zioni specifiche per la prognosi

e la terapia.


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0,2 e 2 mm) e di cellule tumorali isolate (gruppi di cel-lule di diametro < 0,2 mm). Nello studio di Szczubiae colleghi,30 viene sottolineato che nella cagna la so-pravvivenza post-chirurgica significativamente di-versa solo tra gruppi caratterizzati da assenza di me-tastasi rispetto a quelli nei quali sono evidenti macro-metastasi linfonodali.30 Nel recente studio di Arajo ecolleghi (2015)31, invece, viene s confermata limpor-tanza ai fini prognostici del riscontro di macrometa-stasi, in particolare se di diametro maggiore di 7,32mm e se presenti in pi stazioni linfonodali, ma vienesignificativamente rilevato che anche la presenza disingole cellule tumorali, identificabili con certezzamediante lesame immunoistochimico, sia associataad una minore sopravvivenza rispetto ai soggetti chenon presentano metastasi, e probabilmente a un isto-tipo pi aggressivo.31 Allo stato attuale, quindi, non univoco il significato da attribuire alle micrometastasilinfonodali.30,31

CLASSIFICAZIONE FENOTIPICADEI CARCINOMI MAMMARICome il cancro al seno della donna, il carcinomamammario della cagna e della gatta rappresenta un

gruppo di neoplasie eterogeneo in termini di morfolo-gia e comportamento biologico indipendentementedal tipo istologico.32,33,34 Gli studi sul profilo di espres-sione genica del cancro al seno hanno definito dei sot-totipi molecolari che differiscono nella loro patobiolo-gia e nella prognosi.14,34,35,36 Il profilo di espressione ge-nica considerato il gold standard per lidentificazionedei sottotipi di cancro al seno, ma poco pratico perlapplicazione nella routine clinica e per lutilizzo sucampioni di tessuto inclusi in paraffina.14 Per questo stato fruttuosamente proposto luso di un pannello dimarcatori immunoistochimici che permettono unasuddivisione in sottogruppi sovrapponibili a quelli del-lindagine di espressione genica.14 Il pannello anticor-pale indicato costituito dagli anticorpi anti-recettoreper gli estrogeni, - recettore del progesterone, - recet-

Lindagine dellespressione fenotipica dei re-

cettori per gli ormoni steroidei e dellERB2 nei

carcinomi permetterebbe di selezionare quali

soggetti trarrebbero beneficio da una terapia

mirata, come praticato in medicina umana.

Figura 5 - Cagna, linfonodo inguinale asportato in corso di mastectomia. stata eseguita una colorazione immunoistochimica conanticorpo anti-pancitocheratine che evidenzia un microfocolaio di cellule epiteliali neoplastiche metastatiche a piccolo (a) e forte in-grandimento (b). (Colorante DAB, colorazione di contrasto Ematossilina di Papanicolau a:10X, b:40X).


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tore 2 per il fattore di crescita epidermico (ERB-B2) -K5/6 e -K14; definendo i sottotipi tumorali in lumi-nal-like per quelle neoplasie che esprimono i recetto-ri per estrogeno o progesterone, e non luminal-likeper quelle che non esprimono i recettori per gli ormo-ni.14 Questa seconda categoria viene ulteriormentesuddivisa in ERB-B2-overexpressing per quei tumo-ri che sovraesprimono il recettore ERB-B2 (importan-te recettore per il corrispondente fattore di crescitaspesso mutato nelle neoplasie maligne), e in basal-li-ke per quelli che possiedono un fenotipo simile allecellule basali; infine il sottotipo normal-like com-prende le neoplasie risultate negative a tutti i marcato-ri (Tabella 5).34,35 Da allora questa classificazione co-stantemente utilizzata in medicina umana: ad ogni sot-totipo associata una diversa prognosi, trattamento, epattern metastatico. I sottotipi non luminal-like sonoquelli dal comportamento clinico pi aggressivo.14,34,35

Limportanza di poter applicare tale nuovo sistemaclassificativo su base molecolare nelle neoplasie mam-marie in medicina veterinaria trova un duplice riscon-tro: primo, il possibile ruolo che ogni sottotipo assu-merebbe come indicatore prognostico svincolato daltipo istologico, maggiormente affidabile stante i limitigi delineati dellistotipo per finalit prognostiche; se-condo, aprirebbe la strada ad un trattamento terapeu-tico mirato.3,37 Infatti in medicina umana il cardine del-la terapia del cancro al seno appartenente al fenotipoluminal (esprimente i recettori ormonali) sta nellinibi-zione del recettore estrogenico mediante una terapiamirata (modulatori degli estrogeni, inibitori dellaro-matasi).38 Per quei tumori che mostrano, invece, lam-plificazione del gene ERB-B2 e/o la sovraespressione

della corrispettiva proteina, sono state sviluppate mo-lecole ad attivit farmacologica (per esempio Trastu-zumab-Herceptin) indirizzate selettivamente controquesta glicoproteina.39,40

In medicina veterinaria stato proposto un pannelloimmunoistochimico per la cagna e per la gatta sovrap-ponibile a quello usato per il carcinoma mammariodella donna.18,32,33 I risultati ottenuti hanno complessi-vamente confermato lesistenza anche in queste speciedei fenotipi molecolari noti per il carcinoma al se-no.18,32,33,34,36 Inoltre sono stati estrapolati dati di inte-resse clinico che contraddistinguono i diversi fenotipi:Sartin e coll. (1992)41 hanno correlato lassenza di re-cettori per estrogeno e progesterone nel carcinomamammario della cagna con un tempo di sopravviven-za pi corto.41 Sia nella cagna che nella gatta presen-te una diminuzione dellespressione dellER tra lamammella normale e quella neoplastica, ed un gradodi perdita ulteriormente maggiore nei carcinomi inva-sivi della gatta.6,18 Lalta percentuale di tumori negativiper lER sembra essere una prerogativa dei carcinomidella gatta e suggerisce lassenza di ormono-dipenden-za.6 Si pu cos affermare che la cagna possa essere unbuon modello animale ed abbia caratteristiche comunialle neoplasie ormono-dipendenti del cancro al senodella donna, mentre la gatta lo possa essere per le neo-plasie mammarie ormono-indipendenti.6 La notevolediminuzione dellespressione del ER nei carcinomidella gatta pu dare una spiegazione della loro aggres-sivit.23 Va precisato che sono ancora scarsi gli studiche forniscono informazioni dettagliate sul significatoprognostico dei differenti fenotipi di carcinoma mam-mario della cagna e della gatta.

Effettuare lindagine del pattern diespressione fenotipica dei recettori pergli ormoni steroidei e dellERB-B2 neicarcinomi sarebbe quindi rilevante perselezionare quali soggetti potrebberotrarre beneficio dalla terapia mirata conmodulatori degli estrogeni e/o inibitoridellaromatasi, nei soggetti con carcino-ma appartenente al sottotipo luminal,oppure mediante terapia anticorpale peril sottotipo ERB-B2-overexpressing (es.Trastuzumab), come praticato in medici-na umana.1,3,6,40,42 Nella donna infattiquesto protocollo ampliamente utiliz-zato, in medicina veterinaria invece, an-che a causa della relativa difficolt e co-sti nelleseguire gli esami necessari ad ac-certare lespressione dei recettori, an-cora sottoimpiegato1. Il farmaco mag-giormente conosciuto il Tamoxifeneche possiede sia effetti estrogenici sia

Tabella 5 - Algoritmo utilizzato per la fenotipizzazione

dei carcinomi mammari della cagna e della gatta.

Erbb2=human epidermal growth factor receptor 2.


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antiestrogenici, ed stato per molti anni il farmaco piutilizzato nelle donne con tumore al seno ER+. Gli ef-fetti della terapia ormonale sul tumore mammario del-la cagna sono ancora non univoci: uno studio pilota hamostrato come in 5 su 7 animali che presentavano me-tastasi o tumore inoperabile chirurgicamente si sia as-sistito ad una diminuzione dellestensione del tumoredopo la terapia.43 Il medesimo studio ha messo anchein evidenza come nellutilizzo di questo farmaco sempre necessario considerarne gli effetti collaterali:in primis la possibilit, intorno al 20%, che la cagna, seintera, sviluppi una piometra.1,43 Nella gatta non esi-stono studi sulluso di farmaci antiestrogenici perch,come gi evidenziato, in questa specie la maggior par-te dei carcinomi perdono diffusamente lER e quindinon ne trarrebbero beneficio.5

Per quanto concerne la terapia anticorpale, anchessanella cura del cancro al seno ER-B2-overexpressing, ilimiti che si impongono per la cagna sono i costi e leinformazioni ancora relativamente scarse sullomolo-gia di espressione antigenica tra donna e cagna; sonoquindi necessari ulteriori studi che pongano maggiorchiarezza su questa via.1 Nello studio di Singer e coll.(2012) viene messo in evidenza lalto grado di omolo-

gia tra gli antigeni tumore associati ER-B1 e 2 delluo-mo e del cane e viene dimostrato in vitro come gli an-ticorpi inibiscano sensibilmente la proliferazione di li-nee cellulari di tumore mammario canino, aprendo lastrada ad una fruttuosa applicazione in vivo.44

Nei recenti studi sul cane e sul gatto di Brunetti(2013)33 e Beha e coll. (2012 e 2014)18,45 lanalisi del fe-notipo molecolare del carcinoma mammario non si limitata solo al tumore primario, ma ha preso in con-siderazione lespressione del pannello anticorpale nel-le metastasi regionali e sistemiche, col fine di stabilirela presenza di concordanza o meno del fenotipo mo-lecolare nei diversi siti (primario e metastatico).18,33,45

Poich da queste indagini emersa una percentualenon irrilevante (35% nella cagna e 43% nella gatta) dinon concordanza tra fenotipo del tumore primario ela metastasi al linfonodo regionale, ne consegue che lapianificazione della terapia sullanalisi fenotipica delsolo tumore primario possa avere probabilit di in-successo in casi non concordanti.18,31,45 Nella cagna ilpi frequente cambiamento di fenotipo tra tumoreprimario e metastasi linfonodale da luminal-like anon luminal-like, mentre nella gatta da luminal-likea ERB-B2 overexpressing.18,33 La valutazione del fe-

PUNTI CHIAVE

Il trattamento neoplasie mammarie ancora predominantemente chirurgico: la valutazionedei margini di escissione un importante parametro prognostico. Lesame citologico vieneindicato da alcuni per distinguere, prima della chirurgia, masse benigne da quelle maligne,ma, in particolare nella cagna, presenta notevoli insidie nellinterpretazione.

La classificazione istologica morfologica non solo inquadra la neoplasia in una delle tipo-logie note ma fornisce al clinico informazioni utili sulla prognosi. Nella cagna, lentit mali-gna pi comune il carcinoma complesso; contrariamente, nella gatta, quello semplice.

Il grado istologico rappresenta il sistema pi utilizzato per quantificare la malignit dei car-cinomi mammari della cagna e della gatta, essendo significativamente associato allinter-vallo esente da malattia e alla sopravvivenza.

Lo stadio istologico il parametro che valuta linvasivit e la diffusione della neoplasia. Sisuggerisce di effettuare sempre una colorazione immunoistochimica antipancitocheratinesul linfonodo tributario per rivelare la presenza di microfocolai o singole cellule epiteliali me-tastatizzate al linfonodo.

Recenti studi hanno confermato lesistenza anche nella cagna e nella gatta dei fenotipi mo-lecolari, gi noti per il cancro al seno. La suddivisione dei carcinomi in sottotipi si pu ef-fettuare tramite lapplicazione di un pannello anticorpale.

Lanalisi del sottotipo del carcinoma mammario potrebbe fornire indicazioni prognostichesvincolate dal tipo istologico e quindi maggiormente affidabili e aprirebbe la strada ad untrattamento terapeutico mirato.


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notipo del tumore primario confrontato con quellodelle metastasi sistemiche fa emergere come sia pre-sente un certo livello di discordanza anche in questoconfronto, tuttavia il fenotipo che sembra prevalerenei siti metastatici lERB-B2 overexpressing, parti-colarmente aggressivo, probabilmente per la selezio-ne di cloni di cellule tumorali con maggiori capacit didiffondere metastaticamente.45,46

CONCLUSIONINegli anni diversi autori hanno proposto di giudicare leneoplasie mammarie della cagna e della gatta, in modopi pertinente e standardizzato, per ottenere dati omo-

genei, pi facilmente confrontabili nella ricerca scienti-fica e applicabili fruttuosamente alla pratica clinica.3,9

Nel complesso universo dei tumori mammari, neopla-sie con aspetti istopatologici simili possono avere undifferente comportamento clinico; per questo, alla lucedegli ultimi studi, oltre allormai assodata utilit della va-lutazione della triade tipo, stadio e grado istologico,sarebbe auspicabile una dettagliata analisi del fenotipomolecolare del tumore primario e delle eventuali meta-stasi regionali e sistemiche, potendo questa fornire in-formazioni importanti per la prognosi e per indirizzarela terapia della malattia neoplastica, come gi dimostra-to nella pratica oncologica del cancro al seno.38,39,40

Pathology of mammary tumours of bitches and queens: state of artSummary

This article presents the latest updates about veterinary mammary histopathological oncology, readily applicable for the diagnosis of

mammary tumors in dogs and cats, with a particular focus on those data useful in clinical practice. Innovations regarding the mor-

phological histological classification and new methods recently proposed for the histological grading of canine and feline mammary

carcinomas will be described. Finally, the latest acquisitions regarding the application in dogs and cats of the phenotypic molecular

classification system, based on breast cancer will be presented.

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Patologia delle neoplasie mammarie della cagna e della gatta: stato ...

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