PATOLOGIA APARATULUI URINAR · PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019. 2 BOLI RENALE...

of 21 /21
PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI URINAR Obiective educaționale: Boli chistice renale: boala polichistică autosomal dominantă, boala polichistică autosomal recesivă, displazia renală chistică Glomerulonefrita acută proliferativă (poststreptococică, postinfecţioasă) Glomerulonefrita cu semilune (rapid progresivă) Boala cu modificări minime (nefroza lipoidică) Glomeruloscleroza focal-segmentară Glomerulonefrita membranoasă Nefropatia IgA (boala Berger) Nefropatia diabetică Glomerulonefrita cronică Necroza tubulară acută Pielonefrita acută Pielonefrita cronică Nefroangioscleroza Hidronefroza Tumora Wilms Carcinomul cu celule renale Tumorile vezicii urinare PATOLOGIE RENALĂ MALFORMAŢII CONGENITALE 1. Agenezia Bilaterală: - Incompatibilă cu viaţa - Asocieri: oligohidramnios, agenezie ureterală bilaterală, anomalii ale membrelor, hipoplazie pulmonară, facies caracteristic: urechi jos inserate, nas „în cioc de papagal”, menton retractat Unilaterală: - Permite supravieţuirea - Descoperită întâmplător - Rinichiul contralateral: hipertrofiat compensator 2. Fuziunile Rinichi „în potcoavăˮ: unirea unui pol (90% polul inferior): Rinichi „în farfurieˮ: unirea ambilor poli Rinichi „în Sˮ: polul superior al unui rinichi este unit cu cel inferior al rinichiului contralateral - Funcţia poate fi normală - Uneori ureterul este situat pe faţa anterioară a rinichilor fuzionaţi 3. Ectopia: localizarea distală a rinichilor (de obicei imediat deasupra pelvisului sau în pelvis) Simplă: ureterele se deschid de partea corespunzătoare a vezicii urinare ホncrucişată: ureterele încrucişează linia mediană şi drenează în porţiunea contralaterală a vezicii urinare Diagnostic diferenţial: ptoza (pedicul vascular lung şi localizare normală a originii vaselor renale în ptoză) Rareori rinichiul ectopic poate fi localizat în torace. 4. Hipoplazia: incapacitatea rinichilor de a atinge mărimea normală - Rară - Prin definiţie: rinichi mic, fără cicatrice - Reducerea numărului de lobi sau piramide renale (de obicei ≤ 6) a) - Clasificare: - Unilaterală: compatibilă cu viaţa, rinichiul contralateral este hipertrofiat - Bilaterală: insuficienţă renală în copilărie

Embed Size (px)

Transcript of PATOLOGIA APARATULUI URINAR · PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019. 2 BOLI RENALE...

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    1

    PATOLOGIA APARATULUI URINAR

    Obiective educaționale:Boli chistice renale: boala polichistică autosomal dominantă, boala polichistică autosomal recesivă, displaziarenală chisticăGlomerulonefrita acută proliferativă (poststreptococică, postinfecţioasă)Glomerulonefrita cu semilune (rapid progresivă)Boala cu modificări minime (nefroza lipoidică)Glomeruloscleroza focal-segmentarăGlomerulonefrita membranoasăNefropatia IgA (boala Berger)Nefropatia diabeticăGlomerulonefrita cronicăNecroza tubulară acutăPielonefrita acutăPielonefrita cronicăNefroangiosclerozaHidronefrozaTumora WilmsCarcinomul cu celule renaleTumorile vezicii urinare

    PATOLOGIE RENALĂ

    MALFORMAŢII CONGENITALE

    1. AgeneziaBilaterală:

    - Incompatibilă cu viaţa- Asocieri: oligohidramnios, agenezie ureterală bilaterală, anomalii ale membrelor, hipoplazie pulmonară, facies

    caracteristic: urechi jos inserate, nas „în cioc de papagal”, menton retractatUnilaterală:

    - Permite supravieţuirea- Descoperită întâmplător- Rinichiul contralateral: hipertrofiat compensator

    2. FuziunileRinichi „în potcoavăˮ: unirea unui pol (90% polul inferior):Rinichi „în farfurieˮ: unirea ambilor poliRinichi „în Sˮ: polul superior al unui rinichi este unit cu cel inferior al rinichiului contralateral

    - Funcţia poate fi normală- Uneori ureterul este situat pe faţa anterioară a rinichilor fuzionaţi

    3. Ectopia: localizarea distală a rinichilor (de obicei imediat deasupra pelvisului sau în pelvis)Simplă: ureterele se deschid de partea corespunzătoare a vezicii urinareÎncrucişată: ureterele încrucişează linia mediană şi drenează în porţiunea contralaterală a vezicii urinare Diagnostic diferenţial:ptoza (pedicul vascular lung şi localizare normală a originii vaselor renale în ptoză)Rareori rinichiul ectopic poate fi localizat în torace.4. Hipoplazia: incapacitatea rinichilor de a atinge mărimea normală

    - Rară- Prin definiţie: rinichi mic, fără cicatrice- Reducerea numărului de lobi sau piramide renale (de obicei ≤ 6) a)- Clasificare:

    - Unilaterală: compatibilă cu viaţa, rinichiul contralateral este hipertrofiat- Bilaterală: insuficienţă renală în copilărie

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    2

    BOLI RENALE CHISTICEGrup eterogen:

    - Congenitale: ereditare neereditare- Dobândite

    Importanţă: probleme de diagnostic, unele sunt cauză majoră de insuficiență renală cronică, pot fi confundate cu tumori

    Boala renală polichistică autosomal dominantă (de tip adult)Incidenţă: 1:400-1:1000 nn viiImportanţă: 10% din cazurile de IRC ce necesită dializă, transplantGenetică: genele ADPKD (autosomal dominant polycystic kidney disease)

    - PKD1 (16p13.3): codifică policistina 1- 85%- Formă mai gravă:- Boală renală în stadiul final sau deces < 53 ani- 35% IRC la 50 de ani

    - PKD2 (4q21): codifică policistina 2- ≈ 15%- Mai puţin severă: < 5% IRC la 50 de ani

    Boală sistemică: anomalii chistice pluriorganicePatogeneză: anomalie a diferenţierii celulare asociată cu proliferare celulară şi apoptoză crescute, secreţietransepitelială de lichid, remodelarea MECAnatomie patologicăMacroscopie:

    - Modificările se instalează în timp- Aproximativ 50% din chisturi apar în prima decadă de viaţă- În forma avansată a bolii:

    - Rinichi măriţi bilateral: până la 4 kg- Pierderea formei reniforme- Suprafaţa externă deformată, boselată, datorită prezenţei a numeroase chisturi cu diametrul de

    până la 3-4 cm, fără parenchim normal între ele- Pe secţiune: chisturile

    - Sunt prezente în corticală şi în medulară- Deformează calicele şi pelvisul- Conţinutul: lichid transparent, hemoragic sau brun (hemoragie recentă ori veche),

    purulent (în cazul suprainfecţiei)Microscopie:

    - Sunt dilatate chistic toate segmentele nefronului: spaţiul Bowman, ansa lui Henle, tubii contorţiproximal şi distal → chisturile pot avea un tapet epitelial variabil: celule epiteliale aplatizate,alternând cu arii de hiperplazie papilară a epiteliului

    - Uneori se observă ghemul glomerular în centrul unui spaţiu chistic- Nefroni funcţionali printre chisturi

    Evoluţie: debut clinic în decada 4-a → progresează lent spre uremie (iniţial chisturile interesează doarporţiuniale nefronului)Asocieri:

    - Boală polichistică hepatică- Chisturi splenice, pancreatice, pulmonare, tiroidiene anevrisme cerebrale- Prolaps de valvă mitrală- Diverticuli intestinali- Hernii: abdominală, inghinală

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    3

    Boala renală polichistică autosomal recesivă (a copilului)Genetică: PKHD1 (6p21-23) - codifică fibrocistina (exprimată în rinichi, ficat, pancreas)Patogeneză: ţinta transformării chistice sunt ductele colectoareClasificare: perinatală, neonatală, infantilă, juvenilă – în funcție de severitateAnatomie patologicăMacroscopie:

    - Rinichi măriţi- Suprafaţa externă netedă- Pe suprafaţa de secţiune: aspect spongios: numeroase chisturi mici în corticală şi medulară, de formă

    cilindrică (asemănătoare unor fante înguste, perpendiculare pe corticală)Microscopie:

    - Dilataţii cilindrice (mai rar saciforme) ale tubilor colectori- Tapetate de epiteliu cubic, uniform

    Evoluţie:- Depinde de forma de boală- Severă: 75% deces în perioada perinatală

    Asocieri: fibroză hepatică congenitală

    Displazia renală chisticăDefiniţie: boală sporadică, datorată unei anomalii a diferenţierii metanefriceClasificare:

    - Unilaterală: cea mai frecventă boală chistică la copil sau masă abdominală la copil- Bilaterală: rară

    Macroscopie: rinichi mare, neregulat, multichistic (µ → cm)Microscopie:

    - Chisturi tapetate de epiteliu aplatizat- Persistenţa în rinichi a unor structuri anormale: cartilaj, mezenchim nediferenţiat, ducte

    colectoare imatureAsocieri: obstrucţie ureteropielică, agenezie sau atrezie ureterală, alte anomalii ale tractului urinar inferiorPrognostic: foare bun în formele unilaterale (rinichiul contralateral este funcţional)

    Leziuni chistice dobânditeChisturile simpleIncidenţă: 50% din cei peste 50 de aniLocalizare: corticalăMacroscopie: unice/multiple, mm-cm (5-10; conţinut fluid serocitrin, rar hemoragic ± calcificăriMicroscopie: epiteliu aplatizatImportanţă: minoră. Dureri la rupere, suprainfecţie. Adesea descoperite incidental. Probleme de diagnostic diferenţialBoala chistică asociată cu dializaLocalizare: corticală, medularăMacroscopie: multipleMicroscopie: epiteliu hiperplazic, atipicImportanţă: favorizează apariţia carcinomului cu celule renale

    BOLI GLOMERULAREPrescurtări:

    Aci: anticorpiAg: antigenCI: complexe imuneCIC: complexe imune cicrulanteGN: glomerulonefrităIF: imunofluorescenţăIHC: imunohistochimieIL: interleukină

    IR: insuficiență renalăIRA: insuficienţă renală acutăIRC: insuficienţă renală cronicăLES: lupus eritematos sistemicLi: limfociteMB: membrană bazalăMBG: membrana bazalăglomerulară

    ME: microscopie electronicăMf: macrofageMO: microscopie opticăPN: pielonefrităPMN: polimorfonucleare neutrofilePl: plasmociteTNF: factor de necroză tumorală (tumor necrosisfactor)

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    4

    MECANISMELE IMUNE ALE LEZĂRII GLOMERULAREI. Leziuni mediate de anticorpiA. Depunerea complexelor imune formate in situ

    - Antigene tisulare intrinseci fixe: antigenul Goodpasture (nefrita anti-MBG), antigenul Heymann (GN membranoasă),antigene mezangiale, altele

    - Antigene plantate: exogene (medicamente, agenţi infecţioşi), endogene (ADN, imunoglobuline, CI, IgA)B. Depunerea complexelor imune circulante

    - Antigene endogene (ADN, antigene tumorale)- Antigene exogene (ag. infecţioşi - streptococi, AgHBs)

    Depozitele glomerulare de complexe antigen-anticorp reprezintă calea majoră a lezării glomerulare, contribuind lamodificările morfologice şi funcţionale din glomerulonefrite!!!CIC (complexe imune circulante) se depun: subepitelial, subendotelial, intramembranos, mezangialModele realizate de depozitele imune (imunofluorescenţă):

    - Linear: glomerulonefritele anti - MBG- Granular: în celelalte tipuri

    II. Leziuni mediate celular- Limfocite T sensibilizate- Dovezi: prezenţa Mf activate şi a Li T în glomeruli în unele forme de GN; reducerea afectării glomerulare prin depleţia

    limfocitară; producerea experimentală de leziuni glomerulare prin transferul LiTIII. Activarea căii alternative a complementului: în boala depozitelor dense (GN membranoproloferativă tip II); în unele formede GN proliferativăLezarea celulelor epiteliale poate fi indusă de: anticorpi faţă de antigene ale celulelor epiteliale viscerale, toxine, citokine

    - Microscopie: ştergerea pedicelelor, vacuolizări, retracţie, detaşarea celulelor viscerale de pe MBG- Funcţional: proteinurie

    Mediatorii lezării glomerulareCelule: neutrofile, monocite → activarea complementului → producerea de factori chemotactici (C5a); Mf, Li T, celule NK;trombocite; elule glomerulare rezidente: celulele mezangiale (pot iniţia răspuns inflamator în glomerul, în absenţa leucocitelor)Mediatori solubili: practic, toţi mediatorii chimici pot fi implicaţi în lezarea glomerulilor

    - Componente ale complementului cu rol chemotactic induc un influx de leucocite → formarea C5b-C9 (componentalitică) → liză celulară şi stimularea celulelor mezangiale

    - Eicosanoizi, oxid nitric, angiotensină, endotelinăș citokine: IL-1, TNF- Chemokine: proteina chemoatractantă a monocitelor 1(MCP-1, monocyte chemoattractant protein 1); CCL5 (RANTES;

    regulated on activation, normalT expressed and secreted); TGFβ, factorul de creştere al fibroblastelor, factorul decreştere endotelial vascular (VEGF)

    - Sistemul de coagulare: fibrina, inhibitorul activatorului plasminogenului 1(PAI-1, plasminogen activator inhibitor-1)

    Modificări histologice în glomerulopatiiHipercelularitatea

    - Proliferarea celulelor mezangiale sau endoteliale- Infiltrare cu celule inflamatorii: PMN, Mo, Li- Formarea semilunelor: celule epiteliale parietale + celule inflamatorii (agenți declanșatori: fibrina, IL-1, TNF, γIFN)

    Îngroșarea MBG- MO: îngroșarea peretelui capilar (PAS)- ME:

    - Depunerea de material amorf electronodens (CI) pe fața endotelială/epitelială a MBG sau în MBG (± fibrină,amiloid, crioglobuline, proteine fibrilare anormale)

    - Sinteză crescută de componente proteice ale MB (ex. glomeruloscleroza din DZ)Hialinoza

    - MO: acumulare de material eozinofil omogen- ME: material acelular, amorf, compus din proteine plasmatice insudate în structurile glomerulare

    - Poate oblitera lumenul capilarelor- Consecința lezării peretelui capilar

    - La finalul unei varități de boli glomerulare- Frecventă în GSFS

    Scleroza- Acumulare de colagen extracelular- În mezangiu (DZ) sau/și în ansele capilare- Rezultat: obliterarea lumenului capilar, aderențe fibroase între glomerul și capsulă

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    5

    Distribuţia leziunilor glomerulareAnsamblul glomerulilor:

    - Leziuni focale: afectează o parte a glomerulilor (de obicei < 50%)- Leziuni difuze: interesează toţi sau aproape toţi glomerulii

    Glomerulul individual:- Leziuni segmentare: interesează o parte a ghemului glomerular- Leziuni globale: interesează întregul ghem capilar

    BOLI CARE EVOLUEAZĂ CU SINDROM NEFRITICSindromul nefritic: hematurie (hematii şi/sau cilindri hematici); oligurie (rareori anurie); azotemie;hipertensiune arterială; proteinurie uşoară; edeme reduse

    Glomerulonefrita acută proliferativă (poststreptococică, postinfecţioasă, difuză)Epidemiologie: copii de 6-10 ani, rar adulţiEtiologie:

    - Streptococică: streptococ β hemolitic de grup A tipuri nefritigene: 12,4,1. Localizarea infecţiei:faringe, cutanată

    - Nestreptococică: bacterii (pneumococ, meningococ, stafilococ), paraziţi (malaria, toxoplasma),virusuri (varicelă, HIV, hepatitice B, C)

    Patogeneză:- Complexe imune depuse subepitelial- Perioadă de latenţă de 1-2 săptămâni după episodul infecţios (angină): timpul necesar pentru apariţia

    anticorpilor şi pentru formarea complexelor imuneAnatomie patologicăMacroscopie:

    - Rinichi uşor măriţi, simetrici- Suprafaţa externă: netedă, cu peteşii (aspect „pişcat de purici”)- Pe secţiune: corticală îngroşată

    Microscopie:- Glomerulii: leziune globală (afectează uniform glomerulii individuali) şi difuză (toţi glomerulii)

    - MO: glomeruli mari, ghemul are aspect hipercelular, determinat de:- Infiltrarea cu leucocite (neutrofile, monocite)- Proliferarea celulelor mezangiale (mai evidente, pentru ca sunt și tumefiate)- Proliferarea celulelor endoteliale- Spaţiul urinifer (subcapsular) este diminuat („pensat”)

    - IHC, IF: depozite granulare în mezangiu, de-a lungul MBG (Ig G, M+C3)- ME: CI subepiteliale („cocoașe”, “humps”), subendoteliale, în mezangiu

    - Interstiţiul: eventual un edem uşor ± infiltrat inflamator periglomerular- Tubii: de regulă, fără modificări- Vasele: fără modificări

    Clinic: sindrom nefriticEvoluţie, prognostic:

    - Copii:- Vindecare completă: peste 90% în timp relativ scurt (2-3 luni); 5-8% în timp mai lung (6-8

    luni). Vindecarea microscopică survine mai tardiv decât cea clinică!!!- Lipsa vindecării: sub 1%: evoluţie spre glomerulonefrită cu semilune (rapid progresivă); 1-

    2% progresie spre GN cronică- Adulţi:

    - 60% din cazurile sporadice se vindecă în timp relativ scurt- Restul: 3-5% spre GN cu semilune; > 30% proteinurie, hematurie, hipertensiune persistente;

    GN cronică

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    6

    Glomerulonefrita cu semilune (GN rapid progresivă)Clasificare şi patogeneză

    - Tipul I- Boală anti-MBG: depozite lineare de IgG + C3- Uneori anticorpii anti-MBG reacţionează încrucişat cu MB a alveolelor pulmonare: sindrom

    Goodpasture- Tipul II

    - Boală mediată prin complexe imune- Complicaţie a oricărei nefropatii prin CI: GN postinfecţioasă, LES, nefropatia IgA, purpura

    Henoch- Schönlein- Imunofluorescenţă granulară

    - Tipul III- Tip pauci-imun: absenţa anticorpilor anti-MBG şi a CI- Componentă a unor vasculite sistemice (Wegener, poliarterita nodoasă): mulţi pacienţi au

    ANCA (anticorpi anticitoplasma neutrofilelor)Anatomie patologicăMacroscopie:

    - Rinichi măriţi simetric, palizi- Suprafaţa externă netedă- Corticala îngroşată

    Microscopie:- Glomerulii: MO: prezenţa unor semilune în spaţiul subcapsular

    - Formate prin proliferarea celulelor epiteliale parietale ale capsulei Bowman şi prin migrareade monocite şi macrofage ± neutrofile, limfocite

    - Obliterează spaţiul subcapsular şi comprimă ghemul glomerular- Conţin fibrină printre celulele proliferate (fibrina ajunsă în spaţiul subcapsular pare a fi

    elementul declanşator al formării semilunelor)- Au trei faze de dezvoltare (evoluează spre fibroză):

    - Semilună celulară: structura de mai sus- Semilună fibro-celulară: celulele de mai sus plus fibroblaste- Semilună fibroasă: proliferarea de celule epiteliale şi inflamatorii este înlocuită prin

    ţesut fibros: se produc aderenţe între ghem şi capsulă, iar în timp întregul glomerul vafi fibrozat

    - Tubii, interstiţiul, vasele: fără modificări importanteClinic:

    - Sindrom nefritic- Simptomele bolii de bază (ex. hemoptizie recidivantă, în sindromul Goodpasture)

    Evoluţie:- Depinde de etiologie şi de promptitudinea instituirii tratamentului (semilunele celulare şi

    fibrocelulare sunt reversibile la terapia cu corticosteroizi)- Un număr important de de cazuri se cronicizează: GNC, IRC.

    BOLI CARE EVOLUEAZĂ CU SINDROM NEFROTICSindromul nefrotic: proteinurie: > 3,5 g/24 ore; hipoalbuminemie: < 3 g/100 ml; edem generalizat;hiperlipidemie; lipidurie

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    7

    Boala cu modificări minime (minimal change disease, nefroza lipoidică)Importanţă: cea mai frecventă cauză de sindrom nefrotic la copiiEtiologie: necunoscutăPatogeneză: posibil imună

    - Dovezi: asociere cu infecţii respiratorii imunizări profilactice; boli atopice (rinită, eczemă); răspunsbun la cortizon, imunosupresoare

    Anatomie patologicăMacroscopie:

    - Rinichi normali- Uneori o culoare gălbuie a parenchimului (lipidurie)

    Microscopie:- Glomerulii:

    - MO: normali sau mezangiu uşor lărgit- ME: podocitele: ştergerea uniformă, difuză a pedicelelor (modificare nespecifică)

    - Tubii: vacuole lipidice şi picături proteice în citoplasma tubilor proximaliClinic:

    - Copii: 2-6 ani → proteinurie masivă, selectivă (albumină)- Nu au IR, HTA, hematurie

    Prognostic: excelent cu corticoterapie

    Glomerulonefrita membranoasăImportanţă: cea mai importantă cauză de SN la adulţiEtiologie:

    - Idiopatică (85%)- Neoplasme (cel mai frecvent la adulţi – 10%)- Infecţii: hepatita B, sifilis- Boli autoimune : LES, AR, s. Sjõgren, tiroidite- Medicamente : penicilamină, săruri de aur, mercur, captopril

    Patogeneză : complexe imune depuse subepitelial- Mai probabil formate in situ, cu Ac circulanţi ce se leagă de un Ag glomerular intrinsec sau extrinsec

    „plantat”- Improbabil: complexe imune circulante

    Anatomie patologicăMicroscopie:

    - Glomerulii:- MO:

    - Îngroşare difuză, uniformă a pereţilor capilari- Impregnare argentică: spiculi (“spikes”) pe faţa externă a MBG- În timp: scleroza mezangiului, hialinizare glomerulară

    - IF, IHC: depozite granulare subepiteliale, pe MBG - Ig G+ C3- ME: pierderea pedicelelor, mezangiu lărgit

    - Stadiul 1: depozite subepiteliale dense (CI)- Stadiul 2: proiecţii ale MBG sub formă de spiculi între CI- Stadiul 3: proiecţiile MBG (spiculii) fuzionează şi încercuiesc depozitele- Stadiul 4: depozitele îşi pierd electronodensitatea → MB îngroşată neregulat -

    dantelată- Tubii: picături de resorbţie proteică

    Clinic: SN, proteinurie asimptomatică, rar hematurieEvoluţie: lentă spre IRC (40%) (10% în 10 ani)

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    8

    Glomeruloscleroza focal-segmentarăDefiniţie: scleroza unor glomeruli (focală), cu interesarea unei părţi a ghemului glomerular (segmentară)Importanţă:

    - Forma idiopatică: 10% din SN la copii, 15% la adulţi- Frecvenţă în creştere

    Condiţii de apariţie:- Idiopatică- Secundară:

    - Alte boli glomerulare: nefropatie IgA, GN membranoasă etc.- Pierderea masei renale: reflux cronic, abuz de analgezice, agenezie renală unilaterală- Alte boli cunoscute: abuz de heroină, infecţie HIV

    Patogeneza: neclară - degenerescenţa şi pierderea focală a celulelor epiteliale visceraleAnatomie patologicăMicroscopie:

    - Glomerulii: iniţial cei juxtamedulari (biopsia trebuie să fie profundă !!!)- MO:

    - Colabarea MBG- Creşterea matricei → hialinoză → închiderea unor capilare → scleroză segmentară

    aderenţe ghem-capsulă- Scleroză globală

    - IF: Ig M+ C3 în ariile sclerotice- ME: ștergerea pedicelelor, detaşarea celulelor epiteliale → denudarea MBG

    - Tubii: atrofie- Interstiţiul: fibroză

    Clinic: SN+ hematurie microscopică, HTAEvoluţie: mai bună la copii; adulţi: 50% IR în 10 ani. Recidive după transplant

    Nefropatia IgA (boala Berger)Importanţă: cel mai răspândit tip de glomerulonefrităCaracteristic: depozite mezangiale de IgA - evidenţiate prin imunofluorescenţăPatogeneză:

    - Anomalie genetică sau câştigată a reglării imune → sinteză crescută a IgA la nivelul mucoaselor carăspuns la stimuli de mediu respiratori sau gastrointestinali (virusuri, bacterii, proteine alimentare)

    - IgA1 şi complexele conţinând IgA1 sunt captate în mezangiu → activează calea alternativă acomplementului şi iniţiază agresiunea glomerulară

    Anatomie patologicăMicroscopie:

    - Glomerulii:- MO: mezangiu lărgit (depozite, celularitate crescută), GN proliferativă focal-segmentară, GN

    cu semilune- ME: depozite electronodense în mezangiu- IF: depozite de IgA + C3 în mezangiu şi în capilare

    Clinic: variabil; copii, adulţi tineri – după un episod infecţios (υ respirator)- Hematurie macroscopică- Hematurie microscopică ± proteinurie uşoară- Cauză frecventă de hematurie micro/macro recidivantă!- Proteinurie asimptomatică sau severă, sindrom nefritic, GN rapid progresivă, HTA, IRA- Boală renală izolată sau asociată: purpura Henoch-Schönlein, tumori, boala Crohn, boala celiacă, boli

    pulmonareEvoluţie:

    - 40-50% IRC în 20 de ani- Recidive după transplant

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    9

    Glomerulonefrita membranoproliferativă (mezangiocapilară)Definiţie: boală caracterizată prin îngroşarea membranelor bazale şi proliferarea celulelor mezangialeImportanţă: 5-10% (20%) din cazurile de SN la copii şi adulţii tineriTipul I: boală caracterizată prin

    - Hipercelularitate şi îngroşarea peretelui capilar- Depunere mezangială şi subendotelială a CI → proliferare mezangială şi extindere subendotelială

    Condiţii de apariţie:- Primară: depunerea CIC şi activarea căii clasice a complementului- Secundară: endocardită infecţioasă, LES, hepatită B, sindrom hemolitic uremic

    Anatomie patologicăMicroscopie:

    - Glomerulii:- MO: aspect lobular

    - Anse capilare:- Îngroşate focal- Cu dublu contur: aspect de „linii de tramvai” (interpunerea proceselor celulelor

    mezangiale: membrana bazală pare despicată)- ME: depozite electronodense subendoteliale- IF: depozite glomerulare subendoteliale şi mezangiale (IgG + C3)

    Tipul II (boala depozitelor dense): boală caracterizată printr-o transformare electronodensă caracteristică aMBG şi depunerea extinsă de complementPatogeneză: activarea căii alternative a complementuluiAnatomie patologicăMicroscopie:

    - Glomerulii:- MO: pereţii capilarelor sunt îngroşaţi, PAS+- ME: lamina densa a MB este înlocuită printr-un material foarte electronodens, fin granular- IF: C3 de-a lungul pereţilor capilarelor glomerulare şi în mezangiu

    Sindromul AlportDefiniţie: boală glomerulară proliferativă şi sclerozantă, însoţită de surditate nervoasă şi tulburări de vedereTransmitere:

    - De obicei X-linkată: mutaţii ale genei COL4A5 (codifică lanţul α al colagenului IV, componentă a MB)- Mai rar: AR sau AD

    Patogeneză: mutații ale unei gene care codifică subunități ale moleculei de colagen IV. Peste 500 de mutații. Afectarea MBG,cristalinului și a cohleei.

    Anatomie patologicăMicroscopie:

    - Glomerulii:- MO: iniţial, lărgire şi hipercelularitate mezangială; ulterior, scleroză glomerulară focală→ difuză- ME: membrană bazală îngroşată neregulat lamina densa clivată

    - Tubii: atrofie tubulară, celule spumoase- Interstiţiul: fibroză, celule spumoase

    Clinic: copii, adulţi tineri - debut la 5-20 de ani- Hematurie precoce- Ulterior: proteinurie- Alte manifestări: surditate nervoasă, luxația cristalinului, cataractă, distrofie corneană

    Evoluţie: insuficienţă renală progresivă: 20-50 de ani; hipertensiune

    MODIFICĂRI RENALE ÎN BOLI SISTEMICE

    Nefropatia diabeticăImportanţă:

    - Cauză majoră de morbiditate şi mortalitate- Boala renală în stadiu final apare la 40% din cei cu DZ- Cele mai frecvente sunt leziunile glomerulare

    Spectru clinic:- Sindroame glomerulare: proteinurie, s. nefrotic, IRC- Pielonefrită recidivantă şi cronică- Necroză papilară

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    10

    Patogeneză:- Modificări biochimice:

    - Creşterea sintezei colagenului IV şi a fibronectinei- Reducerea sintezei heparan sulfatului- Glicozilarea ne-enzimatică a proteinelor

    - Modificări hemodinamice la nivelul glomerulilorAnatomie patologicăMicroscopie:

    - Glomerulii:- Îngroşarea MBG

    - Caracter progresiv- Apare la toţi diabeticii, indiferent de prezenţa proteinuriei- Începe la 2 ani după instalarea DZ tip I

    - Glomeruloscleroză difuză- Creştere difuză a matricei mezangiale (PAS+)- Proliferare uşoară a celulelor mezangiale- Îngroşarea generalizată a membranelor bazale

    - Glomeruloscleroza nodulară (leziunea Kimmelstiel-Wilson):- Patognomonică pentru DZ- La 10-30% din diabetici- Noduli hialini sferici sau ovalari, laminaţi

    - La periferia glomerulului- PAS+ (creşterea matricei mezangiale)- Comprimă capilarele glomerulare- Cresc progresiv

    - Leziuni insudative (datorate insudării proteinelor: acumulare de material hialin)- Picătura capsulară: între capsula Bowmann şi epiteliul parietal- Capsula fibrinoasă: subendotelială, de-a lungul anselor capilare

    - Hialinoza arteriolelor aferente şi eferente- ! Leziunile glomerulare şi arteriolare determină ischemie, atrofie tubulară şi fibroză

    interstiţială!- Tubii:

    - Îngroşarea membranelor bazale- Vacuolizarea celulelor epiteliale ale tubilor proximali (leziunea Armanni-Ebstein):

    reabsorbţia glucozei- Picături de resorbţie proteică în tubii contorţi proximali

    - Interstiţiul: fibroză şi inflamaţie cronică- Vasele: modificări secundare aterosclerozei, HTA

    Nefropatia lupicăDefiniţie: LES= boală autoimună caracterizată prin reglarea anormală şi hiperactivitatea Li B, cu producere de autoanticorpifaţă de o varietate de antigene nucleare şi ne-nucleare (ex. ADN, ARN, nucleoproteine şi fosfolipide)Patogeneza leziunilor renale: depunerea unor complexe ADN - anti-ADN în glomeruli

    - Formate, mai probabil, in situ: iniţial depunerea ADN pe MB, apoi Aci anti-ADNClasificarea nefritei lupice: Societatea internaţională de nefrologie/Societatea de Anatomie patologică Renală(ISN/RPS) 2003

    - Nefrită lupică mezangială minimă- Nefrită lupică mezangială proliferativă- Nefrită lupică focală- Nefrită lupică difuză- Nefrită lupică membranoasă- Nefrită lupică cu scleroză avansată

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    11

    GLOMERULONEFRITA CRONICĂ (BOALA RENALĂ ÎN STADIU FINAL)Condiţii de apariţie:

    - Secundară - după:- GN poststreptococică: 1-2%, GN cu semilune: 90%, GN membranoasă: 50-75%,

    Glomeruloscleroză focal-segmentară: 50-80%, GN membranoproliferativă: 30-50%,Nefropatia IgA: 20%

    - IdiopaticăAnatomie patologicăMacroscopie: simetrie

    - Rinichi contractaţi- Decapsulare dificilă- Suprafaţa granulară (retracţii fine)- Culoare palidă cenuşie- Corticala subţiată- Grăsimea din sinusul renal mai abundentă (umple spaţiul lăsat liber prin reducerea parenchimului)

    Microscopie:- Glomerulii: aspectul depinde se stadiul bolii- Iniţial: modificări care permit diagnosticul bolii de bază (GN cu semilune, GN membranoasă etc.)- Ulterior: sclerohialinizare → mici mase sferice, eozinofice, acelulare („pietre de mormânt”)- Tubii: atrofie- Interstiţiul: fibroză, infiltrat inflamator focal limfoplasmocitar- Arterele şi arteriolele: modificări consecutive HTA- Deoarece boala progresează lent, pot fi observaţi nefroni hipertrofiaţi compensator, care suplinesc

    funcţia glomerulilor sclerohialinizaţi: mari, spaţiu urinifer lărgit, tubi dilataţiClinic: IRC

    Modificări datorate dializei (la pacienţii cu dializă cronică)Exemple:

    - Îngroşarea intimei arteriale- Calcificări în glomeruli şi membranele bazale tubulare- Depuneri de cristale de oxalat de calciu în tubi şi în interstiţiu- Boală chistică câştigată- Număr crescut de adenoame şi adenocarcinoame “de limită”

    NEFROPATII TUBULARE

    Necroza tubulară acutăDefiniţie: entitate clinicopatologică caracterizată morfologic prin distrucţia reversibilă a celulelor epitelialetubulare şi clinic prin insuficienţă renală acutăImportanţă: cea mai frecventă cauză de IRAEtiologie:

    - Ischemie: reducerea fluxului sanguine, poliangeită microscopică, HTA malignă, microangiopatii, bolitrombozante sistemice (sindrom hemolitic uremic, purpura trombotică trombocitopenică, CID)

    - Substanțe toxice: medicamente, substanțe de contrast, mioglobină, hemoglobină- Nefrita acută tubulointerstițială: reacție de hipersensibilitate față de medicamente- Obstrucție urinară: tumori, hiperplazia prostatei, coaguli sanguini (IRA postrenală)

    Clasificare:- Necroza tubulară ischemică- Necroza tubulară toxică

    ! Severitatea leziunilor micoscopice nu se corelază foarte vine cu severitatea manifestărilor clinicePrognostic: depinde de forma de boală, de severitatea leziunilor

    - NTI: mai prost, din cauza membranelor bazale lezate și a asocierii cu șocul, insuficiența multiplă deorgan (MSOF)

    - NTT: regenerare posibilă, prognostic bun, dacă toxicul nu a lezat ficatul, inima

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    12

    Necroza tubulară ischemică(NTI)Etiologie: hipoperfuzie renală acută şi prelungită - PAN, HTA malignă, s. hemolitic uremic, şoc,vasoconstricţie renală (epinefrină, ciclosporina B....), CIDAnatomie patologicăMacroscopie: aspect contrastant între corticala palidă şi medulara roșie-întunecatăMicroscopie:

    - Tubii: leziuni focale - tubii din medulară (ramura ascendentă a ansei Henle), segmente ale tubilorproximali

    - Celulele epiteliale:- Se aplatizează- Îşi pierd marginea în perie → dilatarea lumenului necroze focale → descuamare (cad

    în lumen)- Ruperea membranei bazale (tubulorhexis)- În lumen: cilindri

    - Granulari (celule descuamate)- Hialini (proteine Tamm-Horsfall)- Pigmentari (hemoglobină, mioglobină)

    - Regenerare posibilă, dacă membrana bazală este intactă- Glomerulii: cruţaţi- Interstiţiul: edem

    Necroza tubulară toxică (NTT)Etiologie:

    - Metale grele antibiotice- Solvenţi organici- Insecticide, erbicide

    Anatomie patologicăMicroscopie: necroze extinse

    - Leziuni tubulare mai pronunţate în tubii contorţi proximali ± distali- Membrană bazală intactă- Necroza tubulară poate fi total nespecifică sau poate da indicaţii asupra etiologiei

    - Clorura de mercur:- Incluzii eozinofile în celulele viabile- Necroză, descuamare epitelială- Calcificări

    - Tetraclorura de carbon: vacuole lipidice in citoplasmă → necroză- Etilen-glicolul:

    - Vacuolizare, balonizare în TCP- Cristale de oxalat de calciu în lumen

    NEFROPATII TUBULOINTERSTIŢIALEDefiniţie: grup de boli renale caracterizat prin modificări histologice şi funcţionale care interesează în modpredominant tubii şi interstiţiul

    PIELONEFRITELEDefiniţie: boli renale care afectează tubii, interstiţiul şi pelvisul renalClasificare:Pielonefrita acutăEtiologie: infecţii bacteriene

    - Pe cale ascendentă: germeni enterici (85%) - E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter- Pe cale descendentă (hematogenă): ex. endocardită septică

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    13

    Pielonefrita cronicăPatogeneză:

    - Infecţia urinară - factor iniţiator- Alţi factori: obstrucţia, refluxul vezicoureteral

    PIELONEFRITA ACUTĂAnatomie patologicăMacroscopie:

    - Rinichi uşor măriţi şi congestionaţi- Abcese mici pe suprafaţa subcapsulară- Pe suprafaţa de secţiune:- Benzi gălbui în medulară (tubii colectori)- Abcese mici distribuite difuz: mai probabil origine hematogenă

    Microscopie:- Elemente caracteristice:

    - Inflamaţie supurativă interstiţială focală- Agregate neutrofilice intratubulare- Necroză tubulară

    - Iniţial: infiltrat neutrofilic în interstiţiu, cu formare de abcese (necroză, colonii bacteriene)- Ulterior: interesarea tubilor

    - Abcese cu distrugerea tubilor înglobaţi- Lumenul plin cu PMN: se extind spre tubii colectori

    - Glomerulii: sunt rezistenţi (caracteristic)Clinic:

    - Debut brusc: durere la nivelul unghiului costovertebral, manifestări infecțioase sistemice (febră,frison, transpirații, stare generală alterată)

    - Disurie, polakiurie, urină tulbureDiagnostic: piurie, bacteriurie semnificativă (urocultură)Complicaţii:

    - Necroza papilară- Pionefroză: obstrucţii complete, suprainfectate (rinichi plin cu urină purulentă)- Abcese perirenale: fistulizarea abceselor parenchimatoase

    Evoluţie: vindecare (fibroză, infiltrat mononuclear)

    PIELONEFRITA CRONICĂDefiniţie: boală în care inflamaţia cronică tubulointerstiţială şi cicatrizarea renală se asociază cu modificăripatologice ale calicelor şi pelvisuluiImportanţă: răspunde pentru 15% (adulţi) - 25% (copii şi adolescenţi) din cazurile care necesită dializă sautransplant renalPatogeneză:

    - Pielonefrită cronică obstructivă (uropatie obstructivă)- Factori favorizanţi: infecţii recidivante- Obstrucţii: contribuie la atrofia parenchimului- Bilaterală: ex. anomalii ale uretrei (valve uretrale)- Unilaterală: ex. calculi şi anomalii obstructive ale ureterului

    - Pielonefrita de reflux (nefropatie de reflux)- Cea mai frecventă formă de pielonefrită cronică- Survine precoce în copilărie- Suprapunerea unei infecţii urinare pe un reflux congenital vezicoureteral sau intrarenal

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    14

    Anatomie patologicăMacroscopie:

    - Elemente caracteristice:- Deformarea şi dilatarea calicelor + cicatrizare corticomedulară suprajacentă- Leziuni bilaterale asimetrice (dg. diferenţial cu GNC)

    - Pielonefrita obstructivă- Toate calicele şi pelvisul renal sunt dilatate- Parenchimul este uniform subţiat

    - Pielonefrita de reflux: dilatarea calicelor de la polii rinichiului → cicatrici suprajacente grosolane,delimitate, care indentează suprafaţa renală (cicatrici în formă de „U”)

    Microscopie: afectează predominant tubii şi interstiţiul- Tubii:

    - Atrofici- Dilataţi: epiteliu aplatizat, lumen cu cilindri hialini (tiroidizare) – urină bogată în proteine- Cilindri leucocitari în perioadele de acutizare

    - Interstiţiu :- Infiltrat cronic (Li, Pl)- PMN în acutizări- Fibroză

    - Glomerulii: fibroză periglomerulară (centripetă)- Vasele:

    - Fibroză intimală- Arterioscleroză hialină

    Variantă: pielonefrita xantogranulomatoasăAnatomie patologicăMacroscopie: noduli mari, galben-portocaliiMicroscopie: celule xantomatoaseImportanţă: confuzie cu carcinomul cu celule renale

    BOLI RENOVASCULARE

    Stenoza arterei renaleEtiologie:

    - Obstrucţia a. renale printr-o placă aterosclerotică: 70%, bărbaţi vârstnici, DZ- Displazia fibromusculară: femei tinere (decadele 3-4)

    Macroscopie:- Artera renală cu lumenul îngustat:

    - Ats: placă adesea concentrică, frecvent trombozată, aproape de emergenţă, de obicei unilaterală- Displazia fibromusculară:constricţie unică, bine definită sau îngustări etajate. Localizată în regiunea mijlocie

    sau distală a arterei. Poate interesa ramurile segmentare. Poate fi bilaterală- Rinichi mic, contractat, cu suprafaţă granulară, culoare cenuşie, ferm, corticală subţire

    Microscopie:- Displazia fibromusculară:grup eterogen de leziuni caracterizate prin îngroşare fibroasă sau fibromusculară a intimei,

    mediei sau adventicei arteriale. Clasificare: hiperplazie intimală, a mediei (cea mai frecventă formă), adventiţială.Depunere de colagen în cele trei straturi (la nivelul mediei poate fi doar o hiperplazie musculară concentrică, fărăfibroză)

    - Atrofie ischemică difuză: glomerulii aglomerați, mici, sclerozaţi. Tubi atrofici. Interstiţiu cu fibroză şi infiltratemononucleare focale. Arteriole cu arterioloscleroză dependentă de severitatea HTA: uşoară în rinichiul ischemic, severăîn rinichiul contralateral. Hiperplazia aparatului juxtaglomerular

    Clinic: asemănător HTA esenţiale; uneori suflu în aria renalăTratament: chirurgical

    NefroangiosclerozaDefiniție: modificări renale secundare hipertensiunii arterialeClasificare: Nefroangioscleroză benignă. Nefroangioscleroză malignă

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    15

    Nefroangioscleroza benignăDefiniţie: leziuni renale datorate HTA cronice benignePatogeneză:

    - Modificări:- Îngroșarea intimei și a mediei vaselor- Hialinizarea pereților arteriolari datorită extravazării proteinelor plamatice și depunerii de

    matrice de membrană bazală- Efecte: îngustarea lumenului vascular ischemie focală a parenchimului renal scleroză

    glomerulară și afectare cronică tubulo-intersititală reducerea masei renale funționaleAnatomie patologicăMacroscopie:

    - Leziunile sunt bilaterale și simetrice- Rinichi normali sau mici, palizi, cu suprafața externă fin granulară- Corticala este subţiată (din cauza fibrozei cicatriciale a glomerulilor)

    Microscopie:- Cicatrice microscopice subcapsulare (glomeruli sclerozați) alternând cu parenchim normal- Leziuni vasculare:

    - Arterioloscleroza hialină: arteriolele și arterele mici (lumen îngustat și perete îngroșat,hialinizat)

    - Hiperplazia fibroelastică: arterele interlobulare și arterele arcuate (hipertrofia mediei,duplicarea limitantei elastice interne, fibroză intimală)

    - Efecte:- Atrofie ischemică focală:

    - Atrofie tubulară și fibroză interstițială- Modificări glomerulare: colabarea MBG, fibroză periglomerulară, scleroză

    glomerularăClinic: evoluție lentă, rareori insuficiență renală

    Nefroangioscleroza malignăDefiniţie: leziuni renale datorate HTA maligneCondiţii de apariţie: HTA benignă preexistentă, boală renală cronicăAnatomie patologicăMacroscopie:

    - Leziuni bilaterale, simetrice- Modificări datorate nefroangiosclerozei benigne preexistente- În cazurile instalate brusc:

    - Rinichi cu dimensiuni normale sau uşor măriţi- Peteşii pe suprafaţa corticalei („pişcături de purice”: ruperea arteriolelor și a capilarelor

    glomerulare)Microscopie:

    - Leziuni vasculare:- Necroză fibrinoidă: arteriole (perete cu aspect fibrilar, eozinofil). Se poate extinde la

    glomerul → tromboza capilarelor glomerulare.- Arteriolită hiperplazică: artere interlobulare şi arteriole (îngroşare intimală determinată de

    depuneri concentrice, în „bulb de ceapă”, de colagen și proteoglicani și de proliferarea decelule musculare netede) ± tromboză

    - Efecte:- Atrofie ischemică- Infarct în teritoriul irigat de vasele lezate

    Clinic: manifestări de hipertensiune intacraniană, hematurie macroscopică, insuficiență renală

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    16

    TUBERCULOZA RENALĂPatogeneză: de obicei secundară unei tuberculoze pulmonareForme anatomoclinice: TBC miliară, nodulară, ulcerativă (caverne), rinichiul mastic, pielonefrita tuberculoasăComplicaţii: tuberculoză genitală, tuberculoza căilor urinare

    HIDRONEFROZADefiniţie: dilatarea pelvisului renal şi a calicelor, aplatizarea papilelor şi, în cazuri cronice, atrofia corticaleirenale, din cauza obstrucției tractului urinarPatogeneză: obstrucţii ale fluxului urinar (uropatia obstructivă)Etiologie:

    - Pelvis renal: tumori, calculi, stenoze congenitale/dobândite- Ureter: calculi migraţi, papilă renală necrozată, coaguli de fibrină, stricturi postinflamatorii;

    compresiuni: sarcină, leiomiom uterin, fibroză retroperitoneală, tumoră abdominală- Vezică: calculi, tumori- Uretră: stenoze postinflamatorii (TBC, uretrită gonococică, tumori, compresiune: hiperplazia benignă

    a prostateiAnatomie patologicăMacroscopie:

    - Rinichiul creşte în dimensiuni- În cazurile avansate: structură chistică (1-20 cm) cu pereţii subţiri, cu atrofia marcată a

    parenchimului, obliterarea totală a piramidelor şi îngustarea corticalei- Papile aplatizate- La secţionare: pelvisul renal conţine urină clară sau cu aspect purulent (pionefroză), cu fibrină sau

    calculiMicroscopie:

    - Iniţial: dilatarea tubilor colectori → dilatarea TCP şi TCD- Ulterior: dilatarea tubilor proximali → atrofia tubulară corticală şi fibroză interstiţială- Glomerulii sunt de obicei cruţaţi- Adesea se suprapune o pielonefrită cronică- Dacă obstrucţia persistă: hialinizare glomerulară

    Evoluție:- Disfuncţie renală → insuficienţă renală (dacă nu se îndepărtează obstrucția)

    TUMORILE RINICHIULUI

    TUMORI MALIGNE

    Tumora Wilms (nefroblastomul)Definiţie: tumoră malignă a elementelor nefrogene embrionare, alcătuită dintr-un amestec de ţesuturi blastemale,stromale şi epitelialePatogeneză:

    - Origine: resturi nefrogene (celule embrionare, rămase din dezvoltarea rinichiului)- Sporadică şi unilaterală (marea majoritate – 90%)- În cadrul unor sindroame (vârstă mai precoce, adesea bilaterale)

    - Sindromul WAGR (Wilms tumor, aniridia, genitourinary anomalies, mental retardation)- Sindromul Denis-Drash (tumoră Wilms, pseudohermafroditism masculin, glomerulopatii)- Sindromul Beckwith-Wiedemann (tumoră Wilms, gigantism, hemihipertrofie, visceromegalie, macroglosie)

    Genetică:- Gena WT1 (Wilms tumor 1):

    - Localizare: 11p13- Genă supresoare tumorală: reglator al transcrierii unui număr de alte gene

    - Gena WT2 – localizare: 11p15Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră renală primară la copil. Incidenţă maximă: 1-4 ani

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    17

    Clinic:- Tumoră mare, uni/bilaterală, umple abdomenul copilului, trece de linia mediană- Durere abdominală, disconfort, greaţă, vărsături

    Anatomie patologicăMacroscopie:

    - Tumoră mare, solitară, bine circumscrisă- 10% bilaterală sau multicentrică- Pe secţiune:

    - Moale, omogenă, arămie sau cenuşie- Cu hemoragii focale, arii chistice, necroză

    Microscopie: aspect trifazic- Blastem metanefric: plaje de celule mici, rotunde, albastre- Stromă imatură (ţesut mezenchimal):

    - Elemente stromale fuziforme primitive- Diferenţieri posibile: muşchi striat scheletic, osteoid, cartilaj, ţesut adipos

    - Elemente epiteliale:- Structuri glomeruloide şi tubi abortivi- Diferenţieri posibile: epiteliu scuamos, mucosecretant

    Extindere:- Locală- Metastaze: limfoganglionare, hematogene

    Prognostic: depinde de- Stadiul clinic: extinderea prin capsula renală, interesarea limfoganglionilor, metastaze hematogene,- Bilateralitate

    Supravieţuire pe termen lung de 90%: chimioradioterapie + excizie chirurgicalăPronostic:

    - Depinde de stadiul clinic- Mai bun în cazul copiilor mai mici de 2 ans- 95% rată de vindecare cu tratament combinat: chirurgical + chimioterapie- Risc de dezvoltare a unor tumori secundare: tumori osoase, sarcoame, leucemie și limfoame,

    carcinom mamar

    Carcinomul cu celule renale (hipernefromul, adenocarcinomul renal, tumora Grawitz)Epidemiologie:

    - 1-3 din cancerele viscerale- Vârstnici, decada 6-7- Raportul B:F = 2-3:1

    Patogeneză:- Sporadice: majoritatea- Ereditare: 5% - în cadrul a 3 sindroame

    - Carcinomul cu celule renale clare autosomal-dominant- Sindromul von Hippel-Lindau- Carcinomul ereditar papilar

    - Factori favorizanţi:- Fumatul- Obezitatea- Boala chistică dobândită (asociată cu dializa)

    Clasificare: histologie, citogenetică şi genetică

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    18

    Carcinomul cu celule renale clare (convenţional)Epidemiologie: forma cea mai frecventă de carcinom renalCitogenetică: deleţii 3p → mutaţii adiţionale, odată cu progresia tumoralăGenetică: deleţie sau mutaţie a genei VHL (von Hippel-Lindau) - genă supresoare tumoralăAnatomie patologicăMacroscopie:

    - Localizare: de obicei la polul superior- Dimensiuni: mari 5-6 cm → 10-15 cm- Culoare galbenă (celulele conţin lipide), arii hemoragice, necrotice, chistice- Consistenţă moale- Mod de creştere: aparent expansiv, dar infiltrează parenchimul, deformează conturul renal

    Microscopie:- Celule cu o citoplasmă abundentă, clară (lipide, glicogen) sau eozinofilă- Arhitectură trabeculară sau tubulară- Grupurile de celule sunt demarcate de o stromă vasculară fină- Gradare: 4 grade, pe baza aspectului nucleilor şi nucleolilor

    Extindere:- Invazie locală: calice, pelvis, capsulă- Tendinţă de invadare a venei renale → vena cavă inferioară → inima dreaptă- Metastaze precoce:

    - Înaintea semnelor/simptomelor locale!!- Plămâni → oase → limfoganglioni regionali → ficat

    Clinic:- Triada: prezentă la 10% din pacienţi

    - Durere costovertebrală- Masă palpabilă- Hematurie

    - Sindroame paraneoplazice: policitemie, hipercalcemie, HTA, feminizare/masculinizare, sindromCushing, amiloidoză... („tumora internistului”)

    Prognostic: supravieţuire la 5 ani ≈ 45%

    PATOLOGIA TRACTULUI URINAR

    MALFORMAŢII CONGENITALEPelvis şi uretere

    Agenezia ureterului: asociată cu agenezia rinichiuluiObstrucţia joncţiunii uretero-pieliceImportanță: principala cauză a hidronefrozei la nou-născuţi şi copiiEtiologie: idiopatică (deficienţa motilităţii peretelui ureteral ?); inserţia defectuoasă a ureterului în pelvisul renalDuplicaţia ureterelorUreter ectopic: inserţie terminală anormalăVezica urinară: extrofie, diverticuli

    CISTITEDefiniţie: inflamaţii ale vezicii urinareEtiologie: bacterii ( E. coli, proteus, entrobacter), virusuri (adenovirus tip II, HS, herpes zoster, CMV), funhi (ccandida), paraziţi( Shistosoma haematobium)Factori favorizanţi: staza urinară, cateterism prelungit, radiaţii, chimioterapice, diverticuli, litiază

    Cistita acutăMacroscopie (cistoscopie): mucoasă congestionată, cu edem ± fibrină, puroi, peteşii, eroziuni< urină tulbure, hemoragică,purulentăForme particulare: cistită hemoragică, cistită supurativă, cistită ulcerativă, cistită gangrenoasă

    Cistita cronicăForme anatomoclinice: cistita foliculară, cistita eozinofilică, cistita interstiţială (ulcerul Hunner): ulcer, inflamaţie şi fibrozătransmurale, cistita chistică (spaţii chistice în cuiburile Brunn ), TBC vezicală

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    19

    Malacoplakia:- Macroscopie: plăci moi, galbene (3-4 cm) pe mucoasă- Microscopie: edem, congestie, corpusculi Michaelis-Gutmann: incluzii calcificate în citoplasma macrofagelor

    TUMORILE VEZICII URINAREEpidemiologie:

    - Foarte frecvente- Tumorile maligne: 3% din decesele prin cancer- M:F=3:1- Incidenţa în creştere la femei

    Etiopatogeneză:- Fumatul: cel mai important factor- Agenţi carcinogeni industriali (coloranţi chimici)- Analgezice, Ciclofosfamida- Paraziți: Schistosoma haematobium- ?? Cafea, îndulcitori, alcool- Radiaţii- Factori familiali

    Clasificare histologică:- Tumori epiteliale: carcinoame uroteliale (90%), scuamoase, adenocarcinoame- Tumori mezenchimale

    Tumori urotelialeGeneralități:

    - 90% din tumorile vezicii urinare- Spectru variabil, de la leziuni benigne care nu recidivează la tumori cu malignitate înaltă- Leziuni precursoare ale carcinomului invaziv:

    - Tumori papilare neinvazive- Carcinom plan neinvaziv (CIS)- 50% din pacienți au tumori invazive la data diagnosticului

    - Infiltrarea stratului muscular reduce dramatic supraviețuireaAnatomie patologicăMacroscopie:

    - Unifocale sau multifocale- Forme macroscopice:

    - Tumori papilare:- Mici (1-5 cm), proemină în lumenul vezicii urinare- Culoare roşie, aspect verucos- Pot fi rezecate cistoscopic- Localizare: perete lateral, posterior, la baza vezicii- Cele mari, conopidiforme, pot fi complet exofitice sau pot avea o porţiune invazivă- În general, tumorile papilare sunt de grad scăzut

    - Tumori plane: de obicei sunt carcinoame in situ (CIS)- Tumori ulcerative:

    - Margini dure- Sunt invazive: infiltrează straturile profunde ale vezicii şi se extind în structurile

    înconjurătoare- Pot fi multifocale

    Papilomul urotelial:- Papile cu un ax central fibrovascular tapetat de un uroteliu cu grosime şi citologie normală- Formaţiune mică, izolată, care apare mai ales la persoane tinere- Recidivează foarte rar

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    20

    Carcinomul urotelial in situ (CIS):Definiţie: celule maligne într-un uroteliu plat (celule maligne dispuse intraepitelial) – nu formeaza structuripapilareCelule discoezive → pot fi identificate în urină (examen citologic)Anatomie patologicăMacroscopie: arie de culoare roşie, granularitate, îngroşare fără a realiza masă tumorală

    - De obicei multifocal- Poate interesa o suprafaţă mare a vezicii, se poate extinde la uretere- Netratat, progresează spre carcinom invaziv (50-75%)

    Carcinomul urotelial invaziv:Definiţie: extinderea tumorii dincolo de musculara mucoaseiPoate fi asociat cu un carcinom papilar sau cu CISDe obicei de grad înaltInvazia: cel mai important factor de prognosticManifestări clinice ale tumorilor vezicii urinare:

    - Hematurie nedureroasă: uneori unică, domină tabloul clinic- Polakiurie, disurie ± hematurie- Pielonefrită, hidronefroză: tumori obstructive

    Tratament: depinde de grad, invazie:- Transuretrorezecţie- Cistectomie- Chimioterapie, imunoterapie locală (cu BCG)

    Prognostic:- Foarte bun pentru tumorile papilare de grad redus- Sever pentru formele invazive, de grad înalt

  • PATOLOGIA APARATULUI URINAR. MG III, 2018-2019.

    21