PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

I. MALFORMATII

Duplicatie uterina: existenta a 2 cavitati uterine, fiecare cu cate o trompa si canal vaginal separate

Uter dublu: existenta a 2 cavitati uterine, dar cavitate vaginala unica Uter arcuat/septat: existenta unui sept in cavitatea uterine

Este mai frecventIn cazul unei sarcini: aceasta nu are loc sufficient pt evolutie=> avort spontan;

sau datorita unei comprimari fetale datorate septului vor aparea malformatii prin compresiune intrauterine( nu au defect genetic) Procreerea este contraindicata

Uter infantil: nu exista raspuns la estrogeni/progesteron=> dimensiuni mici- ceea ce va duce la avort spontan; in sarcina I: avort la 3-4 luni II: avort la 5 luni III: 6 luni( nastere premature, fat neviabil) IV: copil cu dezvoltare normal fara sechele

Tesut ovarian ectopic: - Adenomioză: retroperitoneal,

peretele vezical posterior,

epiplon,

mezenter sigmoidian

-endometrioza

-este reactiv la hormoni=> hemoragii menstruale,produc dureri si formeaza noduli( datorita sangelui acumulat); acesti noduli sunt dificil diagnosticati ecografic

Pot evolua spre malignizare, din cauza hiperstimularii estrogenice

II.INFLAMATII

BOALA INFLAMATORIE PELVINĂ:

D: procese patologice cu tendinţă la extindere sau generalizare

Poate genera peritonita spontana

1

INFECŢIA GONOCOCICĂ:

-la barbati da uretrita purulenta, rar se extinde

-simptomatologie locala saraca

○ 4-10 zile de la contactul infectant: inflamaţie cataro-purulentă, cu extindere în suprafaţă

○ Bartolinită, endocervicită, uretrită, endometrită, salpingită (hidrosalpinx, aderenţe, sterilitate), abcese tubo-ovariene, ooforită, peritonită, septicemie

○ Extindere spre uter, glande, trompe uterine

○ Bacteriile dizolva mucusul ce sigileaza cavit uterina; apar aderente supraetajate-duc la o zona inchisa din trompa-> piosalpinx( acumulare de catar purulent), tratat cu antibiotice-> continut clar->hidrosalpinx; poate fi uni/bilateral

FEBRA PUERPERALĂ:

○ După avort septic, naştere septică

○ ETIO: stafilococ, streptococ, anaerobi, germeni telurici, micoze

○ Evolutie in profunzimea peretelui uterin, cu vase dilatate=>septicemie-> CID

○ Necesara histerectomie la timp

○ Endometrită ulcero-necrotică (gangrenoasă), salpingită acută, septicemie, CID, insuficienţă renală acută

TBC:

○ Primară: rară - vulvă, vagin-prin contact sexual

De la vagin->tube->peritoneu( asemanator gonococ)

○ Secundară: hematogenă

Patologia colului uterin

CERVICITA CRONICĂ:

Joncţiunea scuamo-cilindrică- orificiul colului uterin

eroziune,

2

ouă Naboth-endocolul: epit unistratificat-prolifereaza dupa prima mentra si are tendinta de a iesi spre exocol( epit pavimentos)= ectropion -se expune epit unistratificat la infectiile vaginale, ceea ce creste frecventa cervicitelor -mucoasa unistratificata se apara prin metaplazie pavimentoasa – sub forma de insule „gheata crapata”, separata de arii de mucoasa unicelulara=> pot patrunde agentii agresivi, ducand la cervicite - inflamatie acuta: eroziuni, ulceratii, catar muco-purulent- eroziuni reepitelizate( inf cronica)- glandele din submucoasa pot fi acoperite de epiteliu pavimentos=> mucusul se acumuleaza in profunzime, si apar dilatari chistice= oua Naboth( prezente la toate femeile dupa o anumita varsta, initial de dimensiuni mici, si ulterior cresc-pot fi confundate cu cancerul de col uterin, intrucat modifica aspectul normal al mucoasei

TUMORILE COLULUI UTERIN

POLIPI ŞI PAPILOAME:

Polipi glandulari – hiperplazii endocervicale

Polipi stromali – leiomioame de col

-Condyloma acuminatum: HPV (papiloame<-exocol)

-polipi endocervicali-hiperplazii sub stimulare estrogenica

-nu sunt tumori; daca au strat muscular( nu mucoasa)=>polipi stromali-benigni, si nu exista risc de malignizare

-condiloamele acuminate- pe exocol, dat de tulpini de HPV putin agresive( 6, 11);

-exista risc de malignizare, dar scazut; sunt tratate ca leziuni preneoplazice

-vaccinul impotriva HPV: bivalent( 16, 18)

Tetravalent(16, 18, 6, 11)- ofera protectie mai larga si pt alte localizari ale infectiei( inclusiv papilomatoza respiratorie)

CANCERUL DE COL UTERIN

Din cel mai frecvent cc. al femeii - azi pe locul 7

FACTORI FAV.:

3

○ contraceptive orale-hiperestrogenism, imunoincompetenţa

○ Agent transmisibil: HSV tip-2, HPV tipurile 16, 18, 31, 33, 35

METODE DE DEPISTARE:

○ examenul citovaginal, -screening, nu de certitudine

○ examenul colposcopic,- biopsie

○ testul Schiller,- Aceto White- acid acetic diluat pe exocol-alb pe zona de mucoasa suspecta

○ conizaţia –extirparea exocolului, cu mentinerea fertilitatii; exista risc de recidiva

-epiteliul pavimentos normal are depozite de glicogen-> coloratie bruna cu Lugol; mucoasa neoplazica nu are depozite de glicogen-> celule necolorate cu Lugol

CIN versus SIL (squamous intraepithelial lesion - BETHESDA SYSTEM)

a. CIN (cervical intraepithelial neoplasia)-initial displazie

○ - CIN I, CIN II, CIN III

b. SIL (squamous intraepithelial lesion)

○ LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion), HSIL (high grade SIL)

○ LSIL = CIN I- grad redus-include condilomul acuminat

-virusuri cu potential crescut sau scazut

-poate regresa spontan( de regula)

-10% evolueaza spre HSIL

- se pot utiliza markeri imunohistochimici pt tulpinile virale

○ HSIL = CIN II and CIN III – poate involua in 30-40%; poate fi leziune stationara; 10%-evolueaza spre cancer

MACRO: ulcerativ, vegetant, nodular (important în trat. iradiere)

-cc spinocel

- microinvaziv initial( spargere MB)-conizatie, Rx local

MICRO: minim invaziv -conizatie

4

invaziv –histerectomie+ch/radioterapie

○ Cc.pavimentos moderat diferenţiat (70%), -insule epiteliale, perle de cheratina

○ bine diferenţiat (25%),

○ nediferenţiat (5%-prognostic prost)

○ Adenocc.-acceasi eti=HPV, pleaca din epit unistratificat al endocolului

-tratament diferit, pt ca nu raspunde la radioterapie; se face doar chimioterapie

RĂSPÂNDIREA CC.DE COL UTERIN:

Spre endometru (prognostic mai prost, histerectomie + Rx)

Spre ureterele vecine pe care le obstruează => hidronefroză, pielonefrită, insuficienţă renală (cea mai obişnuită cauză de moarte)

Cale limfatică: ggl.regionali

Rar pe cale sanguină: meta.hepatice şi pulmonare la 25%

Jumătate din metastaze apar în primul an

-CIN III, HSIL-2 ani ramane stationar( de aceea se recomanda testare Babes-Papanicolau la fiecare 2 ani), insa in caz de imunosupresie se face la 1 an

PATOLOGIE UTERINA

ENDOMETRITA CRONICĂ:

3-10% din cazurile biopsiate pentru sângerări neregulate

Tulburări menstruale, dureri abdominale, senzaţie de tensiune

Stadiu intermediar între cervicită şi salpingită (avort, naştere, raclaj)

Sterilet - 14%

Asocierea cu salpingita - 25%

- Stadiu intermediar intre cervicita si salpingita

5

ETIO:

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Listeria, Actinomyces (sterilet), Herpes simplex - 2, CMV (imunoincompetente, sarcină - avort)

HIPERPLAZIILE ENDOMETRIALE MACRO: endometru îngroşat difuz, catifelat, sau polipoid: polipii-pot proemina

in vagin- vor face infectii pt ca au mucoasa nepregatita pt mediul agresiv din vagin

MICRO: HIPERPLAZIA SIMPLĂ FĂRĂ ATIPII:

Înmulţire glandulară şi stromală Unele - dilatate chistic: HIPERPLAZIE CHISTICĂ Epiteliul glandular fără atipii; nu se malign Stroma, densă, fără atipii sau mitoze

HIPERPLAZIA COMPLEXĂ FĂRĂ ATIPII:

Glande înmulţite, stromă puţină; apar proeminente papilifere( asemanator cu prostata Arhitectură glandulară complexă (invaginări papilare, protruzii diverticulare) Celulele epiteliale se stratifică,

HIPERPLAZIILE CU ATIPII:

Arhitectural: ca în h.simplă, sau în h.complexă Celulele epiteliale cu atipii

TUMORILE CORPULUI UTERIN

ADENOCARCINOMUL DE ENDOMETRU:-hormonal, fara legatura cu HPV; asociat cu cancerul de san-Mai frecvent decât cc.de col (în ţările industrializate)-La menopauză, după menopauză

FACTORI FAV.:-Hiperestrogenismul-Obezitate, infertilitate (nulipare cu ciclu anormal), menopauza târzie, diabetul zaharat, hipertensiunea-± cc.mamar

6

-Tamoxifenul după menopauză-in cazul stresului, apar cicluri anovulatorii-> nu apare progesteron=>stare de hiperestrogenism

MACRO: -Vegetant în cavitate, masă friabilă cenuşie-brună-Invadant în miometru-Extindere la col

MICRO:-80% adenocarcinoame endometrioide-20% alte tipuri (fără relaţie cu estrogenii, la femeia în vârstă, mai agresive) -disparitia peretelui a 2 glande vecine( patognomonic)-cel cu atipii

-cele din premenopauza sunt mai agresive, nu atrag atentia asupra hemoragiilor produse, acestea fiind confundate cu cele menstruale;

-au prognostic prost, descoperite tardiv

-hemoragia oprita prin chiuretaj+ histerectomie inainte de metastazare=> vindecare

LEIOMIOAME

-1/3 din femei

- orice varsta, dar sunt caracteristice peste varsta de 40 de ani

-submucoase asemanatoare polipilor (polip leiomiomatos);-

-tumora benigna; tumora adevarata( exista mutatii genetice)

-cresc incet

Macro: dur, gri-rosiatic, nodul bine delimitat, dimensiuni variabile Localizare:

▪ 1. submucos : proemina in cavitate, ceea ce poate incomoda dezvoltarea unei sarcini, sau poate cauza malformatii prin lipsa.

▪ 2 .intramural:poate cauza ruptura uterina in timpul nasterii

▪ 3. subseros: poate da proeminente pe suprafata uterului( in cav peritoneala)

-comprima organelle vecine, dar nu interfereaza cu sarcina

7

Evolutie: se malign ff rar, practic niciodata

-se recomanda histerectomia doar daca *apar metroragii pronuntate cu anemie

*comprima: rectul sau vezica urinara, generand constipatie sau incontinenta urinara

Leiomiosarcom uterin

-poate aparea prin malign leiomiomului( extrem de rar)

-caract varsta a treia

PATOLOGIE OVARIANA

OVARUL POLICHISTIC (S.Stein-Leventhal):

○ 3,5 - 7% din populaţie

○ Disfuncţie hipotalamică ® hiperproducţie de androgeni

○ Albugineea ovarului este prea groasa( dezv hormonala)-> ovulul evolueaza pana in stadiul de folicul IV, dar u poate sparge membrana-> nu se produce ovulatia-> acumularea de chiste sub suprafata ovarului=> infertilitate

○ Asociat cu obezitate, hirsutism( modificari de virilizare)

○ CLINIC:

Decada 3: oligomenoree, infertilitate, hirsutism (rar - virilizare) ± obezitate

○ MACRO: ovare mari (2x), alb-gri, dure, chiste < 1 cm.

○ MICRO:

Cortexul - capsulă fibroasă,

chiste cu hipertecoză,

8

foliculi primordiali normali,

lipsesc corpii galbeni si albicans,

endometru hipoactiv, sau proliferat,

Risc de adenocarcinom endometrial bine diferenţiat

HIPERPLAZIA STROMALĂ:

HIPERTECOZA STROMALĂ:

Decada 6-9

Ovare mari bilateral (8 cm) - simulând o tumoră, suprafaţă omogenă, fermă, alb-gălbui

Asociată cu:

○ hipersecreţie de estrogeni,

○ obezitate, hipertensiune, diabet,

○ adenocarcinom endometrial

TUMORILE OVARULUI

TUMORI EPITELIAL-STROMALE DE SUPRAFAŢĂ:

65-70% din toate tu.ovariene

Peste 90% din tu.ovariene maligne

După 20 ani, 40 ani, sau orice varsta

Adeseori chistice, uneori papilifere, mărimi diferite

Benigne, borderline (de graniţă), maligne

Criterii macro (clinice) de malignitate:

- Proiecţii papilare spre exterior ( benigne sau borderline

9

daca sunt in interior)

- Multilocularitatea

- Arii solide

-Seroase şi mucinoase( continut chistic) *adenoame chistice seroase/mucinoase

*adenocarcinoame chistice seroase/mucinoase

*adenoame borderline seroase/mucinoase

-orig din rest de epiteliu celomic-cel ce exist ape suprafata organului-localizat intraperitoneal

TUMORI SEROASE:= adenoame/borderline/adenocarcinoame chistico-papilifere seroase

30% din tu epitelial-stromale

Resturi de epit celomic pot exista si ca insule izolate oriunde in cavit peritoneala, de aceea daca se gasesc pe ovar, se pot banui si alte localizari

Sunt diferite de metastaze

-cele benigne-se extrag chirurgical

-cele borderline-extragere+chimioterapie=> prognostic bun

-cele maligne-prognostic prost

CA-125+ fara diferentiere de tip; nu e 100% specific

Benigne (60%): bilaterale - 25%

Borderline (15%): bilaterale - 30%

Maligne (25%): bilaterale - 60%

Cele borderline şi cele maligne: realizează implante peritoneale, noninvazive sau invazive

Chistele perfect netede la suprafata cu proiectii papilifere in interior-> benign

*Uniloculare-risc scazut de malignizare

*Multiloculare-risc crescut de malignizare

-nodulii albi pe peritoneu=cel reminiscente celomice ( asemanatoare unor tumori)

10

Micro:

-Perete chistic (tesut conjunctiv) tapetat de un epiteliu unistratificat cu arii de proiectii papilifere

Benign:

○ Epiteliu cubic simplu,

Borderline:

○ Epiteliu cu atipii ( 1 strat cu atipii)

Malign:

○ Epiteliu cu atipii + invazie stromală( invadeaza capsula)

○ Corpi psamomatosi

-tendinta de a fi bilateral

TUMORI MUCINOASE:

○ 25% din tu epitelial-stromale

○ Continut mucos in interiorul chistului

-epit cilindric mucinos+ disp pe straturi-> asem cu tumorile seroase

-aceleasi conditii de malignitate( malignizare mai dificila, mai rare cele maligne)

○ Marker: antigen carcinoembrionic

○ Benigne (80%): bilaterale - 5%

○ Borderline (10%): bilaterale - 10%

○ Maligne (10%): bilaterale - 20%

-metastaze peritoneale=> pseudomixom peritoneal-inoperabil; cavit peritoneala asem cu o racitura sub presiune=mucus produs de

○ 2-5% - dezvoltă pseudomixom peritoneal

TUMORI ENDOMETRIOIDE:

11

○ 20% din tu epitelial-stromale

○ 40% bilaterale

○ 80% maligne, restul borderline

○ 15-30% + cc.endometru

○ CA-125 + TUMORI CU CELULE CLARE:

○ Mai rare

○ maligne şi rar borderline

○ Chist unilocular cu masă solidă ce protrude în lumen

TUMORI DE CORDOANE SEXUALE-STROMALE

TUMORA CU CELULE DE GRANULOASĂ:

75% produc estrogeni->hiperplazie de endometru, cancer de san

Menometroragii (hiperplazie de endometru), 10-25% cc. endometru

Rareori - androgeni

Mari, solide şi chistice, conţin cheaguri de sânge

< 5% bilaterale

MICRO:

Celule mici, ovale, “în bob de cafea”

Corpi CALL-EXNER: mase de material eozinofil înconjurate de un şir circular de celule - mimând un folicul ovarian

90% supravieţuiesc 10 ani<-chimioterapie si chirurgie

Malign scazuta, metast greu

TECOAME:

12

○ Mai rare ca tu de granuloasă

○ Benigne, capacit de malign scazuta, cresc greu, metast rar

○ Secretă estrogeni

○ 80% postmenopauzal

○ Masă solidă, galbenă, 7 cm.

TUMORI CU CELULE SERTOLI-LEYDIG:

○ Rare, aproape toate benigne; mai grave, malign scazuta

○ Produc androgeni, altele - nefuncţionale, uneori estrogeni

TUMORI CU CELULE GERMINALE

o Gonadice (ovar, testicol)

o Extragonagice:

-creasta genitala:

*de linie mediană:presacrat, retroperitoneal, mediastinal, cervical, epifiză

o Uneori combinate: relaţie cu prognosticul

o Maligne in asocieri, in rest benigne

o DISGERMINOMUL:

Cea mai frecventă tu ma cu celule germinale

Identică cu SEMINOMUL testicular-dpdv microscopic

Greu de dg in ovar: nu prod hormoni( dg tardiv fata de seminom)

Teratoame mai frecv ca la barbati

MACRO: mare, solidă, încapsulată, moale, alb-gri,

MICRO: celule mari, rotunjite, cu citoplasma clară (asem.celulelor germinale primordiale), stromă delicată infiltrată cu limfocite, uneori granuloame tuberculoide

13

Foarte radiosensibilă, suprav. la 5 ani - 70-90%

Marker seric: gonadotrofina corionică

o TUMORA DE SAC YOLK:

○ La cele sub 20 ani aproape la fel de frecventă ca disgerminomul

○ Marker seric (şi tisular): alfa-fetoproteina

○ Macro: asem.disgerminomului, arii galbene (necroză), roşii (hemoragie), zone chistice

○ micro: corpi Schiller-Duval (glomeruloizi), globule PAS+ (alfa-fetoproteină, alfa-1-antitripsină); nediferentiata

○ Prognostic prost

○ CARCINOMUL EMBRIONAL:

○ Rar, la femeia tânără, masă abdominală, test de sarcină + (gonadotrofine corionice)

○ Fetiţele înainte de menarhă: pubertate precoce

○ Cele mai multe - unilateral

○ Markeri serici (şi tisulari): gonadotrofina corionică, alfa-fetoproteina

○ Foarte malign; prognostic prost

○ CORIOCARCINOMUL:

○ NON-GESTAŢIONAL:

○ Rar, malign (răspuns slab la chimioterapie)

○ Masă moale, hemoragică

○ Sinciţiotrofoblast, citotrofoblast

○ GESTAŢIONAL

○ Pe mola hidatidiformă

14

○ Completă / INCOMPLETĂ( risc mai mare de coriocarcinom

MOLA HIDATIDIFORMA

-dupa primele diviziuni-> mutatii genetice=> afectare doar placenta, fat normal

-vilozitatile coriale cu vase de sange spre loc sg( uter)

-absenta vaselor=> vilozitati edematiate fara vase( sfera translucida), asemanatoare macro cu boabele de struguri

-la suprafata exista sincitiotrofoblast normal

-nutritia imposibila-> avort spontan

-daca mutatia afect *toata placenta=> avort devreme

*un lob placentar( modificari hidatidiforme), restul normal, evolutie normala a sarcinii, fat mai mic( hiponutrit)

-daca mutatia este instabila-> posib mutatii suplimentare ce apar usor in timp=> durata sarcinii crescuta=> posib transf in coreocarcinom

*dg de mola hidat completa-nu permite evolutia, datorita unui avort spontan

Incompleta-risc coriocarcinom

-dg eco: viloz edematiate

○ TERATOAME:

○ Compuse din elemente din cele trei foiţe embrionare (endo-, mezo-, ectoderm)

○ 5% extrem de maligne: la copil, femeia tânără

○ BENIGNE:

Majoritatea - 95%

La orice vârstă: 20-40 ani

8-15% bilaterale

Majoritatea: chistice

Chistul dermoid: piele in interior (+anexe tegumentare), plin cu magma cleioasa

15

m:

Malignizare:

- Rar( daca apare la adult)

- 90% din cazuri - cc.epidermoid

○ IMATURE- considerate maligne, dar nu sunt - Elemente neuroepiteliale (imature): utilizate în gradare (valoare

prognostică) Marker seric: alfa-fetoproteina

Alte: cc.glande sebacee, cc.tiroidă, melanom malign, sarcoame (osteosarcom)

16