21912015

PATOLOGIA APARATULUIRESPIRATOR

DATH GENEHALH

Jeremy Hull, P aed i atric Respi rato ry M ed icine, 201 o, 1 51 -1 70

21912015

DATE GENHRALE

Jeremy Hull, Paediatric Hespiratory Medicine, z}fi, 1 51 -1 70

lnfectiile de tract respirator suoerior(lRS) sunt definite in'termeni generatica oiice boala infectioasa lo6alizatala nivelul tractului respirator superior

IRS: raceala, rinita acutarinofaringita acutarinosinuzita acutaatita acuta medief ar i n g italam i g d at ita acutalaringita acuta

NICE clinical guideline 2oo8; National tnstitute for Healh and Clini@l Ex@llen@, 2O1g Developd by the Centre for ClinicalPracf@ at NICE

2

21912015

RINOFARINGITA ACUTA

Date generale

. Cea mai obignuitd infeclie a copilului

. Proces infeclios de origine viralS, localizatprimitiv la mucoasa nasofaringiand

. Proces inflamator mult mai extensiv la copil,comparativ cu adultul, interesAnd frecventsinusurile paranazale gi urechea medie.

. Etiologie virali: RHINOVIRUSUL

. Apare frecvent in sezoanele reci

. Copiii dezvoltd Tntre 3-6 episoade/an; rrecven[avariazddirect proporlional cu numdrul expunerilor

. Poate apare suprainfeclie bacterinS: strepto.srupA,

Streptococus pneumoniae, Haemopttilus influenzae, Stafilacococcus

. Susceptibilitatea la boali ca gi incidenla complicatiilorbacteriene sunt crescute la cei cu MPC

3

21912A15

FIZIOPATOLOGIE

Infectia virallI

ledem gi vasodilatatie in submuc

Itlnfiltrat cu celule mononucleare,

apoi PMN(dupn {2 zilelI

tGel u lele epitel iate su penficiale se descuameazd

ItEliberare crescut5 de rnucus

TABLOU CLINIC. perioadi de incuatie: ore-1 -2zile

. debut: brusc cu : febrd (39-40"C), iritabititate, agitalie, strdnut

apoi: rinoree cu obstruclie nazald

la Sugar: vdrsdturi, diaree, uneori semne de tRA moderatd

la copilul mare: uscdcinea apoi iritarea mucoasei

strdnut

rinoree apoasd cu tuse, cefalee, mialgii,

anarexie, febrd moderatd

. la 2-3 zile secrelii consistente purulente

. durata bolii 3-5 zile

21912A15

DIAG NOSTIC Dl FERENTIAL

. rinofaringita din debutul unor boli infecto-contagioase(rujeold, variceld, rubeold, etc.)

. acutizarea unor boli cronice ale aparatului respirator(ad e noid ite, ri n ite c roni ce, al ergi c e)

. rinoree persistentii lcano coexisti cu secrelii sanghinolente'. corpi

strdinll

. rinita alergici: nu prezintd febrd,

ri noree aPoasa, transqarenta

apare Prurit nazal 9i ocular

mucoasa nazald este Palidd

coMPLlcATll

Suprainfeclii bacteriene care apar mai ales la sugari:

- otita medie (precoce, tardiv)

- adenita supurafi

- laringitd

- traheobrongitdt

- sinuzitd (la copitul mai mare)

,t::,

5

-$f,<,.,,rhi

i-.

: -':,

Flt

r

,::: -a

oTrTA MEDTE (OM)

6

21912A15

TRATAMENT. Nu existi tratament specific;

. Administrarea de antibiotice nu influenleazi evolu[ia bolii sau incidenlacomplicaliilor;

. Se recomandd: umidifierea aerului atmosferic

hidratarea largi.a

dezobstruclia fose lor nazale (a sp i rali a se c reti i I o rtndepdftarea lor cu ajutorul tampaanelor umidifiate)

plasarea sugarului in decubit ventral

instilalii nazale

antitermice

21912015

- Dupd infecliile cailor respiratorii superioare,

OTITA MEDIE este cea mai frecventdafecliune pentru care se solicitd astlsfenld

medicald Fhitip Fierman, 2oos);

- Cea mai frecventd infectie bacteriand lasugargi la copilul mic;

- Consumataare de timp, resurse materiale(3lmil.vizite medicale fn SUA);

- Costurile pentru ingriiirea copiilor cu OM : 1

miliard $ ingrijire de specialitate gichirurgicald,500 mil$ costuri indirecte

DEFTNITIE

Proces inflamator acut sau cronic, cu saufdri acumulare de lichid, localizat la nivelulurechii medii.

7

21912015

HNTTTATT CHNTCH

OM congestivd

OM acuti (supuratd)

OM seroasi

OM recurentaEustachian Tube

1. Otita acuta medieAAP 2OO8

Elementele definitorii pentru OMA sunturmatoarele:

1 . Debut acut, care asociaza semne/simptome de inflamatie aurechii medii si acumulare seroasa la acest nivel

2. Prezenta OM seroase ilustrata prin unuldin urmatoarele:

a.Tumefactiamembraneitimpanale l

b. Absenta sau limitarea mobilitatii membraneitimpanalec. Nivel de aer-lichid in spatele membraneitimpanaled. Otoree

3. $emne si simptome ale inflamatiei urechii medii indicateprin:

a. Eritem evident al membraneitimpanale sau

b. Otalgie

B

21912015

2. Otita medle seroa$a

Ghiduril,2 Marea Britanie

lnflamatia urechii medii, acompaniata de acumulareade fluid in cavitatea urechii mediifara seme sisimptome de inflamatie.

F r e cv e nt as i m pto m ati ca ;' otal g i a e ste re I ativ ra ra

1.Sign Guidelines http://M.sign.ac.uVguidelines,ifulftexvo6/section; 2.html; 2.BMJ 2008

3. Otita medie recurenta

. Afecteaza 10-20o/o din copii pana la varsta de 12

luni I ;

. > 3 episoade de OMA in 6 luni cu evidenta devindecare intre episoadel sau > 4 episoade deOMA in 12 lunil

. Pana la implinirea varstei de 7 ani aproximativ40% dintre copii au I 6 episoade de OMAI

1 . Cripps et al. Vaccine 2OO5:23:23o4-231o

I

A e una f,rn cete ma

copilariei ,,,,_3,

1 . Klein. Clin lnfec.t Dis 1994;19:823-33; .2. Ameri€n Academy of Family Physicians OME guidelinehtlo:irv*3q.33lo.qlo1orifne,/en./hpmei'clinicaielinicalrscsl+tiiisfiedia.htm!;3. Decision Seruices, lnc. MR 2000, 4. l\4edscape 2009

21912015

Factori de risc pentru otita medie

Frati (mai mari)l,3

Cresa1,3

Absentaalaptariil,2'3

Utilizarea

tetinei2

Flora normala,

ex. q Strep este protectirflmaturitate imunallmunitate scazutal

Alergiel

Farintilumatorir,z,3

Anotimpu14

Predispozitiagenetical

Varstal,s

Sexul masculinl,3

Etnial

Utilizareaanterioara deantibiotices

Disfunctia trompei lui

Eustachianl

Malformatii anatomicel

ln rosu = cei mai imporlanti tactori de risclmagineadaptatadupa: 1. Bluestone Pediarlnfect DisJ'1996;'15:281-291;2. Uhari et al. Clin Infect Dis 1996i22:1079-1083;3. Teele et al. J lnrect Dis 1 989; 1 60:83-€4; 4. Cripps et al. Vamine 2005; 23: 2304- 1 0; 5. Williamson et al Br J Gen Prac2006:56:170-75;6. Roos et al BMJ 2001i322:21O-12

10

21912015

Factori favorizanti ai OMA la copil

. Susceptibilitatea crescutd la ITR 2 ;

. ParticularitSlile anatomice ale trompei lui Eustachio Ia sugargi la copilul mic lscurra, orizontalizatd, larga, tonus muscular redus,

elemente care predispun ta obstructie)z ;

. Utilizarea suzetei 3 ;

. Fumatul pasiv 3 ;

. Frecventarea colactivititii 3 ;

. lmaturitate imun? (sinteza redusa de Ac)

1 - Age@ ftunei* de wite snitar'e de prcduits de snte,oct 2005.

Rov@delasociete depattotogieinfactie$edelanguef@@i@vo1.C5,il.12i@2005'p566-5V2.EastonJ. Et al.Andi;ilin /ctaiutanb acid-a review of its u* in the marugement of paediatic patients with AOM.Drugs 2003 ;69(3) :311340

S.Congeni B. L.Ac&e Otitis Media-cuftert Troahent Options in lnfectious Disees 2003,5:151 '1 57

Fiziopatologie: nazofaringe, trompa lui

Hustachian si urechea medieAgentul patogen adera la epiteliulnazofaringeluilUn eveniment anteriof (de obi@i inrectia

viralaa milor respiratoriisuperioare) detefminacongestia mucoasei din tromPalui Eustachian producandObStfUCtie2 cu stagnare de aer

Clearance-ul fluidului din urecheamedie este impiedicat si ca atarese acumuleaza Iichid 2

Se realizeaza o presiunenegativa la nivelul urechii internecare genereaza aparitia uneisecretii seroase si migrareagermenilor patogeni dinnazofaringe2Patogenii microbieni se inmultescrapid in urechea medie 2

'1. Visual adapted lrom Lim et al. Vaccine. 2001 ; 1 I SupPl 1:S17-25;

2. Bluestone. Pediatr lnlect DisJ 1996;15:281-291

11

21912015

ffirfiffir-0cril (r).Streptococcus pneumoniae (357o)

30-40% rezistenld. Haemophilus influentza e (15-2}o/o)

> 25-45 "/o dintre tulpini produc beta -lactamaze

. Moraxella catarrhalis (4-13%)> 70 pAnd 100% produc beta-lactamaze -

'Streptocccocus grup A (3-10%)

. Stafilococus aureu s (2o/o)

1 .Agen@ fril@ise de securite sanitarie de produits de sante,oct 2005.Revue de la S@iete de pathologie infectieBe de langre fran@ise w1.35,nr.1 2dec 2oOS,p.56-5772.E6ton J. Et al.Amoxiciilin /clavulanb acid-a rev'Ew of its use in the managemant of paediatrb patients with AOM.Drugs2OO3:63(3) :311-34os.Otolaryngology-had and N*k Surgery,Jan zoo4,vol l30,nr1,pg 104. Bichard Thr#her : Middle ear, otitis media with €ffusion, Madesape2oog

ETrSr-SGrffi {fr}

AIte etiologii posibile:. Sphylococcus epidemidis

. Pseudomonas aeruginosa

. Bacterii enterice

. Mycoplasmapneumoniae

. Bacilii gram negativi (E.coli;Klebsiella)

30% culturi in care nu au fost identificati germeni

12

21912015

Streptococcu$ pneu moniae(pneumococul):

Germene prezent in mod normal in

nazofaringel

Diplococ Gram-pozitiv incapsulatl

Capsula polizaharidica este un importantfactor de virulenta (impiedicaopsonizarea prin fagocite)1

91 serotipuri diferentiate pe bazapolizaharidelor capsulare2

Cele maifrecvente serotipuri izolate dinfluiduldin urechea medie la copiisunt:1gF, 23F, 68, 6A, 19A,14, 9V3, 3

1 . Todor K. Streptococcus pneumoniae. ln:Todor's online textbook of bacteriology.http://textbookofbacteriology.neVS.pneumoniae.html; 2. Hausdorff et al. Lancet lnfect Dis 2005; 5:83-93; 3. Hausdorff et al PIDJ

2002:21:1oo8-16

1. Foxwell et al. Micobiol Mol Biol Rev 1998: 62:294-3081 259-73; Peerbooms et al., J Clin Micro 2002;40(A):2A32-6.t 4

Haemophilus influenzae

iiTipabil Hi (incapsulat)

(Hi)

tSerotipuria - t (Hib)

Garcia-Rodriguez et al. J Antimicrobial Chem 2002; 50 (Suppl 52)Cripps et al. Vaccine 2005;23: 2304-2310;5. CDC

l'laemoph i I us i nfl uenzae: caracteristiciCocobacil aerobic Gram-negativlParte a florei normale comensalela copii sanatosi2'3

Doua formel:- lncapsulata (tipabil) - sase tipuri

diferite in functie de polizaharidelecapsulare: a, b, c, d, e, f (Hib)

- Neincapsulata (ne-tipabil, NTHi),definit de inabilitatea de a reactiona cuantiserul polizaharidic specific Hi

NTHI producel 5-307o din OMA4

- S. pneumoniae 25-50/"4

- M. catarrhalis 3-20"/"4

- Hib 5-1Oo/os

fri Ne-tipabil(NTHi) (ne-incapsulat)

tIt

Tulpini

iffii:i:tE#I$ffii8ft.ffi --"-swer

13

21912015

DTAGNoSTTC (AAP 2oo8)

l)Debut acut cu semne si simptome asociate

2) Prezenta de OM seroasa

3) Semne si simptome de inflamatie ale urechiimedii

MANITHSTARI CLINICE

OtalgieOtoreeCefaleeSemne/simnptome deIACRS

Febrd

lritabilitateLetargieAnorexieGreald/vdrsdturiDiaree

Vertii

Hipoacuzie

14

21912015

Aspect normal al timpanului Exudat purulent in spatele membraneitimpanale care bombeazd

Siflcultati in evaluarea ONtf,

. Acuratetea diagnostiguluide OM este

de numai -50% pentru Pediatri si de

70% pentru specialistii otolaringologil'2

Exista tendinta de a supradiagnostica OMA in 10-40% dintrecopii si de a subdiagnostica OME 1 4

. Diagnostic incerts

- Circumstante si echipament frecvent compromis sau neutilizat

- Copil mic necooperant si parinti pretentiosi

- Simptome nespecifice

- Training si educatie neadecvate prinvind diagnosticul

Sourceofimages:Pichichoro.AmFamPhysician2000i6l:2o51-60; Pichichero&PooleAIchPediatrAdolescMed200l;155:1137-42.l,2.Pichechero&PooleArchPediatrAdolescMed2OOl&2005;3.LyonArchFamMed1998;4.Blomberg&PitkarantaFamPract2003;5

& Pitakaranta lnt J Ped Otorhinol 2005

15

21912015

Tratamentul otitei medii in Lf E (1)

. Tratamentul OM este in general empiric- Etiologia este rar investigatal

- Timpanocenteza nu este o procedura de rutina 1

. Manifestarile clinice nu sunt specifice in functie deagentul patogen2

. Presiune mare din partea parintilor pentru prescrierede antibiotices

. Diferentierea OMA de OME este dificila3- Antibioticele nu sunt indicate pentru tratamentul OME4

'1. PichicheroAm Fam Physician 2000; 61:2051-60; 2. Palmu et al; CID 2008j 38(2\:234-42 i 3. Pichichero & Poole. ArchPediatrAdolesc Med 2001; 1 55:1 1 37-42;4. Sub@mmittee on Management ofAcute Otitis Media Pediatr 2004; 11 3:1 451 -1465;5. PichicheroAm Fam Phvsician 2000: 61:2051-60:

Tratamentul otitei medii in UE {2)

.ln practica clinica atitudinea de asteptare('watch and wait'polfcres) este rar aplicatal,2

83,3% din medicii din ingrijirea primara considera atitudineade observare a pacientului ca fiind o optiune rezonabila3

Numai 15o/o au utilizat-o in ultimele 3 luni!3

'1 . Arguedas et al., ICP Athens, 2007; 2. Kvaerner et al. Presented at the 26th Annual Meetlng of the European Society ior

Paediatric lnfectious Diseases (ESPID) Gra. 1 3-'1 7 May 2008; 3. Vernacchio et al., Pedlatr 2007;l 20:281 -87

16

2191201s

STRATEGII TERAPEUTICE

a

a

o

ANTIBIOTERAPIE

CHIRURGIE

PROFILA)(E PRIN VACCINARE

,, Evolufia naturali a OM supurati tn 30o/" dincazuri este spre vi'ndecare spontani (drenai);

. [n absenta antibioterapiei apar riscuri .'

- Vindecare cu sechele- Supura[ii cronice otice sau atomastoidiene

- Supura[ii endocraniene (3/o)

17

21912015

Hecomandarile de tratarmeret sunt aproximatfrvsimilare in toatm Europa

. Sopili intre 0-S luni: se recomanda ahtibioticele

. Copili intre 6-*4 luni: se recomanda antibiotice daca:

g diagnosticul este certIQ copitul este grav bolnavII simptomatologie persistenta >48-72 ore

Hmcsmamdmrlle de tratamerxt sunt aprsxlmativsimilare in tCImta ffiuropa

- Copii >84 luni: se recomanda antibiotic optional

daca: copilut este grav botnav

sau simptomatic mai mult de 48-72 ore

1B

21912015

Utilizarea antibioticelor in tratamentulOMA

OMA este cauza maiorade prescriere deantibiotice in Germania,Franta, UK, Spania, ltalia,Olanda si Belgiaz-+

Rata de prescriere de antibiotice la copii intre 06 ani2

. Amoxicilina este ingeneral preferata catratament antibiotic deprima-liniel

't . AAp & AAFP guidelines, Pediatr 2OO4; 11 3:1 451 -1 465t 2. Schindler et al. PharmasePidemiol Drug Sai. 2003i 12:113-1 20;

3.codJroid & Moudoulaud ESPID 2008, Gre, Austria labstract]; 4.Siolk et al. ESPID 2008, Gru, Austria labstract]

35ry

30 .l

2sj

Alternative terapeutice

. Tratament de primi linieAmoxicilina 80-$0 mg/kglzi

. in Cazul UnUi egec {recidivd, persistenla simptomelor peste 48

ore) =; tratament de a doua linieAmoxicil ini / clavulanatMacrolideCefalosporine de a ll-a generatieCefalosporine de a lll-a generatie (Ceftriaxon, Ceftibuten)

19

21912015

Evolutia clinica

M,,::ril,i":=.,.ffi-1. vlIlJ$

ffiryiry* /"::-'.OME

OMA recurenta(-75o/o pana la 3 ani2)

l.Subcommitteeonl\4anagementofAcuteOtitisMediaPediatr2004;113:1451-'1465;2.Crippsetal. Vaccine2005;23:2304-10

Se remitspontan {809/")1

Complicatii pe termen scurtRaspandirea infectiei poate duce rareori la complicatiiintracraniene sau extracraniene:

Complicatiile intracraniene" Abces cerebrall. Meningita:

Gomplicatii extracraniene (-1,1/100 000, Finranda 1e90-2000),

. MaStOidita* (1-4l1oo ooo poputatie, EU, Canada, Austraria, USA,0,g/100 oooDanemarca2; 6,0/100 000 lsrael3; 3,8/100 000 Olanda)4

. Paralizie faciala (o,oo5%, Danemarca)s

l.Migirovetal.ActaOtolaryngol20O9il2':a19-22i 2. Leskinen&JerolntJPediatrOtorhinolaryngol.200T;68i317-24:3.Kalzetal.,PediatrlnlectDisJ.200S;22(10):878-82;4.VanZuijlenelal.PediatrlnfeclDisJ 2001i20:140-44;S.Ellefsen&Bonding

20

21912A15

Complicatii pe termen lung

Desi rare, sechelele potentiale pe termen lung

includl:

- Pierderea auzului (in mod tipic temporara)

- I ntarzi e rea vorb i ri i/t i mOitiu t u i

- Probleme de comportament sau abilitati scazute desocializare

- Perforarea timpanului

l.Crippsetal. vaccine2oo5;23:2304-'10;2.Smith&DannerotolaryngolclinNorthAm2006;39:1237-55

S I N UTIT EIB I N OS I N UZITE

21

DEFrNrllE:

lnflamalia mucoasei sinusurilor nazale giparanazale care persisfd 2-4 saptamdni,asociatd cu un proces infeclios, cel mai frecventbacterian.

21912015

22

21912015

EPIDEMIOLOGIE

. Problemd medicald in coPildrie;

. 9,3o/o dintre copiii de 'l-S ani au avut unepiSOd 4ftken M., raytor JA., 1ee8);

. in SIJA, sinuzita esfe a 5 a afecliune pentruCafe Se p fe9Of i e a nti bi Ote f a p ie (centut Nationatde s,arisricd

medicab din SUA);

ETIOLOGIE

Copii Adulli

S.Pneumoniae

H.lnfluenzae

M.Catarrhalis

Strept.species

Anaerobes

Staph. Aureus

35 - 42o/o 2A - 43o/o

Z',|. -280/" 22'35 o/"

21 - 28o/o 2-1Aa/"

3-7o/o 3-9o1"

3'7 o/" 0-9o/"

0-87o

Darid N.l-.Fairbank\ - 'P@kct guide to Ailin*r!,:J ?*3!::rorlnytsolog/ - heod & nec* swgery',2(N7, 13h editir'n

23

MANIFESTARI CLINICE LA COPIL. Tablou clinic de IACRS cu durata de peste 10-14

zile;. Congestie nazalil :rinoree seroas*, purulent#

(77o/o);

. Tuse (80%) diurnd, nocturnl sau mixtd;

. Semne asociate: cefaleed isconfort facial, sinuzal

21912015

t.

2.

EXAMENE RADIOLOGICE

Colegiul American de Radiologie postuleazd{McAlbter WH., Paeker BR., 2OOO) i

Diagnosticul pozitiv de sinuzitfr acutd sau cronicd sesfabilegfe pe baza tablaului clinic, NU pe imaginileradiologice;

Nu se recomandd nici o investiga{ie radialogicd pentrusinuzita acutd, except&nd cazurile tn care sesusprcioneazd campti*aNii sau in cazurile Gare fiurdspund la terapie; l

Dacd se doregfe a infarmalie imagisticd, in cazul unuipacient cu sinuzitd cronicd, se recomandd efectuareauneiTC/MRA. :

3.

24

DIAGNOSTIC POZITIV

AnamnezaExamen clinic ai ORLExamen bacteriologic din secreliile nazaleExamene radiologice (TC, RMN)

2191201s

25

TRATAMHNTUL{sinuzitei acute infec[ioase]

Urmiregte 3 obiective:

. Cambaterea infecliei : antibioterapia

. Dezabstruarea astiurnutui gi restabilirea

drenajului sinusal

. Combaterea inflama{iei gf a durerii

Ghidul Sanford

ANATOMTC SITE/DIAGNoSIS/ I elOlOCrgs L SUGGESTED REGIMENS*moorvlilc ctncuusraruces | (ueuaD

Sinuses, paranasal

Sinusitis, acute; cunent terminology: acute rhlnosinusitisObstruction of sinus ostia,viral infectlon, allergens

Refs.: C/D 23:1209, 1996;Otolaan-Head & NeckSwgeil/ t23:5t,2(W

Strep. pneumoniae 31%, H.influenzae 21%, M. catar-rhalis 2%, Group A strep2%, anaerobes 6%, viruses1 5%, Staph, aureus 4%

By CT scans, sinus mtl.cosa lntlamed in 87% ol

e antibiotic rx for pts given decongestants/sics for 7 d. who have (1) maxillary/facial(2) purulent nasal discharge; it severe

treat soonerlod. Dlsease: Antibiotics in prior month and/orprevalonce >30% ?

Treat x10 days. Adult doses, lootnote!; Peds doses.footnote 3 page 33

21912015

26

TRATAMENTUL ANTIBIOTIC (3)

. Terapia iniliatdcu un AB cu spectru larg va fi luatii indiscutie in urmitoarele circumstante:

- isfonb de rdspuns inadecvat la Ampicilinit/Amoxicilind;

- boald maderatd, severd, complicatd sau cu potenlial de

complicalii;- baald recurentd sau prelungitd

risc crescut de rezistenld la antibiotice

21912015

TRATAMENT CHIRUHGICAL

. lndicatii: :

- $inuzitele cronice cdre nu se amelioreazd adecvatdupd cure repetate de AB;

- Sinuzitele compticate;- La imunodepimali

27

2191201s

\-/

FARINGITELE] SI TONSI LITELE

.i

TER.APIA ADJUVANTA

. Spdldturi nazale

. Decongestionante (topice, orale);

. Antihistamunice (topice, orale);

. Agenli anticolinergici topici;

. Corticoterapie (topic, oral)

. Antileukotriene

28

ETIOLOGIE

lnnes Asher, Grunt C, Pediatric Respiratary Meclicine, 2008,455-458

21912015

. Afectiune inflamatorie a mucoaseifaringiene gi astructurilor su bi ace nte ;

. Se asociazd de cele mai multe ori cu disconfortfaringian;

Majaritatea cazurilor de faringite care apar lacopii sunt de etiolagie virald, b*nigne,autolimitateStreptococcus B-hemalitic grup A reprezintd celmai important agent infeclios:

1 Cete mai frecvenle dintre infectiile s$eptacocice $ufit faringitele

I ""r"

nlai frecvefite faringite bacteriene eunt streptocociee $ay.)

lnnes Asher, Crilt C, Pediatric Respkatoty Medicine, 2008, 455-458

29

21912015

Tahloul ctrinic al formelor tlpice *(20o/a - 30% din totalul cazurilor)

> lncubatie:2-5zile

> Debut acut su frison si febra 39 - 40 '> Dislagie intensa, odinofagie

> Stare generala alterata, cefalee

> An$na eritematoasa t pultacee , t petesii

r'nareh a'* r*irn pe ValUl palatinm€ firc&

> Adenopatie cervicala anterioara, dureroasa

* {-ip$esc : tusea, coriza, semnele de IACH$, Iaringit, bransita,

(sugestive pentru etiologia virGtica)

sunt neoesare te$tarile bacteriolagice ?i

r Angina tipica {sau atipica: risculomisiunii dediagnostic )

,-l Tablou compatibil + varsta de risc , RAAa in APP, sau contact confirmat

ConErt epidemiologic evocator

I Contact cunoscut eu RAA sau GNAPS(pozitiv: tratament)

I Post terapeutic la cei cu RAA (pozitiv:retratament )

I Contact cu infectii streptococice invazive:SISS , fasciita, s.a.

30

21912015

Cand NU sunt obligatorii testarilebacteriologice?

) Copii < 3 ani (angina streptococica ca si RAA sunt rare)

f Tabtou sugestiv de infeCtie virotica (coniunctivita, coriza,

tuse, disfonie, etc.

Metode serologice de diagnostic

* Reprezinta argumentul definitiv al diagnosticului

( "Gotd standard" : Bartlet J. G. , 20Al I

* Ofera un diagnostic retroactiv/retrospectiv

terea titrurilor de anticorpi este tardiva

e Consta in detectarea anticorpilor antistreptococici

ASLO, Anti - DNA - ru B, Anti - NAD' aza, ASK, ASH

* Pentru diagnostie are valoare cresterea in dinamica a titrurilor

Vatorite unice, chiar crescute au valoare relativa

31

21912015

t

f

Determinarea ASLO in ser

Titrul creste la 80% dintre bolnavi (9Ao/" la 2 determinari)

lntaza acuta titrurile depasesc 200 - 300 u/ml (aspunsanamnestic )

Tratamentul cu AB in primele zile 5 zile intarzie si scadetitrulASLO

"Peak" - ul seric este atins dupa 2 - 3 saptamani de ladebut

ln dinamica titrul creste de 2 - 4 ori fata de bazal

Scaderea titrului este lenta ( luni ) ) valori izolat crescute

f

f

Tratamentul faringitei streptococice 1l 1

(Red Boak, 2A10)

1) Antibiotic de eleetie : Penicilina " V " p.o.

Copii : 400.000 u ( 250 mg ) x 2 - 3 I zi x trO zile

Adolescenti ; adulti : 500 mg x.2 -3 / zi x 10 zile

2) Tratament alternativ *

Benzatin - penicilina G. i.m. , in doza unica

{ 600.000 u sub 27 Kg. si 1.200.000 u peste 27 Kg )

*Ampicilina , Amaxicilina nu sunt supeiloare Penicilinei

Sulfanamidele , Cattimoxazolul , Tetraciclinele si Claramfenicolul sunt ine{ieaee

32

21912015

Tratamentul faringitei streptococice ( 2 )(Red Book,2AlA)

ei Alergia la Penicilina *

Azitromicina : 10 ( 5 ) mg I Kg I zi , doza unica x 5 zile ( aprobat : FDA )

Claritromicina : 15 mg I Kg I zi (in2 prize ) x 10 zile

Eritromicina:40 mg lKglzl (divizat in2-4 prize)x 10zile

* 15a/" dintre subiectii alergici la Penicilina sunt alergici si la Cefalosporine

( accidentele anafilactice la Penicilina contraindica Cefalosparinele )

Tratamentul recurentelor precoce post-terapeutice

o O noua cura de Penicilina " V " p.o.x 10 zile

s Sau diferite alternative terapeutice de felul :: Benzatin penicilina G , doza unica"', Cefalosporine orale de generatia I

'! Amoxicilina I clavulanat-r Clindamicina; Macrolide

33

LARINGITELE ACUTE

21912015

a

I

Portajul faringian cronic de SGA

Tratamentul cu antibiotice NU este recomandat de rutina

Exceptiile acceptate de Ia aceasta regula sunt :

Context epidemiolagic (familie, colectivitati )

Cantact RAA, GNAP& SISS, sau istoric de RM

Ca aletrnativa fata de aptiunea de amigdalectomie

Anxietatea familiei tegata de riscurite infectiei sffeptococice

34

21912015

DEFTNTTTE

* Afectiune caracterizatd prin inflamatie acuti a

laringelui determinati de virusuri gilsau bacterii.

# Caracteristic:

- incidenld *ui" mai ales ta copiii mici, dar gi ta copitut

mare gi adult;g ravitatea tablo u I u i cl i n ic

- necesitatea unuitratament de urgenli

wa{x qat

@ffWffi rru,od.''*ffiffiw

'' "'''----- brist(

* in func[ie de localizate, procesulinflamator poate s5 afectezepreponderant regiunea subgloticd;

* Mai rar regiunea supragloticd(Epiglotita acutd, laringita acuti supragloticd,epiglotita fl egmonoasd)

35

Diferenla intre orificiul glotic la copilfati de adult(ROSS M-2003)

21912015

EPIGLOTITA AfiilTA

Date generale:

& Ungen[5 majorf, respiratorie, existi un riscmajor de obstruc{ie acute a CAS;

S lnciden[5 anuar#)A1100000 copii, 1/100000ad u lti

ffi@.36

21912015

{l.

ETIOLOGIE

Etiolog ie i nfectioasi :

- Haemophilus influenzae tiP B

, Rar : streptococ B hemolitic grup A, B, C

streptococus Pneumoniaestaphilococus aureus

- La imunodeprimali:.bacili gram negativi

Etiologie neinfecfioasI- arsuri prin ingestie de lichide prea calde

- maladia Stevens -Johnson- inhalare de fum, vapori calzi, substante caustice

- radioterapie

Z.

TABLOUL CLINIC

. Debut: disfagie, febri, jend respiratorie

. Perioada de stare:- bolnav cu dispnee inspiratorie, anxios, stare deprostratie- disfagie + ptialism {ltacientutnu poafe sd-gl inghitd saliva care curge

din gurdl: aspect de hipersalivafie- pozilie caracteristic&: capul ?n pozilie flactatd ( "trepied")

corpul aplecat inaintegura intredeschisd cu protruzia

limbii cind inspird- vocea stinsi, inibu$it* NU latritoare- dispnee inspiratorie importanti, in cazurile grave poate siintereseze ambii timpi respiratori

Hapid : tablou dramatic de IRA deseori mortal

37

. $emnele se explicd prin:

- inflamatia faringelui gi laringelui explici adenopatiilecervicale, odinofagia, febra

- edemul gi inflamatia fac ca structurile vestibulului laringian sdfie rigide, jeneazi deglutitia, determini disfagie, ptialism

- edemul (clasic) nu se extinde la corzile vocale gideci tuseanu este litritoare, vocea nu este rdgugiti.

. Vocea inibuqiti, stinsi gi diminuarea murmuruluivezicular nu suntdeterm inate de dirn inuarea volumelor respiratorii.

21912015

SRITERII PARACI-ilNI#H

Hemograma: leucociioz6 + neutrofilie +deviere a stg. a formulei ieucocitare;

Hemocultur* pozitivd in 80% din cazuriptr. HibTest rapid (agluiinare)

Rg. ciilor respiratorii superioare:epiglotd ingroqat*, discretd distensre ahipofaring*lui; ,

Laringoscopie (r): *piglot5 edematiatfr,rosie

3B

21912015

DtAG NOSTIC,, DI F E RENTIAL

Laringita subglotici severi,Corp striin faringianAbces retrofaringian: tulburiri de deglutilie

. hipersalivalie

refularea nazald a lichidelor

cap pozilionat in hiperextensie

trismus

vocea este pistratiw A-ryi$rds 1..+q9sMS: ni&E*"H6s

-fisrfirffir*ts

coMPLrCATIl

. Procesul infecfios poate sd disemineze:

| - OUlmOfl (pneumonii, atetectazii, edem pulmonar)

| - menln$A @eningite)

I - auricu lar @tite)

. Stop respirator (20-80o/o)

. Mortalitate > 260/o dacri nu se practici intubatie

. ln prezent mortalitatea s-a redus la 2-3Y" prin :

| - obstruclie severd

| - Oetresa respiratorie acuti severd

I - go. sePtic

39

21912015

a

a

a

a

TRATAMENT

Urgenti medicalS: internare obligatorieOxigenoterapiePozifionare corecti a bolnavului (pozi[ie gezind];Evitarea oriciror manevre intrempestive (injectii)care ar risca producerea unui stop respirator

INTUBATIE de preferat pe cale nazotraheali {48-72ore)ANTIBIOTEHAPIE (atenfie Hib selecteazd tulpini

producitoare de p lactamaze):

Cefalosporine lll (Cefbtaxim, Cettriaxon)

PHOFILA)flE

. Rifampicini 10-20 mglkg/zi prizd unici 4zilela contac[i;

. Vaccinare antiHib: reduce incidenfa infecfiei

4A

21912015

r-ARrNGlrA ACUTA SUGLOTICA (LAS)

Urgenli pediatrici deoarece edemul inflamator

de la nivelul mucoasei laringiene poate si produciasfixie fiind necesa.ri scurtcircuitarea ciilorrespiratorii superioare prin intubalie traheald sau

traheostomie

in functie de intensitatea gi extinderea inflama[iei sedisting urmdtoarele forme de LA$:

1. Laringita acuti simpli (ipsesc modifbdrile clinice de abstructie laringiand, boala

manifestdndu-se prin : T{JSE ldtrdtoare Si RAGU$AI-A);

2. Laringita edematoasi subglotici- CRUP VIHAL {exisfd manffestdri ctinice

de obsrrucis I a ri n g i a n d: ST R t D O H, O/SPNEE INSP I RATA R I E ) ;

3. LaringO-traheO-brOngita lproces.rl inflamator intereseazd laringele, traheea.

bronhiile);

4. Laringita striduloasi sau spasmodici (reprezintd o formd evotutivdde laringitd

acutd subgloticd care se caracterizeazd prin :sunt afectali copiii cu varsta intre 6luni-3 anidebut brusc al simptomelor de obstruclie laringianirezolutie rapidd loreposibilitatea unor noi recidiverolul spasmului musculaturii laringiene in realizarea obstrucliei

5. Laringotraheohronqita bacterianei hringite obsfrucfivd severed de etiotogie

bacteriand care incepe de la laringe 9i se,exfinde

41

ETTOLOGTE (LAS)

Boala este cel mai frecvent de etiologie virali:

' virusuri paragripale l, ll, lll (impreuna cca 75%);. virusul sincitial respirator USn);' adenovirusuri;. virusurile gripale A si B;. herpes, rujeolas, coxsackie A si B, echovirus

' Mycoplasma pneumoniae produce exceplional LAS- lacopiii mari

' Candida: imunodeprimati

21912015

FRECVENTA

. Nu existd date ?n Rom6nia despre morbiditatea inlaringite;

. Diferite studii ?ntreprinse fn SUAI ,

- cea mai frecventd cauzd de obstructiea CRS la copiii intre 3 luni si 6 ani;

- inciden[a in SUA 18 /1A04 cu un maxim de 60 / 1000 intre 1 si 2 ani;- rata de spitalizare intre 1 si 30 o/o;

- 2"/" din copiii intemalinecesifd intubatie end*traheatda (tET) giventilalie mecanicd;- costul anual al ?ngijiii pacienlilor cu crup in SUA a fosf esfimaf Iaaproximativ 6A milioane USD.

42

TABLOUL CLINIC

1. Faza prodromali :

. coriza,

' odino/disfagie ugoari. febrd micd (38-38,5C) sau mai mare (39C) insi firi stare "toxici".

2. F*za de stare: sindromul laringian. tuse "litrdtoare" .

. Stridor, cornaj, tiraj suprasternal

' voce rigugitd. dispnee inspiratorie mai mult sau mai pufin severd. Febra poate persista, insi fdrd stare "toxici".. Pot apare wheezing si raluri bronsice; prezenta acestora nu releva

o complicatie.

21912015

Evolufia bolii necomplicate

. La majoritatea copiilor boala evolueazi firi obstructia ciilor aeriene.

. Are o morbiditate scizuti gi mortalitate rard.

. Spitalizare 1.5"/"-15"/" din cazuri..

Faze evolutive:. faza prodromali dureazd circa 12-72 de ore. tazade stare dureaz6 aproximativ 4-7 zile si atinge un

maximum de severitate ?ntre 24 de ore gi 5 zile de la debut.Simptomele amintite mai su$ sunt mai severe noaptea gi

sunt agravate de p/dns gi agitalie.

43

CRITERII DE SEVERITATE

. cianoza

. paloare foarte recent instalatd

. agitafie nemotivati sau senzoriul alterat

. stridor gi tiraj in repaus

. varia[ii ale ritmului respirator gi cardiac

. puls paradoxalNB: oximetria, inregistrati cu pulsoximetru, este un parametru irelevant,

desaturarea este un element care apare tardiv.

' Decizia de internare-externare gi tratamentul se bazeazi pe criterii deseveritate, lar scorurile clinice reprezinta o bund modalitate decuantificare a severitatii.

21912015

Scorul Taussig modificat

0 1 2 3

Stridor absent usor moderal sever sauabsent inobstructiilecvasitotale

Tirai absent usor moderat sever

Murmurvezicular

normal usordiminual

moderatdiminual

sever diminuat

Coloratie normala cenusre cianotica inaer atm.

cianotic laFi02 30?;

Constienta normala agitatie letargie/deprimata

obnubilal

44

21912015

ScorulWestley

01 2 3 4 5

Stridor absentla'

agitatiein repaos

Tiraj absent usor moderat sever

Murmurvezicular

normal diminualtoarte

diminuat

Cianoza(SpOr<92oloin atm.)

abseftala

agitatiein

repaos

Senzoriu normal alterat

Westley CR, Cotln EK, Broaks JG. Nebul'Eed Hcemb epinephrkle by IPPB for the trealmenl af doup:a double-blind study. Am J Dis Child 1978: 132:484-7.

in funclie de semne gi simptome precum gi in funclie

de scorul clinic se descriu 3 forme de severitate

'1. Forma u$oare, dacd scorul este cuprins intre 0-1:. capilul are stare generald bund. primeste alimentalia gi lichidele. are u$oard dispnee (cu minim tiraj). Nu are stridar in repaos.

45

21912015

2. Forma moderati, daca scorul este intre 2-7:

- obstructie maderatd (stridor in repaos, tirajmoderat, tahipnee);

- tahicardie;- menline interesul pentru persoane gi

mediul incoftjurator.

Dacd un copil cu ohstruclie moderatd incepe sddevind obasit esfe semn de pragresie cdtre formagevera.

3. Forma severi daca scorul este peste 8:

I- igi pierde interesul pentru persaanele din jur;- Aboseald marcatd - epuizare,- Tahicardie su slin uta;- Detresa respiratorie paate fi mai pu{in marcatddecdt in forma moderatd din pricina epuizdrii-

- Agitalia, camportamentul iralional, paloareasau cianoza, hipotonia gi alterarea senzariuluisunt semne tdrzii, ce premerg stopul respirator.

46

21912015

I NVE$TIGAT| l" PARAC Ll N ICE

1. Hernograma : neindicata in cazurile usoare sau moderate, tipice

ln cazurile severe - dupa controlul caii aeriene, impreuna

cu alte investigatigatii din sange.

2. Radiografia cervicala Iaterala de parti moiNeindicata inaintea terapiei in cazurile tipice si in cazurile

severe, in care controlul caii aeriene are intaietate; ulterior

se Poate efectua.

3. Radioorafia cervicala postero-anterioara: Neindicata inainteaterapieiin- --iaiu-riie tipice si in cazuril6.severe, in care controlul caii aeriene are intaietate; ulterior se

poate efectua.

4. Laringoscopia directa: Neindicata de rutina pentru vizualizarea laringeluiincrupul viral

lndicata in:Suspiciune de Epiglotita/ LTB bacterianaStridor/disfonie intre episoadele de crupEpisoade de crup frecvente de gravitate progresivalstoric de IET in perioada neonatala

- Sugari < 4 luni cu istoric indelungat de stridor

O. PUIS-OXimgtf ia: Utilizata de rutina, Nu inlocuieste examenul clinic atent

7. AnaliZa gazgtOf Sanghingl Neindicata inainrea controlului caii aeriene

Ulterior este indicata pentru aiustarea ventilatiei mecanice.

g. Culturi laringiene! o data cu intubatia traheala.

9. COmpUtef-tOmOgfAfig: De electie in anomaliile de vase mari si mase

laringiene.

lndicatii:- Stridar sub varsta de 6 luni- Stridor la efort- Suspiciune de tumora laringiana la Rx

RECOMANOARI:in formele ugoare gi moderate, cu tablou clinic caracteristic pentru

diagnosticul de LAS nu sunt indicate investigalii paraclinice

47

21912015

Tratamentul laringitei acute subglotice(crup viral)

Recomandari:C Nu se recomandi antibioticoterapia ?n crupulviral necomplicat

bacterian, indiferent de forma de severitate a obstructiei.

{t Formele severe de crup febril pot fi abordate dupd protocolul deEpiglotita acuta si pot primi in consecin{* antihioticoterapieempiricd adecvatd pAnd la infirmarea infecliei bacteriene gilsaustabilirea diagnosticului de crup viral {culturi negative, tablouinflamator biologic absent

iil Nu se recomandfi utilizarea terapiei cu atmosfer* umedi

1. Dexametazona pe cale orala este tratamentul de electie al crupului viralmediu si sever.

2. Dozele de dexametazona preferate sunt de 0.15-0.30mglkg iar intervalulintre doze de 12 ore.

3. Alternativa la dexametazona sunt Prednisonul si Prednisolonul in dozede 1-2mg/kg administrate la 12 ore.

4. ln situatia in care nu se poate utiliza calea orala, pot fifolosite caleainhalatorie sau intramusculara.

5. ln absenta Budesonidului, se poate utiliza pentru nebuliziridexametazona sulfat de sodiu - sol. injectabila - in doza de 160pg.

6. ln forma ugoar5 de crup viral, dexametazona oral6 in prizi unicl gi dozdde 0.6mglkg s-a dovedit benefici insd decizia de a o administra este oproblema de judecata clinica.

48

21912015

Hecornandari:

t ln forma severl de crup viral administrarea de adrenalini se

impune, fmpreuna cu 02.

fll Se recomandd monitorizarea cardiorespiratorie la pacientiicu crup sever Tn timpul administrdrii de adrenalinS.

U ln forma medie de crup viral administrarea de adrenalina este ochestiune de judecata clinica.

{L Eficienla antitusivelor, antihistaminicelor,decongestionantelor nazale sau a altor remedii ?!

Nu exista date care sa ateste utilitatea acestor medicamente in

crupul viral

*

Eficienta adrenalinei (epinefrinei) si modul saude administrare

Mecanismul de actiune este putin cunoscut, dar se presupune ciproduce vasoconstrictie si red ucerea permeabititati i peretului vascu lar,in acest fel scade edemul cailor aeriene, ceea ce produce crestereadiametrului acestora si amelioreaza fluxul aerian.

Debutul actiunii este rhpid (in cateva minute), cu ameliorarea scorurilorclinice in aproximativ 30 minute. Durata de actiune este de cca 2 ore.

Nu exista diferente semnificative privind eficacitatea si efectele adverse intre L-adrenalina {L-epinefrina) si adrenalina racemica (amestec echimalecular de

izameri L si D).

49

21912A15

Tratamentul farmacologic al crurpului indepartamentul de urgenti

Medicatie Grad deseveritate

Doza Comentarii

Oxigen Forma sevBra(SpO<90-92%)

Flux minim 4Umin, mascafaciala

Se v0. adrninistra deasemenea nebuiizari cuadrenalina si corticoizisistemici

Corticoizisistemici {oral)

Forma moderata, Dexarnetazona 0, 1 5-0,3Srnglkg SAUprednis0ne/prednisolone1-Zmglkg

Debutul, actiunii in 1 0ral dozapoate fi repetata duoa 12-24ore; adminstrarea lM poate fifolosita pentru un copil carerefuza sa inghita sau varsa.

Corticoizi innebuliaareumeda (cindcopil*l varsarepetat la adm.de corticoizioral.)

Fornna rnoderata,$evera.

Budesonide (Pulmicort),2mg (4 mL). nediluat

Dexametazona 'l60Ig

Debutut actiunii in 30 minuto;doza poate fi repetata 2 zile iainterval de 12 ore.

Nebulizari cuadrenalina1:lOOO

Forrna moderata,severa

0,smukg, pina la unmaxim de 5mg, pernebuliuare

Debutul actiunii in cit€vaminute;$e vor administra sicorticoizi; pot fi ne'ce$arenebulizari repetate.

:''..1

coMPLrcATil

Afectiune Cauze-argumenteDeshidratare Hidratare inadecvata. Mucoase uscate

Edem puimonar lnspir fcrtat 6u rllota inchisa" Apare laintubatie. Sputa aerata, rozata pe sonc,atraheala sau imagine radialogicasuoestiva.

LTB bacteriana $uprainfectie. Stare toxica,compromitere brusca a caii aeriene

Otita medie acuta Suprainfectie. Otalgie, otoree, reaparitiafebrei

Pneumonia acuta Suprainfectie. Febra, exacerbarea tusei

Aspirarea c0ntinutului gastric Detresa respiralorie. lstoric. detereiora:epneum. de aspiratie

Pneumctorax. pneumomediastin Complicatiile intubatiei. Compromitereresp, Rx

Suprainfectie bacteriana Aparitia starii tclxice; reaparitia febrei

50