PATOFISIOLOGI PRE EKLAMSI, EKLAMSI, DAN HELLP SYNDROME

1.1 Patofisiologi pre eklamsi

1.1.1 Terpajan vili korionik Selama kehamilan normal, vili sitotrofoblas menyerang ke sepertiga bagian dalam miometrium, dan arteri spiralis kehilangan endotelium mereka dan sebagian besar dari serat otot merekat. modifikasi struktural ini berhubungan dengan perubahan fungsional , sehingga resistensi pembuluh darah arteri spiralis menjadi rendah , dan dengan demikian kurang sensitif, atau bahkan tidak sensitif, terhadap zat vasokonstrictive. Preeeklamsia mempunyai patofisiologi yang komplek dan penyebab primernya karena kelainan dari plasenta. gagalnya invasi dari arteri spiralis oleh sel sitotrofoblas diamati selama pre-eklampsia. Studi terbaru menunjukkan bahwa invasi sitotrofoblast dalam rahim sebenarnya unik diferensiasi jalur di mana sel-sel janin pasti mengadopsi atribut dari endotelium ibu yang biasanya mereka ganti. Pada pre-eklampsia, proses diferensiasi berjalan serba salah . Kelainan mungkin terkait dengan jalur nitrat oksida , yang memberi kontribusi besar terhadap kontrol ddenyut vaskular . Selain itu, penghambatan sintesis nitrat oksida mencegah implantation dari embrio pada ibu.1.1.2 Stress oksidatif peningkatan resistensi arteri uterine menginduksi sensitivitas yang lebih tinggi untuk vasokonstriksi dan iskemia plasenta hingga kronis dan stress oksidatif . iskemia plasenta kronis ini menyebabkan komplikasi janin. termasuk hambatan pertumbuhan dalam kandungan dan kematian intrauterine. Secara paralel, stres oksidatif menginduksi melepaskan zat-zat maternal seperti radikal bebas, lipid teroksidasi, sitokin, ke sirkulasi dan serum larut vaskular faktor pertumbuhan endotel. Kelainan bertanggung jawab untuk terjadinya disfungsi endotel. dengan hiperpermeabilitas vaskular , trombofilia, dan hipertensi, sehingga untuk mengkompensasi harus menurun aliran pada arteri uterine karena vasokonstriksi perifer. 1.1.3 Disfungsi endotel Endotel adalah lapisan sel yang melapisi dinding vaskular yang menghadap ke lumen dan melekat pada jaringan subendotel yang terdiri atas kolagen dan berbagai glikosaminoglikan termasuk fibronektin. Dahulu dianggap bahwa fungsi endotel adalah sebagai barrier struktural antara sirkulasi dengan jaringan di sekitarnya, tetapi sekarang telah diketahui bahwa endotel berfungsi mengatur tonus vaskular, mencegah trombosis, mengatur aktivitas sistem fibrinolisis, mencegah perlekatan leukosit dan mengatur pertumbuhan vaskular. Substansi vasoaktif yang dikeluarkan endotel antara lain nitric oxide (NO) yang juga disebut endothelial-derived relaxing factor (EDRF), endothelial-derived hyperpolarizing factor (EDHF), prostasiklin (PGI2), bradikinin, asetilkolin, serotonin dan histamine. Substansi vasokonstriktor antara lain endothelin, platelet activating factor (PAF), angiotensin II, prostaglandin H2, trombin dan nikotin. Endotel juga berperan pada hemostasis dengan mempertahankan permukaan yang bersifat antitrombotik. Melalui ekspresi trombomodulin, endotel membantu trombin dalam mengaktifkan protein C menjadi protein C aktif. Selain itu endotel juga mensintesis protein S yang bekerja sebagai kofaktor protein C dalam menginaktivasi factor Va dan factor VIIIa.14,15. Endotel juga mensintesis factor von Willebrand (vWF) yang berfungsi dalam proses adhesi trombosit dan sebagai pembawa factor VIII. Faktor von Willerand disimpan di dalam Weibel-Palade bodies. Sekresi vWF dapat terjadi melalui 2 mekanisme yaitu secara konstitutif dan secara inducible. maupun paparan dengan sitokin inflamasi dan hiperkolesterolemia, maka fungsi pengatur menjadi abnormal dan disebut disfungsi endotel.12,1. Pada keadaan ini terjadi ketidakseimbangan substansi vasoaktif sehingga dapat terjadi hipertensi. Disfungsi endotel juga menyebabkan permeabilitas vaskular meningkat sehingga menyebabkan edema dan proteinuria. Jika terjadi disfungsi endotel maka pada permukaan endotel akan diekspresikan molekul adhesi. seperti vascular cell adhesion molecule-1(VCAM-1) dan intercellular cell adhesion molecule-1 (ICAM-1). (Rajuningsih dharma,2005 ) Disfungsi endotel bertanggungjawab untuk tanda klinis yang diamati pada ibu. Penipisan dari faktor pertumbuhan endothelial vascular pada podosit membuat endotel lebih mampu memblokir celah Diafragma dalam basement membran, menambah glomerulus menurun filtra-tion dan menyebabkan proteinuria. Akhirnya disfungsi endotel mempromosikan anemia hemolitik mikroangiopati, dan pembuluh darah hiperpermeabilitas terkait dengan penyebab rendahnya albumin serum edema, khususnya di tungkai bawah atau paru-paru. .(Jennifer Uzan,2011).1.1.4 Metabolic abnormal CVD dan preeclampsia, seperti disebutkan sebelumnya, berbagi kelainan metabolik beberapa umum sebagai faktor risiko. Ini termasuk obesitas, resistensi insulin, dan kelainan lipid. Pasien yang mengalami obesitas sebelum hamil berada pada risiko yang lebih besar untuk preeklampsia. Di kehamilan diabetes, risiko untuk hipertensi dalam kehamilan dan / atau preeklampsia adalah ganda bila dibandingkan dengan normal, non-diabetes kontrol. Pola peningkatan kecil, lipoprotein padat low-density (LDL) dan trigliserida (pola B) dikenal sebagai sangat aterogenik dan telah digambarkan pada pasien dengan penyakit arteri koroner dan pada wanita dengan preeklamsia. , Khususnya, gambar "atherosis akut" di tempat tidur plasenta, yang merupakan karakteristik untuk preeclampsia, adalah karena LDL teroksidasi diambil istimewa oleh makrofag untuk membentuk lipid-sarat makrofag, atau sel busa, dan mirip plak aterosklerotik. Demikian pula, leptin, hormon adipocyte yang diturunkan, penanda peningkatan risiko CVD, 28 telah terbukti meningkat secara signifikan pada ibu preeklampsia. 29 Peningkatan kadar leptin yang sugestif resistensi terhadap efek metabolik dan dapat mempromosikan agregasi platelet, 30 dengan demikian memberikan kontribusi bagi keadaan hiperkoagulasi preeklamsia.

1.1.5 Respon inflamasi Selama kehamilan normal, reaksi kekebalan ibu terhadap antigen janin bermanifestasi sebagai respon inflamasi berlebihan. 39, 40 ini respon inflamasi lebih lanjut potentiated pada preeklampsia, sebagaimana dibuktikan oleh peningkatan kadar penanda aktivasi neutrofil dibandingkan dengan kehamilan normal. 17, 18 41, 42, 43, 44 45 Serupa dengan CVD, peningkatan C-reaktif tingkat protein telah dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk preeklampsia. Demikian juga, dan mirip dengan aterosklerosis, adhesi leukosit ke endotel memainkan peran penting dalam mempromosikan peradangan yang dapat berkontribusi terhadap perkembangan preeklampsia. (Lasmina Craici, 2008)

1.1.6 hiperkoagulabilitas Dibandingkan dengan wanita yang mempunyai sejarah kehamilan normal. Dengan sejarah mempunyai insiden tinggi untuk diaktivasinya protein c, defesiensi protein s, antibody I anticardiolipin, faktor 5 leiden hiperhomocytenemia. Sebanding dengan penambahan resiko dari penyakit kardiovaskular yang telah diasosiasikan dengan peningkatan dari level procoagulan terutama homosistein dan PA-1. Pada preeklampsia, keadaan hiperkoagulasi normal pada kehamilan selanjutnya berpotensial , sebagaimana dibuktikan oleh ketidakseimbangan antara fibrinolisis dan koagulasi dalam mendukung keduanya . Prokoagulan protein seperti aktivator jaringan plasminogen(TPA), plasminogen activator inhibitor (PAI-1), von Willebrand factor, 14 fibronektin, 51 homosistein, 52 dan 53 thrombomodulin diregulasi pada preeklampsia, sedangkan kadar protein antikoagulan, termasuk anti-trombin III, protein C dan protein S 54 dikurangi. Dapat dibayangkan, kehadiran negara hiperkoagulasi ibu, dalam pengaturan tekanan rendah aliran darah plasenta, dapat memicu pengendapan fibrin dan pembentukan trombi, lanjutmemburuknya disfungsi endotel dan iskemia plasenta. 2.1 Patofisiologi Eklamsia Eklamsia merupakan pre-eklamsia yang disertai oleh kejang. Kejang dengan gejala neurologic lain termasuk sakit kepala, ganguan visual mempersulit sekitar 5 dari 10000 kelahiran dengan penurunan insiden sebagai hasil dari perbaikan prenatal care dengan mempercepat pelahirannya dan mungkin dengan penyebaran menggunakkan magnesium sulfat. mekanisme yang tepat dan bertanggung jawab untuk terjadinya kejang tidak jelas, namun teori-teori yang diusulkan meliputi vasospasme otak, edema dan kemungkinan hipertensi berat menggangu autoregulasi otak dan sawar darah otak BBB(blood brain barrier ) . Edema serebral pada eclamsia predominan terjadi di posterior tepatnya di lobus parieto-oksipital mirip seperti yang mungkin digambarkan pada sindrom. Temuan ini pada pencitraan resonansi magnetik memiliki telah dicatat untuk mengkorelasikan lebih baik dengan penanda disfungsi endotel , termasuk dehidrogenase laktat, Morfologi sel darah merah, dan kreatinin dari tingkat parahnya hipertensi . Yang menarik, sindrom leukoencephalopathy posterior dapat balik pada pasien dengan purpura thrombocytopenia trombotik juga telah ditemukan untuk menjadi independen dari tingkat ketegangan hiper dalam beberapa kasus. (Michelle Hladunewich,2007)

3.1 Patofisiologi hipertensi kronik Hipertensi kronik pada kehamilan didefinisikan sebagai hipertensi yang terjadi sebelum kehamilan atau sebelum 20 minggu kehamilan. Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik atau diastolik lebih atau sama dengan 140/90 Hipertensi kronik ada 2 tipe yaitu hipertensi esensial atau primer dan hipertensi sekunder. Untuk hipertensi esensial penyebabnya belum diketahui tetapi diduga disebabkan karena pengaruh genetik. (Ellen W Seely, 2007) Sebagian perempuan dengan hipertensi primer tetapi 10 % diakibatkan karena hipertensi sekunder yang disebabkan karena penyakit seperti feokromositoma, sindrom cushing, stenosis arteri renalis, aldoteronisme primer.

Dari tabel diatas dijelaskan bahwa penyebab dari hipertensi sekunder yaitu feokromositoma, aldoteronisme primer, syndrome cushing, sleep apnea, penggunaan kokain, stenosis arteri renalis dan pemeriksaan-pemeriksaan yang diperlukan.

3.1 Patofisiologi hellp sindrom Hellp sindrom merupakan komplikasi dari pre eklamsi penyebabnya karena hemolitik, peningkatan enzim hati dan trombositpenia maka disingkat HELLP. Patofisiologi penyebab terjadinya hellp syndrome yaitu 1. Hemolitik disebabkan karena adanya fragmentasi atau terpecahnya dari sel darah merah yang disebabkan karena peningkatan kecepatan perjalanan melalui perusakan endothelium yang mewakili luasnya pembuluh kecil yaitu kerusakan pada intima disfungsi endothelial pada preeklamsi ,dan deposisi dari fibrin. Kehadiran sel darah merah terfragmentasi (schizocytes) atau sel yang engkerut dengan spicula (Burr sel) dalam hapusan darah perifer mencerminkan proses hemolitik dan sangat menunjukkan perkembangan MAHA . Polikromatik sel darah merah juga terlihat pada apusan darah, dan peningkatan retic-ulocyte jumlah retikulosit mencerminkan kompensasi dari sel darah merah yang belum matang ke dalam darah perifer. Penghancuran sel-sel darah merah oleh hemolisis menyebabkan serum laktat dehidrogenase (LDH) meningkat dan hemoglobin menurun konsentrasi [22,23]. Haemoglobinaemia atau haemo-globinuria adalah makroskopik dikenali pada sekitar 10%dari perempuan [24]. Hemoglobin dibebaskan diubah untuk bilirubin tidak terkonjugasi dalam limpa atau mungkin terikat dalam plasma oleh haptoglobin

2. Elevasi enzim hati disebabkan karena terjadinya proses hemolitik diatas . hemolisis menyebabkan peningkatan dari LDH dan peningkatan Asparat Aminotransferase( AST), dan alanin aminotransferase (ALT) yang kadarnya sebagian besar menyebabkan kerusakan hati.

3. Trombositopenia yang kurang dari 150 x 109 pada kehamilan disebabkan 59 % oleh trombositopenia gestational, 11 % purpura trombositopenia imun, 10 % preeklamsia, 12 % HELLP sindrom. Penurunan dari platelet count / trombosit count pada HELLP Sindrom akan menambah konsumsi. Platelet terus diaktivasi tetapi merusak dari endotel vaskular sel.sehinggga jumlah platelet bertambah tetapi umur platelet lebih pendek sehingga platelet menjadi berkurang. ( KJell Haram,2009).

Patofisiologi hipertensi pada kehamilan 4