2.3.PatofisiologiTipe diare dapat digolongkan dalam dua kategori diare, yaitu diare osmotik dan diare sekretorik.

2.3.1.Diare OsmotikIstilah diare osmotik digunakan apabila terjadi malabsorpsi cairan yang menimbulkan beban osmotik di bagian distal usus dan kolon, sehingga menyebabkan peningkatan cairan yang terbuang. Dalam proses penyerapan di usus, usus kecil bagian proximal sangat permeabel untuk air dan ion. Pada bagian usus proximal ini, Na dan Cl secara terus menerus disekresi ke dalamnya, melalui gradien konsentrasi. Normalnya, sejumlah besar cairan akan di ekskresi dan di absorbsi kembali. Pada usus kecil bagian distal dan kolon, permeabilitasnya lebih terbatas dan tekanan osmotik yang ditimbulkan oleh karbohidrat yang tidak terserap oleh bagian ini akan menghalangi reabsorpsi air. Pada keadaan normal, reabsorpsi air akan dilakukan melalui transpor aktif dari ion ini pada bagian distal usus kecil.Dengan tidak adanya reabsorpsi dari karbohidrat yang disebut juga dengan malabsorpsi, maka kadar Na dalam usus akan menjadi jauh lebih rendah daripada yang ada di dalam plasma.Metabolisme karbohidrat akan menghasilkan asam lemak ranrai pendek (propionat dan butirat), H2, CO2, dan gas metan. Sebagian dari asam lemak rantai pendek ini akan diabsorpsi kembali dalam kolon, namun akan meningkatkan beban osmotik yang dapat menimbulkan kekambuhan dari diare osmotik.Semua hal diatas, akan menimbulkan suatu kesenjangan osmotik (Osmotic Gap) yang cukup besar. Kesenjangan osmotik dari tinja (KO) dinilai melalui persamaan:KO = Osmolitas yang terukur 2x[(Na+ dalam mEq IL) + (K+ dalam mEq IL)Anak yang normal mempunyai nilai Kesenjangan osmotik yang bermakna karena adanya absorpsi fisiologis. Pada diare, mekanisme utama osmotik (karena malabsorpsi atau karena adanya bahan osmotik yang masuk), solut aktif yang biasanya tak terukur osmolalitasnya akan ikut berperan dalam osmolalitas tinja dengna hasil keseimbangan osmotik akan meningkat, biasanya lebih dari 100-160 m Osm.Diare osmotik tidak saja terjadi pada malabsorpsi dari solut dengan berat jenis rendah seperti karbohidrat, namun dapat terjadi pada penyakit di mukosa usus, usus pendek dan transit isi usus yang cepat.Rendahnya kadar elektrolit pada diare osmotik memberikan petunjuk adanya bahan lain yang ikut memberikan beban osmotik yang biasanya isotonis di kolon. Pada bayi, metabolisme bakteri pada karbohidrat yang tidak dapat terserap akan menghasilkan pH kurang dari 5,5. Dengan demikian karakteristik dari diare osmotik menurut Vanderhoof 1993 adalah:1. Diare berhenti dengan menghentikan pemberian minuman atau makanan.2. Kesenjangan osmotik yang cukup besar (biasanya lebih dari 50).3. Kada elektrolit tinja yang rendah.4. pH tinja kurang dari 5,5.Malabsorpsi karbohidrat yang berlebihan dapat terjadi karena kelainan kombinasi dengan hipermobilitas seperti pada kolon iritabel, pada bayi yang mendapat cairan hipertonik, yang terjadi dalam jumlah yang besar secara cepat melalui usus kecil yang akan menyebabkan terjadinya kekambuhan diare.

2.3.2.Diare SekretorikDiare sekretorik adalah suatu bentuk diare dalam jumlah yang besar yang disebabkan sekresi mukosal yang berlebihan dan terdiri dari cairan dan elektrolit.Kerusakan pada vili usus sering menimbukan diare sekretorik, namun diare sekretorik banyak pula terjadi pada usus yang morfologinya masih normal. Transpor absorptif dan sekretorik diatur oleh pembawa pesan intraseluler (intracellular messengers) termasuk Ca++ bebas, adenosin monofosfat siklik (d AMP) dan guanosin monofosfat siklik (c GMP). Peningkatan kadar dari pembawa pesan ini akan merubah saluran konduksi dan pembawa protein (protein carriers) atau protein pengatur (regulatory proteins) yang menghambat masuknya NaCL secara berpasangan kedalam sel absorptif vili dan memacu sekresi Cl dari sel usus kecil dan usus besar. Beberapa bahan yang memacu sekresi aktif adalah empedu, asam lemak hidroksi (hydroxy fatty acid), zat neurohumoral-parakrin, dan sistem imun. Zat neurohumoral-parakrin menimbulkan sekresi dengan cara melakukan ikatan dengan receptor membran dan meningkatkan kadar intracellular messengers. Bahan-bahan ini dapat pula menyebabkan motilitas usus, dan perubahan aliran darah. Sekresi yang berlebihan disebabkan pula oleh mediator dari proses peradangan termasuk metabolik asam arakidonik, sitokin, produk bakteri (endotoksin, eksotoksin, peptida kemotaktik bakteri), dan mediator imun yang dikeluarkan oleh banyak sel radang seperti TNF (tumor necrosis factor), dan radikal oksigen. Semua hal tersebut secara potensial dapat memberikan efek pada transpor elektrolit.Khas pada diare sekretorik adalah volumenya yang besar dan bersifat cair. Karena diare sekretorik tidak tergantung dengan adanya solut yang masuk, maka berbeda dengan diare osmotik, diare tidak terpengaruh dengan mempuasakan pasien. Pada pasien dengan diare sekretorik, kadar Na dan Cl meningkat dalam tinja.Karakteristik dari diare sekretorik dengan demikian adalah:1. Sekresi cairan intestinal yang disertai dengan sekresi aktif ion.2. Kandungan Na tinja sering lebih besar daripada 90 mEq/l (mMol), walaupun osmolitas tinja sama dengan dua kali jumlah Na dan K tinja.3. Dengan mempuasakan pasien, diare tetap berlangsung.

Gambar 2.1. Patofisiologi Diare

Gambar 2.2. Diare Osmotik dan Diare Sekretorik