Patoanatomisk undersøgelse af placenta - clin.au.dkclin.au.dk/fileadmin/ · terminologi, side 17...

Placenta patologi Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 1

Patoanatomisk undersøgelse af placenta Godkendt på Sandbjerg 2013. Revision: 2016. Arbejdsgruppens medlemmer: Patologer (udpeget af Dansk Patologiselskab, DPAS): Astrid Petersen, Lisa Leth Maroun, Lise Grupe Larsen, Mette Ramsing Obstetrikere: Dorthe Thisted, Jens Lyndrup, Niels Uldbjerg (tovholder). Jordemødre (udpeget af Den Almindelige Danske Jordemoderforening): Kirsten Faaborg, Henriette Svenstrup Denne guideline omhandler

• Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta side 2. • Formålet med placentaundersøgelse, side 5. • Diskussion af indikationer (Tabel 2, side 5) • Patoanatomisk terminologi, side 17 • Den rutinemæssige håndtering af placenta på fødegangen side 31 • Rekvisitionen og forsendelse, side 31 • Standardiseret protokol for patoanatomisk placentaundersøgelse, side 32 • Retningslinjer for SNOMED-kodning, side 34.


Anbefalinger mhp. indikation for patoanatomisk undersøgelse af placenta Indiceret ved: Selvom disse indikationer ikke alle kan betegnes som absolutte, bør de kun fraviges, hvis man på det enkelte fødested specifik aftale herom • Abruptio placentae – svær (side 12) • Acidose (svær metabolisk) (side 6) • Chorioamnionitis (side 7) • Diskordant vækst ved tvillinger (side 10) • Foetus mortuus (side 9) • Føtal anæmi ved uafklaret ætiologi (side 7) • Hydrops foetalis ved uafklaret ætiologi (side 10) • Mekoniumaspiration (side 11) • Perinatal audit kan blive indiceret (side 11) • SGA - svær: – (Z-score < -2,0) (side 8) • Maligne sygdomme (side 10) • Obduktion af foster eller barn • Placentadysfunktion – Kliniske tegn på (side 12) • Polyhydramnios, svær (AFI > 35 cm, eller > 2 l) (side 13) • Præeklampsi – svær (side 14 og 12) • Præterm fødsel – spontan ved GA < 34+0 (side 14) • 2. trimester abort (side 9) • Specifikke infektioner: toxoplasmose, Q-feber, malaria (side 15) • Traume eller vold efterfulgt af patologisk graviditetsudkomme (side 10) Sædvanligvis ikke indiceret ved Denne liste med ”ikke indikationer” tilstræber ikke at være fuldstændig, men er ment som en hjælp i situationer, hvor man kan være i tvivl om indikationen. Man kan naturligvis fravige denne liste lokalt efter aftale med patolog. • Abnormt udseende placenta (side 5) • Abortus habitualis i første trimester (side 6) • Abruptio placentae – ”ikke betydende” som fx randløsning (side 12) • Autoimmun sygdom (side 7) • Blødning vaginalt (side 7) • Diabetes mellitus (side 8) • Erytrocytimmunisering (side 8) • Føtomaternel blødning (side 9) • Flerfold, hvis ukompliceret (side 10) • Graviditetsbetinget kolestase (side 10) • Koagulopati (side 16) • Oligohydramnios (side 11) • Placenta accreta – abrasio og manuel placentafjernelse (side 11) • Præeklampsi – ikke svær (side 14 & 12) • Rygning (side 15) • SGA - moderat: fødselsvægt med Z-score ≥ -2 (side 8) • TORCH (afklaret), fraset toxoplasmose (side 15)


Indeks Abnormt udseende placenta ........................... 5 Abortus habitualis .......................................... 6 Abruptio placentae ....................................... 20 Acidose........................................................... 6 Amniotic band syndrom ............................... 28 Anbefalinger................................................... 2 Anæmi ............................................................ 7 Asfyksi ........................................................... 6 Basal villitis.................................................. 24 Blødning ......................................................... 7 Chorangiom .................................................. 26 Chorangiose ................................................. 26 Chorioamnionitis .......................................... 22 Cyster i placenta ........................................... 26 Decidual vaskulopati .................................... 18 Diabetes mellitus ............................................ 8 Diagnosekodning ......................................... 34 Distal villøs hypoplasi .................................. 19 Eosinofil T-celle vaskulitis .......................... 22 Erytrocytimmunisering .................................. 8 Fetal Growth Retardation ............................... 8 FGR ................................................................ 8 Fibrinaflejringer

Massive perivilløse fibrinaflejringer ........ 20 Øgede Intervilløse fibrinaflejringer .......... 19

FIR ............................................................... 22 Foetus mortuus .........................................9; 22 Formål ............................................................ 5 Fosterobduktion ............................................. 9 Føtal trombotisk vaskulopati ........................ 21 Føtalt inflammatorisk respons, FIR ............. 22 Føtomaternel blødning ................................... 9 Gemelli ......................................................... 10 Gitter-infarct................................................. 20 Hydrops føtalis ............................................. 10 Hypocoiling .................................................. 28 Hæmangiom ................................................. 28 Indikationer .................................................... 5 Infarkt ........................................................... 18 Infektiøs placentitis ...................................... 24 IUGR .............................................................. 8 Koagulopati .................................................. 16 Kolestase ...................................................... 10 Kronisk histiocytær intervillositis ................ 26

Kronisk villitis ............................................. 24 Makroskopisk undersøgelse og udskæring .. 32 Malaria ......................................................... 15 Maligne sygdomme...................................... 10 Massive perivilløse fibrinaflejringer ............ 20 Maternalt inflammatorisk respons, MIR ...... 22 Maternel hypoperfusion ............................... 17 Mekoniumaspiration .................................... 11 Mikroskopisk beskrivelse, vejledning ......... 33 MIR .............................................................. 22 Modning ....................................................... 19 Navlestrengs forandringer............................ 28 Oligohydramnios ......................................... 11 Patoanatomisk undersøgelse af placenta ...... 37 Perinatal audit .............................................. 11 Placenta accreta, increta og percreta ...... 11; 26 Placentavægt ................................................ 35 Placentavægt for singletons ......................... 35 Placentavægt for tvillinger ........................... 36 Polyhydramnios ........................................... 13 PPROM ........................................................ 13 Præeklampsi ................................................. 14 Præterm fødsel ............................................. 14 Q-feber ......................................................... 15 Rekvisition af placentaundersøgelse ............ 31 Rutinemæssig patoanatomisk undersøgelse af

alle placentae ............................................ 14 Rygning ........................................................ 15 Small for Gestational Age.............................. 8 SNOMED-kodning ...................................... 34 Solitær umbilikalarterie ............................... 28 Specifikke infektioner .................................. 15 Spontan 2. trimester abort .............................. 9 TORCH ........................................................ 15 Toxoplasmose .............................................. 15 Traume ......................................................... 10 Trombofili .................................................... 16 Vejledning for patologer

Makroskopisk undersøgelse ..................... 32 Mikroskopisk beskrivelse......................... 33

Villitis af ukendt ætiologi ............................ 24 Villitis of Unknown Etiology (VUE)........... 24 Vold ............................................................. 10 VUE ............................................................. 24


Tabel 1 Forkortelser

Side

ACA Akut chorioamnionitis 7 ASA Acetylsalicylsyre FGR Fetal Growth Restriction = IUGR 8 FIR Føtalt Inflammatorisk Respons 23 FMH Føtomaternel blødning 9 FTV Føtal trombotisk vaskulopati 21 GA Gestationsalder HbF Føtalt hæmoglobin 9 HEV Hæmorrhagisk endovaskulitis 22 HELLP Hemolysis - Elevated Liver enzymes - Low Platelets 14 IUGR Intra Uterine Growth Restriction = FGR 8 LMWH Low Molecular Weight Heparin 12 LRP Landsregister for Patologi – Patobanken 34 MIR Maternelt inflammatorisk respons 23 MPF Massive Perivilløse Fibrinaflejringer 20 NFRBC Nucleated Fetal Red Blood Cells 9 OFV Obliterativ føtal vaskulopati 25 PPROM Preterm Prelabor Rupture of fetal Membranes 13 RCT Randomized Controlled Trial SGA Small for Gestationel Age 8 SNOMED Patoanatomisk kodesystem 34 sPTD Spontaneous Preterm Delivery 14 TTTS Twin to Twin Transfusion Syndrome 10 VUE Villitis of Unknown Etiology 24


Baggrund Der har hidtil ikke eksisteret landsdækkende danske guidelines for patoanatomisk undersøgelse af placenta, hvorfor indikationerne varierer mellem fødestederne, og hvorfor patologernes beskrivelser varierer. Obstetrikere er ofte usikre på betydningen af associationerne mellem specifikke patoana-tomiske fund og specifikke kliniske problemstillinger, hvorfor man kan frygte, at megen nyttig in-formation går tabt i kommunikationen mellem patolog og kliniker. Man kan mistænke, at udrednin-gen af nogle suboptimale graviditetsforløb ikke inkluderer relevant patoanatomisk placentaundersø-gelse. Formålet med denne guideline er at optimere disse forhold. Formål med patoanatomisk undersøgelse af placenta De overordnede formål med placentapatologisk undersøgelse er at belyse patogenesen bag negative graviditets- og fødselsudfald mhp. (1, 2)

1. Vurdering af behov for yderligere udredning af mor eller nyfødt. 2. Vurdering af gentagelsesrisiko, og om der foreligger mulighed for at nedsætte denne. 3. Information af forældre om forløbet 4. Medikolegale aspekter 5. Kvalitetssikring og forskning

a. Mhp. perinatal audit b. Mhp. evaluering af ultralydsfund c. Mhp. evaluering af kliniske diagnoser og differentialdiagnoser d. Sikring af Patobanken som kvalitetssikrings- og forskningsredskab

Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge Formålet med denne tabel er at belyse associationen mellem • kliniske diagnoser og specifikke patoanatomiske forandringer i placenta

og • om de opfylder indikationer for undersøgelsen (De enkelte patoanatomiske forandringer er defineret og nærmere beskrevet i tabel 3) Abnormt udseende placenta eller navlestreng Diskussion • Ved den rutinemæssige undersøgelse af placenta prænatalt ved ultralyd eller postnatalt på fø-

degangen findes af og til abnormiteter selvom barnet ikke frembyder noget abnormt • Nogle abnormiteter er uden klinisk betydning (eks. chorioncyste, navlestrengsødem), mens

andre kan have indflydelse på graviditetsforløbet (chorangiom kan f.eks. være årsag til hy-drops)

• Ved mistanke om kompression af navlestreng kan patoanatomisk undersøgelse bekræfte mis-tanken ved fund af bl.a. føtal trombotisk vaskulopati (FTV), der i placenta ses som områder


Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge

med avaskulære villi. FTV kan være associeret med tromber hos barnet(3, 4) Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Relativt indiceret ved ønske om bekræftelse, uddybelse, vurdering af klinisk betydning af fun-

den abnormitet.

Abortus habitualis Diskussion • Da flere af de nedenfor nævnte patoanatomiske forandringer er associerede med meget høj

recidivrisiko, mistænker vi, at denne undersøgelse er undervurderet i DSOGs guideline vedrørende habituel abort (5). Emnet falder imidlertid ikke under kommissorium for aktuelle guideline.

Eksempler på patoanatomiske forandringer: • Massive perivilløse fibrinaflejringer (side 20), tegn på maternel hypoperfusion (side 17),

kronisk villitis (side 24), kronisk intervillusitis (side 25). Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Ikke indikation i første trimester i henhold til guideline vedrørende abortus habitualis (5)

Acidose og asfyksi Definitioner: • Svær metabolisk acidose: navlearterie pH < 7,0 og SBE < -16 mM (6) • Asphyxia neonatalis: Apgar score < 7 efter 1 min (6) Eksempler på patoanatomiske forandringer • Akut chorioamnionitis med eller uden FIR (Fetal Inflammatory Response) (side 23) • Strukturelle navlestrengsforandringer (side 28) • Tegn på navlestrengskompression (side 28) • Føtal trombotisk vaskulopati (FTV)( side 21) • Villitis (side 24) • Intervillositis (side 26) • Massive perivilløse fibrinaflejringer (MPF) (side 20) • Abruptio (side 20) • Mekoniummisfarvning, mekoniumophobning i hinder (side 11) og nekrose i navlestreng. • Tegn på maternel hypoperfusion (side 17)

Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Svær metabolisk acidose: Indikation. • Asfyksi: Indikation. • Acidose, som ikke er svær: Ikke indikation


Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge Anæmi – føtal Eksempler på ætiologi • Føtomaternel blødning. • Vasa prævia. • Erytrocytimmunisering med påviselige antistoffer. • Erytrocytimmunisering uden påviselige antistoffer. AB0-uforligelighed. • Kompromitteret erytropoiese: Parvovirus, Kell-immunisering. Konklusion mht patoanatomisk undersøgelse af placenta: • Indikation ved uafklaret ætiologi.

Autoimmun sygdom Afgrænsning • SLE, sklerodermi, Sjøgren mm. Diskussion • Giver øget risiko for massive perivilløse fibrinaflejringer (MPF), dog næppe ved normalt stort

barn. Eksempler på patoanatomiske forandringer • Decidual vaskulopati (7), føtal trombotisk vaskulopati (FTV), MPF. Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Sædvanligvis ikke indikation per se.

Blødning vaginalt Afgrænsning: • Vaginal blødning med mistanke om abruptio placentae og/eller vasa prævia som kræver ind-

læggelse eller forløsning. Diskussion • Abruptio placentae: Sensitivitet 30 %, specificitet 100 %: Retroplacentære hæmatomer findes

hos 77 % ved undersøgelse på fødegangen, men kun hos 22 % ved patoanatomisk undersøgelse (side 20). MIR, FIR og infarkter forekommer dobbelt så hyppigt som hos kontroller. (7)

• Vasa prævia kan belyses ved patoanatomisk undersøgelse af placenta. Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Sædvanligvis ikke indikation per se.

Chorioamnionitis – klinisk mistanke herom Diskussion

• Den patoanatomiske undersøgelse er guldstandard (Side 23). • Risikoen for neonatale komplikationer og cerebral parese er velbeskrevet i Sandbjerg

guideline, som dog ikke forholder sig til placentaundersøgelse (8). • Den kliniske konsekvens af patoanatomisk undersøgelse kunne være sandsynliggørelse af


Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge

chorioamnionitis som årsag til cerebral parese hos barn, der havde det godt umiddelbart ef-ter fødslen.

• Den kliniske konsekvens af MIR eller FIR er imidlertid mindre klar, da svaret tidligst kan foreligge efter dage.

Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta. • Sædvanligvis indiceret.

Diabetes mellitus Diskussion: • Mht behandling og komplikationer hos barnet giver placentaundersøgelsen ikke yderligere op-

lysninger ved diabetes og i øvrigt normal graviditet (Peter Damm og Per Ovesen). Eksempler på patoanatomiske forandringer • Immature villi, ødem, chorangiose, føtal trombotisk vaskulopati (FTV), decidual vaskulopati,

trofoblastproliferation (9) Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta. • Sædvanligvis ikke indikation per se

Erytrocytimmunisering Eksempler på patoanatomiske forandringer • Stor placenta, ødem, immaturitet, føtal erytroblastose (øget antal NFRBC, side 9) Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Sædvanligvis ikke indikation per se.

FGR og SGA Synonymer • IUGR (intrauterine growth restriction), placentainsufficiens, FGR (10) Diskussion • FGR kan skyldes maternelle årsager inkl. medicinske sygdomme, føtale årsager og placentære

årsager (11). • Da det kan være vanskeligt at afgrænse FGR, anvendes small for gestational age (SGA) ofte

mhp. dette (11), selvom SGA i modsætning til FGR ikke nødvendigvis er en patologisk tilstand Eksempler på patoanatomiske forandringer • Tegn på maternel hypoperfusion, side 17 (12) • Massive perivilløse fibrinaflejringer (MPF) (side 20) • Kronisk villitis (side 24) • Føtal trombotisk vaskulopati (FTV) (side 21) • Kronisk histiocytær Intervillositis (side 26)


Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge • Chorangiom. • Kronisk abruptio placentae, kronisk massivt subkorisk hæmatom (side 20) Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Indikation: Svær SGA (Fødselsvægt med Z-score < -2 ~ 24 % < medianen for gestationsalde-

ren), som ved kliniske tegn på placenta dysfunktion (side 12) Føtomaternel blødning (FMH, Fetal maternal hemorrhage) Diskussion • FMH kan være årsag til hydrops føtalis, føtale cerebrale infarkter og intrauterin fosterdød (13) • FMH er tidligere angivet som årsag til IUFD i 5-14 % af tilfældene, i nyere studier dog kun til

2-4 % af tilfældene (14, 15). • Guldstandarden er flowcytometrisk bestemmelse af erytrocytter med HbF (13). Kleihauer er

næsten obsolet. • Eliminationshastigheden for fostererytrocytter i moderens cirkulation er 0,8 % per døgn.

Flowcytometri kan således være relevant efter flere måneder ved mistanke om stor FMH (13). • Muligheden for at detektere en FMH er muligvis påvirket af en eventuel ABO inkompatibilitet

mellem mater og foster, men man bør alligevel måle hvis der er indikation. Såfremt der har været en stor FMH som er blevet destrueret i mater vil der være biokemiske spor efter det i form af nedsat haptoglobulin og LDH - svarende til en hæmolytisk reaktion"(13).

• Blod i foster + placenta udgør ca. 12 % af fosterets vægt. Akut blødning svarende til 20 % heraf ~ 50 % mortalitet; blødning > 40 % ~ 100 % mortalitet (16)

• Retikulocytter forsvinder i løbet af 2-4 døgn (19). Hvis man finder føtale erytrocytter men ikke føtale retikulocytter i moderens blod, er FMH over 2-4 dage gammel.

Eksempler på patoanatomiske forandringer • Intervilløse tromber • Intravilløse blødninger • Føtal erytroblastose (øget antal kerneholdige føtale erytrocytter, NFRBC, side 9) Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Sædvanligvis ikke indikation

Foetus mortuus, perinatal død og 2. trimester abort Alternative udtryk: intrauterine fetal death, IUFD Gælder også: perinatal død, 2. trimester abort, Fosterobduktion Diskussion og patoanatomiske forandringer Der henvises til Sandbjerg guidelinen IUFD (17). Patoanatomisk undersøgelse af placenta er vigtigste delundersøgelse i udredningen af IUFD, idet årsagen findes i placenta i > 50% af tilfældene (18, 19) . Konklusion mht patoanatomisk undersøgelse af placenta


Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge • Indikation (17) Gemelli Diskussion • Dichoriske

o Bl.a. navlesnorsforhold kan bidrage til forklaring af diskordant vækst • Monochoriske

o Twin-to-Twin Transfusion syndrome (TTTS) er primært en klinisk diagnose. o Diskordant vækst kan forårsages af navlesnorsforhold og skæv placental sharing /

diskordant placentadeling. Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placentae • Indikation som ved singletons og ved diskordant vækst.

Graviditetsbetinget kolestase Patoanatomiske fund • Øget antal syncytial knots (20). Dyremodeller desuden apoptose og oxidativt stress (20). • Kliniske relevante placentaforandringer er ikke rapporteret. Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta: • Sædvanligvis ikke indikation per se

Hydrops føtalis Eksempler på patoanatomiske forandringer • Hydrops placentaris: Stor lys placenta, villusødem, immature villi (side 20) • Føtal erytroblastose (øget antal kerneholdige føtale erytrocytter, NFRBC, side 9) • Vakuolisering af celler (tegn på aflejringssygdom) • Virusinklusioner, fx parvovirus Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Indikation ved uafklaret hydrops eller ønske om bestyrkelse af specifik mistanke om årsag.

Maligne tilstande hos mater Maligne sygdomme under graviditet spredes kun sjældent til placenta. Placentametastaser er hyp-pigst ved malignt melanom, og dernæst ved leukæmier-lymfomer, brystcancer og lungecancer. Videre transmission til fostret forekommer hyppigst ved malignt melanom (ca 25 %).(21, 22) Konklusion Indikation (undtagen ikke-metastaserende hudcancer) Medicolegale forhold


Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge Diskussion • Ved traume eller vold mod gravid eller mistanke om fødselstraume efterfulgt af patologisk gra-

viditetsudkomme kan patoanatomisk undersøgelse af placenta belyse, om der har været abrup-tio placentae, blødninger, tromber, hvorimod evt. føtomaternel blødning bedst belyses med an-dre metoder (side 9).

Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Indiceret ved traume eller vold efterfulgt af patologisk graviditetsudkomme.

Mekoniumaspiration Diskussion • Samme diskussion som ved svær metabolisk acidose. Eksempler på patoanatomiske forandringer • Som ved svær metabolisk acidose • Mekoniummisfarvning, mekoniumophobning i hinder og myonekrose (side 11) Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Indikation mhp. patogenese og evt. perinatal audit.

Oligohydramnios Afgrænsning Der henvises til Sandbjerg guideline Oligohydramnios i singleton graviditeter fra 2012 (23) Diskussion • SGA med og uden oligohydramnios: Der findes ingen forskelle mht. patoanatomiske fund, her-

under maternel hypoperfusion (24). • Amnion nodosum (side 32) ses ved længere tids (adskillige uger) udtalt oligohydramnios (25). • PPROM og PROM (side 13) vil ofte være associeret med MIR (side 23). Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Sædvanligvis ikke indiceret per se.

Perinatal audit Diskussion: • Placentaundersøgelsen er en del af obduktionen ved intrauterin død (17) og udredningen ved

acidose (3, 8-10). Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta. • Indikation mhp. afklaring af patogenese.

Placenta accreta, increta og percreta Diskussion Ved disse tilstande er dannelsen af decidua under implantationen abnorm. Ved accret placenta im-


Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge planteres villi direkte i myometriet uden dannelse af decidua. Placenta increta infiltrerer dybere og placenta percreta infilterer gennem hele myometriet. Klinisk ses postpartum blødning, fastsiddende placenta og uterusruptur. Tilstandene diagnosticeres klinisk. Den udtagne placentavæv er fragmenteret og består i øvrigt af normalt væv. Mikroskopisk kan evt. ses strøg af glat muskulatur mod villi chorii, men oftest ses ingen abnormiteter med mindre man har et resektat omfattende placenta + uterus. Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Ved abrasio og manuel placentafjernelse: ikke indiceret. • Ved hysterektomi eller resektat sendes præparatet.

Placentadysfunktion – kliniske tegn på Afgrænsning: Tilstande, der indicerer udredning for trombofili (26): 1) Svær præeklampsi (early onset) & HELLP, 2) Svær SGA, 3) Betydende abruptio placentae (randløsning er ikke betydende), 4) habi-tuel abort (26). Diskussion

• Hyppigheden af trombofili er måske kun 13 % (27) (18) • Vigtige patoanatomiske forandringer forekommer hos mange af disse patienter, selvom ko-

agulationsudredningen er normal. Eksempler på vigtige patoanatomiske fund • Patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion (side 12): Gentagelsesrisikoen er ukendt,

men muligvis > 20 % (28), og samme retrospektive opgørelse viser markant nedsat risiko ved LMWH profylakse.

• Massive perivilløse fibrinaflejringer, MPF (Side 20): Gentagelsesrisiko ca. 50% (29). LMWH kan overvejes selv ved normal trombofiliudredning, idet observationelle studier har vist gavnlig effekt heraf (30) (28) (31), og fordi heparin har en række effekter på trofoblast udvikling, som ikke er relateret til antikoagulation (32). Alternativt kan man afvente arteria uterina Doppler flow i uge 12.

• Føtal trombotisk vaskulopati (FTV) (side 21) • Villitis of Unknown Etiology, VUE (side 24) • Kronisk histiocytær intervillositis (side 26)

Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Indiceret mhp. vurdering af gentagelsesrisiko og stillingtagen til ASA eller LMWH-

profylaksebehandling i kommende graviditet.


Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge Polyhydramnios Afgrænsning Der henvises til Sandbjerg guideline Polyhydramnios fra 2003 (33). Diskussion • Polyhydramnios er associeret med misdannelser, aneuploidier, immunisering, diabetes,

infektioner, chorioangiom, aflejringssygdom (inborn error of metabolism) og flerfold graviditeter.

• Disse diagnosticeres vha. ultralydsundersøgelse, kromosombestemmelse samt biokemi. (OGTT, Blodtype antistofscreening og screening for maternel infektion TORCH: toxoplasmose, rubella, cytomegalovirus, herpes, parvovirus).

Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Indiceret ved svær polyhydramnios (AFI > 35 cm, eller > 2 l) • Sædvanligvis ikke indiceret ved ikke svær polyhydramnios. PPROM Betydning Preterm Prelabor Rupture of fetal Membranes. Diskussion • Ved PPROM ses MIR (Maternal inflammatory response) hos ca. 50 % (34, 35). • Vaginalblødning efter 1. trimester 7- dobler risikoen for PPROM (36) • Ved PPROM uden vaginalblødning ses FIR (Fetal inflammatory response) hos 36 %, men hos

68 %, hvis der har været vaginalblødning (35). Det er uafklaret, hvorvidt blødningen kompromitterer slimproppens gate keeper funktion med ascenderende infektion til følge, eller om lokal inflammatoriske reaktion på blødningen forårsager svækkelse af fosterhinderne.

Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Indikation ved GA < 34+0, se sPTD side 14. • Sædvanligvis ikke indiceret ved GA > 34.


Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge Præeklampsi Inkluderer • HELLP • Maternel hypertension

Patofysiologi • Mangelfuld udvikling af spiralarterier (32)

Patoanatomiske fund • Let præeklampsi (oftest Late onset): Placenta er oftest normal, hvis fødselsvægten er normal

(37). • Svær præeklampsi (oftest Early onset): der findes ofte patoanatomiske tegn på maternel hypo-

perfusion (side 17). Disse forandringer har en vis association med neurologiske deficit hos bar-net (38).

• HELLP: Som ved præeklampsi, dog oftest færre placentære forandringer (39). Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Indikation ved svær præeklampsi/early onset. • Sædvanligvis ikke indikation ved ikke svær/early onset præeklampsi.

Præterm fødsel Forkortelse • sPTD (spontaneous preterm delivery). Baggrund • sPTD kan bl.a. skyldes infektion og iskæmi (16). Væsentlige patoanatomiske fund • Chorioamnionitis: MIR findes hos 43 % og FIR hos 19% (40, 41). Den ætiologiske fraktion er

formentlig < 25 % mht sPTD. MIR stadium 3 ved < 1 døgn vandafgang tyder på infektiøs ætiologi. Der foreligger ikke egentlig evidens for denne tidsangiveles, som formodentlig også afhænger bakterieload og virulens.

• Iskæmi: Ved sPTD forekommer patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion hos ca. 20 -33 % (16). Den ætiologiske fraktion er formentligt < 10%, da hyppigheden ved termin er 12 %.

• Abruptio placentae kan forårsage sPTD uden, at der klinisk er mistanke herom. Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Indikation: sPTD < 34+0 uger. Formålet er at vurdere forekomst af infektiøs eller iskæmisk

genese. • Lokalt kan man fastsætte højere gestationsalder. Rutinemæssig patoanatomisk undersøgelse af alle placentae Baggrund Der foreligger kun svage associationer mellem patoanatomiske diagnoser og mindre alvorlige ne-gative graviditets- og fødselsudfald som let præeklampsi, graviditetsbetinget hypertension og SGA (Fødselsvægt < 10 percentilen) (42).


Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta

• Ikke indiceret. • Det har været foreslået, at alle placentae gemmes ved 4 °C i 3-7 dage mhp sekundær pato-

anatomisk undersøgelse ved uventede neonatale indikationer (2). Arbejdsgruppen vurderer, at udbyttet herved næppe vil stå mål med de logistiske udfordringer, hvorfor der ikke gives generel anbefaling heraf. Lokalt kan man selvfølgelig overveje proceduren.

Rygning Patoanatomiske forandringer i placenta • Kun de, der er associeret med FGR (43, 44). Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Sædvanligvis Ikke indikation per se.

Specifikke infektioner Afgrænsning • Vira, parasitter (malaria, toxoplasma), syfilis, svampe, Q-feber • Inkluderer ikke mistanke om akut chorioamnionitis (side 7). Diskussion: • Virus: Der kan undersøges for CMV og andre vira i kirurgisk placentabiopsi og virusinficeret

væv ved PCR (transportmedium / saltvand), i navlesnorsblod ved PCR og IgM-bestemmelse. Man kan desuden undersøge mater for antistoffer (gerne to prøver mhp omslag), og man kan undersøge PKU-prøver for virus (PCR) og IgM, idet et negativt IgM prøvesvar dog ikke ude-lukker virusinfektion.

• Q-feber: Findes endemisk blandt kvæg, får og geder. Det kan smitte ved omgang med placenta, fostervand og ved slagtning og kan hos gravide medføre abort, præterm fødsel og IUFD. Alvor-ligst ved smitte tidligt i graviditeten. Relevant for dyrlæger og andre med tæt omgang med kvæg, således især i Vest- og Nordjylland. Mikroorganismen: Coxiella burnettii identificeres serologisk i blodprøver og ved PCR af DNA i væv. I placenta kan ses nekrotiserende villitis, men formentlig kun ved symptomatiske tilfælde. Q-feber kan behandles med sulfametizol og trimetropin (+ folintilskud).

• Malaria: Malariaparasitten har ved infektion af gravide et antigen VAR2CSA, som ikke findes ved infektion af ikke-gravide. Parasitten binder sig til chondroitinsulfat A i placentas syncytio-trofoblast. Dette menes at hæmme transmission til fosteret. Parasit-load er oftest højere i pla-centa end i den gravides perifere blod, som kan være parasitfrit(45, 46). Histopatologisk under-søgelse anses stadig som guld-standard ved diagnostik af placentær-malaria. men der pågår un-dersøgelser mhp at finde antigener i det perifere blod ved malariainfektion eller mhp ved hjælp af PCR at påvise parasitten i blodet.. Histopatologiske forandringer kan relateres til aktiv infek-tion (påvisning af parasitter), aktiv kronisk infektion (parasitter og pigment i placenta) og sekv. efter infektion (kun pigment). Histologisk ses varierende grad af parasitter i de røde blodlege-mer, kronisk intervillositis, øgede fibrinaflejringer og pigment i fibrinoid, makrofager eller frit i det intervilløse rum (47)


Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge • Undersøgelse af barnet mhp CMV eller anden virus infektion. Barnet kan undersøges for virus-

infektion ved PCR i spinalvæske (herpes, varicella zoster,, entero- og parechovirus), tracheal-sekret, myocardievæv (parvo-, entero- og parechovirus), knoglemarv-milt-lever (parvovirus) og blod (parvovius og CMV). Blodet kan også undersøges for IgM og IgG.

• Det er muligt at diagnosticere kongenit toxoplasmainfektion ved PCR undersøgelse af placenta. Ved maternel toxoplasma serokonvertering i 102 tilfælde fandtes 28 børn med kongenit toxo-plasmose. 3 af de 27 levendefødte havde en negativ antenatal (amnionvæske) og neonatal (nav-lesnorsblod) screentest og diagnosticeredes således udelukkende ved placenta undersøgelse (48). Påvises virus i placenta, øger det muligvis sandsynligheden for, at virus har passeret over i fosteret.

Eksempler på patoanatomiske forandringer • Kronisk villitis, plasmaceller. • Kronisk intervillositis, pigmentaflejring • Forekomst af specifikke inklusionslegemer eller parasitter (CMV, parvovirus), kan bekræftes

ved immunhistokemi. Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta • Indiceret ved mistanke om toxoplasmose, Q-feber, malaria Trombofili - maternel Diskussion • Der er øget risiko for føtal trombotisk vaskulopati (FTV) (side 21), som kun kan ses ved

patoanatomisk placentaundersøgelse. FTV er associeret med neurologisk skade hos barnet bl.a. cerebral parese og præmaturitet (49, 50).

Patoanatomiske fund • Tegn på maternel hypoperfusion (side 17), føtal trombotisk vaskulopati (side 21), massive pe-

rivilløse fibrinaflejringer (MPV) (side 20) Konklusion mht. patoanatomiske undersøgelse af placenta. • Sædvanligvis ikke indikation per se.


Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition Denne tabel gennemgår arbejdsgruppens anbefalinger for terminologi og definition af de hyppigst forekommende patoanatomiske forandringer i placenta. Tabellen er delt op i 4 hovedafsnit:

• Maternelle vaskulære forandringer • Føtale vaskulære forandringer • Inflammatoriske tilstande • Andet

Maternelle vaskulære forandringer

Tegn på maternel hypoperfusion (3, 10, 38, 51, 52) Synonymer Tegn på maternel malperfusion, tegn på placentaiskæmi, tegn på placentainsufficiens, tegn på pla-centadysfunktion Diskussion Der er adskillige patoanatomiske forandringer, som kan være tegn på kompromitteret flow i pla-centas maternelle kredsløb. Ingen af disse forandringer er tilstrækkelige alene, men jo flere der er til stede, jo stærkere er korrelationen til kliniske tegn på placentær dysfunktion. Man kan også skønne, hvor stor en del af placenta, der er involveret. Desværre er der forskellige lister over tegn på maternel hypoperfusion i litteraturen og ingen klare definitioner af minimumskriterier og klinisk betydning af disse fund. Arbejdsgruppen anbefaler nedenstående definition ved rapportering af maternel hypoperfusion. De fleste af underpunkterne er gennemgået i detaljer nedenfor. Definition: Tilstedeværelse af mindst to af følgende fund: • Placentavægt < 10 percentilen (se bilag) • Tynd navlestreng (< 8 mm i diameter i hele forløbet) (Side 28) • Decidual vaskulopati (side 18) • Infarkter (side 18) • Hypermature villi (side 20) • Distal villushypoplasi (side 19) • Øgede intervilløse fibrinaflejringer (side 19) • Abruptio placentae (side 20) Forandringerne tyder på kronisk iskæmi af placenta og er en vigtig årsag til

• FGR (Fetal growth restriction, side 8) • PPROM (, preterm prelabor rupture of fetal membranes, side 13) • Præterm fødsel (side 14)

og ses i øvrigt i forbindelse med

• Præeklampsi (side 14)


Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition

• Eklampsi (side 14) • HELLP-syndrom (side 14) • Maternel hypertension (side 14) • Antiphospholipid syndrom • Hjerneskade hos barnet • Intrauterin fosterdød (side 9)

Decidual vaskulopati Decidual vaskulopati er samlebetegnelsen for flere patologiske forandringer i spiralarterierne i de-cidua capsularis (de frie hinder) og decidua basalis (basalpladen). Forandringerne skyldes mangel-fuld graviditetsinduceret udvikling (dilatation) af spiralarterierne, er associeret med svær langvarig placentaiskæmi og ses i forbindelse med

• Præeklampsi (side 14) • Andre hypertensive tilstande • Autoimmune tilstande (side 7) • FGR (Fetal growth restriction, side 8) • Intrauterin fosterdød (side 9) • Diabetes (side 8) • Føtale og pædiatriske neurologiske skader

Definition: Der findes 3 former for decidual vaskulopati (52): Bevaret muskulatur: Deciduakar med glat muskulatur i væggen. Dette er tilladt før 20 uger og tilladt i decidua capsularis og marginalt, men ikke centralt i basalpladen. Mural hypertrofi: Deciduakar med fortykket væg (>2/3 af karrets diameter) uanset karrets lokali-sation. Akut Atherose: Deciduakar med karvæg med fibrinoid nekrose og skummakrofager samt evt. for-tykket endotel, perivaskulær lymfocytinfiltration og trombose. Infarkt Synonymer: villusinfarkt, placentainfarkt Definition: Iskæmisk nekrose af villi p.g.a. obstruktion af den maternelle blodforsyning. Histologisk karakteriseret ved kollaps af det intervilløse rum, agglutination af villi og tab af basofi-li samt karyorrhexis af villustrofoblast. Histologiske differentialdiagnoser er perivilløse fibrinaflejringer, intervilløse tromber og hæmorr-hagiske septumcyster. Diskussion Det er patoanatomisk praksis, at fremhæve den procent af placentaparenkymet, som makroskopisk (evt. støttet af mikroskopien) skønnes at være infarceret. Histologisk angives varigheden af infark-


Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition terne (nylige, intermediære eller ældre infarkter eller af varierende dato). Vi anbefaler, at denne praksis opretholdes. Imidlertid er der ikke altid sammenhæng mellem graden af infarcering og klinisk betydning. In-farkters betydning er afhængige af lokalisation i placenta og placentas øvrige tilstand. En lille placenta med udbredt distal villushypoplasi (og således ringe reservekapacitet) kan være assoceret med værre FGR end en normalt stor placenta med stor reservekapacitet og mange infark-ter. Der er i litteraturen forskellige angivelser som f.eks., at 50% infarcering kan være tilstrækkeligt til at inducere hypoksi og føtus mortuus, og at komplikationerne forværres ved lille placenta (vægt < 10 percentilen for GA)(3). Den tidligere udbredte tommelfingerregel (som mange patologer) stadig bruger om, at 20% infar-cering er et cut-of point for komplikation, har vi ikke fundet tidssvarende referencer på. Guidelinegruppen anbefaler at rapportere tilstedeværelsen af infarkt inklusiv skønnet procentdel samt andre tegn på maternel hypoperfusion ved konklusion og svarudformning. Der er morfologisk tre forskellige typer af infarkter(42):

• Trekantede nær basalpladen - skyldes okklusion af spiralarterier. De ses ofte (25% af placentae fra normale, ukomplicerede graviditeter) i ringe antal i nor-malt store terme placentae, hvor de har ringe betydning. I præterme placentae er de sjældne og abnorme.

• Små runde centrale – watershed (opstår typisk i grænseområdet mellem to spiralarteriers forsyningsområde) – karakteristiske for early onset præeklampsi (side 14).

• Beliggende over retroplacentære hæmatomer – sekundære til hæmatomet. Hypermature villi Synonymer: accelereret modning, modningsaccellererede villi Histologisk ses øget antal syncytialknuder (involverende >30% af terminale villi) (51) og præmatur udvikling af syncytiovaskulære membraner (før 34 uger)(53). Er tegn på kompromitteret perfusion. Hypermature villi i nedsat antal ses ved distal villushypoplasi (se nedenfor). (Immature villi er beskrevet under ”øvrige maternelle vaskulære forandringer”) Distal villushypoplasi Synonymer: distal villøs hypoplasi, Tenney-Parker change. Histologisk ses præmatur udvikling af terminale villi (hypermature villi). Disse er i nedsat antal i forhold til stamvilli. De er lange, slanke, kommaformede med rigelige syncytialknuder og med øget mellemliggende intervilløst rum. Er et meget karakteristisk fund ved maternel hypoperfusion (side 17) og ses ved Factor V Leiden mutation (54). Øgede intervilløse fibrinaflejringer Øget antal fibrinplaques vedhæftede villi og kun i ringe grad medførende indkapsling og afficering af villi. Er i ringe forekomst normalt, men er typisk øgede ved tegn på maternel hypoperfusion (52).


Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition Ses fysiologisk under chorionpladen og perifert i placenta og er i begrænset omfang uden klinisk betydning. Skal skelnes fra massive perivilløse fibrinaflejringer se nedenfor under ”øvrige maternelle tilstan-de”. Abruptio placentae Synonymer: placentaløsning Placentaløsning er som udgangspunkt en klinisk diagnose, men følgende patoanatomiske fund kan være tegn på akut eller længerevarende (kronisk/intermitterende) løsning (55) Der er tre underty-per:

• Marginalt hæmatom skyldes ruptur af vener i placentas periferi. Det komprimerer ikke det overliggende placentaparenkym og kan være tegn på akut eller kronisk randløsning.

• Retroplacentært hæmatom skyldes ruptur af spiralarterie centralt i placenta og kan være tegn på akut eller kronisk abruptio placenta. Det komprimerer det overliggende placen-tavæv, flugter med maternelle overflade, gennembryder basalpladen og udviser evt. over-liggende infarkt (>6 timer om at udvikles).

• Circumvallat placenta og blødningsfølger i hinderne (påvises ved jernfarvning) er tegn på kronisk (længerevarende / intermitterende) placentaløsning.

Abruptio placentae ses i forbindelse med

• Præeklampsi • Visse trombofilier • Præterm fødsel • Intrauterin væksthæmning og fosterdød • Traumer

Øvrige maternelle vaskulære forandringer Immature villi Synonymer: hypomature villi, modningsretarderede villi, forsinket modning Histologisk ses forstørrede, plumpe villi evt. med to lag trofoblast, nedsat antal syncytiale knuder, nedsat antal vaskulosyncytiale membraner og øget mængde stromale celler, evt. ødematøse. Ses ved anæmi, maternel diabetes mellitus, hydrops føtalis og kromosomanomali (51). Massive perivilløse fibrinaflejringer Synonymer: MPF, Maternal floor infarction, Gitter-infarct (29). MPF er en sjælden vigtig differentialdiagnose til øgede intervilløse fibrinaflejringer ved tegn på maternel hypoperfusion, ved kronisk villitis af ukendt ætiologi (VUE), histiocytær intervillousitis og infarkt. Det er imidlertid en specifik særskilt sygdomsenhed med ukendt ætiologi, som i 1. trim-ester er associeret til gentagne aborter og i 2. og 3. trimester associeret til FGR og IUFD.


Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition Ses i forbindelse med

• Maternel trombofili (56) (side 16) • Maternel diabetes (side 8) • Enzymdefekter • Autoimmune tilstande (side 7, specielt antifosfolipid antistoffer). • Idiopatisk • Intrauterin væksthæmning og fosterdød (side 8, 9) • Præterm fødsel (side 16) • Føtal hjerneskade • Recidiverende aborter

Tilstanden har høj recidivrisiko (14 - 50%) og høj føtal morbiditet (51, 55).(57). Makroskopisk karakteriseret ved fortykket basalplade og spættet udseende af parenkymet (Gitter-Infarkt)(58). Histologisk karakteriseret af store masser af fibrin i det intervilløse rum, som omkranser og ”stran-gulerer” villi, således at de bliver avaskulære og fibrøse. Minimumskriterier for diagnose er involvering af mindst 25% af parenkymet i mindst et snit og/eller mindst 3 mm tyk basalplade i mindst et snit (59). Intervilløse tromber Synonym: Intraplacentære hæmatomer (3) Intervilløst beliggende områder af lamineret hæmatom/ trombe. Kan have varierende størrelse og antal. Repræsenterer føtomaternel blødning, hvilket ikke er sjældent under en graviditet, og de be-står af både føtalt og maternelt blod. Ved betydende føtomaternel blødning ses store og/eller talrige intervilløse tromber (60). FMH diagnosticeres dog ved flowcytometri (side 8) Føtale vaskulære forandringer Føtal trombotisk vaskulopati Forkortelse: FTV (52, 55, 61)(38, 54, 62, 63) FTV er en patoanatomisk diagnose, som stilles ved histologiske tegn på kronisk obstruktion af dele af det føtale kredsløb Ses i forbindelse med

• Navlestrengsobstruktion (63) • Diabetes (side 8) • FGR (Fetal growth restriction, side 8) • Trombofili (side 16) • Hjerneskade hos barnet

Diagnosen FTV kræver tilstedeværelsen af minimum 15 afficerede villi i gennemsnit pr. glas. De afficerede villi kan være af to typer:

• Avaskulære villi (hyaliniserede avaskulære villi) • Villi med karyorrhexis i villusstromaet.


Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition Ledsagende forandringer i føtale chorion- og stamvilluskar:

• trombose (fastsiddende fibrintrombe med underliggende tab af endotel) • intimal cushions (fortykkelser af intima evt. med forkalkninger) • hæmorrhagisk endovaskulitis (HEV) (karyorrhexis og ekstravaserede erytrocytter)

Differentialdiagnoserne er

• Obliterativ føtal vaskulopati (OFV, side 21), som ses ved VUE (side 24). • Følger af intrauterin fosterdød, hvor ovennævnte forandringer ses diffust i hele placenta og

i samme tidsfase.

Forandringer i placenta som følge af intrauterin fosterdød

Ved IUFD ses fremadskridende forandringer i placenta, som kan sløre eller udviske præmortelle patologiske forandringer. Forandringerne er diffuse i placenta og består hovedsageligt af karyorrhexis og obstruktive foran-dringer i de føtale blodkar. I føtale chorion- og stamvilluskar ses bl.a. afløsning af endotel, extrava-sation af erytrocytter ud i karvæggen (mindende om hemorrhagisk endovaskulitis), kontraktion af lumen og septation. I villi ses først tidligt karyorrhexis og efterhånden forsvinden af føtale kar og fibrose af villusstromaet (3, 51). Genest et al. (64) har undersøgt udviklingen i tid og har vist at karyorrhexis opstår efter 6 timer, septering efter 48 timer og udbredt fibrose i villi efter 2 uger. Diskussion: Det er vigtigt at skelne tegn på intrauterin fosterdød fra præmortelle tegn på obstruktion af den føtale cirkulation, specielt FTV (Føtal trombotisk vaskulopati). Tegn på intrauterin fosterdød bør rapporteres. Reel fibrintrombe i et føtalt kar er altid et udtryk for en præmortel process, men kan være et ago-nalt fænomen (opstået lige før dødens indtræden). Inflammatoriske tilstande Akut inflammation Akut chorioamnionitis og variantformer Referencer (3, 40, 41, 41, 51, 55)(3, 40, 41, 51, 65, 66) Synonymer: ascenderende intrauterin infektion, amnionic sac infection syndrome, ACA. Diskussion: ACA (41)er den patoanatomiske betegnelse for akut inflammatorisk respons på infektion i am-nionvæsken. Er karakteriseret ved tilstedeværelse af neutrofile granulocytter i hinderne (maternelt inflammatorisk respons, MIR) og/eller i de føtale kar (føtalt inflammatorisk respons, FIR). ACA er en sikker indikator for mikroorganismer (oftest bakterier, sjældnere svampe eller mycoplasma) i amnionvæsken og fosterhinderne. Incidensen af ACA er omvendt proportional med gestationsalderen og varierer fra >50% ved GA 23-24 til ca. 5% ved termin. Korrelationen med kliniske tegn på infektion er ringe. Den vigtigste følge af ACA er præterm fødsel og præmaturitet. Associationen mellem (FIR) og


Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition diverse føtale komplikationer som f.eks. cerebral parese og andre neurologiske skader er omdisku-teret (41). ACA kan være årsag til eller et resultat af præmatur hinderuptur (51). Den tidsmæssige sammen-hæng mellem vandafgang og inflammationens opståen er vanskelig og ofte umulig at fastslå. Inflammationens intensitet kan variere betydeligt for forskellige typer infektioner, f.eks. kan mini-mal inflammation ved Gruppe B streptokokinfektion være fatal, mens intens inflammation ved Trichomonas kan være klinisk ubetydelig (51). Nogle forfattere (Baergen og Benirscke)(51, 58) lægger derfor mest vægt på det ætiologiske agens, og anbefaler ikke gradering af læsionen, mens andre (Redline (40)) har udarbejdet retningslinier for stadieinddeling og gradering. Der er dog enighed om, at rapportere hhv. det maternelle og det føtale inflammatoriske respons. Definition: Histologisk: Den patoanatomiske beskrivelse bør indeholde lokalisationen/udbredningen i vævet. Arbejdsgruppen anbefaler stadieinddeling (og evt. gradering) af hhv. MIR og FIR, som defineret af Redline i 2003 (40). Maternelt inflammatorisk respons (MIR): Domineret af neutrofile, efter dage til uger også makrofager. Der skal være tale om diffus udbred-ning for at undgå overdiagnosticering. Inflammation i rupturstedet alene er ikke nok, og der skal som hovedregel være mindst multifokal tydelig subchorionitis tilstede. • Stadie 1 (acute subchorionitis/chorionitis): diffust udbredte ansamlinger af neutrofile i

subchorion og/eller i de frie hinders trofoblastlag. • Stadie 2 (acute chorioamnionitis): diffust udbredte ansamlinger af neutrofile i fibrøs chori-

on (+ evt. amnions bindevæv). • Stadie 3 (nekrotiserende chorioamnionitis): stadie 2 + neutrofilt debris og nekrose eller de-

generation af > 30% af amnionepitelet og/eller hypereosinofili af amnions basalmembran. • Grad 1, Let til moderat inflammation: mindre end grad 2. • Grad 2, Svær inflammation: konfluerende neutrofile: > 2 isolerede foci eller kontinuerligt

bånd. Føtalt inflammatorisk respons (FIR): Domineret af neutrofile, men kan indeholde eosinofile specielt hos premature, ingen T-lymfocytter. Infiltratet vender i chorionpladen ud mod amnion. • Stadie 1 (chorionvasculitis/umbilical phlebitis): tilstedeværelse af neutrofile i væggen af

chorionkar og/eller umbilikalvenen. • Stadie 2 (umbilical vasculitis): tilstedeværelse af neutrofile i væggen af en eller to umbili-

kalarterier. • Stadie 3 (necrotizing funisitis/concentric umbilical perivasculitis): buer/ringe af neutrofile

og neutrofilt debris omkring et eller flere af umbilikalkarrene. • Grad 1, Let til moderat inflammation: mindre end grad 2. • Grad 2, Svær inflammation. konfluerende ansamlinger af neutrofile i chorions eller umbili-

kal kar med degeneration af karvæggens muskulatur. Specielle variantmønstre: Subakut chorioamnionitis: Længerevarende ACA, hvor det neutrofile infiltrat er blevet blandet med debris og vakuoliserede makrofager.


Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition Differentialdiagnosen er non-infektiøs kronisk chorioamnionitis, som kan ledsage VUE (Villitis of Unknown etiology, side 24), og som er karakteriseret ved T-lymfocytter. Kronisk chorioamnionitis: Infiltration af hinder med lymfocytter, andre kroniske betændelsesceller og mindst en lille kompo-nent af neutrofile granulocytter. Ca. 80% ses i forbindelse med VUE (se nedenfor), i øvrigt i for-bindelse med længerevarende ascenderende infektion (3). Eosinofil T-celle vaskulitis: Infiltration af føtale chorion- og/eller stamvilluskar med eosinofile granulocytter og T-lymfocytter. Infiltrationen er typisk fokal og non-direktionel (vender ikke mod amnion). Der kan være associe-ret trombe. Påvises hyppigst ved termin og er associeret med VUE (Villitis of unknown etiology) og føtale obstruktive forandringer. Ætiologi og klinisk betydning er ukendt (66). Specifikke variantmønstre med ætiologisk betydning: Akut villitis med akut kapillaritis: Tyder på føtal sepsis med gramneg. bakterier (typisk E.coli). Akut intervillusitis +/- intervilløse abscesser: Tyder på Listeria Monocytogenes (sjældent Campy-lobacter, Francisella eller Brucella). Perifer funisitis, mikroabscesser på navlestrengens udside: Næsten patognomonisk for Candida. Kronisk histiocytært intervilløst infiltrat: Kan ses ved malaria, se efter malariastøv og relaterer til klinik. Differentialdiagnosen er non-infektiøs kronisk histiocytær intervillusitis (se under kronisk inflammation).

Kronisk inflammation

Kronisk villitis

Referencer: (42, 51, 55, 59, 67) (3) Der er tre hovedtyper:

• Infektiøs placentitis (TORCH, hæmatogen spredning), sjælden • Idiopatisk: Villitis of Unknown Etiology (VUE) > 95 % af cases • Basal kronisk villitis

Differentialdiagnostisk er det vigtigt at skelne mellem infektiøs og idiopatisk villitis. Betegnelsen VUE bør kun anvendes, hvis der ikke er holdepunkter for viral infektion, men det kan diskuteres, hvornår dette er gældende. Morfologisk er infektiøs villitis typisk diffus og kan være associeret med plasmaceller og virusinklusioner, mens VUE typisk er pletvis. Arbejdsgruppen anbefaler at rapportere VUE, hvis der ikke er kliniske, serologiske eller morfolo-giske fund, der tyder på infektiøs villitis. Infektiøs placentitis ses i forbindelse med primær maternel infektion med bl.a. Toxoplasma, mala-ria, Rubella, CMV, HSV, VZV, EBV, Treponema pallidum (syfilis) og Q-feber. De påvises hyp-pigst i 2. og tidlig 3. trimester. Associeret med spontan abort og IUFD. Histologisk: Let lymfohistiocytært infiltrat involverende de fleste villi, diffus infiltration og/eller intervilløs kronisk inflammation.


Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition Specifikke forandringer: Virusinklusioner eller Toxoplasmosecyster. CMV er associeret med plasmaceller. Malariainficeret placenta ses med malariapigment i det intervilløse infiltrat. Syfilis er associeret med stamvillus arteritis og nekrotiserende umbilikal periflebitis og ved Q-feber kan ses nekrotiserende villitis. Der kan evt. suppleres med specialfarvning, immunfarvning og PCR. Villitis af ukendt ætiologi (VUE) er sjælden før 34 uger. Der er øget incidens med øget gestati-onsalder, er hyppig ved termin (5-15%) (49). Incidensen stiger med pariteten. Skyldes maternelt immunrespons på føtale antigener. Recidivrisikoen er 10-25%, og risikoen for mislykket graviditet er 60% hos pt. med recidiverende VUE (49). Er associeret med

• Maternel hypertension (side 14) • Adipositas • Recidiverende aborter • FGR (Fetal growth restriction, side 8) • IUFD (Intrauterine fetal death, side 9) • Præmaturitet (side 14) • Perinatal asfyksi (side 6) • Neonatal encephalopati

Makroskopisk er placenta ofte lille for GA evt. med konsoliderede parenkymområder. Histologisk: Pletvis infiltration af villi med maternelle T lymfocytter (CD8>CD4). Der er ofte ag-glutination af de involverede villi og inflammationen kan være ledsaget af makrofager og histiocy-tære kæmpeceller. Infiltrationen er typisk fokal, pletvist involverende små eller større grupper af villi. Graderes i to sværhedsgrader efter størrelsen af de enkelte foci: • Low-grade: < 10 terminale villi/fokus i alle foci.

o low-grade, fokal: kun påvist i ét glas o low-grade, multifokal: påvist i flere glas

• High-grade: ≥ 10 terminale villi i et eller flere foci o high-grade, patchy: < 10 % af villi involverede o high-grade, diffus: > 10 % af villi involverede

VUE er ofte ledsaget af villusagglutination, perivilløse fibrinaflejringer og et varierende overve-jende histiocytært intervilløst infiltrat. Differentialdiagnosen kronisk histiocytær intervillusitis stil-les kun ved fravær af kronisk villitis (se nedenfor). VUE kan være ledsaget af kronisk infiltration af chorion (kronisk chorioamnionitis), stamvilli og proksimale chorion-og stamvilluskar (kronisk perivaskulitis / vaskulitis). Denne tilstand kan give anledning obstruktion af det føtale kredsløb medførende avaskulære villi, denne proces kaldes Ob-literativ Føtal Vaskulopati (OFV). Basal villitis er en nyligt defineret underenhed karakteriseret ved kronisk villitis udelukkende in-volverende basale del af parenkymet. Er associeret med sen præterm fødsel og urogenitale infekti-oner.



Kronisk histiocytær intervillositis

(55, 68, 69) Synonymer: histiocytær inflammation Patoanatomisk diagnose karakteriseret ved infiltration af makrofager i det intervilløse rum, ledsa-get af en varierende komponent af perivilløse fibrinaflejringer. Diagnosen stilles kun, hvis der ikke kan påvises kronisk villitis (T-lymfocytter i villi, se ovenfor) eller malaria (se efter malariapigment). Tilstanden er sjælden og ætiologien er ukendt. Der er ekstremt høj risiko for graviditetskomplikati-oner. Er associeret med

• Spontan abort, recidiverende abort • FGR (67%) (side 8) • Foetus mortuus (varierende) (side 9) • Høj recidivrate (80%)

Andet

Chorangiose og chorangiom

(3, 51) Chorangiose er afvigende udvikling i terminale villi med øget mængde kapillærer i villi i en vel-perfunderet placenta. Chorangiose menes at udøses af øget vækstfaktor (Bechwith-Wiedemanns syndrom), hypoksi (anæmi, rygning, stor højde), øget tryk (okklusion af navlestreng) eller øget produktion af cytokiner (villitis med ukendt ætiologi = VUE). Ses også ved diabetes mellitus. Defineres som > 10 kapillærer per villus i 10 villi i flere områder af en placenta. Chorangiom (hæmangiom) er ikke en neoplasi men et hamartom i form af et afgrænset område opbygget af kapillærer. Størrelse fra < 1 cm til > 10 cm; evt. multiple. Store chorangiomer > 4 cm i diameter kan have klinisk hæmodynamisk betydning som shunt med risiko for udvikling af FGR, polyhydramnios, hydrops og føtal cardiomegali. Spontan degeneration med forkalkning af området og derved reducerede symptomer fra fosteret er beskrevet. Blødning og nekrose kan forekomme.

Cyster i placenta

Cyster kan opstå som et degenerativt fænomen under amnion, under chorion og i placentavævet i septae i fibrinet omkring den ekstravilløse trophoblast. Cysterne kan blive flere cm store. Har ingen klinisk betydning.

Placenta Accreta, Increta og Percreta

Ved disse tilstande er dannelsen af decidua under implantationen abnorm (51). Ved Placenta in-creta infiltrerer villi chorii myometriet og ved placenta percreta infilterer villi igennem hele myo-


Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition metriet. Klinisk ses postpartum blødning, fastsiddende placenta og uterusruptur. Mikroskopisk kan ses evt. ses strøg af glat muskulatur direkte mod villi chorii eller uden mellem-liggende decidua, men oftest ses ingen abnormiteter, med mindre man har et resektat omfattende placenta + uterus, der som andre resektater skal sendes til patoanatomisk undersøgelse. Undersøgelse af placentavæv alene er ikke indiceret ved disse tilstande (70-72).



Navlestrengsforandringer (eksklusiv inflammation)

Abnorm insertion af navlestreng • Marginal (i kanten af placenta) i ca 7 % af graviditeter, hyppigst ved flerfoldgraviditeter. Be-

tydningen debatteres. Er rapporteret ved FGR og diskordante tvillinger (55). • Velamentøs (insertion i de frie hinder) i ca 1 % af graviditeter, hyppigst ved flerfoldgravidite-

ter og heraf hyppigst i monochoriske. Risiko for blødning fra de frie kar i hinderne ved føds-len (obs vasa praevia) samt kompression af kar og derfor trombedannelse. Arbejdsgruppen anbefaler at opfatte navlestrengsinsertionen for normal, når den enten er cen-tral (indenfor de centrale 2/3 af placentaskiven) eller excentrisk (indenfor den yderste 1/3 af skiven og ikke i kanten).

Kompression af navlestreng kan ses ved • Ægte knude (ca 0,5 % af navlestrenge) (73) • Abnorm insertion, velamentøs/marginal • Navlestrengsomslyngning • Fremfalden navlesnor • Striktur eller torsion • Abnorm coiling

Betydende kompression af navlestrengen kan forårsage foetus mortuus, men også neurologiske skader. Ved kompression af navlestrengen ses stase i karrene på den ene side af kompressionen og evt. blødning i stromaet. Der ses dilatation af umbilikalvenen, tromber i umbilikalvenen eller i karrene i chorion eller stamvilli, og mere perifert foci med karyorrhexis i villus stroma samt avaskulære villi (61-63, 74). Hvis der ikke findes ledsagende histologiske forandringer i navlestreng eller placenta er der ikke holdepunkt for, at kompressionen har haft klinisk betydning. Betydningen af navlestrengsstriktur nær abdomen ved et macereret foster er omdiskuteret. Nogle mener, at det skyldes at foste-ret/barnet efter den intrauterine død roterer om sin navlestreng, andre mener at stenose / torsion kan være dødsårsag. Omslyngning af navlestrengen kan også dannes efter den intrauterine død. Trombe i navlestrengens kar Sjælden tilstand. Hyppigst i navlestrengens vene ofte pga. kompression; se ovenfor. Kan sjældent ses i navlestrengsarterierne. Ældre tromber kan ses som forkalkning. Trombe i arterie kan emboli-sere til placenta. Foruden kompression af navlestrengen og ved velamentøs navlestrengsinsertion kan tromber ses ved inflammation i navlestrengen, ved koagulopati hos mor eller barn, hyperco-iling, ved diabetes, efter mekonium myonekrose og efter navlestrengspunktur (75). Excessiv lang NS Længde > 70 cm ved termin. Dette kan ikke altid bedømmes af patologen, idet der ofte kun sendes en del af navlestrengen til undersøgelse. Ved lang navlestreng kan ses tromber i navlestrengens eller placentas føtale kar og lang navlestreng associeres med hypoksi, der i placenta kan ses som chorangiose og føtal erytroblastose (øgede FNRBC’s, Nucleated feral red blood cells). Excessiv kort NS Længde < 35 cm ved termin. Dette kan kun sjældent bedømmes af patologen, idet der ofte kun sendes en del af navlestrengen til undersøgelse. Kort navlestreng korreleres til neonatale komplika-tioner, men ikke til andre placentaforandringer. Kort navlestreng ses i forbindelse med nogle bug-


Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition vægsdefekter, såsom ved Limb Body Wall Complex / Short cord syndrome og tilstande, hvor fo-stret bevæger sig for lidt fx langvarig oligohydramnios eller FADS (føtal akenesi-hypokinesi de-formations sekvens). Coiling (7,19) Coiling eller spiralisering (53, 76, 77) kan bestemmes ved Umbilical Cord Index (UCI), som er defineret ved antal spiraler divideret med navlestrengens længde. Det normale index er 0,07-0,3 coils/cm. UCI udregnes nemmest ud fra beskrevet total eller udvalgt længde og spiralantal ved udskæring. Vurderingen er dog vanskelig og i referencer beskrevet ved ufikseret tilstand. Bestem-melse af UCI kan være et godt redskab til at vænne øjet til normalvariationen. Arbejdsgruppen er i et projekt ved at undersøge dette. Hypercoiling Hypercoiling eller hyperspiralisering defineres i litteraturen som > 0.3 coils/cm. Oplagt hyperspira-lisering er let at observere også efter fiksering. Hypercoiling eller -spiralisering kan være udtryk for øget aktivitet af barnet i uterus. Ved hypercoiling kan ses tromber i det føtale kredsløb. Hyper-coiling relateres til foetus mortuus, FGR og føtalt stress. Hypocoiling Hypocoiling eller hypospiralisering defineres som < 0,07 coils/cm og observeres i rutinen som en ligeforløbende navlestreng. Kan være udtryk for nedsat fosteraktivitet. Ses ved Foetus mortuus og fostermisdannelser. Tynd navlestreng Defineres som diameter < 8 mm i hele navlestrengens forløb(62). Denne regel kan anvendes fra 23 uger, hvor mediantykkelsen normalt er 12 mm (3). Mængden af Whartons gel er reduceret og nav-lestrengen er mere udsat for kompression. Tynd navlestreng ses ved præeklampsi og FGR (fetal growth restriction) og er en af de nævnte forandringer set ved maternel hypoperfusion. Solitær umbilikalarterie = SUA Ses ved knap 1 % af single graviditeter og op til 8 % ved flerfold. Ved solitær arterie rapporteres føtale anomalier hos 10 – 30 % og det drejer sig hyppigst om hjerte- og nyreanomalier (78). Der er ikke sammenhæng med kromosomanomali. Ses ofte sammen med abnorm insertion. Skyldes oftest atrofi af den ene umbilikalarterie men kan også være aplasi af arterien. Observeres ved ultralyds-skanning prænatalt. Solitær arterie uden andre misdannelser har ikke betydning. Mekonium nekrose Ved svær mekoniumafgang. Associeres med lav Apgar score, lav NS-pH, neurologiske skader hos barnet. Navlestrengen er grøn – sort. Histologisk ses mekonium i makrofager og nekrose af navle-strengens karvægge og stroma samt inflammatorisk reaktion, hvilket fører til kontraktioner og hy-poperfusion af navlestrengen (79). Hæmatom/blødning Blødning i navlestrengen opstår let under håndteringen i løbet af fødslen, og dette skal adskilles fra blødning opstået uden relation til håndtering af navlestrengen. I disse tilfælde er blødningen asso-cieret med høj dødelighed, og skyldes føtal blødning eller kompression af navlestrengens kar. Hæmangiom Hæmangiomer ses placentanært. Kan blive store. Kan forårsage kompression, shunt, DIC og


Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition IUFD. Amniotic band syndrom Dette syndrom opstår ved ruptur af amnion og vedhæftning af strenge af amnion på foster eller placenta. Ses ikke efter 2. trimester. Oftest ses ikke andre forandringer ved undersøgelsen af placenta end en denuderet chorionplade med inkorporerede rester af squames (chorion nodosum). Amnionbåndene er revet over før eller under fødslen. Striktur af navlestrengen af et bånd er let at se og har stor betydning. Med mindre en striktur af navlestrengen observeres, har placentaundersøgelse har ved dette syndrom kun betyd-ning ved samtidig undersøgelse af foster/barn.


Rekvisition af placentaundersøgelse Den rutinemæssige håndtering og makroskopiske beskrivelse af placenta på fødegangen

1. Rekvisition udfyldes – beholder mærkes Rekvisition af patoanatomisk undersøgelse af placenta udfyldes (bilag 1). Ønsker man i stedet at benytte lokalt udformet rekvisition, evt. en elektronisk skabelon, skal den indeholde oplysninger om:

• Maters navn og cpr. • Indikation for undersøgelse (jf. Sandbjerg guideline) • Gestationsalder (uger+dage) • Barnets eller fostrets fødselsvægt • Singleton/flerfold • Ved gemelli: MC/DC • Placenta: F00F/Andet/Mærkning af navlesnore

Label med maters navn og cpr.nr. sættes på beholderens side (IKKE kun på låget!!).

2. Evt. prøvetagning fra placenta til genetiske undersøgelser Ved intrauterin fosterdød, perinatal død, hvis barnet/fostret har malformationer, eller hvis der hos barnet/fostret er mistanke om genetisk betinget sygdom, bør - efter forældrenes tilladelse – altid sikres væv til genetiske undersøgelser. For at undgå problemstilling omkring placentar mosaik eller kontamination med maternelt væv fo-retrækkes - hvor det er muligt - føtalt væv (levende barn: blod eller hud biopsi; intrauterin død/induceret senabort/perinatal død: amniocentese, akillessenebiopsi, sternalbrusk eller pericardi-um, nedfrysning af kernerigt fostervæv (e.g. diafragmamuskulatur eller milt). (Link til ’Guideline – Undersøgelsesprogram ved intrauterin fosterdød’). Hvor vitale celler fra foster eller barn ikke kan sikres, er biopsi fra placenta dog den eneste mulig-hed for at sikre føtale celler til fibroblastkulturer og/eller DNA ekstraktion til genetisk undersøgelse. Ved indikation for genetisk undersøgelse bør derfor altid biopteres fra placenta mhp. dette. Bioptering fra placenta foretages inden evt. formalinfiksering. Ved biopteringen undgås decidua og blodkoagler, som repræsenterer maternelt væv. Biopsien placeres i dertil indrettede prøveglas med helt optøet medium – Rekvisition til genetisk afdeling udfyldes og medsendes prøven til genetisk afdeling. Prøveglasset opbevares ved 4 °C indtil afsendelse.

3. Forsendelse af placenta til histopatologisk undersøgelse Placenta kan sendes på to måder afhængigt af lokale forhold (afstand, stinkskabe, lokale aftaler) 1. Formalinfikseret: Placenta overhældes med rigelig formalin og sendes i hermetisk lukket behol-

der. 2. Frisk: Skal opbevares i køleskab lige til afsending, sendes i pose eller bøtte, hermetisk lukket.


Standardiseret protokol for patoanatomisk undersøgelse af placenta Makroskopisk undersøgelse og udskæring af placenta, vejledning for patologer

• Undersøgt i fikseret/ufikseret tilstand. • Navlestreng:

o Insertion (central, excentrisk, marginal, velamentøs), længde, diameter, antal kar, co-iling (spiralisering), farve

o Ægte knuder (+/- stramning), tromber, blødning, andre fokale forandringer. • Hinder:

o Insertion (circumvallat, % af periferi). o Udseende (gennemsigtige/uklare, gullig, grønlig eller brunlig misfarvning, belæg-

ninger, blødninger, forløb af kar i hinder (+/- ruptur). o Evt. Papyrusfoster

• Placentaskiven o Overflademål, tykkelse o Vægt (trimmet uden NS og hinder). Vægtevaluering (for lille < 10 percentilen, for

stor > 90 percentilen, eller > 2 ugers afvigelse). Vægte er angivet som bilag 1 og bi-lag 2 bagest i dokumentet.

o Form afvigende, evt. lobering. o Føtale flade (misfarvning, føtale kar, amnion nodosum (25), fokale forandringer). o Maternelle flade (hel, flosset);

retroplacentært hæmatom, impression (størrelse, lokalisation cen-tralt/marginalt, % af fladen).

o Snitflade (farve og konsistens); fokale forandringer (antal, størrelse og % af vævet, evt. lokalisation) faste hvide læsioner (velafgrænsede, geografiske, stribede) rødlige læsioner (velafgrænsede, stribede, blødninger) andre forandringer (cyster, tumorer)

• Flerfoldsplacenta med 1 plade: Som ovenfor samt o Areal og tykkelse af hver placentadel. o Vægt af hele placentaskiven (evt. hver del for sig ved dichoriske gemelli) o Bedømmelse af septum (tykt/tyndt, evt. antal lag, lokalisation) o Angiv navlestrengenes placering og markering. o Superficielle anastomoser på føtale flade beskrives ved monochoriske gemelli o Farveforskel mellem de to placentadele – specielt på snitfladen

Udskæring • Navlestreng

o Minimum to snit fra navlestreng (nær placenta, nær frie rand) o Snit fra evt. fokale forandringer

• Hinder o Minimum to snit fra hinderulle evt. med med rupturstedet centralt o Ved mistanke om maternel hypoperfusion hinder i en ekstra kapsel (80). o Snit fra evt. fokale forandringer

• Placentaskiven o To centrale fuldvægssnit (indenfor centrale 2/3 af placenta) med tværsnit af store fø-

tale blodkar og maternelle flade. Evt. deles fuldvægssnittene i 2 kapsler. o Snit vinkelret på føtale flade ved navlestrengens insertionssted.


o Snit fra fokale forandringer gerne med overgang til normalt væv. • Ved flerfold med separate plader: håndtering som ved singletons • Ved flerfold med 1 plade

o hver placenta/placendel undersøges som beskrevet ovenfor o snit fra T-zonen

Mikroskopisk beskrivelse, vejledning for patologer Mikroskopisk undersøgelse skal sammenholdes med kliniske oplysninger og gestationsalder. Det specielle ved placenta er at

• udviklingsgraden er afhængig af gestationsalderen • placenta indeholder både føtalt og maternelt væv herunder 2 adskilte kredsløb

o den føtale cirkulation o den maternelle cirkulation

Der gennemgås systematisk og undersøges som minimum for

• Navlestreng o antal kar, inflammation, tromber, hæmatom

• Frie hinder, inkl. decidua capsularis o inflammation, pigment, hæmatom, o decidual vaskulopati.

• Placenta o Chorionplade inflammation, pigment, forandringer i føtale kar (dilatation,

trombe,) o Parenkym forandringer diffuse/fokale, infarkter,

Villi modningsgrad, syncytialknuder, ødem, inflammation (akut, kronisk), virusinklusioner, avakulære villi, karyorrhexis, erytroblastose (NFRBC øget), stase, intravil-løs blødning, septation.

Intervilløst rum inflammation (akut, histiocytær), intervilløs trombe (intraplacentært hæmatom), fibrinaflejringer (udbredning) ekstravilløs trofoblast

o Basalplade, inkl. decidua basalis inflammation (kronisk +/- plasmaceller), hæmatom, decidual vaskulopati.

• Gemelli som ovenfor + septums forhold ( +/- chorion) + forskelle (f.eks. modningsgrad, stase) mellem de to Placentadele. Ved monochoriske: den indbyrdes fordeling.

Konklusion, vejledning for patologer Den makro- og mikroskopiske beskrivelse bør altid efterfølges af en sammenfattende konklusion, hvor de væsentligste patologiske forandringer korreleres til den aktuelle kliniske problemstilling. Afhængigt af den kliniske indikation for undersøgelse bør det tydeligt angives, om en klinisk mis-tanke (f.eks. om chorioamnionitis, abruptio, præeklampsi) er bekræftet eller bestyrket ved undersø-gelsen (eks. Der er påvist tegn på maternel hypoperfusion, hvilket er foreneligt med præeklampsi). Ligeledes bør det fremgå, om årsagen til et negativt graviditetsudfald (eks. IUGR, asfyksi, præterm


fødsel) er afklaret eller sandsynliggjort ved undersøgelsen (eks. Der er påvist føtal trombotisk va-skulopati, hvilket tyder på navlestrengskompression som årsagen til den prænatale asfyksi). Kon-klusionsudformning er specielt vigtig ved fosterdød og perinatal død, hvadenten der har været ob-duktion af barnet eller ej. Der henvises til særskilt guideline for IUFD (17). Diagnoser (Vejledning til patoanatomisk terminologi og SNOMED-kodning) Alle patoanatomiske koder overføres fra alle danske patologiafdelinger til den landsdækkende pato-logidatabase Patobank og derefter til Landsregister for Patologi (LRP). Derfor er en struktureret og ensartet kodning vigtig. Guidelinegruppens patologer og Dansk PatologiSelskabs Informatikudvalg anbefaler at kodevejled-ingen Kodning af placenta mm. på www.patobank.dk følges. Følgende takkes for rådgivning under udarbejdelsen af denne guideline Tine Brink Henriksen, Gorm Greisen, Peter Damm, Per Ovesen, Ole Bjarne Christiansen, Jens Langhoff-Roos, Anne-Mette Hvas, Marianne Johansen, Rikke Bek Helmig, Henrik Vedel Nielsen (SSI), Lise Jensen (SSI), Morten Dziegiel, Dorte Linnemann, Mogens Vyberg, Anita Sylvest An-dersen.

http://www.patobank.dk/


Placentavægt ved patoanatomisk undersøgelse Større koagler fjernes og navlestreng og frie hinder klippes fra. Placenta vejes i fikseret/ufikseret til-stand (forskellen er lille og kan for praktiske formål ignoreres). Placentavægte for gestationsalderen (GA) 10 - 20 uger er fra Kalousek 1990 (1). Percentiler er ikke angivet. Et skøn over for lav vægt/for høj vægt i forhold til gestationsalderen er > 2 ugers vægtforskel, (hvilket som tommelfingerregel svarer nogenlunde til 10 og 90 percentilerne i det meste af graviditeten). Placentavægte for (GA) 21 - 41 uger er med 10 og 90 percentiler fra Pinars arbejde fra 1996 (side 315, ref (3, 81)). Placentavægt for singletons

Gestationsalder

GA 10 percentil

g mean

g 90 percentil

g 10 2 11 15 12 29 13 42 14 56 15 70 16 83 17 97 18 111 19 124 20 138 21 114 143 172 22 122 157 191 23 133 172 211 24 145 189 233 25 159 208 256 26 175 227 280 27 192 248 305 28 210 270 331 29 229 293 357 30 249 316 384 31 269 340 411 32 290 364 438 33 311 387 464 34 331 411 491 35 352 434 516 36 372 457 542 37 391 478 566 38 409 499 589 39 426 519 611 40 442 537 632 41 456 553 651


Placentavægt for tvillinger

For gemelli forefindes standarder for tvillinger fra 19-41 uger (Side 316 i ref. (3)). Disse samt for-doblede værdier af Kalouseks tal for singletons fra 10-18 uger er præsenterede i følgende bel. Værdierne fra 19-41 uger er mindre end de fordoblede værdier for singletons og afspejler så-ledes, at tvillingeplacentae ofte er mindre end ønsket set fra et obstetrisk synspunkt. Der er p.t. usikkerhed i arbejdsgruppen vedr. om tvillingeplacentae bør evalueres efter Pinars tabel (den præ-senterede), eller om der bør anvendes fordoblede singletonværdier i hele graviditetsperioden.

Gestationsalder GA

10 percentil g

mean g

90 percentil g

10 4 11 30 12 58 13 84 14 112 15 140 16 166 17 194 18 222 19 161 212 263 20 166 218 270 21 176 231 286 22 191 251 310 23 210 276 343 24 232 307 382 25 257 341 426 26 284 380 475 27 314 421 528 28 345 464 584 29 377 509 641 30 409 554 700 31 441 600 758 32 472 644 815 33 503 687 870 34 531 727 923 35 558 764 971 36 582 798 1014 37 602 827 1051 38 619 850 1082 39 631 868 1105 40 639 879 1118 41 642 882 1123

Guideline gruppen vedr. patoanatomisk undersøgelse af placenta 2012


e-Rekvisition Patoanatomisk undersøgelse af placenta

Maters navn Lokalt ”hoved”

(afdeling, ansvarlig rekvirent) CPR Indikation(er) for patoanatomisk undersøgelse af placenta (jf. Sandbjerg guideline): ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Gestationsalder (uger+dage): ___+____ Singleton Dreng Pige F ødselsvægt: ____________ Placenta (F00F) Andet: ________________________________________________ Flerfold Gemelli: MC DC Trigemini Køn (D/P): ___ /___ /___ Fødselsvægt: _________ /________ / _________ Placenta (F00F) Andet:_________________________________________________ Forklaring på markering af navlesnore: A: __________ B: __________ C: ____________


References

1. Travers H, Schmidt WA. College of american pathologists conference XIX on the examination of the placenta: Introduction. Arch Pathol Lab Med. 1991 Jul;115(7):660-1.

2. Langston C, Kaplan C, Macpherson T, Manci E, Peevy K, Clark B, et al. Practice guideline for examination of the placenta: Developed by the placental pathology practice guideline development task force of the college of american pathologists. Arch Pathol Lab Med. 1997 May;121(5):449-76.

3. Kraus FT, Redline RW, Gersell D, Nelson D, Dicke J. Placental pathology. atlas of nontumor pathology. Washington: AFIP; 2004.

4. Kraus FT, Acheen VI. Fetal thrombotic vasculopathy in the placenta: Cerebral thrombi and in-farcts, coagulopathies, and cerebral palsy. Hum Pathol. 1999 Jul;30(7):759-69.

5. Abortus habitualis - hindsgavl guideline [Internet].; 2009. Available from: http://www.dsog.dk/hindsgavl/Abortus%20habitualis%20Hindsgavl%20guideline%202007ret09.pdf.

6. Intrapartal acidose - asfyksi [Internet].; 2010. Available from: www.dsog.dk/sandbjerg/Intrapartal%20Acidose%20-%20Asfyksi.pdf.

7. Elsasser DA, Ananth CV, Prasad V, Vintzileos AM, New Jersey-Placental Abruption Study In-vestigators. Diagnosis of placental abruption: Relationship between clinical and histopathological findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Feb;148(2):125-30.

8. Temperatur/feber sub partu - fysiologi og håndtering. sandbjerg guidelie. [Internet].; 2003. Available from: http://www.dsog.dk/files/feber_intrapartum.pdf.

9. Vambergue A, Fajardy I. Consequences of gestational and pregestational diabetes on placental function and birth weight. World J Diabetes. 2011 Nov 15;2(11):196-203.

10. Roberts DJ, Post MD. The placenta in pre-eclampsia and intrauterine growth restriction. J Clin Pathol. 2008 Dec;61(12):1254-60.

11. SGA/IUGR - sandbjerg guideline [Internet].; 2007. Available from: http://www.dsog.dk/files/IUGR-guideline%20udkast%202007.pdf.

12. Eskild A, Vatten LJ. Do pregnancies with pre-eclampsia have smaller placentas? A population study of 317 688 pregnancies with and without growth restriction in the offspring. BJOG. 2010 Nov;117(12):1521-6.

13. Dziegiel MH, Nielsen LK, Berkowicz A. Detecting fetomaternal hemorrhage by flow cytome-try. Curr Opin Hematol. 2006 Nov;13(6):490-5.

14. Flenady V, Middleton P, Smith GC, Duke W, Erwich JJ, Khong TY, et al. Stillbirths: The way forward in high-income countries. Lancet. 2011 May 14;377(9778):1703-17.

http://www.dsog.dk/hindsgavl/Abortus%20habitualis%20Hindsgavl%20guideline%202007ret09.pdf

http://www.dsog.dk/hindsgavl/Abortus%20habitualis%20Hindsgavl%20guideline%202007ret09.pdf

http://www.dsog.dk/sandbjerg/Intrapartal%20Acidose%20-%20Asfyksi.pdf

http://www.dsog.dk/files/feber_intrapartum.pdf

http://www.dsog.dk/files/IUGR-guideline%20udkast%202007.pdf


15. Reddy UM, Goldenberg R, Silver R, Smith GC, Pauli RM, Wapner RJ, et al. Stillbirth classifi-cation--developing an international consensus for research: Executive summary of a national insti-tute of child health and human development workshop. Obstet Gynecol. 2009 Oct;114(4):901-14.

16. Giacoia GP. Severe fetomaternal hemorrhage: A review. Obstet Gynecol Surv. 1997 Jun;52(6):372-80.

17. Foetus mortuus [Internet].; 2003. Available from: http://www.dsog.dk/files/foetus_mortuus.pdf.

18. Korteweg FJ, Erwich JJ, Timmer A, van der Meer J, Ravise JM, Veeger NJ, et al. Evaluation of 1025 fetal deaths: Proposed diagnostic workup. Am J Obstet Gynecol. 2012 Jan;206(1):53.e1,53.e12.

19. Stillbirth Collaborative Research Network Writing Group. Causes of death among stillbirths. JAMA. 2011 Dec 14;306(22):2459-68.

20. Geenes VL, Lim YH, Bowman N, Tailor H, Dixon PH, Chambers J, et al. A placental pheno-type for intrahepatic cholestasis of pregnancy. Placenta. 2011 Oct 18.

21. Desolle L, Dalmon C, Roche B, Darai E. Métastases placentaires de cancers maternels: Revue de la literature. J Gynecol Obstet et Biol Reprod. 2007;36:344-53.

22. Dildy GA,3rd, Moise KJ,Jr, Carpenter RJ,Jr, Klima T. Maternal malignancy metastatic to the products of conception: A review. Obstet Gynecol Surv. 1989 Jul;44(7):535-40.

23. Oligohydramnios i singelton graviditeter - sandbjerg guideline [Internet].; 2011. Available from: http://ki.au.dk/fileadmin/www.ki.au.dk/forskning/forskningsenheder/gyn__kologisk-obstetrisk_afd__y/logistics/sandbjerg_m__der/Obstetrisk_Sandbjerg-moede_2012/111219_FV_maaling_18-12-11_lh_lsp_vg_kw-3_01.pdf.

24. Apel-Sarid L, Levy A, Holcberg G, Sheiner E. Placental pathologies associated with intra-uterine fetal growth restriction complicated with and without oligohydramnios. Arch Gynecol Ob-stet. 2009 Oct;280(4):549-52.

25. Adeniran AJ, Stanek J. Amnion nodosum revisited: Clinicopathologic and placental correla-tions. Arch Pathol Lab Med. 2007 Dec;131(12):1829-33.

26. Tromboemboliske lidelser herunder antifosfolipid syndrom - sandbjerg guideline [Internet].; 2006. Available from: http://www.dsog.dk/sandbjerg/tromboemboliske_sgd.pdf.

27. Franco C, Walker M, Robertson J, Fitzgerald B, Keating S, McLeod A, et al. Placental infarc-tion and thrombophilia. Obstet Gynecol. 2011 Apr;117(4):929-34.

28. Kupferminc M, Rimon E, Many A, Maslovitz S, Lessing JB, Gamzu R. Low molecular weight heparin versus no treatment in women with previous severe pregnancy complications and placental findings without thrombophilia. Blood Coagul Fibrinolysis. 2011 Mar;22(2):123-6.

http://www.dsog.dk/files/foetus_mortuus.pdf

http://ki.au.dk/fileadmin/www.ki.au.dk/forskning/forskningsenheder/gyn__kologisk-obstetrisk_afd__y/logistics/sandbjerg_m__der/Obstetrisk_Sandbjerg-moede_2012/111219_FV_maaling_18-12-11_lh_lsp_vg_kw-3_01.pdf



http://www.dsog.dk/sandbjerg/tromboemboliske_sgd.pdf


29. Andres RL, Kuyper W, Resnik R, Piacquadio KM, Benirschke K. The association of maternal floor infarction of the placenta with adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1990 Sep;163(3):935-8.

30. Rey E, Garneau P, David M, Gauthier R, Leduc L, Michon N, et al. Dalteparin for the preven-tion of recurrence of placental-mediated complications of pregnancy in women without thrombo-philia: A pilot randomized controlled trial. J Thromb Haemost. 2009 Jan;7(1):58-64.

31. Fuke Y, Aono T, Imai S, Suehara N, Fujita T, Nakayama M. Clinical significance and treatment of massive intervillous fibrin deposition associated with recurrent fetal growth retardation. Gynecol Obstet Invest. 1994;38(1):5-9.

32. Kingdom JC, Drewlo S. Is heparin a placental anticoagulant in high-risk pregnancies? Blood. 2011 Nov 3;118(18):4780-8.

33. Polydydramnios - sandbjerg guideline [Internet].; 2003. Available from: http://www.dsog.dk/files/polyhydramnios.pdf.

34. DiGiulio DB, Romero R, Kusanovic JP, Gomez R, Kim CJ, Seok KS, et al. Prevalence and di-versity of microbes in the amniotic fluid, the fetal inflammatory response, and pregnancy outcome in women with preterm pre-labor rupture of membranes. Am J Reprod Immunol. 2010 Jul 1;64(1):38-57.

35. Grotegut CA, Johnson LN, Fitzpatrick CB, Heine RP, Swamy GK, Murtha AP. Bleeding per vaginam is associated with funisitis in women with preterm prelabour rupture of the fetal mem-branes. BJOG. 2011 May;118(6):735-40.

36. Harger JH, Hsing AW, Tuomala RE, Gibbs RS, Mead PB, Eschenbach DA, et al. Risk factors for preterm premature rupture of fetal membranes: A multicenter case-control study. Am J Obstet Gynecol. 1990 Jul;163(1 Pt 1):130-7.

37. Huppertz b. Placental pathology in pregnancy complications. Thrombosis Research. 2011;127(Suppl. 3):S96-9.

38. Redline RW. Disorders of placental circulation and the fetal brain. Clin Perinatol. 2009 Sep;36(3):549-59.

39. Vinnars MT, Wijnaendts LC, Westgren M, Bolte AC, Papadogiannakis N, Nasiell J. Severe preeclampsia with and without HELLP differ with regard to placental pathology. Hypertension. 2008 May;51(5):1295-9.

40. Redline RW, Faye-Petersen O, Heller D, Qureshi F, Savell V, Vogler C, et al. Amniotic infec-tion syndrome: Nosology and reproducibility of placental reaction patterns. Pediatr Dev Pathol. 2003 Sep-Oct;6(5):435-48.

41. Redline RW. Inflammatory response in acute chorioamnionitis. Semin Fetal Neonatal Med. 2011 Aug 22.

http://www.dsog.dk/files/polyhydramnios.pdf


42. Pathak S, Lees CC, Hackett G, Jessop F, Sebire NJ. Frequency and clinical significance of pla-cental histological lesions in an unselected population at or near term. Virchows Arch. 2011 Oct 27.

43. Larsen LG, Clausen HV, Jonsson L. Stereologic examination of placentas from mothers who smoke during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2002 Mar;186(3):531-7.

44. Vedmedovska N, Rezeberga D, Teibe U, Melderis I, Donders GG. Placental pathology in fetal growth restriction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Mar;155(1):36-40.

45. Fried M, Duffy PE. Adherence of plasmodium falciparum to chondroitin sulfate A in the human placenta. Science. 1996 Jun 7;272(5267):1502-4.

46. Muehlenbachs A, Fried M, McGready R, Harrington WE, Mutabingwa TK, Nosten F, et al. A novel histological grading scheme for placental malaria applied in areas of high and low malaria transmission. J Infect Dis. 2010 Nov 15;202(10):1608-16.

47. Kattenberg JH, Ochodo EA, Boer KR, Schallig HD, Mens PF, Leeflang MM. Systematic review and meta-analysis: Rapid diagnostic tests versus placental histology, microscopy and PCR for ma-laria in pregnant women. Malar J. 2011 Oct 28;10:321,2875-10-321.

48. Robert-Gangneux F, Dupretz P, Yvenou C, Quinio D, Poulain P, Guiguen C, et al. Clinical rel-evance of placenta examination for the diagnosis of congenital toxoplasmosis. Pediatr Infect Dis J. 2010 Jan;29(1):33-8.

49. Redline RW. Villitis of unknown etiology: Noninfectious chronic villitis in the placenta. Hum Pathol. 2007 Oct;38(10):1439-46.

50. Redline RW. Thrombophilia and placental pathology. Clin Obstet Gynecol. 2006 Dec;49(4):885-94.

51. Baergen RN. Manual of benirscke and kaufmann's pathology of the human placenta. New York: Springer; 2005.

52. Redline RW, Boyd T, Campbell V, Hyde S, Kaplan C, Khong TY, et al. Maternal vascular un-derperfusion: Nosology and reproducibility of placental reaction patterns. Pediatr Dev Pathol. 2004 May-Jun;7(3):237-49.

53. de Laat MW, van der Meij JJ, Visser GH, Franx A, Nikkels PG. Hypercoiling of the umbilical cord and placental maturation defect: Associated pathology? Pediatr Dev Pathol. 2007 Jul-Aug;10(4):293-9.

54. Rogers BB, Momirova V, Dizon-Townson D, Wenstrom K, Samuels P, Sibai B, et al. Avascular villi, increased syncytial knots, and hypervascular villi are associated with pregnancies complicated by factor V leiden mutation. Pediatr Dev Pathol. 2010 Sep-Oct;13(5):341-7.

55. Redline RW. Placenta. In: Stocker T, Hussain A, editors. In color atlas of pediatric pathology. Demos; 2011.


56. Gogia N, Machin GA. Maternal thrombophilias are associated with specific placental lesions. Pediatr Dev Pathol. 2008 Nov-Dec;11(6):424-9.

57. Katzman PJ, Genest DR. Maternal floor infarction and massive perivillous fibrin deposition: Histological definitions, association with intrauterine fetal growth restriction, and risk of recurrence. Pediatr Dev Pathol. 2002 Mar-Apr;5(2):159-64.

58. Benirschke K, Kaufmann P, Baergen R. Pathology of the human placenta. 5th ed. New York: Springer; 2006.

59. Chang KT. Pathological examination of the placenta: Raison d'etre, clinical relevance and med-icolegal utility. Singapore Med J. 2009 Dec;50(12):1123-33.

60. Batcup G, Tovey LA, Longster G. Fetomaternal blood group incompatibility studies in placental intervillous thrombosis. Placenta. 1983;4 Spec No:449-53.

61. Parast MM, Crum CP, Boyd TK. Placental histologic criteria for umbilical blood flow re-striction in unexplained stillbirth. Hum Pathol. 2008 Jun;39(6):948-53.

62. Redline RW, Ariel I, Baergen RN, Desa DJ, Kraus FT, Roberts DJ, et al. Fetal vascular obstruc-tive lesions: Nosology and reproducibility of placental reaction patterns. Pediatr Dev Pathol. 2004 Sep-Oct;7(5):443-52.

63. Ryan WD, Trivedi N, Benirschke K, Lacoursiere DY, Parast MM. Placental histologic criteria for diagnosis of cord accident: Sensitivity and specificity. Pediatr Dev Pathol. 2012 Jul-Aug;15(4):275-80.

64. Genest DR. Estimating the time of death in stillborn fetuses: II. histologic evaluation of the pla-centa; a study of 71 stillborns. Obstet Gynecol. 1992 Oct;80(4):585-92.

65. Fraser RB, Wright JR,Jr. Eosinophilic/T-cell chorionic vasculitis. Pediatr Dev Pathol. 2002 Jul-Aug;5(4):350-5.

66. Jacques SM, Qureshi F, Kim CJ, Lee JH, Giorgadze T, Mittal P, et al. Eosinophilic/T-cell cho-rionic vasculitis: A clinicopathologic and immunohistochemical study of 51 cases. Pediatr Dev Pathol. 2011 May-Jun;14(3):198-205.

67. Redline RW, Minich N, Taylor HG, Hack M. Placental lesions as predictors of cerebral palsy and abnormal neurocognitive function at school age in extremely low birth weight infants (<1 kg). Pediatr Dev Pathol. 2007 Jul-Aug;10(4):282-92.

68. Marchaudon V, Devisme L, Petit S, Ansart-Franquet H, Vaast P, Subtil D. Chronic histiocytic intervillositis of unknown etiology: Clinical features in a consecutive series of 69 cases. Placenta. 2011 Feb;32(2):140-5.

69. Contro E, deSouza R, Bhide A. Chronic intervillositis of the placenta: A systematic review. Pla-centa. 2010 Dec;31(12):1106-10.


70. Khong TY, Bendon RW, Qureshi F, Redline RW, Gould S, Stallmach T, et al. Chronic decidui-tis in the placental basal plate: Definition and interobserver reliability. Hum Pathol. 2000 Mar;31(3):292-5.

71. Khong TY, Robertson WB. Placenta creta and placenta praevia creta. Placenta. 1987 Jul-Aug;8(4):399-409.

72. Khong TY, Werger AC. Myometrial fibers in the placental basal plate can confirm but do not necessarily indicate clinical placenta accreta. Am J Clin Pathol. 2001 Nov;116(5):703-8.

73. Pinar H, Carpenter M. Placenta and umbilical cord abnormalities seen with stillbirth. Clin Ob-stet Gynecol. 2010 Sep;53(3):656-72.

74. Tantbirojn P, Saleemuddin A, Sirois K, Crum CP, Boyd TK, Tworoger S, et al. Gross abnor-malities of the umbilical cord: Related placental histology and clinical significance. Placenta. 2009 Dec;30(12):1083-8.

75. Sato Y, Benirschke K. Umbilical arterial thrombosis with vascular wall necrosis: Clinicopatho-logic findings of 11 cases. Placenta. 2006 Jun-Jul;27(6-7):715-8.

76. De Laat MW, Franx A, Nikkels PG, Visser GH. Prenatal ultrasonographic prediction of the um-bilical coiling index at birth and adverse pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Oct;28(5):704-9.

77. de Laat MW, Franx A, van Alderen ED, Nikkels PG, Visser GH. The umbilical coiling index, a review of the literature. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Feb;17(2):93-100.

78. Single umbilical arterie [Internet].; 2007. Available from: http://www.dsog.dk/sandbjerg/foeto/guideline%20SUA%20100106%20(2).pdf.

79. Altshuler G, Arizawa M, Molnar-Nadasdy G. Meconium-induced umbilical cord vascular ne-crosis and ulceration: A potential link between the placenta and poor pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 1992 May;79(5 ( Pt 1)):760-6.

80. Walford N, Htun K, Akhilesh M. Detection of atherosis in preeclamptic placentas: Comparison of two gross sampling protocols. Pediatr Dev Pathol. 2005 Jan-Feb;8(1):61-5.

81. Dimmick A, Kalousek A. Developmental Pathology of the Embryo and Fetus. p. 823.

http://www.dsog.dk/sandbjerg/foeto/guideline%20SUA%20100106%20(2).pdf

Patoanatomisk undersøgelse af placenta - clin.au.dkclin.au.dk/fileadmin/ · terminologi, side 17...

Documents

Transcript of Patoanatomisk undersøgelse af placenta - clin.au.dkclin.au.dk/fileadmin/ · terminologi, side 17...