Patients with weakness
-
Upload
hummd-mdhum -
Category
Health & Medicine
-
view
200 -
download
0
Transcript of Patients with weakness
Patients with weakness
Weakness หรอ paresis
อาการออนแรงใชจะใชคา Paresis ตอทาย อาการออนแรงมากจนไมมการหดตวของกลามเนอ เลย (complete
paralysis) จะใชคา plegia ตอทาย คำาศพททใชบอย ไดแก - Monoparesis / monoplegia หมายถง ออนแรงของกลามเนอแขน
หรอขาขางเดยว - Hemiparesis / hemiplegia หมายถง ออนแรงของแขนและขาขาง
ใดขางหนง - Paraparesis / paraplegia หมายถง ออนแรงของกลามเนอขา 2
ขาง - Quadriparesis / quadriplegia หมายถง ออนแรงของกลามเนอ
แขนและขาทง 2 ขาง
onset
การเรมตนอาการ (Mode of onset) ระยะเวลาตงแตผปวย เรมมอาการจนกระทงมาพบแพทย (Duration of
onset)
Mode of onset sudden onset
StrokeSeizure
Todd’s paralysis ซงมกหายเปนปกตภายใน 24 ชวโมง
Duration of onset
Acute มกเกดจากการอกเสบจากการตดเชอไวรส Metabolic dysfunction เชน Electrolyte imbalance, HypoglycemiaSubacute เกดขนภายในเวลาไมกสปดาห
ตดเชอวณโรคหรอเชอรา โรคมะเรงทมความรนแรงสงบางครงกมาไดรวดเรวในเวลาเปน สปดาหได
Chronic Benign tumor โรคทเกดจากความเสอมของระบบประสาทเอง (Degenerative disease) ระยะเวลา ตงแต
เรมมอาการจนกระทงมาพบแพทยใชเวลายาวนานเปนปหรอหลายป
Course
Progressive ตงแตเรมมอาการบงถง activity ของโรคทยงดำาเนน ไปเรอยๆเชน
Inflammation, Neoplasm หรอ Degenerative disease รวดเรวมกเกด จากโรคทมความรนแรงสง การดำาเนนโรคทชากมกจะเกดจากโรคทมความรนแรงนอย
Episodic หรอ paroxysmal progression ไดแก โรคทเกยวกบหลอด เลอด เชน
Transient ischemic attack โรคลมชก, Periodic paralysis, Paroxysmal ataxia และ
Paroxysmal dyskinesia โรคทมการเปลยนแปลงของอาการออนแรงในชวงสนๆเชน มอาการ
ออนแรงมาก ขนหลงจากออกกำาลงกาย (Fatigue) ไดแก Myasthenia gravis, Mitochondrial myopathy
Course
Episodic weakness causes
Mysthenia gravis Hyperthyroidism Periodic paralysis( hyperkalaemia or hypokalaemia)
Distribution of weakness
Hemiparesis พยาธสภาพ Contralateral corticospinal tract ในสมอง กาน
สมอง หรอไขสนหลงระดบคอสวนบน หรอ Motor cortex ในสมองดานตรงขามกบอาการออนแรง
Quadriparesis Upper motor neuron พยาธสภาพมกอยบรเวณกานสมอง หรอ
ไขสนหลงระดบคอ หรอบรเวณสมองทงสองขาง (ในผปวยจรงโอกาส ทจะเกดจากสมองทงสองขางพบไดนอยกวาบรเวณกานสมอง หรอ
ไขสนหลงระดบคอ มาก) Lower motor neuron รวมดวย พยาธสภาพมกอยบรเวณของ
Anterior horn cell, Polyneuropathy, Neuromuscular junction หรอกลามเนอ
Paraparesis Cauda equina ไปถงไขสนหลง Frontal lobe สองขางหรอโรค กลามเนอออนแรงบางชนด เชน
กลามเนอออนแรงใน Diabetic amyotrophy กลามเนอออนแรงทเกดจากยากลม Statins เปนตน
ในผปวยทเกดจากความผดปกตของ กลามเนอเหลานมกมลกษณะเดนคอ Proximal muscle weakness โดยเฉพาะ กลามเนอกลม Hip flexor
Monoparesis Peripheral nerves, nerve roots หรอ plexus
Distribution of weakness
Associated symptoms
อาการปวดหลงหรอคอในแนวกลาง spine หรออวยวะท อยใกลเคยงกบตำาาแหนงทปวด
อาการปวดศรษะทรนแรงและเปนมากขน Increase intracranial pressure หรอโรคทรนแรง เชนเยอหม
สมองอกเสบ ประวตนำาหนกลด
Neoplasm, Chronic infection เชน HIV หรอ วณโรค เปนตน และ Hyperthyroidism
ไข ผน หรออาการทางระบบทวไปอนๆ Autoimmune disease เปนตน
Medical history
ผปวยเบาหวานหรอความดนโลหตสงมความเสยงตอCerebrovascular disease
ผปวย Grave’s disease อาจ ม Proximal limb weakness จากHyperthyroidism เอง หรอพบรวมกบโรค Myasthenia gravis
ผปวยดวยโรค Tuberculosis อาจม Tuberculous arachnoiditis ทำาใหม Paraparesis ได
Examination of the motor system
Muscle appearance Wasting หรอ muscle atrophy
lower motor neuron โดยเฉพาะโรคของ Anterior horn cells เสนประสาท รากเสน
ประสาท และ Plexus โรคของกลามเนอและ Neuromuscular junction อาจพบกลามเนอลบรวมดวยไดในกรณทโรคมความรนแรงหรอมกลามเนอออนแรงมาก
Upper motor neuron อาจพบลกษณะของกลามเนอลบไดมกเกด จากการไมไดใชงาน (Disuse atrophy) ในกรณทอาการออนแรงมาก
เปนเวลานานมากๆ
Muscle tone
Hypertonia Spasticity
Upper motor neuron ใน Pyramidal system Rigidity
Cogwheel rigidity และ Lead-pipe rigidity มกพบในกลม อาการพารกนสน (Parkinsonism) หรออาการของ
Extrapyramidal system
Muscle tone
Hypotonia (flaccidity) Lower motor neuron Upper motor neuron ทรนแรงและเกดขนอยางรวดเรวมากๆ
เชนจากอบตเหตหรอ Stroke เกดภาวะทเรยกวา Spinal shock ในชวง Acute phase
Motor power
Tendon reflexes
Hyporeflexia และ Areflexia Lower motor neuron โดยเฉพาะ Anterior horn cell, Nerve root หรอ
Peripheral nerve Neuromuscular junction และกลามเนอ Tendon reflexes จะลดลงไดมกเกดขนใน
กรณทกลามเนอออนแรงคอนขางมาก
Hyperreflexia Upper motor neuron อาจพบรวมกบ Clonus ซงคอการ กระตกของกลามเนอเปน
จงหวะ เมอกลามเนอถกจบเหยยดตงอยางรวดเรว เชน Ankle clonus อยางไรกตามในคนปกตทวๆไปบางรายจะพบวา Tendon reflexes ม ลกษณะไว
hyperreflexia (3+) ไดในกรณคนปกตน hyperreflexia นจะเทากนทงสองขาง(Symmetry) เมอใดมลกษณะของ Asymmetry ใหคดถงพยาธสภาพไวกอน
Tendon reflexes
Tendon reflexes
Superficial reflexes
Babinski’s sign
Localization of the lesion
Upper motor neuron lesion Cerebral cortex
การม Cortical functions อนๆเชน Aphasia, Visual field defect เปนตน รวมกบ ลกษณะ Hemiparesis หรอHemiplegia บงถงพยาธสภาพใน Cerebral cortex ในตำาแหนง
ตางๆ Brain stem มกพบลกษณะของ Cranial nerves สญเสยการ
ทำางานรวมกบอาการออนแรงซงมกเปนทง สองขางเนองจาก Brain stem มขนาดเลก พยาธสภาพจะอยในระดบตามกายวภาคของ Brain stem
Spinal cord Sensory level คออาการชาจาก ปลายเทาขนมาถงระดบทสญเสยการทำางาน สญเสยการทำาางานของ Bowel และ Urinary bladder เชน กลนปสสาวะไมได
หรอปสสาวะไมออกและทองผก การสญเสยการทำางานของ Spinal cord ครงซก เชน ถกเนองอกกดจากดานใด
ดานหนงจะพบลกษณะ Weakness การสญเสย Vibration และ Position sense ในดานเดยวกบพยาธสภาพ การสญเสย Pain กบ Temperature sense จะสญเสยในดานตรงขามกบ
‘พยาธสภาพ ลกษณะทเรยกวา Brown-Séquard syndrome เนองจากLateral spinothalamic tract ascending fibre จะขามไปดานตรงขาม
แลวจงพงขนไปดานบน สวน fibre ของ Corticospinal tract และPosterior column จะขามไปดานตรงขามในระดบ Medulla oblongata
Localization of the lesion
Lower motor neuron lesion Anterior horn cell
Motor system เทานน จะพบลกษณะของ Wasting, Loss of tendon reflexes และ
Fasciculation ไดบอยๆ โรคทสำาคญในกลมนทควรทราบ คอ Poliomyelitis ซงเปน Viral
infection ตอ Anterior horn cell
Localization of the lesion
Nerve root, plexus หรอ peripheral nerve เปรยบเทยบ Motor deficit กบ distribution ของ Nerve root,
plexus หรอ Peripheral nerve นอกจากน อาการแสดงรวมอนๆ เชน บรเวณทม Sensory deficit หรอการม Sphincter tone
loose
Localization of the lesion
Neuromuscular junction โรคทพบบอยไดแก Myasthenia gravis อาการออนแรงมกมการเปลยนแปลงระหวางวน (fluctuation) มอาการกลามเนอออนแราหลงจากออกกำาลง(Fatigue) นอกจากนลกษณะอนๆ ไดแก
Muscle tone มกอยในเกณฑปกตหรอลดลงTendon reflexes มกปกตอาจลดลงบางไดแตจะไมถงกบสญ
เสย Tendon reflexes และไมม Sensory deficit
Localization of the lesion
Myopathy Proximal limb muscle ไมม Wasting หรอ Loss of tendon reflexes นอกจากในกรณ
Advance stage ของโรค ไมมการ สญเสยการทำางาน Sensory หรอ Sphincter system
Localization of the lesion
Clinical Approach to Paraplegia
What is spastic paraplegia
Involvement of spinal cord and cerebrum produce spastic UMN paraplegia.
Has two types Paraplegia in flexion and paraplegia in extension.
What is Cerebral Paraplegia
The lower limbs and bladder (micturition centre)are represented in paracentral lobule, leisions in this area produce paraplegia with bladder disturbance-eg retension urine and cortical type of sensory loss.may b associated with headache,vomiting and fits.
Causes are cerebral diplegia superior sagital sinus thrombosis Parasagital meningioma Thrombosis of unpaired anterior cerebral artery Gunshot injury of this area Internal hydrocephalus
Causes of spastic paraplegia Compressive
Intramedullary syringomyelia, haematomyelia, intramedullary tumor eg, ependymoma, glioma
Causes of spastic paraplegia Compressive
Extramedullary Extradural---
potts disease(caries spine) Vertebral neoplasms eg, metastasis,myloma Pachymeningitis Prolapsed IVD Epidural abcess or haemorrage Fracture dislocation of vertebra ,pagets disease,osteoporosis
Intradural --- meningioma,neurofibroma,arachnoiditis
Differences
Etramedullary Root pain---common UMN signs –early Sensory deficit—contralateral loss
of pain and temp with ipsilateral loss of proprioception
Sacral sparing-absent Bowel bladder disturbances– early Vertebral tenderness may be
present CSF changes –froins syndrome
common
Intramedullary Rare Late Dissociated sensory loss
Present
Late Absent
Rare
Causes of spastic paraplegia Non compressive causes
MND –amyotropic lateral sclerosis
MS Acute transverse
myelitis Subacute combined
degeneration of cord vit 12 def.
Lathyrism Syringomyelia Hereditory spastic
paraplegia Tropical spastic
paraplegia Radiation
myelopathy
Flaccid paralysis
Flaccid paralysis means lower motor neuron paralysis resulting from the disease of anterior horn cells,radicles,peripheral nerves and muscles
Acute onset of UMN type of paralysis may present flaccid instead of spastic paralysis due to shock.
Causes of flaccid paralysis
Anterior horn cells- poliomylitis
Nerve root- radiculitis,polyradiculopathy,tabes dorsalis,cauda equina
Peripheral nerves- GB syndrome,peripheral neuropathy
Myoneural junction- myasthenia gravis,lambert eaton syndrome,periodic
paralysis Muscles - myopathy
Paraplegia without sensory loss
Hereditory spastic paraplegia Lathyrism GB syndrome Amyotropic lateral sclerosis fluorosis
INVESTIGATIONS ANDMANAGEMENT
Investigations
Routine blood tests Urine test,also for
culture and sensitivity Bllod chemistry eg
blood urea,creatinine,electrolytes
X ray chest Lymph node biopsy
CSF examination CT scan,MRI CT –Myelography meniscus sign
intradural,brush sign extradural,expansion sign in syringomyelia
INVESTIGATIONS
► BLOOD ROUTINE EXAMINATIONESR is elevated in inflammatory conditionsBlood film may show megaloblastic anemia in sub a/c combined degeneration of spinal cord
CHEST X-RAY – To exclude TB, bronchogenic carcinoma or mediastinal widening (lymphoma)
X-RAY SPINE (antero – posterior view and lateral view)MAY SHOW-
o TB spineo collapse or erosion of vertebraeo Herniated intervertebral disco Metastatic depositso Fracture or dislocation of vertebra
CSF EXAMINATION• Features of Froin’s loculation syndrome
o low pressureo xanthochromiao clot formation in standingo high protein contento positive Queckenstedt’s test
Inflammatory lesions cells and proteins are increasedIn malignancy malignant cells may be present
MYELOGRAPHY
HELPS IN DETECTION OF LEVEL OF COMPRESSION
NOW A DAYS COMBINED CT MYELOGRAPHY IS DONE
NERVE CONDUCTION STUDIES – to help in diagnosis of neuropathies
► FUNDOSCOPY – for papilloedema due to intracranial tumor of multiple sclerosis
►BONE SCAN – metastatic deposits and inflammatory vertebral lesions are detected
►MISCELLANEOUS muscle biopsy, muscle enzymes, blood for VDRL
and HIV tests (tests for non-compressive myelopathy)
MANAGEMENT
► NUTRITIOUS DIET – In an adult 3500 cal/day should be given
No necessity to put the patient on Ryle’s tube
CARE FOR BLADDER, BOWEL AND TROPHIC ULCERS
BLADDER : put self retaining catheter under aseptic conditionsa) change catheter at regular intervals(2-3 weeks)b) bladder washc) help in bladder control by application of clip to drainage tubed) routine urine examination and culture and sensitivity, antibiotics
in UTI
BOWEL1. Treatment of constipation is done by
laxatives2. Renal incontinence is difficult to treat
MUSCLE SPASMS are treated by diazepam, baclofen (5mg,TDS,orally)
THE UNDERLYING CAUSE SHOULD BE TREATED
In TB spine : application of traction in early stage later on plastic jacket applied for immobilization Ant tuberculosis chemotherapy for 1 yr TREATMENT OF CARCINOMA OR LYMPHOMA by
radiotherapy or chemotherapy A/C TRANSVERSE MYELITIS : ACTH or
corticosteroids
PHYSIOTHERAPY
• To obtain max. development of all those muscles in which voluntary power remains
• Prevention of flexor contractures in lower limbs• Passive movements are carried out in LL once or twice daily• Later on arrangement of wheel chair, walking calipers done
according to necessity
SURGERY
• Drainage of cold abscess, fusion of vertebra, laminectomy for TB spine, skin grafting for bed sore