Patientensicherheit in Deutschland Zielsetzung ...
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Patientensicherheit in DeutschlandZielsetzung, Institutionen, Empfehlung
5. Bremer Qualitäts-Forum
"Mehr Sicherheit für den Patienten"
Bremer Landesvertretung, Berlin 30.01.2008
Matthias Schrappe
Gliederung
Einführung
Das APS
Public Disclosure
Patient Safety Indicators
Weitere Entwicklung
00qm\rm\begriff6.cdr
Begriffe
SchadenVermeidbares UE
Behandlungsfehler
UnerwünschtesEreignis (UE)Fehler
FehlendeSorgfalt
Preventable AE
AdverseEvent (AE)
Negligent AE
Prof. Dr. M. Schrappe
Häufigkeit: Öffentliche Resonanz
FA'Z 24.4.2007
00qm\leitlin\fehler.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
00qm\rm\sanktion.cdr
Hinschauen Hinschauen
Hinschauen
SchadenPatient
Mitarbeiter
Prof. Dr. M. Schrappe
Prozess-Sicht
Schaden-/VUE**verursachenderProzess-Schritt
00qm\rm\pa\prozess_Sicht.cdr
UnsichereProzess-Schritte*
Unsicherer Prozess
*** “Unsafe Acts” (Reason), “Care-Management Problems” (Vincent) VUE Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (epid. Schaden)
IndividuumAufgabeTechnik
UmgebungOrganisation
Prof. Dr. M. Schrappe
Seitenverwechselung: Häufigkeit
25 nonspine Cases 12 echte Seitenverwechselung 12 falscher Eingriffsort 1 falscher Patient
1994 - 2004 alle Claims einer Versicherung, die 30 Krhs.in Massachusetts versichert
Kwaan et al.: Arch. Surg. 141, 2006, 353
00qm\rm\seitenv\kwaan06.cdr
1.426.901 inpatient und 1.399.466 outpatient surgeries1.412 Claims
40 Wrong Site Surgery
1 : 112.994 Operationen
Prof. Dr. M. Schrappe
CI 76.336 - 174.825
Seitenverwechselung: Prozessschritt
Kwaan et al.: Arch. Surg. 141, 2006, 353
00qm\rm\seitenv\kwaan06.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Prozess-Sicht
Schaden-/VUE**verursachenderProzess-Schritt
00qm\rm\pa\prozess_Sicht.cdr
UnsichereProzess-Schritte*
Unsicherer Prozess
*** “Unsafe Acts” (Reason), “Care-Management Problems” (Vincent) VUE Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (epid. Schaden)
IndividuumAufgabeTechnik
UmgebungOrganisation
Prof. Dr. M. Schrappe
Gliederung
Einführung
Das APS
Public Disclosure
Patient Safety Indicators
Weitere Entwicklung
Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
00qm\rm\AktPS\konz1.cdr
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de
Prof. Dr. M. Schrappe
Aktionsbündnis Patientensicherheit
Gründung am 11.4.2005, Düsseldorf
Vorstand 2. Wahlperiode ('07-'09):Prof. Dr. M. Schrappe, Frankfurt (Vorsitz)Dr. G. Jonitz, Berlin (Stellv. Vorsitz)
(GF)Dr. J. Lauterberg, BonnProf. Dr. D. Conen, AarauProf. Dr. D. Hart, BremenDr. T. Hoppe-Tichy, HeidelbergG. Leppin, BerlinProf. Dr. T. Lichte, HalleH. Loskill, Düsseldorf
Beisitzer:
00qm\rm\AktPS\vorstand07.cdr
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de
Kongresse:
Tätigkeit:
00qm\rm\aps\aps_awmf.cdr
2. Jahrestagung 29.-30.11.2007 BonnArzneimitteltherapiesicherheit
Empfehlungen EingriffsverwechselungEmpfehlung Aufbau CIRSArzneimitteltherapiesicherheit
3. Jahrestagung 6.-7.3.2008 MünsterMedizinproduktesicherheit
Empfehlung Patienten-Verwechselung (kommt)Datensatz Schiedsstellen, Versich., KassenSystematischer Review Häufigkeit
Aktionsbündnis Patientensicherheit
WSPE's
00qm\rm\seitenvw\wspe.cdr
W Srong ide
Wrong rocedureP
Wrong Patient
Events
Prof. Dr. M. Schrappe
00qm\rm\seitenv\seiden06.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Seiden et al. Arch. Surg. 141, 2006, 931
Eingriffs- und PatientenverwechselungSchätzung: jährlich 1300 - 2600 Fälle in USA
Eingriffs- und PatientenverwechselungSchätzung: jährlich 1300 - 2600 Fälle in USA
Seiden et al. Arch. Surg. 141, 2006, 931
00qm\rm\seitenv\seiden06.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Transfusionsmedizin: ProbenverwechselungenDef.: “alle Fehler, die zu einer Proben- oder Patientenver-
wechselung geführt haben”
Zeiler, T., Kretschmer, V. GuQ 11, 2005, 26
00qm\riskman\patverw\zeiler06.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Aktionsbündnis Patientensicherheit
Masterplan:
Agenda Patientensicherheit 2005
Projekte zuWrong Site SurgeryMedikationsfehlerPatientenidentifizierungAufbau eines TrainingszentrumsKonzept für nutzeradäquate BerichtssystemeCurriculum und Fehlertraining
Aufbau einer Netzstruktur mit Geschäftsstelle
00qm\rm\AktPS\konz1.cdr
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de
Prof. Dr. M. Schrappe
Aktionsbündnis Patientensicherheit
Masterplan:
Agenda Patientensicherheit 2005
Projekte zuWrong Site SurgeryMedikationsfehlerPatientenidentifizierungAufbau eines TrainingszentrumsKonzept für nutzeradäquate BerichtssystemeCurriculum und Fehlertraining
Aufbau einer Netzstruktur mit Geschäftsstelle
00qm\rm\AktPS\konz1.cdr
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de
AG Benutzeradäquate BerichtssystemeEmpfehlungen Etablierung CIRSAG Behandlungsfehlerregister
UAG RegisterübersichtUAG Kerndatensatz
Prof. Dr. M. Schrappe
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000Stichprobe (n)
AE
(%)
00qm\rm\adevent\epidem4.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Review:Häufigkeit AE
147/184 Studien
Agenda Patientensicherheit 2006
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000Stichprobe (n)
PAE
(%)
00qm\rm\adevent\epidem4.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Review:Häufigkeit PAE
Agenda Patientensicherheit 2006
Preventable Adverse Events= Schäden
70/184 Studien
00qm\rm\aps\gender.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000
Stichprobe (n)
Odd
sR
atio
s(w
eibl
iche
sG
esch
lech
tals
Expo
sitio
n)
UEVUE
Agenda Patienten-sicherheit 2007 Einflussfaktor Geschlecht
37 Studien Unerwünschte Ereignisse (n=36)Vermeidbare UE (n=5) (4 beide)
Mortalität: Studien zu VUE
Prof. Dr. M. Schrappe
Agenda Patienten-sicherheit 2007
00qm\rm\aps\mort.cdr
0
1
2
3
4
5
6
7
8
10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000Stichprobe (n)
Mor
talit
ätPa
tient
enm
itVU
E(%
)
19 Studien zu VUEA1 alle Kohortenstudien A2 kausal VUE-Mortalität (n=13)B Fall-Kontroll-Studien B1 bezogen auf verst. Pat. (n=5) B2 bezogen auf Gesamtheit (n=1)
0,1%
Häufigkeit: AusgangspunktEpidemiologie Juristische Verfahren
00qm\rm\messen\zahl.cdr
880.000 -1.750.000
20.000
350.000 -700.000 7.000
175.000 2.000
17.500 600
Schaden Schaden
Behandlungsfehler Behandlungsfehler
Todesfälle Todesfälle
UnerwünschtesEreignis (UE)
UnerwünschtesEreignis (UE)
von 17,5 Mio.Krhs.-Pat.
von 20.000Verfahren
Litig
atio
n G
ap 3
% (F
akto
r ~3 0
)
Prof. Dr. M. Schrappe
Kongresse:
Tätigkeit:
Aktion Saubere Hände:
00qm\rm\aps\aps_awmf.cdr
2. Jahrestagung 29.-30.11.2007 BonnArzneimitteltherapiesicherheit
Empfehlungen EingriffsverwechselungEmpfehlung Aufbau CIRSArzneimitteltherapiesicherheit
Händedesinfektion
3. Jahrestagung 6.-7.3.2008 MünsterMedizinproduktesicherheit
Empfehlung Patienten-Verwechselung (kommt)Datensatz Schiedsstellen, Versich., KassenSystematischer Review Häufigkeit
Kombination mit KISS
Aktionsbündnis Patientensicherheit
Nationale Kampagne GQMG, APS, NRZ
Nationale Aktionstage, Öffentlichkeit
Aktion Saubere Hände
00infqm\ash\allg.cdr
Träger APS, NRZ d. RKI, GQMG
Verstärkung Händedesinfektion
Rückkopplung des Desinfektions-mittelvolumens / Pat.-Tag
Integration in KISS
Nationale Aktionstage
Regionale Aktionen, alle Medien
Start 11.12.07 mit Pressekonf. BMG
Prof. Dr. M. Schrappe
Intervention: Händedesinfektion
Verbesserung der Händedesinfektion, krankenbettnah
Historisch kontrollierte Interventionsstudie an der GenferUniversitätsklinik
00inf_qm\infcontr\pittet00.cdr
Compliance 1994 48%, 1997 66%Häufigkeit der Händedesinfektion stieg sign. anCompliance der Ärzte am niedrigstenNI nahmen von 1994 16,9% auf 1997 9,9% abMRSA nahmen von 1994 2,16 auf 1997 0,93/10.000 P-Tg. abAnstieg Verbrauch Des.-Mittel von 3,5 auf 15,3 l/10.000 P-Tg.
Prof. Dr. M. Schrappe
Pittet et al. Lancet 356, 2000, 1307
Intervention: Händedesinfektion
Prof. Dr. M. Schrappe
TargetedEducation
HistoricalControl
(s. http://www.hopisaffe.ch)
Pittet et al.,Lancet 356, 2000, 1307
12/94 6/95 12/95 6/96 12/96 6/97 12/97
Hand disinfection
Handwashing
00inf_qm\infcontr\pittet00.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
00inf_qm\infcontr\pittet00.cdr
Pittet et al. Lancet356, 2000, 1307
Nosocomial Infections(cases per 100 pts.)
MRSA (cases / 100 pts.)
MRSA undNI - Verlauf
Trend inprevalenceof nosocomialinfectionand annualattack rateof MRSANo antibioticcontrol pro-grammeimplemented
Das Infection Control - Konzept
EpidemiologieBarrieremethoden
ResistenzsituationRationale Antiinfektiva-therapie
Krankenhaus-Hygiene Mikrobiologie Klinische
Infektiologie
Hygiene-Kommission
Arzneimittel-Kommission
00infqm\infcontr\ic_konz.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Infection-ControlCommittee
Rapid-Response-Team
Gliederung
Einführung
Das APS
Public Disclosure
Patient Safety Indicators
Weitere Entwicklung
Gutachten des SVR 2007"Kooperation und Verantwortung -
Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung"
gesoeko\svr\titel07.cdr
Zusammenarbeit der GesundheitsberufeIntegrierte VersorgungKrankenhaus
Qualität und Sicherheit: Angemessenheit undVerantwortlichkeit
Primärprävention in vulnerablen Gruppen
Prof. Dr. M. Schrappe
Qualitäts-bezogene Anreizsysteme
"public disclosure"
"pay for performance"
00qm\qmpolit\anreiz.cdr
Veröffentlichung von Qualitätsdaten
Qualitäts-bezogene Vergütung
Qualitäts-bezogenes Patienten- und Einweiser-verhalten, Reputation als Anreiz
Finanzielles Anreizsystem
Prof. Dr. M. Schrappe
Gliederung
Einführung
Das APS
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Patient Safety Indicators
Weitere Entwicklung
PSI: Anforderungen
00qm\rm\psi\anford.cdr
PSI sagen besonders schwere und relevante Ereignissevoraus, deren Nichtkenntnis nicht zu vertreten ist
PSI machen auf Ereignisse aufmerksam, denen eine hohe Dringlichkeit für Analyse und Prävention zukommt
PSI müssen normativer als andere Indikatoren sein,damit sie die Analyse der Schadensfälle unterstützen
Prof. Dr. M. Schrappe
PSI-Set des SVR 2007
gesoeko\svr\psi_eint.cdr
Globale Indikatoren (3)
Übergreifende Indikatoren (20)
Diagnose-bezogene Indikatoren (3)
Fachspezifische Indikatoren (2)
Organisatorische Indikatoren (2)
Prof. Dr. M. Schrappe
Kooperation und Verantwortung. Voraussetzungen für einezielorientierte Gesundheitsversorgung, Nr. 651
Bereiche Indikatoren Institutionen (Beispiele)
1. Globale Indikatoren
1. Sterblichkeit bei DRGs mit niedriger Mortalitätsrate
AHRQ, SimPatIE
2. Dekubitus AHRQ, OECD, SimPatIE, IQIP, CIHI, NSW Health, BQS, RIVM, WHO-Europe
3. In-Hospital Hüftfraktur OECD, SimPatIE
2. Übergreifende Indikatoren
4. Perioperative Mortalität AHRQ, IQIP, NHS, BQS 2.1 Allgemeine Indikatoren 5. Nosokomialer
Myokardinfarkt AHRQ
PSI-Indikatoren: Vorschlag SVR 2007 (1)
SVR GA 2007: Kooperation und Verantwortung, Nr. 651
PSI-Set SImPatIE (EU/ESQH)
00qm\leitlin\fehler.cdr
Institution-Wide PSITheme-related: Infection ControlTheme-related: Surgical ComplicationsTheme-related: Medication ErrorTheme-related: ObstetricsTheme-related: In-Hospital FallDisease-specific and other Specific PSI
Catalogue of PSI, Simpatie Work Package 4, 2/2007, www.simpatie.org
Prof. Dr. M. Schrappe
Gliederung
Einführung
Das APS
Public Disclosure
Patient Safety Indicators
Weitere Entwicklung
Händedesinfektion
Einflussfaktoren:Positiv NegativWissen beobachtet zu werdenBewusste VorbildfunktionPositive Einstellung zur HändedesinfektionLeichter Zugang zu Desin- fektionsmitteln
Hohe ArbeitsbelastungHochrisiko-EingriffeBestimmte Disziplinen (Chirurgie, Anästhesie, Notfall- und Intensimedizin)
Direkte Beobachtungsstudie, Universitätsklinik Genf, 163 Ärztenur 57% von 163 Ärzten hielten sich an Richtlinien
D. Pittet et al.: Ann. Intern. Med. 141, 2004, 1-8
00infqm\infcontr\pittet04.cdr
!
Prof. Dr. M. Schrappe
00qm\rm\tz\curr.cdr
Ärztliches Qualitätsmanagement
Evidenz-basierte Medizin
Patientensicherheit
Ärztliche Führung
Prof. Dr. M. Schrappe
BÄK: Curricula100.000 lives: 6 goals
00qm\rm\allg\6goals.cdr
Rapid response teams
Evidence-based therapy of acute myocardial infarction
Medication reconciliation
Prevention of surgical site infection
Prevention of ventilator-ass. pneumonia
Prevention of central line infection
Prof. Dr. M. Schrappe
QM-Prozess Intensivmedizin
Intervention:
Ziele:
28 Betten interdisziplinär, 95% Belegung: Intervention, prä/post
00qm\rm\präv\icu_präv_cult_jain06.cdr
durch Ärzte geleitete Team-Besprechung
Verminderung der UE/ICU-Tag um 50% (24/<12)
2mal täglich Statusbesprechung (z.B. Verlegung)
Verminderung der Beatmungspneumonien um 25% (von 7,5/1000 Beatmungstage auf 5,5)
gezielte Maßnahmen zu nosokomialen InfektionenTeam-Kultur: team decision making process
Reduktion der Katheter-ass. Sepsis um 44% (von 5,9/1000 Kathetertage auf 3,3)
Jain, M., … Berwick, D.M.: QSHC 15, 2006, 235Prof. Dr. M. Schrappe
Accountability
00qm\rm\account\account.cdr
Verantwortlichkeit
Rechenschaft
Zurechenbarkeit
Verantwortung übernehmen
Prof. Dr. M. Schrappe
QM und Verantwortung
Nicht nur Problemlösungen und Projekte,sondern
00qm\oe\QM_Acc.cdr
Verantwortung für Ergebnisse
Veränderung entsprechend der Anforderungen
In diesem Sinne: Strategie
Prof. Dr. M. Schrappe
"Bad doctors get a free ride"
New York Times 3.3.2003
Zit. N. Leape, LL and Berwick DM: 5 Years After To Err Is HumanJAMA 293, 2005, 2384
00qm\rm\haftrech\NewYorkT.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Schluß
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !