Pathophysiology, diagnosis and clinical management ... Bammens Sodium.pdf · Electrolyte...

55
Electrolyte disturbances Pathophysiology, diagnosis and clinical management Hyponatremia Hypernatremia Bert Bammens UZ Leuven KU Leuven 1

Transcript of Pathophysiology, diagnosis and clinical management ... Bammens Sodium.pdf · Electrolyte...

Electrolyte disturbances

Pathophysiology, diagnosis and clinical management

Hyponatremia Hypernatremia

Bert Bammens UZ Leuven KU Leuven

1

Hyponatremia

•  Definition: plasma [Na+] < 135 mmol/L

(normal plasma [Na+] 135-145 mmol/L*)

*reference values van lab UZ Gasthuisberg 3-2011

2

Hyponatremia

•  Definition: plasma [Na+] < 135 mmol/L

(normal plasma [Na+] 135-145 mmol/L*)

•  Up to 30% hospitalized patients •  15-20% emergency room admissions

•  Often iatrogenic

*reference values van lab UZ Gasthuisberg 3-2011

3

Hyponatremia: pathogenesis

hypo-osmolar hyponatremia

hyperosmolar hyponatremia

iso-osmolar hyponatremia

STEP 1: measure plasma osmolality! (normal plasma osmolality 275-295 mOsm/kg*)

*reference values van lab UZ Gasthuisberg 3-2011

4

Hyponatremia: pathogenesis iso-osmolar hyponatremia

= PSEUDO-HYPONATREMIA [Na+] in plasma water is normal . Osmolality (= concentration of osmoles in plasma water) is normal. BUT Fraction plasma water of total volume is lower than normal, due to increased fraction of lipids and/or proteins.

5

Hyponatremia: pathogenesis iso-osmolar hyponatremia

= PSEUDO-HYPONATREMIA Causes hyperlipidemia: hypertriglyceridemia excess abnormal protein: Morbus Kahler/Myeloma

Volume en osmolaliteit: fysiologie

• Osmolaliteit (mOsm/kg) – Osmolariteit (mOsm/L) = concentratie opgeloste stoffen in vloeistof

• De osmotische (on)evenwichten stellen zich in obvconcentraties van osmolen in WATER

• Water = 93% van totaal plasma volume(7% = lipiden en proteinen)

[Na+ ]plasma=142 mmol/L

(142/0.93)

[Na+ ]plasmaWATER=154 mmol/L6

Hyponatremia: pathogenesis iso-osmolar hyponatremia

7

Turchin et al. N Engl J Med

349: 1465-1469, 2003

Hyponatremia: pathogenesis iso-osmolar hyponatremia

8

[Na+ ]plasma=142 mmol/L [Na+ ]plasmaWATER=154 mmol/L

(154 x 0.93) (77 x 2)

diluted [Na+ ]plasmaWATER=77 mmol/L

“flame photometry”

and “indirect potentiometry”

Hyponatremia: pathogenesis iso-osmolar hyponatremia

9

[Na+ ]plasma=111,6 mmol/L [Na+ ]plasmaWATER=120 mmol/L

(120 x 0.93) (60 x 2)

diluted [Na+ ]plasmaWATER=60 mmol/L

“flame photometry”

and “indirect potentiometry”

Hyponatremia: pathogenesis iso-osmolar hyponatremia

10

[Na+ ]plasma=142 mmol/L

(154 x 0.93)

[Na+ ]plasmaWATER=154 mmol/L

“direct potentiometry”

Hyponatremia: pathogenesis

= translocation HYPONATREMIA “Abnormal” osmoles in ECF cause high osmolality. Water moves from intra- to extra-cellular compartment. Plasma [Na+] decreases.

hyperosmolar hyponatremia

11

Hyponatremia: pathogenesis

= translocation HYPONATREMIA

Causes hyperglycemia (uncontrolled diabetes: glucose becomes an effective osmole)

mannitol, sorbitol, contrast dyes glycine (transurethral prostate/bladder procedures)

high “osmolar gap”

hyperosmolar hyponatremia

Water balans: regeling osmolaliteit

*referentiewaarden van labo UZ Gasthuisberg 3-2011

• Normale plasma osmolaliteit: 275-295 mOsm/kg*

• Meting in het labo• Schatting obv berekening

2 (Na+ + K+) + ureum + glucose - 10

2 (Na+) + ureum + glucose

2 (Na+)

6 18

6 18

Na+, K+: mEq/L ureum, glucose: mg/dL

12

Hyponatremia: pathogenesis

= translocation HYPONATREMIA

Causes hyperglycemia each 100 mg/dL [glucose] higher than 100 mg/dL 1.0-1.6 mmol/L lower plasma [Na+]

hyperosmolar hyponatremia

13

Hyponatremia: pathogenesis

STEP 2: measure urine osmolality! primary polydipsia, beer drinkers hyponatremia Kidneys do what they need to do! (= maximal free water excretion) BUT water intake higher than maximal diluting capacity

urine osmolality ≤ 100 mOsm/kg

14

hypo-osmolar hyponatremia

Hyponatremia: pathogenesis

STEP 2: meet urine osmolality! primary polydipsia, beer drinkers hyponatremia normal: elimination ± 600 mOsm per day normal: maximally diluted urine 30 mOsm/kg*

max 20 L urine per day

urine osmolality ≤ 100 mOsm/kg

*usually somewhat higher, so max diuresis somewhat lower

15

hypo-osmolar hyponatremia

Hyponatremia: pathogenesis

STEP 2: meet urine osmolality! beer drinkers potomania: low osmolar intake elimination < 250 mOsm per day maximally diluted urine 30 mOsm/kg*

max 8.3 L urine per day

urine osmolality ≤ 100 mOsm/kg

16

hypo-osmolar hyponatremia

*usually somewhat higher, so max diuresis somewhat lower

Hyponatremia: pathogenesis

STEP 2: measure urine osmolality! STEP 3: measure urine [Na+]

urine osmolality > 100 mOsm/kg

hypo-osmolar hyponatremia

17

urine [Na+] ≤ 30 mmol/L urine [Na+] > 30 mmol/L

urine [Na+] ≤ 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

Hyponatremia: pathogenesis hypo-osmolar hyponatremia

STEP 4: assess ECF volume!

Extracellulaire overhydratatie: symptomen

Cardiovasculaire symptomenin geval van overvulling van plasma-compartiment

• gestuwde halsvenenverhoogde centraal veneuze druk (CVD)positief hepatojugulair reflux (HJR)

26

Extracellulaire overhydratatie, oedeem

• Definitie oedeem: excessieve opstapeling van vocht in interstitieel compartiment (+- transcellulair)

• Anasarca = gegeneraliseerd oedeem

2

Dehydratatie: symptomen

Interstitiële symptomen

• droge huid zonder turgorstaande of traag verstrijkende huidplooi

• droge tong, overlangse plooien, zwart-bruin beslag

• ingevallen ogen

62

Cardiovasculaire symptomenin geval van ondervulling van plasma-compartiment(dus meer bij iso-osmolaire dehydratatie)

• platgevallen halsvenenverlaagde centraal veneuze druk (CVD)

Dehydratatie: symptomen

66

Cardiovasculaire symptomenin geval van ondervulling van plasma-compartiment(dus meer bij iso-osmolaire dehydratatie)

• lage bloeddruk, orthostatische hypotensie• compensatoire tachycardie• hoofdpijn, beter bij neerliggen• zwakte, vermoeidheid, apathie• shock

Dehydratatie: symptomen

Na+ balans: regeling volume

• Naast Na+ balans, zijn voor volume- en bloeddrukregeling ook hartritme, slagvolume en vasculaire tonus belangrijk.

Belangrijke verschillen

regeling ECF volume regeling osmolaliteit

Registratie van… effectief circulerend volume plasma osmolaliteit

Sensoren carotis, aorta, aff. arteriool, atria osmoreceptoren hypothalamus

Efferent signaal RAAS, sympathicus, ADH, ANP ADH dorst

Effector korte termijn: hart, bloedvaten nieren hersenenlange termijn: nieren

Effect korte termijn: bloeddruk water excretie water intakelange termijn: Na+ excretie

Water en Na+ balans: fysiologie

67

18

Hyponatremia: pathogenesis

HYPERVOLEMIA heart failure, liver cirrhosis, nephrotic syndrome Na+ retention + non-osmotic stimulation of ADH release

free water retention hyponatremia

Hartsdecompensatie

Daling hartdebiet of shunting van deel van debiet

Effectief circulerend volume daalt

Na+ retentie

Oedeem: oorzaken toename veneuze drukstijging ECF

(toename arteriële druk)

4 parallelle efferente“effector pathways”

corrigeren afwijking van effectief circulerend volume

Na+ balans

http://www.heartfailurematters.org/EN/Animation/Pages/animation_2.aspx

9

Levercirrose

- Veneuze outflow vv. hepaticae is verstoord door fibroseà toename splanchnisch bloedvolume en portale hypertensieà ascites vocht

- Daling effectief circulerend volume à Na+ retentie- Hogere concentratie en langere werking

aldosterone- Hypo-albuminemie door verminderde

synthese

Oedeem: oorzaken toename veneuze drukstijging ECF

(toename arteriële druk)stoornis van

differentieel oncotische druk

21

Verlaging plasma oncotische druk

Hypo-albuminemie door- Eiwit tekort in voeding (kwashiorkor)- Slechte gastro-intestinale eiwit opname- Tekort in albumine synthese (leverpathologie)- Eiwitverlies (nefrotisch syndroom, protein-loosing

enteropathy, eiwitrijk ascitesvocht, brandwonden)

Vocht naar interstitium à effectief circulerend volume daalt à Na+ retentie

Oedeem: oorzaken stoornis vandifferentieel oncotische druk

18

19

urine [Na+] ≤ 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

hypo-osmolar hyponatremia

Hyponatremia: pathogenesis

HYPERVOLEMIA heart failure, liver cirrhosis, nephrotic syndrome As a consequence of Na+ retention

Hartsdecompensatie

Daling hartdebiet of shunting van deel van debiet

Effectief circulerend volume daalt

Na+ retentie

Oedeem: oorzaken toename veneuze drukstijging ECF

(toename arteriële druk)

4 parallelle efferente“effector pathways”

corrigeren afwijking van effectief circulerend volume

Na+ balans

http://www.heartfailurematters.org/EN/Animation/Pages/animation_2.aspx

9

Levercirrose

- Veneuze outflow vv. hepaticae is verstoord door fibroseà toename splanchnisch bloedvolume en portale hypertensieà ascites vocht

- Daling effectief circulerend volume à Na+ retentie- Hogere concentratie en langere werking

aldosterone- Hypo-albuminemie door verminderde

synthese

Oedeem: oorzaken toename veneuze drukstijging ECF

(toename arteriële druk)stoornis van

differentieel oncotische druk

21

Verlaging plasma oncotische druk

Hypo-albuminemie door- Eiwit tekort in voeding (kwashiorkor)- Slechte gastro-intestinale eiwit opname- Tekort in albumine synthese (leverpathologie)- Eiwitverlies (nefrotisch syndroom, protein-loosing

enteropathy, eiwitrijk ascitesvocht, brandwonden)

Vocht naar interstitium à effectief circulerend volume daalt à Na+ retentie

Oedeem: oorzaken stoornis vandifferentieel oncotische druk

18

20

urine [Na+] ≤ 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

hypo-osmolar hyponatremia

urine [Na+] ≤ 30 mmol/L

Hyponatremia: pathogenesis

HYPOVOLEMIA

+ HYPOTONIC SUBSTITUTION!

free water loss = hyperosmolar dehydration

loss of water and Na+ = iso-osmolar dehydration

21

urine [Na+] ≤ 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

hypo-osmolar hyponatremia

Hyponatremia: pathogenesis

HYPOVOLEMIA (hypovolemic) shock hyponatremia iso-osmolar fluid loss, but non-osmotic stimulation of ADH release free water retention hyponatremia

Dehydratatie: pathogenesegelijkmatig verlies water en Na+

= iso-osmolaire dehydratatieVerlies van bloed of plasma

= rechtstreeks verlies uit extra-cellulaire ruimte= per definitie iso-osmolair

ENKEL ECF volume daalt, want geen osmotische gradiënt

39

Ernstige daling effectief circulerend volume (5-10%)/ hypotensie( 1% voor osmolaliteit)

• Via baroreceptoren sinus caroticus• Drempel voor ADH secretie daalt• Helling van ADH vs. osmolaliteit-curve stijgt

• bv. hemorragische shockhypovolemische shock

Water balans: NIEREN

22

urine [Na+] ≤ 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

hypo-osmolar hyponatremia

Hyponatremia: pathogenesis

Causes: 2 categories heart failure hyperosm. dehydr. + hypotonic subst. liver cirrhosis iso-osm. dehydr. + hypotonic subst. nephrotic syndrome hypovolemic shock HYPERVOLEMIA HYPOVOLEMIA

IN BOTH CATEGORIES: LOW EFFECTIVE CIRCULATING VOLUME!

23

urine [Na+] ≤ 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

hypo-osmolar hyponatremia

urine [Na+] > 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

Hyponatremia: pathogenesis hypo-osmolar hyponatremia

STEP 4: diuretics OR renal insufficiency?

24

urine [Na+] > 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

Hyponatremia: pathogenesis hypo-osmolar hyponatremia

STEP 4: diuretics OR renal insufficiency?

YES!

25

Dehydratatie: pathogenese

Diuretica

thiazide diuretica

LET WEL! Diuretica kunnen ook voor hypotoon vochtverlies zorgen endus resulteren in hyper-osmolaire dehydratatie (lisdiuretica)

primair Na+ verlies= hypo-osmolaire dehydratatie

Ook de variabele inname van water en zouten bepaaltmee het uiteindelijke klinische beeld (hypo-, iso-, hyper-osmolair)

60

urine [Na+] > 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

Hyponatremia: pathogenesis hypo-osmolar hyponatremia

STEP 4: diuretics OR renal insufficiency?

YES! acute or chronic renal insufficiency

26

Nierinsufficiëntie

Daling maximaal mogelijke Na+ en water excretie

Stijging ECF als intake Na+ en water > excretie

Oedeem: oorzaken toename veneuze drukstijging ECF

(toename arteriële druk)

13

Nierinsufficiëntie

Perfusiestoornis in zieke glomeruli

Stimulatie vrijzetting renine

Na+ retentie

Oedeem: oorzaken toename veneuze drukstijging ECF

(toename arteriële druk)

Daling effectief circulerend volume à vrijzetting renine

• via stimulatie sympathisch zenuwstelsel• via verminderd aanbod NaCl aan macula densa

(“NaCl sensor”)• via baroreceptor functie

afferente arteriool“Externe” invloed op RPF en GFR

• Angiotensine II– Constrictie arteria renalis en arteriolen: efferent > afferent à

daling RPF > GFR– Contractie mesangiale cellen à Kf daalt à GFR daalt– Verhoogde gevoeligheid van TG feedback à GFR daalt– Daling bloedflow in medulla

• Sympathisch zenuwstelsel: norepinephrine– Constrictie arteriolen: efferent > afferent à daling RPF > GFR– Vrijzetting Renin uit granulaire cellen

Autoregulatie

• Juxtaglomerulair apparaat: 2 feedbacksystemen

LOKAAL: TUBULOGLOMERULAIRE FEEDBACK– Hoger aanbod vocht en NaCl aan macula densa (Na/K/2Cl symporter)

– Constrictie afferente arteriool– Daling glomerulaire filtratie van nefron

SYSTEMISCH: RENINE RELEASE– Daling druk in renale arterie– Baroreceptor in afferente arteriool registreert– Vrijzetting Renine uit granulaire cellen– Angiotensinogeen à Angiotensine I à Angiotensine II– Systemische vasoconstrictie

Autoregulatie

• Juxtaglomerulair apparaat: 2 feedbacksystemen

LOKAAL: TUBULOGLOMERULAIRE FEEDBACK– Hoger aanbod vocht en NaCl aan macula densa (Na/K/2Cl symporter)

– Constrictie afferente arteriool– Daling glomerulaire filtratie van nefron

SYSTEMISCH: RENINE RELEASE– Daling druk in renale arterie– Baroreceptor in afferente arteriool registreert– Vrijzetting Renine uit granulaire cellen– Angiotensinogeen à Angiotensine I à Angiotensine II– Systemische vasoconstrictie

Na+ balans: RAAS

14

Overmatige intake van water

Geeft enkel aanleiding tot oedeemvorming indien geenwater excretie mogelijk is: anurie of oligurie.

Is meestal iatrogeen.

Oedeem: oorzaken toename veneuze drukstijging ECF

(toename arteriële druk)

17

urine [Na+] > 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

Hyponatremia: pathogenesis hypo-osmolar hyponatremia

STEP 4: diuretics OR renal insufficiency?

NO!

STEP 5: assess ECF volume!

27

Extracellulaire overhydratatie: symptomen

Cardiovasculaire symptomenin geval van overvulling van plasma-compartiment

• gestuwde halsvenenverhoogde centraal veneuze druk (CVD)positief hepatojugulair reflux (HJR)

26

Extracellulaire overhydratatie, oedeem

• Definitie oedeem: excessieve opstapeling van vocht in interstitieel compartiment (+- transcellulair)

• Anasarca = gegeneraliseerd oedeem

2

Dehydratatie: symptomen

Interstitiële symptomen

• droge huid zonder turgorstaande of traag verstrijkende huidplooi

• droge tong, overlangse plooien, zwart-bruin beslag

• ingevallen ogen

62

Cardiovasculaire symptomenin geval van ondervulling van plasma-compartiment(dus meer bij iso-osmolaire dehydratatie)

• platgevallen halsvenenverlaagde centraal veneuze druk (CVD)

Dehydratatie: symptomen

66

Cardiovasculaire symptomenin geval van ondervulling van plasma-compartiment(dus meer bij iso-osmolaire dehydratatie)

• lage bloeddruk, orthostatische hypotensie• compensatoire tachycardie• hoofdpijn, beter bij neerliggen• zwakte, vermoeidheid, apathie• shock

Dehydratatie: symptomen

Na+ balans: regeling volume

• Naast Na+ balans, zijn voor volume- en bloeddrukregeling ook hartritme, slagvolume en vasculaire tonus belangrijk.

Belangrijke verschillen

regeling ECF volume regeling osmolaliteit

Registratie van… effectief circulerend volume plasma osmolaliteit

Sensoren carotis, aorta, aff. arteriool, atria osmoreceptoren hypothalamus

Efferent signaal RAAS, sympathicus, ADH, ANP ADH dorst

Effector korte termijn: hart, bloedvaten nieren hersenenlange termijn: nieren

Effect korte termijn: bloeddruk water excretie water intakelange termijn: Na+ excretie

Water en Na+ balans: fysiologie

67

Hyponatremia: pathogenesis

HYPOVOLEMIA

Dehydratatie: pathogenese

Renale salt-wastingVermogen van nieren om zout te reabsorberen(vnl. proximale tubulus) schiet tekort.

- Chronische nierinsufficiëntie en (te) strikt zoutarm dieet(vooral bij nieraandoeningen met sterk tubulo-interstitiële aantasting)

- Herstelfase na acute tubulus necrose, niertransplantatie- Herstelfase na opheffen van chronische urinewegobstructie

“post-obstructieve polyurie”

primair Na+ verlies= hypo-osmolaire dehydratatie

5828

urine [Na+] > 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

hypo-osmolar hyponatremia

Hyponatremia: pathogenesis

Dehydratatie: pathogenese

Ziekte van AddisonBijnierschorsinsufficiëntie:te weinig glucocorticoidente weinig mineralocorticoiden

primair Na+ verlies= hypo-osmolaire dehydratatie

Na+ reabsorptie bevorderen

Aldosterone werkt op PRINCIPAL CELLS van

CORTICAL COLLECTING DUCT

daling GFRmeer ADH

Netto meer verlies van zoutdan van water!

5929

urine [Na+] > 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

hypo-osmolar hyponatremia

HYPOVOLEMIA

Hyponatremia: pathogenesis

EUVOLEMIA

Causes •  hormonal disturbances leading to increased ADH

without osmotic stimulus: glucocorticoid deficiency (Addison’s disease) hypothyroidism

•  Syndrome of Inappropriate AD(H secretion): SIAD(H)

30

urine [Na+] > 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

hypo-osmolar hyponatremia

Hyponatremia: pathogenesis

EUVOLEMIA glucocorticoid deficiency stimulation CRH co-secretion of ADH

Dehydratatie: pathogenese

Ziekte van AddisonBijnierschorsinsufficiëntie:te weinig glucocorticoidente weinig mineralocorticoiden

primair Na+ verlies= hypo-osmolaire dehydratatie

Na+ reabsorptie bevorderen

Aldosterone werkt op PRINCIPAL CELLS van

CORTICAL COLLECTING DUCT

daling GFRmeer ADH

Netto meer verlies van zoutdan van water!

5931

urine [Na+] > 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

hypo-osmolar hyponatremia

Hyponatremia: pathogenesis

EUVOLEMIA hypothyroidism lower cardiac output and GFR secretion of ADH (hemodynamic stimulus)

32

urine [Na+] > 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

hypo-osmolar hyponatremia

Hyponatremia: pathogenesis

EUVOLEMIA SIADH (Schwartz-Bartter syndroom) excess ADH free water retention, intra- and extra-cellular distribution Increase of ECF stimulates Na en water excretion ECF volume restored (euvolemia) reinforces hyponatremia

urine osmolality meestal > 300 mOsm/kg plasma urinezuur meestal < 4 mg/dL

33

urine [Na+] > 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

hypo-osmolar hyponatremia

urine [Na+] > 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

hypo-osmolar hyponatremia

NEW!!!

Hyponatremia: pathogenesis

urine [Na+] > 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

hypo-osmolar hyponatremia

Hyponatremia: pathogenesis

Causes: 2 categories renal salt-wasting glucocorticoid deficiency Addison’s disease hypothyroidism

SIAD(H) HYPOVOLEMIA EUVOLEMIA

Hyponatremia: pathogenesis

36

urine [Na+] > 30 mmol/L urine osmolality > 100 mOsm/kg

hypo-osmolar hyponatremia

diuretics OR renal insufficiency? YES!

NO!

*reference values van lab UZ Gasthuisberg 3-2011

Hyponatremia: symptoms

37

•  Definition: plasma [Na+] < 135 mmol/L

(normal plasma [Na+] 135-145 mmol/L*) •  Serious trouble: [Na+] < 125 mmol/L

symptoms as a consequence of -  osmotic watertransfer to intra-cellular compartment (brain) -  additional symptoms of over- or dehydration

NOTE: pseudohyponatremia: no symptoms hyperosmolar hyponatremia: watertransfer to extra-cellular compartment

*reference values van lab UZ Gasthuisberg 3-2011

Hyponatremia: symptoms

38

•  Definition: plasma [Na+] < 135 mmol/L

(normal plasma [Na+] 135-145 mmol/L*) •  Serious trouble: [Na+] < 125 mmol/L

ACUTE changes, more risk of symptoms In case of gradual change of natremia

Na+, K+ and organic osmoles leak from brain cells

less swelling

Hyponatremia: symptoms

39

symptoms of brain edema, high intracranial pressure

e.g. bradypnea (Cheyne-Stokes-ademhaling)

Treat the cause! Reduction of free water intake (take volume status into acount) SIAD(H) - reduction of free water intake - (hypertonic) NaCl ± loop diuretic - ureum therapy (induce osmotic diuresis) - demeclocycline, lithium (inhibition of ADH) - vaptans

Hyponatremia: treatment

40

FAST correction, only in ACUTE hyponatremia 1-2 mmol/L per hour to 120 mmol/L, then max. 0.5 mmol/L per hour

SLOW correction in case of gradual change of natremia. If too fast à risk of central pontine myelinolysis < 0.5 mmol/L per hour (< 12 mmol/L per day)

paraparesis, ataxia, coma

Hyponatremia: treatment

41

Hyponatremia

42

Spasovski et al. Nephrol Dial Transplant

29 (Suppl 2): i1-i39, 2014

“new” vs. “old”

Immediate treatment (before diagnostic work-up) ACUTE hyponatremia SERIOUS symptoms

Spasovski et al. Nephrol Dial Transplant 29 (Suppl 2): i1-i39, 2014

NEW?

“new” vs. “old”

“position switch”

Hyponatremia: assessing ECF

121 consecutive hyponatremia cases

Diagnostic and therapeutic work-up by -  medical students using “physiology-based” algorithm

intervention -  senior intensive care doctor

comparator -  senior endocrinologist

golden standard

Fenske et al. Am J Med 123: 652-657, 2010

Hyponatremia: assessing ECF

Diagnostic agreement with golden standard: intervention 71% comparator 32%

Diagnostic accuracy:

intervention 86% comparator 48%

(95% when “measuring” rather than “assessing” ECF)

Fenske et al. Am J Med 123: 652-657, 2010

Electrolyte disturbances

Pathophysiology, diagnosis and clinical management

Hyponatremia Hypernatremia

Bert Bammens UZ Leuven KU Leuven

47

Hypernatremia

•  Definition: plasma [Na+] > 145 mmol/L

(normal plasma [Na+] 135-145 mmol/L*)

•  Serious trouble: [Na+] > 160 mmol/L

symptoms as a consequence of -  osmotic watertransfer to extra-cellular compartment (brain) -  additional symptoms of over- or dehydration *reference values van lab UZ Gasthuisberg 3-2011

48

Hypernatremia

•  Definition: plasma [Na+] > 145 mmol/L (normal plasma [Na+] 135-145 mmol/L*)

•  Serious trouble: [Na+] > 160 mmol/L

ACUTE changes, more risk of symptoms In case of gradual change of natremia intra-cellular osmolality increases due to “idiogenic osmoles” less cell shrinking *reference values van lab UZ Gasthuisberg 3-2011

49

Hypernatremia: symptoms

50

symptoms of brain cell shrinking

subarachnoidal or intracerebral bleeding

hallucinations, delirium, lethargy, coma, convulsions

hemiparesis

Hypernatremia: pathogenesis

high free water loss

low free water intake

high Na+ intake

51

(relative to water intake)

(relative to water intake)

Hypernatremia: pathogenesis high Na+ intake

52

RARE! OFTEN IATROGENIC! Causes infusion of hypertonic solutions (NaCl, NaHCO3) salt instead of sugar in milk formulations

Hypernatremia: pathogenesis low free water intake

53

Dehydratatie: pathogenese

Niet-renale oorzaken

Te lage water innamefalend dorstcentrumbaby’s (bv. verwaarlozing)onbewuste patiënten

Te veel (vrij) water verliesbrakenosmotische diarree: laxativa, lactase-deficiëntiezweten (igv koorts, hoge omgevingstemperatuur, inspanningen)brandwonden

primair waterverlies = hyperosmolaire dehydratatie

44

high free water loss

Hypernatremia: pathogenesis low free water intake

54

high free water loss

Dehydratatie: pathogenese

Renale oorzaken

Osmotische diurese: “solute diuresis”excessief waterverlies, rijk aan “deeltjes”

Diabetes insipidus: “water diuresis”excessief waterverlies, arm aan “deeltjes”urine meer gedilueerd dan nodig

primair waterverlies = hyperosmolaire dehydratatie

Renale fysiologie kan zorgen voor…

…dilutie tot 10x de plasma-osmolaliteit (30 mOsm)…concentratie: tot 4x de plasma-osmolaliteit (1200 mOsm)

Water balans: NIEREN

46

+ loop diuretics

Treat the cause! Increase free water intake (take volume status into account) Diabetes insipidus

- Central: ADH-analogue - Nefrogenic: treat the cause, thiazide

Hypernatremia: treatment

55