PATHOLOGIE MAMMAIRE

Pascal ROGER

Anatomie Pathologique

MIE Gynécologie-Obstétrique, Pédiatrie

alvéole (acini)

tissu conjonctif palléal

mamelon canal galactophore de

gros calibre

canal galactophore de moyen calibre

canal interlobulaire canal intralobulaire

lobule

Unité Terminale Ducto-Lobulaire

15 à 20 lobes

Rappel structural

UTDL

membrane basale

cel. myo-épithéliale

cel. luminale

fibroblaste

capillaires

Rappel structural

canal lobule

lactation ménopause

variations physiologiques

I) LES CANCERS INVASIFS

Carcinomes invasifs : plus de 90 % des cancers du sein

la majorité sont développés au dépend de l'UTDL

environ 1 femme sur 9

formes génétiques : < 5 % (BrCa1, BrCa2)

rôle des hormones ovariennes (œstrogènes…)

1) Généralités

1) Généralités

Circonstances habituelles de découverte :

- nodule clinique

- opacité à la mammographie

Dépistage +++

1) Généralités

Moyens d’étude :

diagnostiques :

• microbiopsies sous contrôle d’imagerie

• (ponction à l’aiguille fine)

• Biopsie ou ponction à l’aiguille (cytologie) de ganglion(s) suspect(s) axillaire(s)

1) Généralités

Moyens d’étude :

- exérèse - Tumorectomie : taille,

marges

- Mastectomie

- Exérèse ganglionnaire : - Ganglion sentinelle

- Curage axillaire

2) Carcinome infiltrant (ou invasif)

a) plusieurs formes histologiques - Carcinome infiltrant de type non spécifique (ex

carcinome canalaire infiltrant) la forme la plus commune (80%) macroscopie : nodule mal limité, induré parfois bilatéral, parfois multiple microscopie : = adénocarcinome - carcinome lobulaire infiltrant (~ 5%) macroscopie : placard mal limité microscopie : prolifération de cellules ressemblant à

celles du carcinome lobulaire in situ, mais caractère infiltrant

Carcinome infiltrant de type non spécifique

Macroscopie

Carcinome infiltrant de type non spécifique

Cadhérine E

Carcinome Lobulaire Infiltrant

b) facteurs pronostiques

Grade histopronostique = grading de Scarff-Bloom-Richardson (modifié par Ellis et Elston)

Statut ganglionnaire +++

Taille pTNM

type histologique

SBR1 SBR3

Grade histopronostique de Scarff-Bloom-Richardson

Grade 1 Grade 3

c) facteurs prédictifs : de réponse à un

traitement

- Marqueurs d'hormono-dépendance (+++): Récepteurs Hormonaux

- HER2 : surexpression 10 à 15 %

Conclusion type

- Tumorectomie QSE du sein droit : Carcinome infiltrant de type non spécifique de grade SBR modifié par EE 2 (2+2+2) mesurant 16 mm de grand axe Absence d’embole limites latérales en tissu non tumoral (limite la plus

proche = limite interne à 12 mm) la tumeur est RE+ et RP+ et HER2 négatif (score 0),

index Ki67 10%

- Ganglions sentinelles (2 ganglions) : absence de métastase ou de micrométastase

Stade pT1cN0(sn)

Classification moléculaire

• Luminal : RH+ – Luminal A :

prolifération faible

– Luminal B : prolifération élevée

• HER2 +

• Basal like Sorlie, 2003

Classification moléculaire/morphologique

Luminal : RH+

Luminal A RE et/ou RP+, HER2-, Ki67

Luminal B RE et/ou RP+, Ki67

HER2-/+

HER2 + HER2+, RE- et RP-

Basal like

Triple négatifs : RE- et RP-, HER2-

d) formes anatomo-cliniques

Maladie de Paget :

lésion eczématiforme du mamelon

= extension au mamelon d'un carcinome in situ ou infiltrant sous-jacent (parfois méconnu)

Squirrhe :

Femme âgée

glande mammaire indurée et rétractée

Mastite carcinomateuse :

glande rouge, chaude, douloureuse

extension carcinomateuse dans les lymphatique du derme

Maladie de Paget du mamelon

Classification T.N.M.(1)

Classification T.N.M.(2)

3) Tumeurs malignes non épithéliales

- sarcome

- lymphome

4) Extensions des cancers du sein

- loco-régionales : peau, pectoral, côtes

- ganglions lymphatiques : ganglions axillaires

curage axillaire ou ganglion sentinelle,

sus-claviculaires, médiastinaux, mammaires internes

- métastases : poumons, os , foie, (ovaires, cérébrales…)

II) LESIONS MAMMAIRES NON

INVASIVES Carcinomes in situ

Mastose fibro-Kystique

1) Généralités Circonstances habituelles

de découverte :

microcalcifications à la mammographie

1) Généralités

Moyens d’étude :

- diagnostiques :

- macrobiopsies sous contrôle d’imagerie (mammotome®)

Moyens d’étude :

- diagnostiques :

Cytologie :

indications de + en + limitée

indication : kystes

1) Généralités

1) Généralités

Moyens d’étude :

- exérèse - Zonectomie

- Pas de curage axillaire

2) macroscopie :

placard mal limité disparition du tissu adipeux, aspect blanchâtre +/- kystes de taille variable ferme mais non dure Rarement caractère pseudotumoral

Minéralisation tissulaire pathologique

Matrice organique :

1. Tissu conjonctif

fibrose

2. Lumière des canaux - lobules

rétentionnelles

3. phospholipides membranaires

nécrose

3) Carcinomes in situ

prolifération maligne intra UTDL

membrane basale respectée

pas de propriété d'invasion

pas de métastases

Parfois associée à un carcinome invasif : à rechercher systématiquement +++

carcinome canalaire in situ

haut grade

grade intermédiaire

bas grade

CCIS de haut grade

• Nécrose centrale (comédocarcinome)

• souvent calcifiée

Nécrose très rare

CCIS de bas grade

carcinome lobulaire in situ

cellules non cohésives

découverte fortuite

4) Mastose fibro-kystique +++

pathologie fréquente

femme jeune, 35 - 50 ans microscopie : développée au dépend de l'UTDL

Association de lésions élémentaires

Microcalcifications fréquentes

Fibrose

Lésion hétérogène

Définition : cavité dilatée de manière pathologique, bordée par un épithélium et renfermant du liquide.

Kyste

adénose

Hyperplasie épithéliale

hyperplasie simple Hyperplasie avec atypies

classement en fonction des lésions rencontrées en

• Mastopathie bénigne non proliférante

• Mastopathie bénigne proliférante sans atypies

• Mastopathie bénigne proliférante avec atypies

5) Gynécomastie Équivalent de la MFK chez l’homme 6) Lésions des canaux galactophores Papillome intra canalaire : écoulement mamelonnaire gros galactophore unique prolifération épithéliale avec axe conjonctivo-vasculaire habituellement bénin formes multiples canaux plus petits associés à des lésions de mastopathie proliférante

7) risque de survenue d'un carcinome infiltrant

Augmentation du risque est variable : Pas d'augmentation du risque : Mastopathie bénigne non proliférante fibro-adénome papillome solitaire Légère augmentation du risque x 2 : mastopathie bénigne proliférante sans atypies Augmentation modérée du risque x 4 : mastopathie bénigne proliférante avec atypies Augmentation élevée du risque x 8 à 10 : Carcinomes in situ adapter la surveillance et la prise en charge

thérapeutique

Continuum lésionnel

HCS HCA CCIS BG

8) Tumeurs Bénignes : Fibro-adénome

Tumeur bénigne la plus commune du sein. Femme jeune

Prolifération bénigne

- conjonctive

- épithéliale

Diagnostic différentiel :

Tumeur phyllode

Tumeur phyllode

Femme plus agée

+volumineuse, parfois mal limitée

Composante conjonctive plus abondante, plus cellulaire

Bénigne, borderline, maligne

Conclusion

le dépistage des cancers du sein diagnostiquer 1. des carcinomes mammaires invasifs

– facteurs pronostiques (stade, grade histopronostique…)

– facteurs prédictifs de réponse thérapeutiques (RH, HER2)

adapter la prise en charge thérapeutique

2. des lésions mammaires préinvasives – mastose fibrokystique – carcinomes in situ risque variable de survenue d’un carcinome infiltrant