Pathlhologies léliées à -...
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h l l é àPathologies liées à alcoolisme et toxicomaniesalcoolisme et toxicomanies
Pr Jean Louis Senon
Faculté de médecine
Université de Poitiers
Fréquence des interventions du psychiatre
Pathologies liées à l’alcoolSomatiquesSomatiquesIvresses préDT et DTpréDT et DT
Pathologies liées aux drogues S t i d dSuspecter une prise de drogueIdentifierC d it à t i é ifiConduites à tenir spécifiques
Addictions médicamenteuses
Spécificités Troubles du comportement souvent au premier plan :
Évaluation des risques qpour le patientpour les prochesP l iPour les soignants
Contenir
Deux types de pathologiesDeux types de pathologiesIntoxications aiguesSevrage et manqueSevrage et manque
Fréquence des complications somatiques : examiner
Addictions à l’alcoolIntoxication aigue : Ivresses
I i lIvresse simple
Ivresses pathologiques
Sevrage :Pré DTPré‐DT
Comitialité Exotoxique
De sevrage e se age
Examen somatique indispensableDifficulté du fait des troubles du comportementcomportement
Examen neurologique : Attention à ne pas passer à coté d’un hématome SD ou ED!
Signes neurologique focauxSignes neurologique focaux,
crise comitiale
C d l bl dCassure dans les troubles du comportement :Coma ou sur‐agitation confuse
Ivresses Ivresse simple en 3 phases :
Excitation et désinhibition ÉbriétéRésolutive
Ivresses pathologiques Excitomotrices : agressivité, impulsivité, raptus violentDélirantes, idées de persécution Dé i h iDépressives ou hypomaniaquesConvulsives
CAT ivresseExaminer régulièrementContenirContenir
Par la fermeté douce de l’équipe de soinsContentions sur litChambre de dégrisement
Traiter : Pas dans l’ivresse qui évolue en règle de l’ébriété vers le sommeilNlp ou BZD dans ivresses pathologiques si rien n’oriente vers un HSD
Pré DTVoir CC et recommandations HAS
d éd d h lEn service de médecine ou de psychiatrie, le plus souvent aux urgences
Chambre seule si possible, éclairée sans contention si possiblecontention si possible
Réhydratation per os si possible sinon IV
BZD fortes doses : Valium® ou Seresta®
Surveillance régulièreSurveillance régulière
Toxicomanies en évolution Repenser les produits
lRepenser les usages
Évaluer :Toxicomanie
Intoxication aigueIntoxication aigue
sevrage
S i id édi lSon incidence médicale
Son incidence psychiatrique
Repenser les produits (1)AlcoolConsommation en légère diminution globale, mais augmentation des i é liè h l d l t (E d OFDT 2006)ivresses régulières chez les adolescents (Escapad, OFDT 2006)Consommation adolescents de boissons alcoolisées associées y compris des adolescentesP blè j l l bb i d filiè d d tiProblème majeur : le lobbying des filières de production.
Cannabis> Consommation x 2 entre 1990 et 2000; usage comparable à l’alcool, mais Consommation x 2 entre 1990 et 2000; usage comparable à l alcool, mais
en pratique plus solitaire> Près de 60% des 18 ans en utilisent régulièrement> 20% d’entre eux en usent régulièrement0% d e t e eu e use t égu è e e t> Cristallisation d’un phénomène social observé depuis les années 1960> Évolution de la drogue consommée et des associations (alcool,
médicaments))
Repenser les produits (2)
l hé èPlantes « enthéogènes »Sauge divinatoire et San Pedro
Champignons hallucinogènes
Ayahuasca et daturas
Asarone (octobre 2004), stimulant et hallucinogène
nombreux sites sur le web
Opium: rachacha (rach’)
Chanvre sauvage ( Cannabis indica)
Cannabis et haschisch Usage problématiquePar la nature des produits utilisés (skunk, etc.)p ( , )
Par les modes d’utilisation (pipe à eau, bhang, etc.)Par la précocité de l’expérimentationPar la précocité de l expérimentationPar le contexte de l’utilisation (usage solitaire, défonce)P l’ i ti à d’ t d itPar l’association à d’autres produits (alcool, médicaments)
15% des consultations pour toxicomanies sont15% des consultations pour toxicomanies sont liées à l’usage de cannabis2005: alerte de l’O E D T sur le cannabis2005: alerte de l O.E.D.T. sur le cannabis
Cocaïne et crackLe crack et le free‐basing
l d l’ d kBanalisation de l’usage du crack
Facilité d’obtention
Facilité d’utilisation
Puissance de l’effet
Une dépendance puissanteUne dépendance puissante
Une désocialisation rapide
LSD ou acide
LSD = Diéthylamide de l’acide lysergique (« acide »)
Drogue de synthèse extrêmement puissanteDrogue de synthèse extrêmement puissante
Histoire socio‐culturelle
Usage par voie orale
Expérience psychédéliqueExpérience psychédélique
Forte toxicité psychique
Dr Albert Hofmann « père du LSD »Dr Albert Hofmann, « père du LSD »
Pavot et dérivés
Le pavot indien et ses décoctés (kokenaar, kompot, etc.)
La paille de pavot (maddock, etc.)
La rachacha ou rach’La rachacha ou rach
Usage banalisé chez les teufers
Permet d’atténuer les « descentes »
Dépendance puissantep p
Risque respiratoire ou cardiaque
A id i i i à l’ l l à l ké iAccidents si association à l’alcool ou à la kétamine
Datura innoxia, graines du fruit
Daturas :Daturas :les « herbes des sorcières »
Datura stramonium et autres daturas (metel, innoxia, etc.)Usage thérapeutiquePuissantes propriétés psychodysleptiquesPuissantes propriétés psychodysleptiquesIntoxication par antagonisme des récepteurs cholinergiquescholinergiques
Usage des Brugmansia;Usage des Brugmansia;Usage d’autres Solanacées (belladone, mandragore, etc )etc.).
Datura metel, plante entière
Récolte de la « plante des dieux » d eu(Brugmansia sanguinea)sanguinea)
Ephédra:Ephédra:« herbal ecstasy » et éphédrine
Ephedra sinensis et autres espèces = Ma HuangEphedra sinensis et autres espèces Ma Huang
Utilisé comme mastiquatoire, en infusions, en él l tgélules, etc.
Consommation massive comme anorexigène
Association à des drogues de synthèse
Risque de dépendanceRisque de dépendance
Importante toxicité cardiaque et neurologique
Utilisation prohibée en France depuis octobre 2003
Les gaz
Air sec
HéliumHélium
Oxygène
Protoxyde d’azote = « gaz hilarant »
Les poppers
Usage répandu dans le milieu festif
Recherche d’effets euphorisants
Risque de troubles vasomoteursRisque de troubles vasomoteurs
Ingestion potentiellement fatale (méthémoglobinémie)
Vente interdite en France (décret n°90‐274)Vente interdite en France (décret n 90‐274)
Le développement des drogues de synthèse(drug‐design)
Ecstasy et apparentés
2 CB 2 CT t t hé léth l i2‐CB, 2‐CT, et autres phényléthylamines
Anesthésiques: phencyclidine, kétamine, tilétamine, gamma‐hydroxybutyrate
L’ecstasy et ses apparentésL’ecstasy et ses apparentés
MDMA = MéthylèneDioxyMétAmphétaminePrototype du drug‐designApparition sur la scène festive dans les années 1980; prohibition en France depuis 1986Forte prévalence de l’usage ( d d l l’ é é )Forte prévalence de l usage (5% des jeunes adultes l’ont expérimenté en France)
Effets recherchés: speed for lovers, love drugdrogue empathogènedrogue empathogène
Toxicité psychiqueToxicité somatique: hyperthermie, troubles cardiaques, hépatites, néphropathiesToxicité somatique: hyperthermie, troubles cardiaques, hépatites, néphropathies
Problème des associations
2‐CB, 2‐CT‐7, 2‐CT‐2, TMA‐2
Phényléthylamines proches de la MDMA
Usage oral, par inhalation ou injection
Action évoquant celle de la mescalineq
Association fréquente à de la kétamine ou du GHB
2 CB = Nexus Eve Venus Erox2‐CB = Nexus, Eve, Venus, Erox
2‐CT‐7 = Beautiful, T7
2‐CT‐2, 2‐CI, TMA‐2 : amphétamines proches
Stupéfiants: 15/07/02 et 13/10/03p
KétamineAnesthésique dissociatif (Kétalar);Usage banalisé chez les teufers: K, Special K, vitamine g f , p ,K, Kit Kat, Super Acide, etc.Utilisation : voie oral, sniff, injection IM ou IV, , jPrototype du flatliner;Recherche de délire hallucinatoire avec amnésie (« K‐Recherche de délire hallucinatoire avec amnésie (« Khole »); flash‐backs fréquentsUtilisation comme agent de soumission chimiqueUtilisation comme agent de soumission chimiqueStupéfiant (1997); vols de médicaments à déclaration obligatoire (2003)obligatoire (2003)
TilétamineAnesthésique proche de la kétamine
l l d blAction plus puissante et plus durable
Apparue sur la scène festive en France en pp2001
Cl é t éfi t d i j ill t 2003Classé comme stupéfiant depuis juillet 2003
Phencyclidine :Phencyclidine :la « poudre d’ange »
Anesthésique retiré du marchéCommercialisé comme angel dust ou PCP(« PeaCe Pill »), ice, crystal, cyclone, TGénéralement fumée en association au cannabis (stick = duster = killer joint)cannabis (stick duster killer joint)Très nombreux analogues chimiques (PHP, PCC, PCE TCP etc )PCE, TCP, etc.)Action clinique voisine de celle de la kétamine
Gamma‐hydroxybutyrate = GHBAnesthésique général (Gamma‐OH)S hé i é 1961 H i L b i (1914 1995)Synthétisé en 1961 par Henri Laborit (1914‐1995)Utilisé comme produit de diététique puis smart‐drug
E U i ( 1998)aux Etats‐Unis (> 1998)Utilisé actuellement comme agent euphorisant et d i hibit à f ibl dd ( li id t ) tdesinhibiteur à faible ddose (« liquid ecstasy ») et disponible dans certains head‐shopsRi d dé d hi t h iRisque de dépendance psychique et physiqueDrogue de soumission chimique
L’intérêt pour les plantes enthéogènes
Sauge divinatoire
P il b h i h ll i èPsilocybes, champignons hallucinogènes
Peyotl et cactus hallucinogènes
Ayahuasca, la liane des Morts
La Sauge divinatoirePlante herbacée du Mexique
é lSyncrétisme religieux
Usage chamanique des feuilles fraîches ou g qsèches
A ti ité h l i é ifiActivité pharmacologique spécifique: salvinorine A
Effets proches de ceux du LSD
Usage libre (en France)Usage libre (en France)
Feuilles de sauge divinatoireFeuilles de sauge divinatoire (Salvia divinorum)
Psilocybe weilii
Les champignons hallucinogènesNombreuses espèces: bolets, amanites, agarics, strophaires, inocybes, conocybes, psilocybesinocybes, conocybes, psilocybes
Champignons sacrés du Mexique (teonanacatl) = Psilocybe mexicana( ) yFonction culturelle identique au peyotlVente libre aux Pays‐BasVente libre aux Pays‐BasUsage populaire chez les teufersA ti ité li i h d ll d LSD liéActivité clinique proche de celle du LSD, liée à la psilocybine et à la psilocineS éfi (1966)Stupéfiant (1966)
Peyotl (Lophophora(Lophophora williamsii)
Le peyotl : un cactus hallucinogène
Cactus mexicain (Lophophora williamsii)
Usage sous forme demescal buttonsUsage sous forme de mescal buttons
Activité liée à la mescaline
Stupéfiant (1966)
Fleur de Peyotl
L’ayahuasca : la liane des Morts
Décocté aqueux de Banisteriopsis et de PsychotriaActivité complexe (harmanes et tryptamines)tryptamines)Utilisation chamanique fondamentale en Amérique néotropicaleAmérique néotropicaleUsage banalisé par le web
L’ayahuasca
Repenser les produits (3)
d ké léDrogues dissociatives: kétamine, tilétamine, GHB, phencyclidine (cf. soumission chimique)
Repenser les usages (1)> Détournement des modes d’usage
traditionnelstraditionnelsInjection de produits destinés à la voie orale: buprénorphinebuprénorphineInhalation de produits injectables:amphétamines opiacésamphétamines, opiacés
> Associations multiples et complexes de d lldrogues entre elles : cocaïne + atropine (2005)
Repenser les usages (2)La « soumission chimique »:
d di i idrogues dissociatives,
benzodiazépines,
analogues des benzodiazépines
Repenser la prise en charge p p gmédicale (1)
Traitements de substitution opiacésBHDMé h dMéthadone
Principe de la substitution:buprénorphine (Subutex) et méthadone (Méthadone), 100000 sujets traitésp p ( ) ( ), j
Conférence de Consensus (24‐25 juin 2004)Avantages de la substitutionAvantages de la substitutionDiminution de la délinquance, des coûts sociaux, des problèmes médicaux (prématurité…), 3500 vies sauvées en 8 ans en France
Limites de la substitutionLimites de la substitutionAccès aux soins hétérogène et inégalitaire, mésusage des produits de substitution, trafic de médicaments (6% des patients détournent 25% du Suutex), difficultés à prescrire la méthadone, inadaptation des conditionnements commerciaux, difficulté du travail enméthadone, inadaptation des conditionnements commerciaux, difficulté du travail en réseau
Substitution par buprénorphine hautSubstitution par buprénorphine haut dosage (BHD)
Tout médecin peut prescrire de la BHD après un examen médical strict mais cette prescription est le plus souvent réalisée par un médecin appartenant à un réseauréalisée par un médecin appartenant à un réseauPrescription sur carnet à souche n’excédant pas 28j en précisant délivrance fractionnée ou pas (adresse du p p (pharmacien indiquable)Posologie 0,8 à 2 mg initiale à augmenter par palier jusqu’à une posologie moyenne de 8 mgjusqu à une posologie moyenne de 8 mgSuboxone® association avec naloxone à sortirProscrire : BZD, AD psychostimulants, antalgiquesProscrire : BZD, AD psychostimulants, antalgiques opiacés…
Repenser la prise en charge médicaleRepenser la prise en charge médicale (2)
Politique de réduction des risques (PRR)
Repenser la prise en charge médicaleRepenser la prise en charge médicale (3)
Développer le travail en réseaux
él l h éd lAméliorer la prise en charge médicale d’autres types de conduites addictives:
Troubles des conduites alimentaires
J th l iJeu pathologique
Addictions sexuelles