KRONIČNI PANKREATITIS

Je hudo obolenje za katero je značilno propadanje acinusov oz. žleznih mešičkov. Poleg tega žlezo obda fibroza. Najpomembnejši etiološki faktorji so alkoholna konsumacija in obstrukcija z žolčnimi kamni. bolniki s cistično fibrozo imajo večje tveganje za razvoj.

Zaradi množice kalcijevih konkrementov, je žleza trda. Klinični znaki ustrezajo vlogi ki jo ima pankreas. V poznih oblikah se pojavi diabetes zaradi propada langerhansovih otočkov. Pride seveda do bolečine v hrbtu na višini pankreasa. Pomemben znak je tudi malabsorbcija maščob zaradi pomanjkljivega izločanja in delovanja lipaz. Ob pitju alkoholnih pijač pride do pravih napadov pankreatitisa. Razvije se steatozna oz. maščobna nekroza.

MORFOLOGIJA: Lobuli pankreasa so atrofični, obdaja jih vezivo, ki ponekod vrašča tudi med izvodila in jih razriva. Tudi duktalni epitelij je atrofičen, lahko pa se razvije tudi metaplazija. izvodila so dilatirana in vsebujejo proteinske čepe.

AKUTNI PANKREATITIS

Anatomija pankreasaje jasna, posamezen lobul gradi intralobularno izvodilo, ki se nadaljuje v vsatvek na koncu katerega se nahajajo acinusi oz. mešički. Le te gradijo acinarne celice, ki proizvajajo hidrolitične encime. Centroacinarne celice proizvajajo bikarbonat. Akutni pankreatitis je tako kot kronični bolezen eksokrinega dela žleze, lahko pa preide v endokrinega, če se nadaljuje.

Na propedevtiki si videl bolnico z akutnim pankreatitisom, ki je prišla v bolnico zaradi bolečin v trebuhu, sicer neprizadeta. To je značilnost pankreaitisa, torej vnetja trebušne slinavke, ki ga spremljajo povišani krvni encimi. Vendar le prva dva do tri dni. Spekter je širok, najhujši pa je hemoragični nekrotizirajoči pankreatitis, kjer vnetje načne žile in pride tudi do krvavitve.

Etiološko je precej bogata bolezen. V 80 % sta krivca alkohol in žolčni kamni. Ostalih 20% pa se razporedi med vaskularne, mehanične in infekcijske faktorje: Nodozni poliarteritis, šok, aterotrombolizmi, operacija, travma, virus mumpsa in koksaki virusi A in B, ter mikoplazma pneumonie (da, ta ki povzroča tudi atipično akutno pljučnico.)

Ključni dogodek je aktivacija tripsinogena, ki pa naprej aktivira druge cimogene. Kako pride do razgradnje, duktalna obstrukcija ali pa primarna poškodba acinarnih celic. Obstrukcijsko teorijo znamo razložiti. Pri poškodbi acinarnih celic je najpogosteje involved virusna okužba z mumpsom, ki uniči celico, ki sprosti hidrolaze v okolno tkivo.

Klinično se najpogosteje kaže z bolečino v trebuhu, ki zaseva v hrbet. Če so bolniki zraven še šokirani je prognoza toliko slabša. Amilaza in lipaza sta narasli. ARDS

STEATONEKROZA: Pankreas je nabrekel, povečan. Opazna so lahko številna mlečno-bela žarišča steatonekroze, ki nastanejo zaradi delovanja encimov. Razgrajene MK se vežejo na kalcij in tvorijo se kalcijeve soli. Ponekod je prisotna tudi vnetna infiltracija, predvsem z granulociti.

DIVERTIKULOZA

Je neredka bolezen v zahodnem svetu saj ima pribložno polovica prebivalcev Z sveta po 60. letu prisotne divertikle. Po definiciji je to izbočenje črevesne stene. Divertikel je slepi konec, ki komunicira z lumnom črevesa. Nastanejo zaradi povišanega intračrevesnega tlaka in sicer na mestih, kjer je stena oslabljena. Npr. na mestih iztopiščih žil. Pogosta zaprtja so predispozicija. e je število divertiklov veliko govorimo o divertikulozi. Ta je lahko tudi prirojena (Meckelov divertikel) divertikel gradijo vse plasti črevesne stene, medtem, ko pri pridobljenih najdemo le sluznico z submukozo. V večini primerov je bolezen asimptomatska lahko pa pride do posledic med katerimi so najnevarnejše krvavitve (perforacija divertikla) in posledično tudi peritonitis. Dalje, manj nevarni a zato nič manj neprijeten je spremljajoč občutek polnega črevesa. Bolniki ne morejo izprazniti črevesja. Anatomsko se najpogosteje pojavijo v descedentnem kolonu, natančneje v sigmi.

Zakaj se divertikli nikoli oz. zelo redko pojavijo v tankem črevesu? Zato, ker je anatomska razporeditev mišičja drugačna. V tankem črevesju obdaja mišičje cirkulatorno okrog in okrog, medtem, ko je v debelem črevesju zbrano v obliki treh trakov (taenia muscularis)

Vzrok je tudi pomanjkanje vlaknin v prehrani, zaradi česar je prehajanje blata upočasnjeno. Prvi pogoj je torej izpolnjen, povečan tlak in intenzivnejša peristaltika, pred zaporo povzroči izbočenje na šibkih mestih.

Razumljivo je, da bo stena stanjšana, na določenih mestih pa lahko pride tudi do kompenzatorne hipertrofije mišičja.

MIOKARDITIS

Kardiomiopatije in miokarditis spadata v kategorijo intrinzičnih bolezni srca. To pomeni, da so poškodovana srčno mišična vlakna. V razvitem svetu so virusne infekcije najpogostejši vzrok miokarditisa. Predvsem virusi iz skupine coxacievirusi A in B. Med pomembne a redkejše povzročitelje spadata še HIV in CMV. Bakterijski povzročitelji so redkejši (Borellia). V J. Ameriki pa je najpomembnejša t. i. ŠAGASOVA BOLEZEN, ki jo povzroča Trypanosoma cruzei.

Miokarditis se kaže mikroskopsko s fokalnimi področji krvavitve in tudi bledimi področji zaradi ishemije?? Pri virusnih miokarditisih je prisoten vnetni limfocitni vnetni infiltrat pri bakterijsih pa nevtrofilni. Klinična slika je zelo pestra. Navadno so bolniki povsem asimptomatski, najnevarnejši zaplet pa so smrtne aritmije. Pri bolnikih po okužbi z borelijo je velikokrat potreben PM. Srce je sicer makroskopsko morfološko povsem normalno ali pa dilatirano.

KARCINOM PROSTATE

Se pojavlja za razliko od hiperplazje na perifernem delu žleze, ker sečnica teče skozi centralni del, se tudi klinični znaki pojavijo izjemno pozno. Predisponirajoči dejavniki so moški spol in starost nad 60 let. Tumor tudi močno odgovarja na hormonsko stimulacijo, ravno stimulacija z androgeni naj bi bila poglaviten sprožilni dejavnik neoplazme.

Presajalni test, ki bi zanesljivo kazal prisotnorast karcinoma ne obstaja, pač pa je merjenje PSA dobra metoda, kontrole zdravljenja tumorja, zlasti pri bolnikih, ki so prestali kirurško ozdravitev. In prav merjenje PSA velikokrat sploh odkrije potencialnega raka. Nato je potrebna biopsija, ki jo izvede patolog. Tumor najpogosteje metastazira v kosti. Zlasti značilna je bolečina, ki jo povzročav ledvenem predelu hrbtenice. Rad zaseva tudi v rebra in v femur. Kar se tiče metastaz v kosteh povzročajo osteolitične in osteoblastične poškodbe. Slednje, kjer gre za prekomerno produkcijo kostnine so pri karcinomu prostate pogostejše. Tumor je biološko precej maligen. Zaradi pojavljanja na periferiji so klinični znaki precej pozni, kdaj celo tako, da se karcinom odkrije šel na autopsiji. Ne pozabimo tudi dejstva, da je to najpogostejši karcinom pri moških in drugi najpogostejši povzročitelj smrti.

SIMPTOMI: Ti se najprej pokažejo na ravni uroloških organov. Tu mislimo predvsem na pogostejše mikcije, nikturije, disurije (bolečo mikcijo), lahko je prisotna tudi hematurija. Tipično navajajo težave pri začetku uriniranja. Težko obdržijo raven tok urina. Motena je tudi spolna funkcija, bolnik ima lahko težave pri doseganju polne erekcije, ejakulacija je boleča.

Kaj pa je PIN? Odkrije jo patolog. Označuje pa namnožene atipične celice, ki so nepravilno nameščene v epitelij. Včasih se je PIN delil v tri kategorije, 1,2 in 3. Le 2 in 3 sta bila tretirana kot t.i. HIGH GRADE DISPLASIA. PIN 1 se zaradi svoje benigne narave sploh ni omenjal v patoloških spisih, zato danes, ko govorimo o PIN-u, mislimo na karcinom in situ. Vendar pa se razlikuje od tipičnega karcinoma in situ v tem smislu, da lahko REGRESIRA.

KARCINOM DOJKE

Nedvoumno najpogotejši maligna novotvorba pri ženskah, starejših od 50 let. Le 5% se jih pojavi pri ženskah, mlajših od 40 let. Različno pogosto se pojavlja, v različnih delih dojke. V zgornjem zunanjem kvadrantu je najpogostejši. Morfološko ločimo kar nekaj oblik, duktalni (invazivni je najpogostejši)Ženske, ki so prvič rodile po 30 letih, dedno obremenjene ženske imajo večje tveganje za tim rakom. Simptomi so lahko dolgo časa skriti. Bolečina se navadno pojavi pozno. Najbolj zgodnja med spremembami je zatrdlina v dojki. Poleg tega so pogoste spremembe tudi v obliki in velikosti kože, mamila se lahko udre, ali pa začne iz nje iztekati izcedek, koža lahko postane nagubana. Poleg naštetih so pomembni faktorji tudi nuliparitivnost (ženska ni nikoli vi življenju zanosila). Teorije se ne razlikujejo, če jih primerjamo z drugimi tumorji. Hormonska, genetska in okoljska predispozicija igra pomembno vlogo. Med hormoni je najbolj zloglasen estrogen, ki ga ženske jemljejo po menopavzi zaradi povečane nevarnosti osteoporoze in kardiovaskularnih bolezni. Med geni so najpomembnejši tumorsupresorski geni. Dejstvo, da je karcinom dojke 5x pogostejši v USA kot na Japonskem nam pove, da igra okolje tudi

pomembno vlogo v razvoju karcinoma. Poznamo dve veliki skupini, invazivni in ne-invazivni karcinom dojke, med najbolj pogoste spadajo duktalni in lobularni invazivni oz. ne-invazivni. Obstaja še ogromno histoloških tipov. Najslabošo prognozo med vsemi ima duktalni karcinonm.

Za karcinom je značilno ne glede na histološko obliko, da ima tropizem za adhezijo na pektoralno mišico ali pa na fascijo pektoralne mišice. Zato tudi nastanejo tipične morfološke spremembe na koži, koža je lahko vtisnjena, prav tako mamila, poleg tega iz mamile izceja. 90% vseh rakov predstavlja duktalna oblika, med njimi pa je žal daleč najpogostejši duktalni invazivni karcinom, ki prerašča bazalno membrano. Ta predstavlja kar 70% vseh primerov. Za DUIC je značilno, da je trd kot kamen. Je izjemno solidna, čvrsta tvorba. Velikokrat so prisotne kalcifikacije.

VŠEČ MI JE.U.Karcinom zaseva predvsem limfogeno in sicer pogosto mesto prvega zasevanja so aksilarne bezgavke, sledijo jim paramamarne (ob arteriji mamariji) in pa supraklavikularne. Med organi so najpogostejša jetra, možgani, pljuča in nadledvične žleze. Pomembna karakteristika je tudi regresija, tudi 15 let po odstranitvi tumorja.

Morfologija: Značilna je dezmoplastiča stroma, tumor gradijo kanalčki, ki so lahko dobro diferencirani ali pa tudi neprepoznavni. Tumor vrašča v limfne žile in je slabo omejen od okolne strome.

Če pri bolnici odkrijemo aktivacijo onkogena her2, to poslabša prognozo. In ne pozabi, da je tumor hormonsko odvisen, saj ima mnoge estrogenske ter progesteronske receptorje.

Med neinvazivne spadata le duktalni in lobularni in pa duktalni povezan z Pagetovo boleznijo. Sinonim za koloidnega je mucinozni!!!Mnogi dejavniki vplivajo na prognozo tumorja. Pomembna je velikost tumorja, manjši od 2 cm imajo dobro prognozo. Prognozo poslabša prisotnost oddaljenih metastaz v organih ali pa drugih bezgavkah. Število progesteronskih in estrogenskih receptorjev igra tudi pomembno vlogo, večje ko je število boljša je prognoza. Med dejavnike, ki določajo štejemo tudi angiogenezo, bolj ko je razvita, večja je možnost metastaz in pa v končni fazi prisotnost mutacij pomembnih genov. Omenili smo že onkogen her – 2!

SARKOIDOZA

Je avtoimuna bolezen za katero ja značilna tvorba epiteloidnih-ne kazeoznih granulomov. Ti granulomi so zelo podobni tistim, ki nastanejo pri tuberkulozi, vendar pa nimajo osrednje kazeozne sredice. Torej gre pri tej bolezni za kronično, specifično imunost., Najpogosteje so prizadeta pljuča in bezgavke, sicer pa je prizadet lahko vsak organ v telesu. Sarkoidoza je multisistemska bolezen. Z veliko gotovostjo jo lahko diagnosticiramo če so vključene hilarne bezgavke in pljuča, ki zafibrozirajo. Ne kazeozni granulomi so značilni za sarkoidozo niso pa specifični, kar pomeni, da jih najdemo tudi pri drugih boleznih, kot so bakterijska borelija, okužba z mikobakterijo, okužba s kako glivo.

Poleg pljuč in bezgavk je zelo pogosto v proces zajeta tudi koža in tudi oči. Lahko povzroči celo slepoto, ki je seveda najbolj nevaren zaplet. Blage oblike so glavkom. Pogosto se pojavi tudi v vranici in v jetrih. Povzroči hepato in splenomegalijo. Klinična slika varira. Pogosto je bolezen asimptomatska. Lahko pa povzroči cor pulmonale zaradi fibroze pljuč. Značilno je tudi, da se izmenjujejo obdobja remisij in eksucerbacij. Remisije so zlasti značilne za terapijo z glukokortikoidi. Število limocitov T je zmanjšano. Najdemo pa veliko intezivnost limfocitov B, ki pospešeno izločajo lahko-verižne imunoglobine.

Bolezen je povsej verjetnosti etiološko ustrezna 4. skupini preobčutljivostne reakcije. Nikar ne pozabimo, da spada med restriktivne pljučne bolezni. Zaradi fibroze lahko povzroči cor pulmonale in posledično dispnejo. CD 4+ v periferni krvi so zmanjšani. V primeru da so v bolezenski proces bilateralno zajeti parotidni, submandibularni in sublingualni žlezi govorimo o MIKULIČEVEM sindromu.

PLAZMOCITOM

Je najpogostejši primarni tumor kosti (če ga štejemo kot takega). V resnici gre za novotvorbo plazmatk, ki vzniknejo najpogosteje v lobanjskih kosteh, prsnici z rebri, črevesnici. Pri bolezni pride do nekontrolirane proliferacije natanko enega klona plazmatke. Direktna posledica tega je diatez k infekcijam, saj se zmanjša zmožnost imunskega sistema, da proizvaja različna protitelesa. Vsa protitelesa, ki tako nastanejo proizvaajo protitelo za antigen XD4234F. Klinična slika je široka, od infekcij preko kalciemije zaradi patoloških zlomov kosti, do anemije in pa pogostega zapleta, ki se lahko usodno konča za bolnika:ledvična odpoved. Značilne so Bence-Jonesove verige, ki se kopičijo v glomerulu.

PLJUČNICA

Glede na velikost vnetnih žarišč ločimo lobarno in lobularno ali tudi bronhopnevmonijo kot ji pravimo. Lobarna zajame cel reženj, medtem, ko so za bronhopnevmonijo značilna manjša žarišča okoli lobulusov, ki pa se lahko zlivajo skupaj in tako predstavljajo konfluentno pljučnico, ki spominja na lobarno. Najpogostejši povzročitelji so bakterije in virusi, najpogostejši scenarij je najprej virusna okužba, ki ji sledi bakterijska. Alveolarna v organizaciji sledi lahko lobarni ali lobularni po tem, ko ni prišlo do popolne resolucije oz. absorbcije.

LOBARNA PLJUČNICA: Zajame več segmentov, večinoma kar cel lobul oz. reženj. Znani so tudi primeri, ko je bilo zajeto celo pljučno krilo. Ker je velikokrat v proces vključena tudi plevra govorimo o plevropnevmoniji. Med bakterijskimi povzročitelji so najpogostejši st.aureus, klebsiela pneumonie, moraxella, pseudomonas, hemofilus influence in pa pnevmokok. Pljuča so zaradi eksudata bolj čvrsta in težja. Med obdobjem rdeče hepatizacije najdemo v alveolih precej RBC, fibrinskega eksudata in pa nevtrofilcev. Najpogostejši zapleti so empiem, alveolarna pljučnica v organizaciji in pa septikopiemija torej razsoj v druge organe. Abscesi so redkejša posledica lobarne pljučnice.

BRONHOPNEVMONIJA: Vidimo žariščna vnetja, katerih barva je odvisna od vnetnega eksudata. Od lobarne se razlikuje v tem, da ne prizadene plevre in pa, da so abscesi najpogostejša komplikacija. Vnetna žarišča lahko zatipamo kot čvrste vozliče. Ne pozabimo, da je to najpogostejša alveolarna pljučnica. Pogosta je v bazi pljuč in posteriorno. Alveolarne pregrade so hiperemirane.

V razvoju pljučnice ločimo 4 faze. Kongestija, rdeča in siva hepatizacija in resolucija.

Glede na povzročitelja jih delimo v 7 skupin, najpomembnejša je nosokomialna oz. bolnišnična pljučnica, akutna atipična, aspiracijska in kronična oz. tuberkulozna.

PRIDOBLJENA AKUTNA: Bronhopnevmonija je pogostejša pri starejših. S. pneumoniae prizadene predvsem imunokomprimirane, zato ker je ta mikrob del normalne flore in imamo proti njemu učinkovit obrambni. Pogosto so vir infektov aspirati iz farinksa. Zapleti obeh

tipov pljučnic so abscesi, empiem, fibroza alveolov in pa diseminacija infektov (meningitis, endokarditis…)AKUTNA ATIPIČNA: Atipična se imenuje zaradi specifičnih morfoloških značilnosti in pa povzročiteljev, ki niso tako značilni . Mikoplazma in klamidija pneumonie sta pogosta povzročitelja, med virusimi pa prevladuta oba A in B, respiratorsni sincicijski virus in rinovirusi. Mikrob se pritrdi na sluznico in povzroči vnetno reakcijo in nekrozo celic. Zaradi oslabitve mukociliarnega aparata se pogosto razvijejo sekundarne infekcije. Poleg tega pri tej pljučnici ni eksudata v alveolih ampak so udeležene alveolarne pregrade, ki so kongestirane. Sputuma je malo, pa tudi število belih krvnih celic je majhno, oba atipična znaka pljučnic. ASPIRACIJSKA: Nastane pri pacientih, ki imajo oslabljen refleks glotisa. Tipično je to prisotno pri dolgotranjem bruhanju, pri alkoholnem opoju ali pa zaradi motene zavesti zaradi kapi ali drog. Pogosto nastanejo abscesi.

OSTEOPOROZA

Spada med najpogostejše bolezni žensk v obdobju menopavze. Je neposredna posledica neravnovesja v aktivnosti dveh tipov celic, osteoklastov in osteoblastov. Prvi so bolj aktivirani, zato pride do intenzivnejše razgradnje kostnine. Volumen kostnine se močno zmanjša, mineralni delež pa ostane isti. Kost postane bolj porozna. Osteoblasti, ki iz kalcija in fosfata gradijo kostnino niso več tako aktivni. Najpogosteje je prizdet vrat stegnenice in vretenca. Klinično se lahko kaže v bolj blagi obliki, ki je otekanje sklepov, kifozi in v končni fazi tudi zlom kosti ob minimalni obremenitvi. Preventiva je pomembna in se jo izvaja z redno telesno aktivnostjo v letih mnogo pred meno in z ustrezno dieto. V zdravljenje je vključena estrogenska nadomestna terapija in pa dodatki kalcija in fosfata k prehrani. Ločimo primarno in sekundarno osteoporozo

Ločimo primarno in sekundarno osteoporozo. Najpogostejše primarna je senilna, ki se pojavi, pri mlajših ljudeh (30-40 let ) in postmenopavzalno osteoporozo, ki je hallmark vseh žensk. Obstaja ogromno vzrokov za sekundarno osteoporozo, med najpogostejše spada Cushingov sindrom, hiperkortizolizem zaradi drugih vzrokov, anemija, hipo in hipertiroidizem…Morfološke značilnosti so tanjše trabekule (osteoporoza je najmočneje izražena ne mestih kjer se nahaja trabekularna kostnina. Haversovi kanali so razširjeni. Kalcitonin in aplikacija fosfatov lahko omilijo bolezen.

Kostna masa narašča med puberteto in doseže maksimalno vrednost v srednjih zrelih letih. Nato pa se začne izgubljati kontinuirano,vsako leto malo, počasi a vztrajno…

Že ve, da kalcitonin izločajo parafolikularne celice ščitnice. Je antagonist parathormona in se izloča, ko je koncentracija kalcija povečana. ZNIŽUJE jo, tako, da zmanjša reabsorbcijo iz kostnine, poveča izločanje z ledvicami in zmanjša absorbcijo v črevesju.

KARCINOM TELESA MATERNICE, ENDOMETRIJA (612)

Odkar se izvaja poostren nadzor nad karcinomom materničnega vratu je postal karcinom telesa maternice najpogostejša maligna novotvorba ženskih spolnih organov. Dejavniki

tveganja, so podobni kot za mnoge ostale bolezni. Debelost, ki ji pripisujejo pomen hiperestrogenizma, ki se izloča iz maščobnih depojev. Diabetes in hipertenzija in pa nadomestna estrogenska terapija. Znano je, da imajo ženske s karcinomom prsi večjo možnost pojava karcinoma endometrija, pogosto se poajvljata v kombinaciji. Estrogen naj bi bil glavni faktor, ki vpliva na vznik tega raka. Njegova karareristika je, da pozno invazira v mišično steno in gre do seroze. Zaseva predvsem limfatogeno, širi se po peritoneju predvsem do jajčnikov in jajcevoda.

Klinično se kaže kot neredna krvavitev pri ženskah v menopavzi. Do krvavitve pride zaradi nekroze in ulceracij na povrišini tumorja. Histološko je dobro diferenciran, saj ga gradijo mnoge žleze, ki se tako nahajajo v endometriju, lahko pa se poajvlja v slabo diferencirani obliki. Zlasti je značilna slaba diferenciacija za tumorje, ki vzniknejo de novo, torej iz epitelija, ki predhodno ni doživel metaplazije. Pri dobro diferenciranih tumorjih se pojavlja tudi ploščatocelična metaplazija.

Ne pozabimo dejstva, da se tudi ta tumor pojavlja predvsem pri starejših ženskah, in sicer od 55 do 65 leta je najpogostejši. Večkrat smo že povdarili, a dajmo še enkrat. Zaradi vpliva hormonov, zlasti estrogena se lahko razvije enostavna hiperplazija, ki se nadaljuje v kompleksno hiperplazijo, ta pa naprej v atipično hiperplazijo, ki se v 1/5 primerov razvije v karcinom telesa endometrija.

Torej estrogenska terapija in hiperplazija maternice. Raste eksofitično. Je adenokarcinom. Tako kot pri vseh rakavih obolenjih, je tudi tukaj najpomembnejša kirurška odstranitev. To se naredi s popolno resekcijo (histerektomijo ?)

PLOŠČATOCELIČNI KARCINOM USTNE VOTLINE

Med vsemi karcinom ustne votline je najpogostejša histološka oblika ravno skvamozni karcinom. Najbolj dramatično pri tem raku je, da se v polovici primerov odkrije prepozno in so torej ob odkritju prisotne metastaze, ki močno zmanjšajo odstotek preživetja. Tumor se najpogosteje pojavlja na spodnjem robu ustni s sluznico ustnega dna. Drugo najpogostejše mesto vznika je na ustnem dnu in tretje lateralni rob mobilnega dela jezika. Med dejavnike tveganja spadajo levkoplakija, alkohol, zelo pomemben pa je tobak, zlasti kajenje pipe. Tumor je zmerno do dobro diferenciran keratizinirajoč tumor.

INFARKT

Infarkt je omejeno področje nekroze, ki nastane zaradi ishemije, ki povzroči hipoksemijo na lokalnem področju. Glede na vrsto tkiva, organa v katerem pride do ishemije ločimo različne oblike nekroze. Ločimo pa le dva infarkta, beli ali anemični in rdeči oz. hemoragični. Slednji je pogost v organih, ki imajo dvojni krvni obtok, torej v pljučih, GIT, jetrih (čeprav redko), arajni primer so možgani, saj lahko pride po infarktu sekundarno do rupture žile in hemoragije na to področje. Dalje, hemoragični infarkt se pojavlja tudi tstisih in ovarijih, torej organih brez venskih anastomoz. V črevesju so pogosti zaradi mnogih anastomoz, (arkadne arterije). Najpogostejši vzrok za infarkt je tromboza in pa tudi tromboembolija, čeprav slednja redkeje. Zelo redko pa infarkt povzroči obstrukcija arterije zaradi kompresije tumorja ali še redkeje zaradi žilnega spazma. Redkeje povzroči infarkt torzija, volvulus.

Rdeči infarkt nastane v pljučih tudi zato ker, je parenhim 'spongiozen' in omogoči nabiranje krvi, medtem, ko so ledvice, srce in npr. vranica kompaktnejši organi, ki ne dopuščajo kolekcije krvi.

LEDVICE IN HIPERTENZIJA

Bolezni žil so tesno povezane s patologijo ledvic. Kar pomeni, da zaradi različnih bolezni pride do sekundarih patologij na renalnem žilju, ki ovira normalno funkcijo organa. Beniga in maligna hipertenzija različno vplivata na ledvice.

Poglejmo kaj se zgodi pri benigni hipertenziji: najbolj so prizadete majhne žile, arteriole. Pride do hialine arterioskleroze, ki pomeni zadebelitev žilne stene. Zaradi zooženega lumna pride do zmanjšanega pretoka skozi organ, posledično se razvije atrofija, ki se tudi makroskopsko opazi. Ledvici sta simetrično atrofični. Pride tudi do atrofije na mikroskopskem nivoju.

Spremembe pri maligni hipertenziji so drugačne. Maligna hipertenzija je huda bolezen, urgentno stanje, ki zahteva nemudno zdravljenje. Diastolični tlak je višji od 120 mmHg sistolični tlak pa lahko preseže 220 mmHg. Če smo rekli, da pri benigni nefrosklerozi bolniki umrejo prevsem zaradi kardiovaskularnih zapletov je pri maligni nefrosklerozi ravno obratno, 90 % smrti se razvije zaradi uremije. Smrt zaradi možgnske krvavitve je tudi zelo pogosta. Kako se sploh razvije maligna hipertenzija in kakšne so posledice na renalno žilje.

Po nekaterih teorijah naj bi bila predhodno prisotna že benigna nefroskleroza, ki bi trajala dolgo časa in bi povečana permeabilnost povzročila prehod fibrinogena, trombocitov in drugih molekul, ki nato povzročijo stanje ki močno spominja na fibroidno nekrozo. Pride do hiperplazije gladkomišičnih celic. Razvije se stanje, ki ga imenujemo hiperplastična arterioskleroza.

KARCINOM SEČNEGA MEHURJA

Med tremi histološkimi oblikami, ki se pojavljajo; ploščatocelični, žlezni in prehodni je slednji najpogostejši. Raste papilarno ali pa je povsem sploščen. Tumorji z visoko st. anaplazije imajo večjo možnost ulcerativnga načina rasti. Anatomsko se najpogosteje pojavi v ustju trigonuma in posteriornega dela mehurja. Ta histološki tip se sicer pojavi kjerkoli, od ledvičnega meha do sečnega mehurja.

Med benignimi se pojavlja papilom, ki pa je izjemno redek, med karcinomi pa ločimo štiri oblike invazivni in ne-invazivni papilarni oz. ploski oz. ravni. Prognoza je odvisna od invazivnosti tumorja, koliko infiltrira v okolna tkiva. Prehodno celični tumor v mehurju lahko zraste v nekaj centimetrsko maso, medtem, ko so tumorji v uretru zelo majhni in povzročijo hude simptome in znake, med najpomembnejšimi seveda hidronefoza. Na srečo so slednji zelo redki. Značilno za tumorje mehurja je, da se po kirurški odstranitvi radi ponovijo.

Dejavniki tveganja so dolgo časa znani, pretirana izpostavljenost beta naftalinu, kajenje, cistitis in pa šistosoma sečnega mehurja.

Papilarni karcinom je značilen za tumorje z nizko stopnjo anaplazije. Ti pozno vraščajo v steno mehurja. Medtem, ko je situacija povsem drugačna pri anaplastičnih, ti rastejo precej bolj invazivno in nodularno.Značilna je multifokalna rast.

MALIGNI TUMORJI EPIDERMISA

Sem spadajo trije tipi tumorjev, ploščatocelični karcinom, bazalnocelični karcinom in malgni melanom, ki pa je pravzaprav kategoriziran kot tumor melanocitnih celic, ki pa se kot vemo najhajajo tudi v bazalni plasti epidermisa. (poleg tega jih najdemo še v lasnih mešičkih, kjer dajejo barvo lasom in pa v vezivu dermisa)

Bazalnocelični karcinom kože ni tako zelo nevaren, čeprav ima biološki maligni potencial ima dobro prognozo iz dveh razlogov, počasi raste in zelo pozno, če sploh, zaseva. Vznike iz celic bazalne plasti epidermisa, ki je najglobja plast, tista v stiku s papilarno plastjo dermisa. Raste lahko malce nad nivojem kože ali pa v isti ravnini, je rdeče do roza barve in prepredajo ga telengiaktezije. Lahko raste zelo ulcerativno in povzroči na obrazu prave razjede, to pa je tudi najpogostejša lokacija pojavljanja, soncu izpostavljena koža.

Ploščatocelični karcinom kože nastane najpogosteje na mestih izpostavljenih sončnim žarkom, koži izpostavljeni katranu, predhodne ulcerativne poškodbe igrajo tudi pomembno vlogo. Ionizirajoče sevanje je pravtako eden izmed faktorjev tveganja. V ustih se tveganje poveča zaradi tobaka in žvečenja betelovega oreha. Karcinomu so bolj nagnjeni pacienti, ki so na imunosupresijski terapiji. Raste v dveh oblikah, ko ne prerašča bazalne lamine je to karcinom in situ, lahko pa postane invaziven, takrat raste ulcerativno in prerašča lamino, raste nodularno in proizvaja veliko keratina. Takšni tumorji tudi radi ulcerirajo.

Maligni melanom pa je najnevarnejši a na srečo najredkejši med veliko trojico. Najpogosteje nastane de novo, le 25 % jih nastane iz predhodnih pigmentnin nevusov, ki tako predstavljajo dejavnik tveganja. Ne pojavlja se le na koži ampak lahko vznike tudi v požiralniku,

leptomeningah, retini (v očeh je 20 x bolj redek kot v koži) in v področju perineja. Incidenca je večja v Avstraliji, kjer je izpostavljenost soncu nekoliko večja. In situ kriteriji so isti, kot pri drugih. Pomembno je, da se odkrije zgodaj, saj hitro zaseva, tudi v možgane. Prognozo določa pravilo ABCDE, ki ga uporabljamo za klinično in makroskopsko diagnozo. Robovi so nazobčani, neravni, tumorj pa je zelo nesimetričen, barva je rjava do črna, značilno zanj je, da barvo precej spreminja. Diameter, kar pomeni, da lahko precej zraste in pa evolucija. Zelo pomemben prognostičen dejavnik je način rasti oz. globina rasti. Vemo, da obstajata dva načina, vertikalni in horizontalni. Prvi je ugodnejši, saj ne predstavlja nevarnosti prehoda preko bazalne membrane, lahko pa s časom preide v ta način rasti.

V otroški dobi je redek, pogostejši pa je pri pubertetnikih, a tu se pojavlja v obliki benignega nevusa t. i. SPITZ. Včasih se je imenoval juvenilni benigni melanom, kakorkoli danes se ta izraz melanom opušča, ker nenazadnje je tumor benigen. Je zelo redek, 1/100.000, poleg tega pa niso znani predisponirajoči dejavniki tveganja. Sončne opekline morda.

POMOČ K HISTOLOŠKI DIAGNOZI

Pomembna dejavnika, ki določata histološko diagnozo sta prisotnost atipičnih melanocitov, ki vdirajo preko bazalne plasti v papilarno oz. retikularno plast dermisa. Potrebno je imeti te pripomočke, MM je namreč velik posnemovalec in ga je kdaj teko prepoznati.

WILSONOVA BOLEZEN JETER

Je le eden izmed vzrokov za cirozo. Ta avtosomno recesivna bolezen, se pojavlja izjemno redko, le 1/30.000 bolnikov. Kakorkoli, primarna posledica je anomalni metabolizem bakra. Vemo, da pri zdravem človeku poteka absorbcija in nato transport do jeter kjer se metabolizirajo v ceruloplazmin in na ta način nato transportirajo do drugih tkiv, ki bi baker tudi uporabljale. Pri wilsonovi bolezni se zalomi pri produkciji ceruloplazmina, baker zastaja v jetrih, najdemo ga tudi v krvi (po petih letih se ponavadi že najde v krvi). Laboratorijske ugotovitve so torej zmanjšana koncentracija ceruloplazmina, povečana koncentracija bakra v urinu in v krvi. Posledice v jetrih. Baker spodbuja reakcije v kateri nastane veliko prostih radikalov. Poleg tega pa je kompetitivni inhibitor določenih encimov, metaloencimov. Posledice v jetrih, vse skupaj se zače z akutnim hepatitisom, ki spominja na virusnega.(ne pozabi, da praktično ni razlike med virusnim in hepatotoksičnim ali metabolnotoksičnim hepatitisom. Zato je za diagnozo potrebno izvesti serološke teste, kjer ugotavljamo prisotnost virusnih antigenov.) Lahko je prisotna steatoza jeter. Kronični hepatitis spominja na vse možna, virusni, alkoholni, tak povzročen z zdravili. Tudi drugi organi so vključeni v bolezen. Najpogosteje možgani in oko. V možganih se nalaga baker v bazalnih ganglijih, najpogosteje v putamnu,kjer povzroči atrofijo. V očesu pa so značilni 'kajzer flajšerjevi' obročki, prstani v očeh. Ki naj bi bili zelene do rjave barve. Ostali organi, ki so vključeni so tudi sklep, žleze…

POMANJKANJE ALFA1-ANTITRIPSINA IN CIROZA JETER

Tako kot Wilsonova bolezen je to avtosomno recesivna dedna bolezen. Glavni problem je kopičenje anomalnih produktov v endoplazmatskem retikulumu. Homozigoti vsebujejo le 10% celotne koncentracije te antiproteaze. Podobno kot pri mnogih drugih boleznih tudi tukaj, le slaba desetina do petina bolnikov dejansko razvije deterministično obliko bolezni.

ENDOMETRIOZA

Je pojav ektopičnega tkiva endometrija zunaj maternice. Za razliko od adenomioze je ta endometrij dejansko funkcionalno tkivo. Najpogosteje se seveda pojavi v okolici rodil (jajčniki, jajcevodi, pelvis, lahko pa se pojavi tudi na zelo čudnih mestih kot so pljuča, bezgavke). Obstajajo tri teorije, ki govorijo o možnosti razsoja endometrijskega tkiva. Regurgitacija po jajcevodih naravnost v jajčnike, limfatična ali žilna diseminacija in pa metastaska teorija. Najpogostejši simptomi krvavitve, boleče krvavitve med menstruacijo. Da, to tkivo undergoes normal cell cycle. Poleg tega se pojavi, neprijeten občutek v medenici, boleč spolni odnos in celo neplodnost, do katere pride zaradi fibroziranja jajcevodov in jajčnikov. V ovarijih se navadno tvorijo ciste, ki napolnjene s krvjo, ki je delno že koagulirala spominjajo na čokoladno barvo,od tod ime čokoladna cista.

KARCINOM LEDVIČNIH CELIC

Zaradi izgleda, ga poimenujemo tudi svetlocelični karcinom. Za tumor so značilne nekroze in krvavitve. Predisponirajoči dejavnik tveganja je kajenje, debelost in hipertenzija. Poleg tega so ugotovili večjo incidenco pri bolnikih, ki so bili izpostavljeni kadmiju. Glede na molekularno osnovo ločimo tri pojavne oblike. Svetlocelični karcinom, kromofobni in

papilarni karcinom. Tumor se pojavlja sporadično, še pogosteje pa v obliki Hipel-Lindauovega sindroma. Pojavi se pri bolnikih starih med 60-70 let. Tumor je težaven za diagnostiko, ker je dolgo časa asimptomatski, lahko zraste do velike velikosti. Sicer pa je to adenokarcinom, ki vznikne iz tubulnega epitelija. Svetlocelčni karcinom se pojavlja predvsem v korteksu, lahko pa ima zelo invazivno rast proti pelvisu. Značilni so blastomski trombi v veliki veni kavi in pa celo vraščanje v desno srce. V 50 % je edini pristoen znak hematurija. Zaradi proizvodnje EPO, se lahko razvije policitemija. Značilni je tudi paraneoplastični sindrom v smislu Cushinga, hiperkalciemije in hipertenzije. Do sedaj smo spoznali dva tumorja, ki povzročata Cushinga, karcinom pljuč in ledvic. Tumor rad zaseva kosti in pljuča. Kromofobna oblika je naredkejša. Omenimo še, da je karcinom ledvičnh celic najpogostejši karcninom ledvic, saj se pojavlja v 90% primerov.

Tumor ni inkapsuliran, vendar ga lahko obdaja rahla vezivna ovojnica. Je nekrotičen, krvav. Vznikne na zgornjem polu ledvice. Zapomnimo si, da je tumorska stroma pičla, da je tumor dobro vaskulariziran in da so mitoze redke.

PRIMARNA BILIARNA CIROZA

Je poleg sekundarne biliarne ciroze in sklerozantega holangitisa najpogostejše obolenje intrahepatičnih vodov. To je bolezen za katero je značilno absolutno prevladovanje pri ženskem spolu, saj se kar desetkrat pogosteje pojavlja pri ženskah. Etiologija je avtoimunska, v krvi so povišana protitelesa proti mitohondrijem. V končni fazi se razvije tudi jetrna ciroza, zdravljenje je presaditev. Vnetje je granulomatozno in ni gnojno. Pojavlja se v kombinaciji s Sjorgenovim sindromom.

TUMORJI TANKEGA ČREVESA

Zanimivo je, da kljub dolžini tega organa in velikem delitvenem potencialu epitelijskih celic le redko vznikne rak. Še najpogostejši so benigni tumorji in sicer stromalni oz. mezenhimski, med katerimi prednjačijo tumorji gladke mišice. Sledijo adenomi in lipomi. Nato so tu še hamartomi in med malignimi karcinoidi in adenokarcinomi.

ADENOKARCINOMI tankega črevesja so najpogostejši v duodenumu, tam kjer se nahaja papila Vateri. Eden prvih znakov je lahko torej obstrukcijska zlatenica. Simptomi kot so hujšanje, slabost, navzeja se pojavijo šele v kasnem stadiju bolezni. Veliko jih ima ob odkritju že prisotne oddaljene metastaze, a kljub temu je preživetje precej visoko.

KARCINOIDI so tumorji, ki vzniknejo iz celic nevroendokrinega grebena, to so sekretorno aktivne celice, saj izločajo bioaktivne peptide. Najdemo jih v trebušni slinavki, pljučih, želodcu, celo jetrih a daleč najpogostejše so v tankem črevesu, kjer uravnavajo delovanje tega organa. V kolonu predstavljajo le 2 do 3% vseh tumorjev, medtem, ko je v tankem črevesu ta odstotek precej višji. Kar polovica vseh tumorjev. Incidence peak age is at 60, v primeru, da izločajo točno določen hormon, tumor poimenujemo po tem hormonu, npr. GASTRINOM, INZULINOM, SOMATOSTATINOM.

Tisti, ki vzniknejo v slepiču in v rektumu le redko metastazirajo, medtem ko tumorji iz želodca, kolona in ileuma kažejo večji metastatski potencial. (apendiks, ileum, želodec, kolon…)

V večini primerov je tumor asimptomatski, lahko pa povzroči npr. obstrukcijo črevesa. T. I. karcinoidni sindrom je redek in se pojavi pri približno 1 % bolnikov. Pravijo, da naj bi bil predvsem posledica izločanja serotonina.

GIT LIMFOM Zelo pogosto NHL zasevajo v GIT, vendar so primarni limfomi tudi zelo pogosti. Anatomsko si lokacije, ki so najbolj na udaru sledijo v zanimivem vrstnem redu. (želodec, tanko črevo, proksimalni, distalni kolon. Slepič in požiralnik sta zelo redko vpletena v proces.)Po definiciji je primarni limfom tisti, ki ne vsebuje udeleženosti jeter, vranice ali kostnega mozga. Lahko vzniknejo tudi v povezavi z okužbo s HP – B limfom sistem MALT.

SLE

Je multisistemska avtoimuna bolezen, ki ima zelo pestro sliko in je diferencialno diagnostično zelo pestra. Njen potek je nepredvidljiv in lahko prizadene praktično vsak organ v telesu, vendar so najpogosteje vključeni srce, sklepi, koža in ledvice. V ozdaju je porušena imunska toleranca, lastni imunski sistem proizvaja velike količine ANA protiteles (protiteles proti lastnemu jedru; histonom, DNA,

Kaj so dejavniki tveganja? Vsekakor med najpomembnejše spada genetsko ozadje, ki se prepleta s hormonskimi vplivi in vplivi okolja. Da je genetika močno vpletena, priča dejstvo, da se SLE pojavlja pri 30% enojajčnih dvojčkov, poleg tega imajo družinski člani obolelih tudi sami večje možnosti za obolenje. Bolniki, ki imajo defektne gene za komplement tudi kažejo dovzetnost za to hudo bolezen. Med vplivi okolja je pomembno izpostavljanje sončnim žarkom in UV svetlobi in pa jemanje določenih zdravil. Spolni hormoni, zlasti

estrogeni pomembno vplivajo na razvoj bolezni. Estrogeni vsaj delno razložijo zakaj n lupus pogosteje pojavlja pri ženskah. Peak incidence je pri 30. letih

Rekli smo že, da je lahko vključen katerikoli organ, a najpogosteje so to žile in nekrotizirajoči vaskulitis, ki sčasoma zafibrozira in zooži lumen žile. Tudi kardiovaskularni sistem je pogosto vpleten. Neznana je zaenkrat še povezava med lupusom in aterosklerozo. Poleg tega se pogosto pojavlja perikarditis (valvularni enokarditisi in miokarditisi so redkejši.) Najpomembnejši vključeni organ pa so ledvice in ravno ledvična odpoved je pogost vzrok smrti pri teh bolnikih. Pojavlja se v petih oblikah med katerimi je normalna morfološka ledvica najredkejša, sledijo difuzni in pokalni proliferajoči glomerulonefritis in pa membranozni glomerulonefritis in mezangijski glomerulonefritis.

GIST (mezenhimski tumorji črevesa)

Spadajo med maligne mezenhimske tumorje. Diferenciacija gre v smeri CAJALOVIH celic, ki vemo so posrednice med avtonomnim živčevjem in gladkomišičnimi celicami. V večini tumorjev je prisotna aktivirajoča mutacija KIT, ki povzorči nenehno aktivnost receptorja za tirozinsko kinazo. Zakaj je to pomembno vedeti? Če znamo ločiti ta tumor od drugih mezenhimskih, ga lahko uspešno zdravimo z zdravili usmerjenimi proti tirozinski kinazi.

Glede na biološko obnašanje je razdeljen v 4 skupine (zelo nizkorizičen, nizkorizičen, intermediarna in visokorizična). Slednji je večji od 10 cm, pod mikroskopom pa opazimo več kot 10 mitoz na 50 polj, velike povečave.

Kakšne pa so morfološke značilnosti teh najpogostejših ne-epitelijskih tumorjev gastrointestinalnega trakta.

V kolonu, mezenteriju in drugod so zelo redki. Glede na to, da jih sprašuje prof. Marolt si je dobro zapomnit, da imajo vretenasto oblikovane celice, z večinoma uniformnimi in hiperkromnimi jedri.

AKUTNI IN KRONIČNI GASTRITIS

Robins omenja, da je le malo imen za bolezne, ki bi se uporabljala tako pogosto in tudi nepravilno. Gastritis. Po definiciji, gre za vnetje želodčne sluznice.

KRONIČNI

Dejavniki tveganja so že dolgo časa znani, okužba s HP, je pravgotovo najpomembnejši, kar 50% svetovnega prebivalstva naj bi bilo okuženega, v Z svetu je ta odstotek nekoliko manjši. Drugi pomemben dejavnik je uporaba NSAID, alkohol in kajenje.

Zanimiv je avtoimunski gastritis, ki je pogost v Skandinaviji .Pogosto se pojavlja v kombinaciji z adrugimi avtoimunimi boleznimi kot so Hashimotov tiroiditis, Addisonova bolezen. Glavni morfološki značilnosti sta seveda atrofija mukusne sluznice z žlezami in pojav intestinalne metaplazije, ki se lahko sprevrže v maligno novotvorbo. Tudi limfatično tkivo se množi, zaradi vpliva HP, zato lahko pride do pojava limfoma!!!!!

Simptomi so znani, lahko se pojavi bolečina v epigastriju, aklorohidrija, velikokrat pa simptomov sploh ni. Ulkus in rak sta najpogostejša zapleta.

AKUTNI

Glavna razlika je, da nastane abrubtno in, da je seveda prehoden. Z njim v zvezi so morda še pomembnejši faktorji tveganja, ki so bili že prej našteti. Omenimo še uremijo. Karakteristika je tudi spremljajoča krvavitev.

Rana je lahko difuzna ali pa tudi lokalizirana (takšna je najpogosteje povezana z uporabo NSAID). Po odstranitvi dejavnikov tveganja si sluznica opomore v nekaj dneh.

Klinično se kaže z bolečino, bruhanjem, morda le navzejo. Poleg krvavečih varic pri cirotiku, je najpogostejši vzrok za hematemezo. V skrajnem primeru lahko pripelje do nevarne krvavitve.

KARCINOM ŠČITNICE

Pogosteje se pojavlja pri ženskah, pomemben etiološki faktor je predhodno obsevanje ščitnice. Zlasti tvegana je izpostavlejnost obsevanju pred 20.letom. Pojavlja se v štirih histoloških oblikah, ki si sledijo po pogostnosti pojavljanja. Papilarni, folikularni, medularni in anaplastični.

PAPILARNI

Je daleč najpogostejši in ima na srečo dobro prognozo. Pojavi se lahko kadarkoli, vendar je najpogostejši pri ženskah med 20. in 40. letom. V ostalih obdobjih je pojavnost enaka ne glede na spol. Simptomi in zanki niso pogosti in številni. Še najpogosteje se razvije neboleča, velika masa na vratu. Prognoza je nekoliko slabša pri starejših, metastaze so najpogostejše v pljuča.

FOLIKULARNI

Vemo, da so drugi najpogostejši karcinom ščitnice. Za razliko od papilarnega tipa vzniknejo v bolj pozni starosti. Povezani so z nodularno golšo, ki nastane zaradi pomanjkanja joda. Ni dokazov, da bi se adenom razvil v karcinom.

Za tumor je značilno, da raste invazivno, torej preko kapsule, ki ga obdaja. To je tudi njegov hallmark in po tem ga prepoznamo, vendar pa v določenih primerih raste tudi povsem ne – infiltrativno. Tumor ima tendenco do metastaziranja, zlasti v jetra, kosti in pljuča. V regionalne bezgavke redko. Ob privzemu joda, lahko tako najdemo metastaze in jih kirurško odstranimo.

MIASTENIA GRAVIS

Je pridobljena avtoimunska bolezen, katere hallmark so oslabljene mišice. Pojavi se lahko v katerikoli starosti, nekoliko pogostejša je pri ženskah, pri moških je pogostejša pri starejši populaciji. Devet od desetih bolnikov ima povečano koncentracijo protiteles proti acth receptorju. Ta bodisi uničijo receptorje ali pa jih inaktivirajo. Najpogosteje so prizadete veke in pa okularne mišice. Razplet je lahko zelo slab, če so v bolezen vključene dihalne mišice. Ker je to avtoimuska bolezen, ne preseneča sopojavnost SLE, hashimota…V večini primerov je prisoten timom ali pa vsaj hiperplazija. Raziskovalci še ne znajo pojasniti zakaj pride do dramatičnega izboljšanja klinične slike po timektomiji. Kljub mišični oslabelosti, je morfologija mišic povsem normalna.

TUMORJI TESTISA

Germinativni tumorji se tako imenujejo, ker vzniknejo iz matičnih celic. Delimo jih v dve veliki skupini germinativne oz. seminozne in ne-germinativne oz. ne-seminozne. V prvo skupino spada seveda seminom in pa tumorji enakega izvora v ovarijih in možganih. Tu se imenujejo germinomi oz. disgerminomi.

Kljub temu, da jih imenujemo germinativni tumorji, lahko vzniknejo tudi drugje. Najpogosteje v glavi (hipofiza) in v ustih, dalje, pogosti so v mediastinumu in pa končno KRIŽNIČNO-TRTIČNI REGIJI. Pri ženskah predstavljajo kar TRETJINO vseh tumorjev, a od teh je le tretjina KARCINOMOV.

Mešani tumor, ki nastane z združitvijo teratoma in embrionalnega karcinoma oz. horiokarcinoma ali pa nastane triplet vseh treh.

Tumorji so najpogostejši pojav zatrdline v testisu. Skoraj vsi so maligni in se z izjemo seminoma pojavljajo v mlajši populaciji moških, to je med 15 in 30 letom. Izločajo fetoprotein in gonadne horio. Metastazirajo v paraaortne bezgavke pod odcepiščem renalnih žil. V kar 95% so germinativni, kar pomeni, da vzniknejo iz germinativnih celic. Druga skupina vznikne iz Leydigovih ali pa Sertolijevih ali pa kar obojih. Slednji so pogosteje benigni in povzročajo razne endokrine anomalije zaradi izločanja steroidnih hormonov. Kot vsa maligna obolenja imajo tudi tumorji testisa gentetsko ozadje, saj so pogostejši pri dvojčkih.

Pomembno je tudi dejstvo, da je 60% vseh tumorjev mešanega tipa, to pomeni, da so zgrajeni iz vsaj dveh histoloških vzorce, 40% je zgrajenih iz le enega histološkega vzorca. Med tumorji z enim histološkim vzorcem so najpogostejši seminom, embrionalni karcinom, tumorj rumenjakove vrečke, horiokarcinom in teratom, ki se deli na zrele in nezrele ter takšne z malignim potencialom

SEMINOM.

Seminom na sliki je poln unirmofnih celic, prisoten je tudi vnetni inflitrat z limfociti, redkeje se razvije granulomsko vnetje.Značilna je nežna

Tumor raste počasi in očitno lahko kar precej zraste.

žilno-vezivna stroma. Tumor se pojavlja pri starejših moških, to je nad 50 let. Je homogen, sivo – bele mase, dobro omejen, kljub temu, da nima ovojnice. Redko, če sploh nekrotizira in ne krvavi. Je najpogostejši tumor testisa (epitelija). Histološko enak tumor v jajčnikih imenujemo disgerminom in germinom v intrakraniju. V kombinaciji z drugimi tumorji tvori mešane tumorje. Ima ugodno napoved. Tumor nima ovojnice.

EMBRIONALNI KARCINOM

Pa je nasprotno od seminoma slabo omejen in kaže žarišča nekroze in krvavitev. Že kot majhen ima lahko prisotne metastaze. Nasploh je invaziven. V kombinaciji z drugimi tumorji

tvori mešane – histološke tipe.

YOLK SAC TUMOR (tumor embrionalne vrečke)

Je najpogostejši tumor testisov pri fantkih manjših od 3 let. Navadno je velik in dobro omejen. Pri starejših se pojavlja v kombincaiji z embrionalnim karcinomom. Alfa – fetoprotein je prisoten pri vseh. Specifične strukture, ki jih tvorijo so t. i. ŠILER-DUVALOVA telesca, ki spominjajo na glomerule.

HORIOKARCINOM

Najpogosteje vznikne v posteljici, drugod je redek. V testisih je še bolj redek. Horiokarcinom testisa je najmalignejši tumor testisa. Zaradi zgodnjega metastaziranja ima zelo slabo prognozo.

Je majhen tumor, ki tudi ko ni palpabilen že pošilja metastaze. Vznikne iz pluripotentnih germinativnih celic trofoblastne vrste (placenta). Mikroskopsko ga tvorijo majhne, kuboidne celice in pa velike, eozinofilne imenovane sinciciotrofoblasti it citotrofoblasti. Če je pri yolk sac tumorju v 100% prisoten alfa-fetoprotein, je pri horiokarcinomu v 100% prisoten hCG (humani horionski gonadotropin), ki je serumski in tkivni označevalec oz. Marker tega tumorja.

Predispozicija: 1/5 jih lahko vznikne po normalni nosečnosti, polovica iz HIDATIDNE MOLE, v 25% je kriv splav in le v 2.5 % ektopična nosečnost.

TERATOMIme teratom v klasični grščini pomeni pošastni tumor. Dejansko so v tumorju našli že lase, zobe, hrustanec, kost, celo roko, stopalo ali kar cel ud. Organi se ne pojavljajo. Večina so benigni. Ti so ENKAPSULIRANI. Pojavljajo pa se tudi maligni, vendar so redkejši.

Vznikne iz germinativnih celic iz somatske linije. Vsebuje celice vseh treh linij. Je čvrst tumor, ki na površini tvori ciste. Velika značilnost je, da vsebuje elemente hrustanca. Ločimo ga v tri skupine, zreli in ne-zreli teratom in pa maligni. Zreli vsebujejo dobro diferencirana druga tkiva (hrustance, kosti, lasje...). Maligni so pogostejši pri starejših.

Zato torej tvorijo zelo pestro morfološko sliko. Pri ženskah predstavljajo kar 15% vseh tumorjev jajčnikov. Pri moških v testisih so redki in se pojavljajo zlasti pri otrocih.

MENINGIOM

Izvira iz meningotelijskih celic arahnoideje in pije, torej mehkih možganskih ovojnic. Značnilna je rast na zgornjem delu sagitalnega sinusa.Ker raste EKSPANZIVNO lahko zaradi draženja možganovine izzove epileptične napade. Lahko povzroči destrukcijo okolne kostnine (lobanje) ali pa tudi osteoblastične spremembe. Tako kot pri papilarnem karcinomu ščitnice tudi tukaj najdemo psamomska telesca, ki nastanejo tako, da posamezni vrtincu celic degenerirajo in zafibrozirajo. Rad tudi vrašča v duro.

Nismo opozorili na dejstvo, da je to 2. najpogostejši intrakranialni tumor. Lahko so multipli in se po operaciji ponovijo.

NEVROBLASTOM

Najprej povejmo, da so v otroški dobi zelo pogosti tumorji hemopoetskega sistema in živčevja. Najpogostejši pa je benigni žilni tumor, ki ga imenujemo hemangiom.

Kar ¾ se jih pojavi v abdomnu in sicer v sredici nadledvične žleze in v simpatičnih paravertebralnih ganglijih. Pojavi pa se lahko kjerkoli v simpatičnem sistemu.

Razložimo najprej PNET ali periferni nevroepitelijski tumorji. To so tumorji, ki vzniknejo iz periferne celice, ki se lahko diferenfcira v glialno ali nevralno smer. Glede na lokacijo jih delimo na periferne med katerimi so najbogostejši nevroblastom medula nadrenalke in simpatičnih ganglijev, Ewingov sarkom in olfaktorni nevroblastom. Centralni vzniknejo v možganih in malih možganih. Ti tumorji imajo nekaj skupnih značilnosti, ki so gosto in drobnoceličnost ter pojav Homer-Wrightovih rozet. Tumor je najpogostejši pri otrocih mlajših od 5 let in ima najboljšo prognozo pri mlajših od enega leta. Jasno je, da se večinoma pojavljajo sporadično in, da so multipli le takrat, ko se pojavijo v sklopu kakega sindroma (dominantno dedovanje)

Približno 90 % teh tumorjev proizvaja in izloča kateholamine, podobno kot feokromocitom vendar pa ni sekundarne hipertenzije. Izločanje kateholaminov ima diagnostični pomen.

Nevroblastomi so lahko izjemno majhni, ti so ponavadi dobro omejeni in inkapsulirani, lahko pa zrastejo do izjemnih razsežnosti in vraščajo v sosednje organe, kot so jetra, ledvice…

ZNOTRAJCELIČNO KOPIČENJE

MAŠČOBNA STEATOZA JETER

Pigment je snov, ki ima lastno barvo. V celicah se lahko namreč kopičijo le ti in pa tudi ostale, povsem fiziološke snovi, glikogen, voda, maščoba in beljakovine.

Kaj je maščobna degeneracija? To je prisotnost maščobnih kapljic v celicah, kjer se normalno le te ne nahajajo (v adipocitih v podkožnem ali retroperitonealnem maščevju). Maščobna degeneracija je prisotna v ledvičnih in srčnih celicah pri Reyevem sindromu.

Jetra so osrednji organ v presnovi, skoznje teče avtocesta po kateri se vozijo hranila. Pojav TAG-ov v jetrih še ni degeneracija. Po vsakem obroku se pravzaprav nahajajo perisinusidalno. Pri debelosti pa pride do prekomernega kopičenja maščobe v jetrnih celicah., preprosto zaradi večjega dotoka. Maščobe se v jetrih presnavljajo, združujejo v lipoproteine in kot takšni se izločajo iz jeter. Če pa pride do prekomernega kopičenja maščobe v jetrih govorimo o maščobni steatozi, vzrok zanjo je alkoholizem, debelost, SB… Mehanizem je kompleksen, zavedati pa se je treba, da je na določeni stopnji ta proces reverzibilen, kar pomeni, da se jetra vrnejo v normalno morfološko stanje ob popolni abstinenci ali pa ob uravnavi svoje prehrane. Stanje je alarmantno, ker se lahko razvije v cirozo.

Makro vemo kako izgledajo, mikro pa je povdarjen opis barvanja (Sudan 3) in ne fiksacija pač pa zamrznitev in šele nato barvanje. Vidimo prazne vakuole, kjer je včasih bila maščoba, so se tekom obdelave preparata izhlapele.

PIGMENTI

So snovi, ki imajo lastno barvo. Lahko so eksogeni ali endogeni, slednje delimo v tri skupine, hemoglobinski med katere spadata žolčno barvilo in hemosiderin, tirozinski pigment- melanin in lipofuscin, ki je glavni predstavnik lipopigmentov.

HEMOKROMATOZA – PIGMENTNA CIROA JETER

Označuje prekomerno kopičenje železa, ne le v jetrih ampak tudi v drugih organih. Npr. vranica, srce, ledvice. Ločimo primarno ali dedno hemokromatozo, ki je med drugim najpogostejša dedna bolezen (avtosomno RECESIVNA mimogrede), ali pa sekundarna. Ta je pogostejša pri moških, nastane pa lahko po transfuzijah, obsežnih hemolizah… Ti dve sta vzrok hemosiderozi v organih mononuklearnega sistema torej vranici, jetrih kostnem mozgu. Niso tako hude, da bi povzročile okvaro organa. Tudi prevelik vnos s hrano lahko povzroči to bolezen, pri alkoholikih je pogosta. Tu smo govorili o hemosiderozi.

Kaj pa je hemokromatoza? Enako kot hemosideroza, le da uporabljamo ta izraz v primeru hujšega kopičenja zaradi dedne napake. Bolezen je izredno pogosta, heterozigoti: 1/9, vendar pa ima nižjo penetranco, le 20%. V jetrih povzroči cirozo, v pankreasu fibrozo in tako uniči njegovo delovanje, kopičenje v koži slednjo obarva : bronasti diabetes, v srcu povzroči restriktivno kardiomiopatijo. Nevarna posledica so tudi aritmije.

Rjavi pigment se nabira v citopazmi parenhimskih celic, Kupfferjevih celicah in tudi v epiteliju žolčevodov. Jetrni režnjiči se ne vidijo ampak jih je razraslo vezivo, nastanejo psevdonodusi.

Ne pozabimo, da železo kopiči leta, dokelr ne pride do manifestacije ob presežki 20 g Fe. To pomeni, da se manifestira pri 50, 60. letih. Fe povzroča škodo, ker je toksično saj sodeluje kot koencim pri mnogih reakcijah. Fentonove, kjer nastanejo prosti radikali in povzročajo lipidno peroksidacijo.

NE-HODGKINOV LIMFOM

Na začetku naredimo najprej tole razdelitev, hematološke neoplazije delimo na mieloidne in limfoidne. Slednje delimo na HL in NHL, novotvorbe plazmatk in pa levkemije. NHL incidenca je v porastu. Predvsem zaradi večjega števila okuženih z AIDSOM. Medtem, ko pri ostali populaciji ne najdejo vzroka za večjo incidenco.

Glede na način rasti jih delimo v dve skupini. Prvi nodularni ali pa tudi fokalni se tako imenujejo, ker celice rastejo zbrane v manjših nodusih. Za njih je značilno, da so manj agresivni ampak neozdravljivi. Zanimivo pa je, da difuzni tip predstavlja bolj agresivno obliko, a je ozdravljiv.

Ker lahko pride do vdora neoplastičnih celic v kri, je kdaj prav težko ločiti med NHL in pa limfoidno levkemijo. Limfom se v večini primerov primarno pojavlja v bezgavkah, če vznikne drugje jih imenujemo ekstranodalni limfom (najpogostejši so v gastrointestinalnem traktu. ) Vzniknejo iz limfocitov B ali T in pa tudi iz celic NK. Zanimivo je, da so v Z svetu pogostejši limfociti B limfomi, na daljnem vzhodu pa limfociti T in NK. Ker lahko vzniknejo kadar koli v procesu hemopoeze, je njihova morfološka slika zelo pestra, glede na to, gre krvna celice preko 5,6 stopenj, preden doseže zrelost in se sprosti v kri. Pojavljajo se v različnih oblikah, npr. so zelo invazivni in vdrejo v kri – levkemizacija. Diagnosticiramo s pomočjo tankoigelne biopsije v kombinaciji s citogenetskimi preiskavami in imunohistološkimi.

To so monoklonske neoplazme, kar pomeni, da je neoplastična celica klon tiste celice, ki se ji je prvi strgalo. To dokažemo z analizo proteinskih receptorjev, ki jih izpostavljajo na površini. Tako, vemo, da proces ni reaktiven (poliklonski).

Najpogostejši predstavniki so multipli mielom, difuzni velikocelični limfom B, kronična limfatična levkemija, folikularni limfom. Pri otrocih pa sta glavna predstavnika Burkittov limfom in pa akutna limfoblastna levkemija.

FOLIKULARNI LIMFOM

Je Eden najpogostejših NHL, saj prizadene kar 40 % Američanov, (seveda tiste, ki so sploh oboleli za NHL). To je tumor starejših, pred 20 letom je zelo redek. Njegov potek je agresiven, počasi napreduje in se po 7, 9 letih konča s smrtjo, ker tumor slabo odgovarja na kemoterapijo. Moški in ženske so prizadete enakovredno. V ozadju je pomembna mutacija bcl-2 gena. Pride do prevelike aktivnosti gena, kar pomeni, da je apoptoza zavrta. Večinoma vznikne v bezgavkah in se poajvi kot neboleča limfadenopatija, ki je v večini primerov generalizirana.

MORFOLOGIJA: Folikularni oz. nodularni način rasti prevladuje, čeprav je velikokrat še prisoten difuzni način rasti. Neoplastični folikli so le slabo omejeni od preostalega dela tkiva, v njih se nahaja mnogo celic, ki se nekontrolirano delijo, apoptotska aktivnost je minimalna, če sploh je prisotna. Glede na velikost neoplastičnih celic jih delimo v tri kategorije. Od tega je močno odvisna tudi diagnoza. Prevladujejo centrociti, ki so večji od normalnih limfocitov. Tu in tam se najde kaki centroblast.

DIFUZNI VELIKOCELIČNI LIMFOM B

Tudi ta je zelo pogost. Za razliko od folikularnega limfoma se pojavlja v katerikoli starosti, tudi v starosti, s tem, da je pri starejših nekoliko pogostejši. Nekaj manj kot polovica jih vznikne v bezgavkah, pri polovici je prisotna infiltracija v Walderjev obroč, torej skupek limfatičnega tkiva v ustni votlini. Lahko so zajeta tudi jetra, vranica, ledvice…

Kot že ime pove, gre za difuzni limfom, ki je precej bolj agresiven od folikularnega limfoma, a je ob primerni terapiji ozdravljiv. Za razliko od folikularnega limfoma se pojavi kot generalizirana in SIMPTOMATSKA limfadenopatija. Razlikuje se še v tem pogledu, da je kostni mozeg le redko vključen v bolezen.

Tu v bezgavkah vidimo difuzno razpršene imunoblaste in centroblaste, medtem, ko so pri folikularnem limfomu mitoze redke, jih pri difuznem velikoceličnem limfomu precej najdemo.

MEZOTELIOM

Mezotelij gradijo mezotelijske celice, ki obdajajo organe v toraksu in abdomnu. Ločimo ročvisceralni in plevralni mezotelij, ki se glede na organ, ki ga obdaja različno poimenuje. Tako poznamo plevro, perkard, peritonej in tudi testikularni mezotelij ali tunika vaginalis, slednja redko maligno alterira. Kakorkoli, najpogosteje vznikne rak v tej 'ovojnici', ki nudi zaščito organom in ki deluje kot lubrikant v plevri, to je pljučni ovojnici.

Edini do danes znani povzročitelj je azbest, ki se je v prejšnjih desetletjih masivno uporabljal v gradbeni industriji. Tako mu je bilo izpostavljenih ogromno ljudi in šele v zadnjih letih so se pokazale posledice, vse več obolelih za mezoteliomom. Kajenje ne poveča tveganje za to obliko raka, pač pa močno poveča tveganje za pljučnim rakom, zato je ljudem, ki so bli izpostavljeni azbestu močno odsvetovano kajenje, da bi se tako preprečil uničujoči sinergistični učinki obeh dejavnikov.

Tumor je izjemno maligen, vendar redko zaseva. Morfološko je prisotna še plevralna fibroza in pa plaki. Pojavlja se v 3 oblikah, epitelijski, sarkomatodni in pa bifazični oz. mešani.

VNETJE

Vnetje je lokalni odziv predvsem žilja na poškodbo ali na nek škodljiv dejavnik. Kljub temu, da je namen dober se lahko velikokrat povzroči veliko škode. Poglejmo si najprej kje igra vnetje pomembno vlogo. Klasični primer je celjenje ran in omejevanje infekcij, velikokrat je dosežen namen. Kdaj pa je vnetni odziv tako močan, da se povzroči destrukcija tkiva. Zmotno je mišljenje, da le infekcije povzročijo vnetje, še mnogo drugih eksogenih in endogenih dejavnikov. Klasične znake vnetja poznaš!!!

Kako jih delimo? Akutno, subakutno in kronično. To je bolj klinična delitev, opredeljuje pa jo časovna skala, torej koliko časa vnetje traja.

Glede na histopatološke oblike pa jih delimo na eksudacijsko, proliferacijsko, nekrozantno, kataralno, granulomsko…

SCHWANNOM

Tumor spada poleg menigioma in nevroblastom med tumorje celice nevralnega grebena. Imenujemo ga tudi akustični nevrinom. To je tumor schwannovih celic perifernih živcev ali pa tudi v centralnem živčevju. Tipično vnikne v ponto-cerebralnem kotu, kjer izhaja 8. možganski živec ali pa tudi ob koreninah spinalnih živcev. Bolniki se navadno pritožujejo zaradi vrtoglavice, šumenja v ušesih, postajajo tudi vse bolj in bolj naglušni.

me

Tumor tako kot meningiom raste ekspanzivno. Najpogosteje se pojavi v 50 letu. Če se pojavi v sklopu neke dedne nevrofibromatoze je seveda bilateralne. Večji lahko stisnejo akvedukt in zaprejo odtok iz 4. prekata in povzročijo hidrocefalus. Dobro je ločen od možganov.

HIPOPLAZIJA TIMUSA (DI GEORGEJEV SINDROM)

Sindrom je posledica pomanjkljivega delovanja priželjca. Odsotne ali pa v zmanjšani koncentraciji so limfociti T, zato so takšni otroci izjemno podvrženi infekcijam z praživalmi, fungi in virusi. Poleg tega jih tudi bolj ogrožajo znotrajcelične bakterije zaradi odsotnosti CD 4+, ki predstavijo makrofagom antigene. Število limfocitov B in plazmatk je normalno. Pridružena je tudi hipofunkcija obščitnic, ki se kaže s tetanijo zaradi pomanjkanja Ca++.

PIELONEFRITIS

Kaj nam pove dejstvo, da je ascendenten in abscendenten. Prvi izraz pomeni, da se povzpenja navzgor in res, največ povzročiteljev (bakterijskih) se povzpne preko mehurja po sečevodih v ledvice. Drugi izraz pa označuje tvorbo abscesa. Razvije se destruktivni intersticijski pielonefritis, ki pa ni značilen za medikametozni intersticijski nefritis). Destruktivni pa zato, ker propade veliko tubulov.

Najpogostejši razlog so motnje v odtoku seča. Karcinom mehurja ali prostate lahko povzroči refluks, pri otrocih je najpogostejpi vzrok v nefunkcionalnih zaklopkah.

Poleg vezikoureteralnega refleksa, ki je zelo pomembne pri otrocih, so drugi dejavniki tveganja kateterizacija. Vsak urinski kateter je po 14 dneh že okužen in ga je treba redno menjati, zlasti pa je pomembno, da je pri ustavljanju dosežena maksimalna higiena.

Tudi nosečnice so podvržene večjem tveganju. Ženske itak, zaradi krajše razdalje med analno odprtino in sečnico.

E. coli, klebsiela, proteus in enterobacter pa tudi pseudomonas, so po G- bakterije in so glavne povzročiteljice. Zelo redko, a kljub temu lahko pielonefritis povzročijo tudi po G+, torej stafilokok, in stafilokok fekalis, vendar po descedentni poti.

CISTIČNA FIBROZA

Zanimivo, je da ima bolezen daleč največjo incidenco na IRSKEM, tam je tudi največ nosilcev okvarjenega gena. Hemokromatoza tu torej ni najpogostejša dedna bolezen. V Z svetu je to ena izmed glavnih bolezni, ki močno skrajšajo pričakovano življensko dobo ljudi.

Je avtosomno recesivna bolezen in ni tako redka. 1/2000. Prizadete so žleze z eksokrinim izločanjem. Pri dojenčkih pogosto prvo diagnozo postavijo že mamice, saj pot vsebuje veliko Na+, zaradi česar je bolj slan. Glavni defekt je na klorovih kanalčkih. Največ kliničnih težav

se pojavi v pljučih, gost, dehidriran mukus, ki ovira ciliarno funkcijo in tako poveča možnost infekcije. In res, rekurentne infekcije z nezadostnostjo eksokrinega pankreasa so glavni vzrok za težave pri bolniki.

V dihalih nastane problem, ker klor ne more ven, v lumen in zato potegne vodo not v celice, medtem, ko v slinavkah ne more v epitelijske celice ampak gre ven skupaj z Na+.

Anatomske abnormalnosti: Pankreasne lezije so prisotne pri večini bolnikov. Duktusi so navadno napolnjeni z mukusom. Enodokrini del je navadno prišparan. V napredovali fazi eksokrini del atrofira, fibroza v duktusih pa pripelje celo do razvoja metaplazije. Posledica disfunkcije eksokrinega dela je malabsorbcija.

Pljuča so najhuje prizadeta. Ravno abnormalnosti na tem organu so življenje ogrožujoče. Zaradi kopičenja mukusa pride do dilatacije bronhusov. Posledica je bronhiektazija. Tvorijo se seveda abscesi. Lahko se razvije tudi emfizem, kronični bronhitis ali pa celo atelektaza. Torej cel spekter pljučnih bolezni.

Pomembni posledici sta še na nivoju črevesa – mekonijski ileus in pa testisa – neplodnost pri moških. Pričakovana življenska doba je 30 let, zdravljenje pa trenutno le simptomatsko. Genska terapija je na obzorju. Bolnikom, ki se bolezen hitro poslabša navadno presadijo pljuča.

OBČUTLJIVOST TIPA 2

Pri tej bolezni se tvorijo protitelesa proti lastnim antigenom ali komponentam npr. bazalne membrane. Obstajajo 3 načini preko katerih protitelesa povzročijo uničenje celice ali pa samo ovirajo normalno funkcijo.

-KOMPLEMENT to so vsi primeri avto hemoliz. Protitelo, ki se veže na RBC privabi elemente komplementa in šele takrat je celica pripravljena za smrt. Transfuzijske reakcije, hemolize, Rh, Goodpasteur, pemphigus vulgaris…

-ACDD ali antibody dependant cell cytotoxicity. Je pomembna pri obrambi proti parazitom, saj vezano protitelo (v tem primer IgE) predstavlja nekakšen marker za NK celice oz. vse, ki imajo Fc receptorje (eozinofilci, nevtrofilci…)

-V tretji skupini so pa bolezni, kjer protitelesa le ovirajo normalno delovanje, npr. pri miasteniji gravis se vežejo na acthR, pri Gravesovi bolezni pa preveč stimulirajo ščitnico preko vezave na TSH receptor.

OSTEOSARKOM

Je najpogostejši maligni tumor kosti, če ne štejemo multiplega mieloma. Pojavlja se pri mlajših, to je 2. dekada življenja. Ločimo primarnega, ki dobro odgovoarja na kemoterapijo in sekundarnega, ki je posledica največkrat osteomielitisa, Pagetove bolezni, obsevanja ali pa kostnih infarktov. Prognoza slednjega je slabša saj se skoraj ne odziva na kemoterapijo.

Preko sklepa redko raste, rad pa invadira okolno tkivo in raste destruktivno. Najpogostejše lokacije so koleno, ramenski in kolčni sklep.

Celice so lahko dobro diferencirane, lahko pa zelo slabo tako, da jih komaj prepoznamo. V več kot polovici primerov je prisotna vaskularna invazija.

TUMORJI JETER

Tako kot v kosteh so tudi tukaj najpogostejše metastaze. In sicer jih največ pride iz kolona, sledijo pljuča in dojka.

Med benignimi tumorji se naštevajo fokulara nodularna hiperplazija, hemangiom in hepatocelični adenom, med malignimi pa so najpogostejši angiosarkom, holangiosarkom, hepatoblastom in pa seveda HCC.

Benignih tumorjev se navadno ne tikamo, razen če nismo prepričani v diagnozo in pa v primeru, da pride do krvavitev. Takrat jih mora kirurg odstraniti. Benigni se navadno pojavljajo kot solitarne mase in brez predhodne jetrne bolezni.

Kavernozni hemangiomi so povsem isti kot tisti, ki se pojavljajo tudi v podkožju. Njihov klinični pomen; ločiti jih moramo od malignih metastaz. Pogosteje se pojavljajo tudi razni benigni, fibrirajoči vozliči, tu mislimo predvsem na fokalno nodularno hiperplazijo. Gre za dobro omejene a redko inkapsulirane vozliče.

HC ADENOM

Ti so zlasti pogosti pri mladih ženskah, ki jemljejo oralne kontraceptive. Tumor je bled do rumen in dobro omejen. Lahko precej zraste, tudi do 30 cm. Pomemben je, ker ga pogosto zamešamo s HCC – jem. Subkapsularni imajo tendenco do ruptur, ki so nevarne, ker se lahko končajo z veliko krvavitvijo.

MALIGNI TUMORJI

Hepatoblastom je zelo agresiven tumor, ki se pojavlja pri otrocih in pa močno maligen angiosarkom.

FIBRINOIDNA NEKROZA

Ker bo tu govora o P-ANCA in C-ANCA, dajmo najprej razčistit pojma. Kratica pomeni anti-nevtrofilno citoplazemsko protitelo. P označuje perinuklearno (posebno barvilo se tako razporedi) medtem, ko C označuje citoplazemsko, barvilo se tu difuzno razprši po citoplazmi. Sicer pa so to protitelesa, predvsem IgG proti nevtrofilnim granulocitom in monocitom.

Kaj sploh je fibrinoidna nekroza. Najpogosteje je prisotna v veliki skupini bolezni, nekrotizirajočih, fibrinoidnih vaskulitisih. Mi obravnavamo primer v ledvicah, ki jih je prizadel nodozni poliarteritis, ki za razliko od mnogih drugih nekrotizirajočih vaskulitisov ne prizadene majhnih žil, torej arteriol, kapilar in venul. Kaj pa je fibrinoidna nekroza. Označuje nabiranje snovi, ki je po obarvanju s hematoksilinom eozinofilno in homogeno obarvana.

Kasneje so ugotovili, da je glavna sestavina dejansko fibrin. Vzrok nastanka je lahko imunski, velikokrat pa nastane tudi zaradi interakcije z zdravili, pogosta je pri maligni arterijski hipertenziji.

VASKULITIS

Tako imenujemo vnetje vseh žil, arterij, ven, venul…No, vnetju aorte pravimo aortritis. Vnetje je seveda lahko lokalno lahko pa je seveda sistemsko razširjeno.

Med pomembne vzroke spada imunsko povzročen vaskulitis. To so dokazali z izolacijo imunskih kompleksov, delcev komplementa in nekatere tudi virusne antigene v žilnih lezijah. Ne ve se ali nastanejo ti kompleksi in situ na licu mesta, ali pa pridejo tja s krvjo.

Gori smo že opisali ANCA. So koristen pripomoček za diagnosticiranje, z določanjem titrov pa lahko določimo tudi intenzivnost bolezni. Kako nastanejo ta protitelesa in zakaj? Teorije govorijo, da se sproščajo z namenom aktivirati nevtrofilce. Ob vezavi sprožijo reakcijo, ki jih sproži njihovo lizo. V okolico se sprostijo mnogi hidrolitični encimi.

Kako jih kvalificiramo? Glede na velikost žil, ki jih poškodujejo, glede na anatomsko lego in histološke značilnosti.

VELIKOCELIČNI OZ. TEMPORALNI ARTERITIS

Ta vaskulitis je karakteriziran s segmentno prizadetostjo žilja. Pogosto prizadene temporalno arterijo ali pa oftalmično, zato lahko povzroči celo slepoto. Spomni se pacientkinje, prevladuje pri ženskah. PLJUČA in SRCE sta redko prizadeta. Kdaj je prisotno tudi granulomsko vnetje.Uporabi znanje, ki si ga pridobil na propedevtiki. Torej, klinično se lahko kaže na začetku z vročino, slabostjo ali celo hujšanjem. Velikokrat je prisotna unilateralna bolečina na glavi vzdolž poteka superficialne temporalne arterije. Ta je lahko zelo boleča tudi na dotik, palpacijo. Ha, kako veš da je značilna segmentna prizadetost, tako, da je za biopsijo potrebno vzeti več segmentov žile.

NODOZNI POLIARTERITIS (PAN)

Spada med P-ANCA pozitivne nekrotizirajoče fibrinoidne vaskulitise, ki prizadene predvsem srednje in manjše arterije (kot smo že povedali arteriol, kapilar in venul ne). Teoretično lahko prizadene vse starostne skupine, a je najpogostejša pri SREDNJE STAREJŠIH. Ker je to sistemska bolezene lahko prizadene praktično vsak organ, obstaja le ena majhna izjema: aorta z največjimi vejami in pa pljuča. Pogost je v ledvicah. Če se razvije v črevesju povzroči bolečine v abdomnu in tudi meleno.

Približno tretjina bolnikov vsebuje antigene proti hepatitisu B.

Lezije so izjemno natančno segmentirane, prisotna je lahko tudi tromboza. Kdaj pa pride tudi do anevrizmatske razširitve.

Ker je slika pestra je za natančno diagnozo potrebna biopsija.

CHURG-STRAUSS SINDROM

Včasih je bil uvrščen v podskupino PAN, zaradi morfoloških podobnosti. Poleg tega je diferencialno diagnostično pomembna Wegenerjeva granulomatoza. Pri obeh gre za granulomatozno vnetje in oba prizadeneta isti kaliber žil. Danes se z določitvijo ANCA zadeva hitro reši. Churg-Strauss sindrom najpogosteje prizadene pljuča, GIT, živčevje in srce. Eden prvih znakov je ravno astma, pri ljudeh, ki jo prej niso nikoli imeli. Smrt lahko nastopi zaradi kardiomiopatij, zaradi komplikacij na nivoju GIT in živčevja. V nekaj letih napreduje in je smrtna.

P-ANCA: Nodozni poliarteritis, mikroskopski poliangiitis in Churg-Strauss

C-ANCA: Wegenerjeva granulomatoza

WEGENERJEVA GRANULOMATOZA

Bolezen, ki jo uvrščamo med vaskulitise. Zanjo je značilna triada, to je granulomatoza zgornjih dihal, nekrotizirajiči ali tudi granulomatozni vaskulitis in pa glomerulonefritis. Seveda se pojavlja tudi v oblikah, kjer ledvice niso vključene v bolezen. Kar 95% bolnikov ima prisotna c-ANCA protitelesa. Ker bolezen zelo dobro odgovarja na imunosupresivno terapijo nam daje slutiti, da je v ozadju imunološki problem. V določenih primerih pa zajame tudi oči in kožo s tem, da je ledvicam prizaneseno. Bolezen je progresivna in v dveh letih navadno pokoplje pacienta.

BUERGERJEVA BOLEZEN (TROMBOANGIITIS OBLITERANS)

Za bolezen je tipično, da se pojavlja pri mlajših moških, KADILCIH, to je med 25 in 50 letom. Navadno prizadene srednje velike arterije, pogosto sta prizadeti radialka in tibialka. AS tipično prizadene arterije spodnjih okončin, bolečina popusti v mirovanju, medtem ko pri Buergerjevi bolezni bolečina ne popusti tudi v mirovanju ne. To si lahko delno razlagamo z vpletenostjo živcev, na katere se bolezen širi. Morfološko so značilni segmenti, ki kažejo znake kroničnega vaskulitisa.Zelo pogosto je prvi znak Raynaudov fenomen.Incidenca je manjša v EU in ZDA, medtem, ko je visoka na Japonskem in v Indiji.

PRIONSKE BOLEZNI

Kaj o tem pravijo mediji:

Creutzfield – Jakobova bolezen je bila včasih izjemno redka bolezen, ki je prizadela v glavnem starejše ljudi. Od pojava BSE, bolezni norih krav pa se je starost bolnikov z diagnosticirano CJD znižala. V SLO je bilo v 25 let diagnosticiranih le 15 primerov.

Obstaja več oblik te bolezni ena je dedna, ta druga pa je celo kužna. Kako se okužimo? Do sedaj govorijo o večih možnih načinih? Preko hrane, ki bi vsebovala zmlete goveje možgane (hamburgerji v Angliji, klobase v Nemčiji), dalje okužba je možna tudi preko cepiva, ki ga pripravijo iz goveda in celo pri kirurških postopkih, predvsem nevro transplantacijah (roženica, hormoni hipofize, presaditev trde možganske ovojnice…)

Poznamo iatrogene, sporadične, familiarne in CJD. Vzrok je v prionskih proteinih, ki so zaradi napačnega zvijanja postali odporni na proteaze, še več, celo spodbujajo transformacijo ostalih proteinov. Opisane so pod poglavjem infekcijske bolezni možgan, kar nakazuje na to, da je bolezen kužna in, da se dejansko prenaša.

CJD

Je izjemno redka bolezen, ki se v večini primerov pojavlja sporadično (85%). Svetovna incidenca je 1/1000.000! Značilna je hitro razvita demenca. Bolezen napreduje in v pribl. 7

mesecih ubije bolnika. Da, bolezen je 100% fatalna, zdravila ni. Klasična oblika se pojavi pri peaku 70 let. Simptomi so hitro napredujoča demenca, bolezen načne tudi motoriko. Kje, ne bi saj so možgani naluknjani kot švicarski sir.

Makroskopsko: ker je bolezen hitro napredujoča, se ne opazi veliko.Možgani niti nimajo časa, da bi atrofirali (hej, previdno. Značilna je nagla atrofija). Ni vnetnega eksudata. S posebnimi metodami vedno dokažemo anomalno zvite proteine. Spongioza je prisotna, torej aktivna glioza (proliferacija astrocitov) in tvorba cističnih prostorov.

vCJD

Se je pojavila 95 v Veliki Britaniji. Za razliko od klasične CJD se pojavlja pri mlajših bolnikih in povezana naj bi bila z BSE. Ima nekoliko počasnejši potek. Makroskopsko je zelo podobna a pri slednji najdemo tudi amiloidne plake ob hkratni spongiozi seveda. Ta bolezen naj bi se prenašala iz goveda na človeka, predvsem z uživanjem okuženega mesa.

Makro značilnosti so vakuolizacija nevropila (to je neposrednega okolja perikarionov dendritov in nevronov.) Značilen je tudi propad nevronov in pa reaktivna glioza (ki pomeni pomnožitev astrocitov.) Vnetnega infiltrata ni, to je histološko izjemno pomemben podatek.

PRIONI so infektivni agensi ampak za razliko od vseh do sedaj poznanih infektivnih mikroorganizmov predstavljajo uganko znanstvenemu svetu, saj ne vsebujejo lastnega NUKLEINSKEGA MATERIALA. To so v bistvu napačno zviti proteini in povzročijo škodo tako, da inducirajo to napačno zvijanje tudi v drugih proteinih. Zato mora imeti žival, če se hoče okužiti ali pa sploh prenašati to bolezen prisotne normalne proteine. (PrP)

PRIONSKE BOLEZNI PRI LJUDEH

Do sedaj se opisujejo štiri različne in sicer KURU, FAMILIARNA FATALNA INSOMNIA, CREUTZFIELD-JACOBOVA BOLEZEN IN pa izjemno redka 'GERŠTMAN-ŠTRAUSLER-ŠEINKERJEV SINDROM'. Slednja je izjemno redka, saj je incidenca približno 1 na 10 oz. na 100 M. Prizadane ljudi stare med 20 in 60 let. Preživetje od začetka diagnoze je različno, od 3 mesece do 13 let, s povprečno dobo 5 let.

Sicer bi to lahko povedali v uvodu, ampak vseeno. Latentna doba oz. inkubacijska doba je izjemno dolga. Tukaj govorimo o letih, vendar, ko pa se simptomi pojavijo pa ni milosti, kar pomeni, da se že v nekaj mesecih razvije do smrtnega zaključka.

VZROKI ARTERIJSKE HIPERTENZIJE (SEKUNDARNE)

KARDIOVASKULARNI : koarktacija aorte, nodozni poliarteritis, skleroza arterijske stene, atrio-ventrikularni blok

ENDOKRINI: feokromocitom, Cushingov sindrom, hiperaldosteronizem, hiper in hipotiroza, nosečniška

NEVROLOŠKI: psihosocialni stres, slep apneja, akutni stres (npr. operacija)

RENALNI: ateroskleroza renalnih arterij, stenoza, vaskulitis renalnih arterij, akutni glomerulonefritis, končna ledvična odpoved ali pa celo tumor, ki bi proizvajal renin.

SJOGRENOV SINDROM

Je bolezen za katero so značilna suha usta in suhe oči. Pojavi se v dveh oblikah, sporadično ali pa v kombinaciji z nekaterimi drugimi avtoimunimi boleznimi (SLE, RA.)

Navadno se pojavi v žlezah slinavkah, ki so zaradi limfocitne infiltracije zelo povečane. Predstavlja tveganje za razvoj NHL.

PNEVMOKONIOZE

To je velika skupina bolezni, ki jih povzroči vdihavanje kemično in mineralno aktivnih delcev neke snovi. Povzročijo restrikcijsko bolezen pljuč. Glede na povzročitelja jih delimo na antrakozo, silikoza, azbestoza, sideroza…Glavna značilnost je, da pride do fibroze. Poškodba je odvisna od velikosti delcev, od njihovega števila in časa, ko smo bili izpostavljeni prahu.

Obstajajo seveda tudi kombinirane pnevmokonioze med katerimi je najpogostejša silikoantrakoza. Zbolevajo predvsem livarji in pa delavci v rudnikih in v kamnosekih. Značilna so vozličasta žarišča fibroze. Posledično se lahko razvije irregularni emfizem in pa desno pljučno srce.

Pomembna je izpostavljenost silicijevem dioksidu. Makrofagi, ki so material požrli in nato propadli s sproščanjem encimov povzročijo škodo. Pomembno vlogo naj bi tudi imel imunski sistem. Vdihani delci se vežejo na beljakovine, nastala poškodba je posledica reakcije vezave antigen – protitelo. Poškodba nastaja tudi, ko smo prenehali z izpostavljenostjo delcem.

REVMATIČNA MRZLICA (323, za morfo info)

Je posledica okužbe z beta hemolitičnimi streptokoki A po Lancefieldovi. Glavni komplikaciji, ki nastaneta sta poststreptokokni infekcijski glomerulonefritis in pa revmatična

bolezen srca, ki se lahko razvijeta tudi tedne po faringitisu in v obdobju, ko ne moremo več dokazati povzročiteljev v krvi. Bolezen je posledica preobčutljivostne imunske reakcije drugega tipa. Plazmatke proizvedejo protitelesa proti glikoproteinu M streptokokv. Ta ista protitelesa nato reagirajo z antigeni na endokardu, koži, sklepih in celo v možganih. Zelo zanimivo je, da se revmatična mrzlica manifestira le po faringitisu in je NI po okužbi z istim mikrobom, ki se je naselil npr. na koži. Zahvaljujoč dobri zdravstveni oskrbi, preventivi in hitrem ukrepanju se je incidenca v zadnjih 30 letih močno zmanjšala, še vedno pa ostaja pomemben zdravstven problem v tretjem svetu in tudi marsikje na zahodu, kjer vladajo slabe bivanjske razmere.

Bikuspidalna aortna zaklopka. Vidijo se bradavice ne zapornem robu lističev.

Poleg srca, sklepov in kože so pogosto prizadeti tudi možgani. Pojavij se HOREJA, torej nenadzorovani in nekontrolirani gibi. Simptomi, pa izvenijo po približno enem tednu. Bolniki, ki do preboleli revmatsko mrzlico imajo večjo možnost ponovnega obolevanja. Možgani so z vsakim novim 'novim' napadom bolj poškodovani.

Zdravljenje je z antibiotiki.

Po definiciji je to akutna, multisistemska bolezen, ki nastane zaradi delovanja našega imunskega sistema. Po teoriji naj bi prišlo do navzkrižne reakcije med protitelesi proti proteinu M na streptokokih in z lastnimi antigeni v srcu, sklepih…Lahko pa, da okužba preprosto povzroči zmanjšanje tolerance na lastne antigene.

Na srcu se lahko manifestira kot akutni revmatični karditis ali pa se pojavijo težave zaradi deformiranih zaklopk šele leta po okužbi.

CHRONOVA BOLEZEN

Poleg ulceroznega kolitisa je to kronično vnetna črevesna bolezen, ki je multisistemska in je posledica nenormalnega imunskega odgovora organizma na morda normalno črevesno floro. Po pojavnosti je bimodalna, največa incidenca je pri mlajših moških, to je med 20 in 30 let. Drug, manjši vrh se doseže pri 60 letih. Za razliko od ulceroznega kolitisa zajame celotno

steno črevesam vnetje je torej transmuralno. Pojavlja se segmentno, torej se bolna področja izmenjujejo s povsem zdravimi področji. Prizadene lahko katerikoli del črevesja, statistično pa je najpogostejša v ileumu in debelem črevesu.

Med najpogostejšimi in najpomembnejšimi zapleti so vsekakor fistule (tudi enterokutane), atrezija in pa krvavitve. Seveda pa ne smemo pozabiti na tvorbo nekazeoznih granulomov.

Na začetku smo rekli, da je to sistemska bolezen in res, sklepi, mišice in koža so pogosto vključeni. Tako kot pri ulceroznem kolitisu je tudi tukaj povečano tveganja za rakom, vendar se jih razvije manj. Razlog je v odstranitvi črevesa, zaradi težav, ki jih povzročijo komplikacije.

Klinično se kaže z izmenjujočimi obdobji eksucerbacij in remisij. Pogosto bolezen spremjajo driske, slabost in bruhanje, bolečine v trebuhu in tudi vročina.

KARCINOM MATERNIČINEGA VRATU

Vemo, da je bil nekaj časa to najpogostejši maligni tumor spolnih organov pri ženskah, zdaj pa je zaradi metod, ki omogočajo zgodnjo diagnostiko oz. diagnozo predrakavih sprememb leta preden le te postanejo neozdravljive njegova incidenca močno padla. Prehitel ga je karcinom endometrija. Histološko je to ploščatocelični karcinom, le redko adenokarcinom. Rak telesa endometrija je zdaj na 4. mestu, medtem ko je rak materničnega vratu zdrsnil na 6. mesto. Znani so dejavniki tveganja, spolno življenje igra tu pomembno vlogo. Tveganje je povečano pri ženskah, ki so doživele svoj prvi spolni odnos zgodaj, ki menjavajo partnerje in, ki imajo partnerja, ki je sam pogosto menjaval partnerje. Omenimo seveda še okužbo z humanim papiloma virusom, zlasti tipoma 16 in 18. Pravijo, da je okužba z omenjenima virusoma pogoj ni pa ravno nujno, da bodo vse okužene bolnice zbolele. Deluje podobno kot aflatoksin v primeru HCC, torej inaktivira rb53 ali pa RB gen.

Pod mikroskopom se opazijo tipične značilnosti intraepitelijskega karcinoma. Porušena celična ahitektura, številne mitoze in polimorfizem. Jedra so izjemno hiperkromna.

Zelo pomemben je pojav CIN oz cervikalne intraepitelijske neoplazije, ki jo delimo v tri skupine. To je pravzaprav displazija, ki se lahko spremeni v karcinom z velikim odstotkom.CIN 1 označuje blago displazijo, CIN 2 hujšo displazijo in CIN 3 karcinom in situ, ki je najhujša oblika in bo z veliko verjetnostjo napredoval v invazivni skvamozni karcinom.

Tumor se odkriva pri ženskah starih med 40 in 50 let, lahko tudi že prej, CIN se odkriva pri 30 npr. Možno je tudi, da CIN regresira nazaj, torej povsem izgine spontano.

Dolgo časa je ta tumor povsem asimptomatski, a ko se simptomi pojavijo, so to najpogosteje neredne vaginalne krvavitve, boleče uriniranje. Smrt pogosteje nastopi zaradi razrasti tumorja in kompresije tumorja na okoliške strukture kot pa zaradi oddaljenih metasta, ki so predvsem v kosti, pljuča in jetra.

Kakšna je terapija? Ko se displazijo odkrije, je potrebno vsekakor odstraniti tkivo, torej s konizacijo. Kljub temu se 1/5 CIN-ov povrne. Ne ve se ali gre za staro reinfekcijo ali pa infekcijo na novo.

Vse skupaj se diagnosticira z BIOPSIJO.

NEVRODEGENERATIVNE BOLEZNI MOŽGANOV

Je heterogena skupina bolezni, za katere je značilno spontano, progresivno propadanje nevronov v različnih delih CŽS, od določenih jeder, prog v možganih do možganskega debla. Sem spadajo AB, parkinsonizem, huntingtonova bolezen in pa bolezen motoričnih nevronov.

ALZHEIMERJEVA BOLEZEN

Lahko bi rekli, da ima pomembno vlogo pri patogenezi proteinopatija, kjer se v možganih kopičijo nepravilno zviti proteini. Obravnavmo jo lahko tudi kot lokalizirano amiloidozo. Kaj vemo iz PAFI? Je pogosta bolezen, ki je progresivna in se kaže z demenco, ki je seveda ireverzibilna in vse bolj hromi bolnika ter mu onemogoča samostojno življenje. Delimo jo v dve skupini, ta ki se pojavlja pri mlajših in je redkejša in drugi tip katere incidenca je okrog 60 let.

Makroskopsko lahko prepoznamo možgane, ki atrofirajo, poveča se tudi ventrikularni sistem in posledično se lahko razvije hidrocefalus (ex vacuo). Dalje, možganske vijuge se zgladijo in brazde razširijo.

Mikroskopsko pa je sta glavni značilnosti amiloidne senilne lehe in nevrofibrilarne pentlje, ki imajo tudi značilnosti amiloida, seveda histokemijske. S kongo rdeče se obarvajo. Glavna sestavina nevrofibrilarnih pentelj je beljakovina TAU, ki je sestavina mikrotubulov. NFP najdemo v hipokampusu, neokorteksu, amigdali in nekaterih možganskih jedrih (PAFI)Glavna motnja se kaže pri tvorbi spomina, v napredovali bolezni je prizadet kratkotrajni spomin. Pride do retrogradnega propada nekaterih sistemov, predvsem je prizadeta holinergična projekcija iz Meynertovega jedra v hipokampus in korteks.

PARKINSONIZEM

Je relativno pogosta bolezen, saj prizadene 1-2% ljudi starejših od 50. let! Najbolj je prizadeta motorika, saj bolezen napade bazalne ganglije, ki so pomembni pri urejanju fine motorike. Dopamin, pa je ključni nevrotransmitor, ki prenaša sporočila med nevroni, ki uravnavajo vse skupaj.

Parkinsonova bolezen je tista, ki ji ne poznamo vzroka, idiopatska. Parkinsonizem oz. Parkinsonski sindrom pa poimenujemo vsa tista stanja, katerih vzrok poznamo. Zdravila, vnetje možganov, vaskularne malformacije, travma.

Kateri so najbolj očitni simptomi. Tremor v obliki 'štetje denarja'. Počasna je iniciacija gibov, hoja je počasna, koraki so razdrobljeni, sključena drža. Tudi govor postane tih, monoton. Bolniki so navadno depresivni.

Slika opisuje patologijo. Bolezen je progresivna, vendar med najpogostejše vzroke smrti spadajo padci ali pa infekcije?Možgani so normalni ali pa malce atrofični. Glavna sprememba je depigmentacija substantie nigre in locusa ceruleusa.

Zato, ker se zmanjša število nevronov, ki vsebujejo melanin. Ne pozabi na LEVIJEVA TELESCA. To so inkluzije, koncentrčno lamelirane, v nekaterih nevronih.

Slika prikazuje LEVIJEVO telo, ki se nahaja v perikarionu nevronov pri PARKINSONOVI bolezni, najdemo pa jih lahko tudi pri alzheimerju. Kot smo že rekli, gre za eozinofilne inkluzije, namigujejo, da gre za napačno zvite proteine.

HUNTINGTONOVA BOLEZEN

Je prav tako huda, progresivna nevrodegenerativna bolezen, ki se deduje dominantno. Okvarjen je gen za protein huntigtin. Značilen je mehanizem ponavljanja tripletov nukleotidnih zaporedij, ko je doseženo določeno število ponovitev, se začno izražati znaki. Navadno se to začne pri 40. letu, redkej pred 20.(določeni familiarni sindromi).

Bolezen prizadene predvsem motoriko. Klinično je značilna depresija, anksioznost, prevelika agitacija. Hallmark je HOREJA, ki jo karakterizirajo ne prostovoljni, nekoordinirani gibi,

brez kakega reda. Bolniki velikokrat umrejo zaradi SAMOMORA.

Možgani so močno atrofirani (1100 g), hallmark Huntingtonove bolezni pa so spremembe na bazalnih ganglijih in sicer NUCLEUS CAUDATUS, PUTAMEN IN GLOBUS PALLIDUS!!!! Opazimo atrofijo teh jeder. Mikroskopsko ugotovimo, da ni nevronov. Ugotovimo tudi FIBRILARNO GLIOZO. Ventrikli so tudi dilatirani. Lažje so prizadeti tudi nevroni v korteksu, tako si razlagamo drugi klasični znak poleg HOREJE, demenco.

Rekli smo že, da pride do mutacije in, da se ponavljajo CAG trinukleotidna zaporedja. Večje, ko je to število ob vzniku bolezni, hitreje se bo klinično razvila. Huntingtin naj ne bi izgubil funkcije ampak naj bi inaktiviral neke druge proteine, ki potem povzročijo propad v ekstrapiramidni progi.

BOLEZEN MOTORIČNIH NEVRONOV (ALS oz. 'LU GERIG')

(Stephen Hawking)Bolezen se imenuje po NYC igralcu bejzbola, ki je bil prvi diagnosticiran s to boleznijo. Pri tej bolezni se so prizadeti zgornji in motorični nevroni piramidne proge. Bolezen se kaže z mišično atrofijo in spastičnostjo. Večina oblik je sporadičnih, čeprav se pojavlja tudi dedna.

Bolezen je progresivna, fatalna. Navadno bolniki umrejo 2 leti po diagnozi; zaradi odpovedi respiratornih mišic in pljučnic.

Glavna karakteristika bolezni je odsotnost motoričnih nevronov v anteriornih rogovih hrbtenjače. Prav tako je zmanjšano število motoričnih nevronov v malih možganih in pa v možganskem deblu.

MEZENHIMSKI TUMORJI

Glavni predstavniki so MM, osteosarkom, GIST, liposarkom in leiomiosarkom.

GRANULOMSKO VNETJE

Ali tudi specifična vnetja, jih imenujemo zato, ker sodelujejo pri tem vnetju celice specifične imunosti. Limfociti B in T in pa makrofagi. O specifičnih vnetjih se je bolj zaradi pojava teh celic govorilo zaradi ponavljajoče se specifične slike.

Bolezni pri katerih se le to pojavlja so TBC, sarkoidoza, Chronova bolezen, berilioza, bruceloza, mikoze, tujkov granulom, sifilisi in lepra…

Določen tip granulomskega vnetja ni točno specifičen za določenega povzročitelja, saj lahko isti povzročitelj ustvari različne histološke slike (zlasti pri tuberkulozi), medtem, ko lahko različni povzročitelji ustvatijo isto sliko (TBC, Chronova bolezen, sarkoidoza)

Opiši granulom:

POVZROČITELJI: so endogeni, eksogeni, okužbe (sifilis, TBC, bruceloza, berilioza, mukoze)in pa motena imunost (sarkoidoza, Chronova bolezen, vaskulitis in pa revmatska vročica)

VRSTE GRANULOMOV: Najbolj pestra je morfološka delitev. Ostali dve sta imunogeni in ne – imunogeni oz. eksogeni in endogeni.

AMILOIDOZE

Je velika skupina imunsko posredovanih multisistemskih bolezni. To si zapomnite, ne gre se za eno samo bolezen. Ime je dobil, ker so ga na začetku zamenjevali s škrobom. Nastane zaradi kopičenja napačno zvitih proteinov in je zato ne smemo mešati z hialinozo, ki je pogosto posledica diabetesa ali pa hipertenzije in označuje kopičenje strukturno normalnih beljakovin v žilni steni. Nekatere oblike so tudi podedovane in se pogosteje pojavljajo v družinah, glede na obsežnost so sistemske ali pa samo lokalizirane. Sistemsko še naprej delimo na primarno (imunodiskrazično) in pa na sekundarno (reaktivno).

Amiloid je homogena, eozinofilna snov, ki jo gradi zdaj več kot 20 odkritih proteinov, ki imajo vsi podobne fizične in kemijske lastnosti. Poznamo:

-AL (značilen za imunodiskrazično amiloidozo, predstavljajo ga lahke verige, ki jih sintetizirajo plazmatke. Monoklonske lahke verige) -AA (značilen za sekundarno, izločajo ga jetra. )-A BETA 2 MIKROGLOBULIN (nalaga se v sklepih in je značilen za bolnike na hemodializi. Sicer pa je posvem običajen serumski protein, ki se ne more filtrirati preko dializne membrane.)-A BETA (najdemo ga pri bolnikih z Downovim sindromom in AB ter amiloidni možganski angiopatiji)-TRANSTIRETIN (to je povsem normalen protein, ki sodeluje pri procesu prenosa tiroksina in retinola v krvi. Značilen je za senilno amiloidozo starejših. )

IMUNODISKRAZIČNA

V ZDA je to najpogostejša amiloidoza. Je pogost zaplet multiplega mieloma, kjer pride do B-celično posredovane diskrazije. V večini primerov najdemo Bence-Jonesove proteine v serumi in urinu, poleg tega pa so zvišane monoklonske lahke verige.

SEKUNDARNA

Je predvsem posledica raznih vnetnih bolezni. Pred uporabo antibiotikov je bila to TBC, kronični osteomielitis, bronhiektazija, danes so v ospredju avtoimune bolezni, kot so ulcerozni kolitis, revmatoidni artritis, maligna obolenja kot so Hodgkinov limfom. Problem je predvsem uničenje mnogih celic.

LOKALIZIRANA AMILOIDOZA

Alzheimerjeva bolezen je klasičen primer, dalje tudi senilna kardialna pri transtiretinski amiloidozi je lokalizirana. Ne pozabimo seveda, na medularni karcinom ščitnice, kjer amiloidozo povzroči nabiranje kalcitonina.

SENILNA

Kardialna in cerebralna (AB). Senilna pomeni, da se pojavlja predvsem v starosti.

KLINIKA

Spekter je zelo širok, amiloidoza je lahko naključna najdba na autopsiji, ali pa že za časa življenja povzroča velike težave in na koncu tudi smrt. Hepatosplenomegalija je pogosto posledica omenjene bolezni, vendar so jetra redko hujše prizadeta. Med najpogostejše posledice spada nefrotični sindrom zaradi amiloidoze ledvice. Tudi amil. Srca je izjemno nevarna, saj se lahko razvijejo fatalne aritmije in dilatativna bolezen srca. Amiloidoza v prevbavilih lahko povzroči malabsorbcijo. Amiloidoza v pljučih lahko povzroči dispnejo oz. je to restriktivna bolezen. Kakorkoli, zgolj na podlagi depozitov ne moremo ločiti posameznih amiloidoz med seboj.

Generalizirana ima slabo prognozo, bolniku po diagnozi pripišemo maksimalno tri leta življenja.

V jetrih se klasično amiloid nabira v Dissejevem prostoru, v srcu predstavljajo tropizem za amiloid celice miokarda. V ledvicah ga najdemo predvsem v mezangiju in ob tubulih ter kapilarah. V vranici se razporeja difuzno in nodozno. Najdemo ga predvsem v foliklih.In še najpomembnejši podatek. Med primarno in sekundarno ne moremo ločiti zgolj na podlagi amiloidnih depozitov. Obstaja vzorec odlaganja, ki je bolj značilen za primarno in sekundarno.

Medtem, ko je za primarno bolj značilno odlaganje v srcu, jeziku, dihalih, GIT, v živčevju.

TUMORJI MOŽGANOV

Glede na izvor celice jih delimo na mnoge vrste, gliomi, ki vzniknejo iz nevroepitelijskih celic, mening

iomi iz meningotelijskih, nevroblastomi iz celic nevralnega grebena in mnogi dugi. Spadajo sicer med redke tumorje. Pri otrocih so glede na odrasle pogostejši a še vedno redki, na drugem mestu za levkemijami. Njihova značilnost je, da lahko zelo maligni tumorji nikoli ne oddajo metastaz in da lahko benigni tumorji povzročijo hudo klinično sliko zaradi ekspanzivne rasti in pritiska na možganovino.

GLIOMI

Sem spadaja astrocitom, oligodendrogliom in ependimom. Astrocitome delimo v 4 razrede:

ASTROCITOM OLIGODENDROGLIOM EPENDIMOM-pilocitni, -subependimom,-difuzni, - oligodendrogliom, -ependimom,

-anaplastični astrocitom, -anaplastični. –anaplastični.- glioblastom.

GLIOBLASTOM

Je najmalignejši tumor možganov, ja najpogostejši astrocitni tumor in tudi intrakranialni. Njegova značilnost je, da lahko preko korpus kalozuma prehaja na drugo hemisfero in raste torej v obliki metuljčka. Opazimo nekroze in krvavitve. Lahko raste multifokalno in na CT in MRI torej posnema zasevke. Je zelo gostoceličen tumor katerega celice se razporejajo v značilne psevdopalisade in tvorijo glomerulom podobne strukture (pomnožene žilice). Kot že omenjeno, vidimo številne nekroze. To je tumor mlajših starejših in starejših, saj se najpogosteje pojavlja med 45. in 70. letom. Lokacija, ki jo preferira so seveda hemisfere velikih možganov, redek je v malih možganih in možganskem deblu (morda pri otrocih).Nekaj se jih lahko razvije iz anaplastičnega astrocitoma, a jih večina vznikne DE NOVO.

MIKROMORFOLOGIJA: Kot je pri tako malignem tumorju pričakovati, so in celice in jedra polimorna. Mitoze so številne in patološke. Opazimo tudi večjedrne tumorske velikanke

Astrociti so ena izmed celic nevroglije ali samo glije. To je opornega živčnega tkiva. Imajo raznovrstne naloge (opora, odstranjevanje nevrotransmitorjev, kalija…)

OLIGODENDROGLIOM

Je benigni tumor možganov, ki podobno kot glioblastom vznikne predvsem pri starejših, to je od 40. do 60. leta. Pri otrocih je redek, in nasploh je redek tumor (0.3/100.000). Najpogostejše mesto vznika je korteks in subkortikalno področje. Klinično je pomemben ker raste infiltrativno. Tako kot glioblastom je tudi ta tumor gostoceličen, a so celice uniformne z okroglim jedrom in prazno citoplazmo, ki spominja na jajce na oko (artefakt). Značilne so kalcifikacije in žilice, ki se dihotomno razvejijo.

Opazimo žariščne krvavitve.

Oligodendrociti so manj razvejani od astrocitov. Njihova glavna vloga je tvorba mielina. Obdajajo namreč aksone nevronov. Ne pozabi, da izdelujejo mielin v CŽS, na periferiji imajo to vlogo Schwannove celice.

DIFUZNI ASTROCITOM

Si deli z oligodendrogliomom enako lastnost; zaradi infiltrativne rasti je težko popolnoma odstranljiv. Če predstavlja glioblastom 50-60% astrocitomov, jih difuzni zajame 10-15%. Vznikne pri mlajših odraslih. Tako kot glioblastom redko vznikne v malih možganih in možganskem deblu.

MIKRO: Ni nekroz, malo žil, majmhna jedra, značilno je mrežje vlaken. D, če raste infiltrativno, da ni ostro zamejen.

Zgoraj opisano velja zlasti za FIBRILARNI astrocitom, medtem, ko je PILOCITNI astrocitom nekoliko drugačen. Pogostejši je pri otrocih in raje vznikne v malih možganih (tu ima najboljšo prognozo, saj je lahko kirurško odstranljiv. Veliko slabšo prognozo imajo tisti, ki vzniknejo nekje drugje npr. v hipotalamusu.)

METASTATSKE NEOPLAZME

Se pogosteje pojavljajo pri starejših in predstavljajo kar 25% vseh možganskih neoplazem. Navadno so sivkasto beli in dobro omejeni. Poleg pljuč, dojke in MM, lahko vanje zasevajo tudi limfomi. Redkeje GIT in tumorji ledvice. Zarastejo se lahko v parenhim in tudi v meninge. Pravzaprav so lahko nevrološke abnormalnosti lahko velikokrat prvi znak raka pljuč (res pozen :) Možganski edem lahko povzroči herniacijo debla in smrt.

ISHEMIČNA NEKROZA TKIV (7 robbins)

Hipoksija je pomemben vzrok smrti celice, saj povzroči škodo, ker je oviran oksidativni metabolizem. Ishemija je najpogostejši vzrok hipoksije. Posledica je prekinitev oksidatine fosforilacije. Na začetku so celice v t. i. fazi reverzibilne okvare nato pa preidejo v fazo irreverzibilne okvare. Celica je nabrekla, lizosomi prav tako (s sproščanjem mnogih hidrolitičnih encimov). Mitohondriji so tudi poškodovani, vsebujejo kalcijeve konkremente.

Morfološke značilnosti nekrotične celice so posledica dveh procesov:

a) encimske razgradnje celice,b) denaturacija proteinov.

KOAGULACIJSKA NEKROZAIshemija v srcu, ki je posledica ateroskleroze venčnih žil povzroči koagulacijsko nekrozo v tem organu. Citoplazma je homogena, eozinofilna, avtoliza ne poteče, ker pride tudi do razgradnje lizosomskih encimov, poteče pa heteroliza. Torej razgradnja z encimi iz levkocitov. Jedro je zgoščeno, lahko propade na delce (karioreksa)

KOALIKVACIJSKA NEKROZATudi v CŽS, pride do ishemije zaradi zapore arterije (tromboza, tromboembolija), vendar za razliko od drugih organov tu najprej pride do malacije (tkivo se razmehča) in nato še do kolikvacije (tkivo se utekočini). Encefalomalacia alba torej označuje beli infarkt z razmehčanjem, v primeru, da pride sekundarno do krvavitve govorimo o encefaliomalacia rubia. Spremembe celice so enake. Če ishemija perzistira začno propadati tudi bolj odporni astrociti in oligodenrociti. Takrat tudi začne propadati mielin.

Kot vnetni odziv na nekrozo pride do infiltracije z makrofagi, ki pridejo iz aktivirane mikroglije. Penasti makrofagi tako začno razgrajevati nekrozo. Torej tudi tu govorimo o koagulacijski nekrozi, saj je zamrežena struktura možganov ohranjena in tudi obrisi celic. Utekočinjenje je torej sekundarna posledica posebnega vnetnega odziva v možganih. Tu namreč ne pride do tvorbe granulacijskega tkiva, ki tudi preraste nekrozo v končni fazi.

ENDOKARDITIS

Je vnetje najbolj notranje plasti srca. Ker vemo, da so anatomsko gledano zaklopke iz endokarda, ta bolezen najbolj prizadene ravno njih. Glede na etiologijo ločimo infekcijski, neinfekcijski trombotični endokarditis (ki je pravzaprav paraneoplastični sindrom) in verukozni. Ne pozabimo tudi na endokarditis pri SLE. Najpogosteje je prizadeta mitralka, sledi ji aortna. Trikuspidalna in pulmonalna sta redkeje prizadetNeinfekcijski trombotični: je del paraneoplastičnega sindroma in je značilen za hudo bolne z rakom. Trombusi so navadno sterilni in majhni. Pomembno je, da ne povzročijo destrukcije zaklopke in pa večinoma vzniknejo na predhodno neokvarjenih zaklopkah

Povzročitelji so večinoma grampozitivne in pa tudi gramnegativne bakterije. Aureus, epidermidis, hemoliticus, streptokok viridans.

V 70 % so zaklopke predhodno okvarjene in le v 1/3 intaktne. Med predisponirajoče dejavnike torej spadajo (RHD, miksomatozna degeneracija mitralne zaklopke, kalcifikantna degeneracija aortne zaklopke, bikuspidalna zaklopka.)

Bakterije se najpogosteje prenašajo po krvi. Pogosto priplavajo tja iz vnetnih žarišč (osteomielitis npr.) ali pa pri rupturi zoba. I.v. uživalci drog so na udaru in izpostavljajo svojo trikuspidalko.

Te vegetacije so v bistvu majceni trombi, ki se razporedijo po zapornem robu zaklopke. Nevarni so zato, ker povzročijo ulceracijo in destrukcijo zaklopke. Kompliciran primer je, ko

ZAPLETI: Najpogostejši zaplet je seveda insuficienca ali stenoza zaklopke. Vegetacije se lahko odtrgajo in embolizirajo, ker gre za infektivni material se posledično razvijejo septični infarkti.

ATEROSKLEROZA

Je najpogostejša bolezen žil a katero so značilni dejavniki tveganja. (na takšne, ki lahko vplivamo in na takšne, ki ne moremo). Srčni in možganski infarkt, anevrizma abdominalne aorte in pa bolezen perifernih žil spodnjih okončin so najpogostejše manifestacije. Morfološko, pride do kopičenja lipidov v intimi. Proces jo vnetni (kronični), v katerem sodelujejo monociti, ki se pretvorijo v makrofage, GMC iz medije. Maščobne proge pri otrocih, ki rastejo do maščobnega plaka. O etiologiji lahko govoriš.

HORIOKARCINOM (ženski spolni organi)

Je zelo maligen tumor, ki vznikne najpogosteje v placenti iz celic trofoblasta. Nekoliko manj a še vedno veliko jih vznikne iz gonad (testisi, ovariji). Za tumor so značilne masiven krvavitve in nekroze, ravno tako kot pri horiokarcinomu testisa. Rad zaseva in to hitro. Priljubljena mesta so vagina, pljuča, jetra in še kaj bi se našlo. Včasih je bil ta tumo, ki se približno 15x pogosteje pojavlja v Aziji in Afriki, kot pa na Z hemisferi, absolutno smrten, ravno zaradi svojega agresivnega poteka. Danes pa je zaradi dobrega odgovora na ustrezno kemoterapijo 100% ozdravljiv.Kar pa ne velja za horiokarcinom, ki vznikne v gonadah, ti ne odgovarjajo na terapijo in so povezani z visokim odstotkom smrtnosti,

TUMORJI DEBELEGA ČREVESA (robbins 504)

Delimo jih v štiri skupine. Epitelijski in stromalni, limfomi ter polipi, ki niso neoplastični, torej benigni polipi. Najpogostejši so seveda epitelijski raki, ADENOMI med benignimi ter ADENOKARCINOMI med malignimi. (statistiko poznamo). Med stromalnimi igrajo pomembno vlogo GIST, poznamo pa še nekatere benigne lipome, angiome.Med epitelijske uvrščamo tudi karcinoide.

V zadnji skupini omenjamo hamartome, vnetne polipe.

ADENOM

So neoplastični polipi. Zanje je značilna displazija, gre se torej za intraepitelijsko neoplazijo. Te spremembe se pojavijo enako pogosto pri obeh spolih, značilni so za družinske sindrome, pojavljajo pa se tudi sporadično. Glede na obliko so lahko SESILNI oz. širokobazni ali pa PECLJATI. V tankem črevesu so redki, nasprotno pa njihovo število v debelem črevesu močno narašča s starostjo.

Histološko ločimo 3 tipe. Po pogostosti si sledijo: TUBULNI, TUBULOVILOZNI, VILOZNI. Poleg velikosti in pa stopnje displazije je tudi histološki tip pomemben pri prognozi, saj vilozni najpogosteje maligno alterirajo. Med vsemi, pa je ravno velikost najpomembnejši faktor.

KLINIKA: Velikokrat so asimptomatski. Lahko pa precej krvavijo in tako povzročijo krvavitev, ter posledično anemijo (krvavitev iz prebavil). Nekateri proizvajajo precej mukusa (ti so še dobro diferencirani) in ker izločki vsebujejo veliko proteinov in kalija vemo kaj lahko potencialno sledi. Adenomi v dvanajstniku lahko povzročijo obstrukcijski ikterus, če vzniknejo okrog ampule Vateri.

KARCINOM

Več kot ¾ se jih pojavi v REKTOSIGMI. Pred 50. letom je zelo redek, incidenca pa naraste po 70. desetletju. Pri obeh spolih je na 3.mestu tako po pojavnosti kot po smrtnosti, ki jo povzroči. Za raka je značilno, da proizvaja precej sluzi in, da je zmerno do dobro diferenciran. Dobro je tudi poznana kancerogeneza od rizičnega epitelija preko adenoma do karcinoma. Med pogostejše oblike spadata ulcerirajoč in pa polipoidni, ki sta prognostično ugodnejša, med neugodne pa skirozni oz. difuzni. Na srečo je redkejši. Posebna oblika je tudi cirkularno stenozirajoč.Seveda ne pozabimo na pomembno vlogo programa SVIT.Za prognozo uporabljamo razvrstitev po DUKESU V A,B in C kategorijo.

A: Je omejen na črevesno steno (100% preživetje).B: Raste skozi steno in infiltrira okolno maščevje (75%).C:Metastaze so prisotne že v okolnih bezgavkah (35%)!

As we already know, carcinoma in the small intestine is rare except for duodenum and the pailla Vateri location.

Znani so tudi etiološki faktorji, ki so močno povezani s prehrano. Dolgo časa je znano, da prehrana, ki vsebuje preveč industrijsko predelanih OH, preveč mastne hrane, premalo vlaknin in vitaminov (A, C, E -antioksidanti).

Če se pojavi karcinom pri mlajših osebah, moramo pomisliti, na družinsko adenomatozno polipozo. Že pri tankem črevesu smo govorili o krvavitvah, podobno velja tudi tukaj in sicer je kar nekaj časa rak asimptomatski, dokler se ne pojavijo hematohezije, torej sveža kri v fecesu. Pravzaprav velja, da vse krvavitve iz prebavil (blato) pri starejših kažejo na raka prebavil v kolikor se ne pokaže drugače.

DIAGNOSTIKA: rektalne lahko določimo že z digitalnim rektalnim pregledom. Sledijo preiskave krvi. Normalno, da je kolonoskopija pomembna. Za ugotavljanje zasevkov je potrebno uporabiti MRI. Karcinoembrionalni antigen pa ima vrednost le pri pljučnih karcinomih???????

Karcinom debelega črevesa zaseva na vse tri načine. Hematogeno še najraje v jetra, nato pljuča in kosti.

PLJUČNA EMBOLIJA

Predstavlja glavni vzrok smrti v bolnišnicah. Najpogostejši vir trombov so globoke vene spodnjh okončin, predvsem nad kolensko kotanjo in pa dimeljske, trombi v teh venah so za razliko od povrhnjih ven le slabotno pritrjeni na žilno steno. Zelo redko povzroči embolija tudi infarkt, to je bolj izjema kot pravilo, zgodi se le v 10% primerov. Razlog je vir kisika za pljuča, arterijska kri prihaja še po bronhialnih arterijah in pa kisik po dihalnih poteh. Infarkt se torej pojavi le v primeru, če je pridružena še kakšna hemodinamska nestabilnost srca. Akutni cor pulmonale je prav tako redek in se pojavi ob masivnem embolusu, to je takšnem ki zapre več kot 60% lumna pljučne arterije. Najpogosteje so pljučni embolusi tako majhni, da se klinično sploh ne izrazijo ampak se sčasoma razgradijo (fibrinoliza). Dejavniki tveganja so dolga imobilizacija zaradi ležanja v postelji npr., zaradi hiperkoagulabilnosti krvi, zaradi kongestivnega srčnega popuščanja, zaradi nosečnosti, zaradi malignega tumorja… V preventivi je zato pomembna uporaba elastičnih nogavic, redno razgibavanje spodnjega uda in pa trombolitična oz. antikoagulantan terapija.

EMBOLIJA

SISTEMSKI TROMBOEMBOLUSNajpogosteje vznikne v srcu po infarktu ali pa pri atrijski fibrilaciji. Za razliko od venskega tromba, ki se odtrga se ta nahaja arterijskem sistemu in lahko potuje na razna mesta pač odvisna od mesta nastanka. Najpogosteje so priazdete spodnje ekstremitete ¾, sledijo možgani (10%). Tanko črevo in ledvica so redkejši cilji embolizacije. Seveda tu ne smemo pozabiti na vegetacije iz zaklopk!

MAŠČOBNINastane pogosto po zlomu dolgih diafiznih kosti, v katerih se nahaja veliko kostnega mozga. Teroetično lahko pride do maščobne embolije tudi zaradi travme maščobnega tkiva. Le 1% vseh prizadetih dejansko razvije klinično sliko, ki se najpogosteje kaže z nevrološkimi motnjami, tahipnejo in tahikardijo in dispnejo. Vzrok je tako v mehanični obstrukciji kot v toksičnih učinkih prostih maščobnih kislin.

ZRAČNI100 ml zraka je potrebnega, da povzroči klinično pomembno sliko. Večjem tveganju so predvsem izpostavljeni delavci na naftnih ploščadih, ki popravljajo stebre deep in the sea, nato seveda potapljači. Problem je v spremembah tlaka. Kesonska bolezen vznikne zaradi prehitrega dviga, ker se zmanjša pritisk je manj plina raztopljenega, prehitro nastanejo mehurčki (dušik) in zamašijo žile. Skeletne mišice, tudi možgani in srce pa kostni mozeg so lahko prizadeti. Kako zdravimo takšne bolnike? Jah, ne preostane nam nič drugega kot, da jih damo v hiperbarično komoro in z dvigom tlaka zopet poskrbimo, da se bo plin raztopil. Nato pa tlak počasi dvigujemo in upamo, da ne bodo nastali mehurčki.

EMBOLUS IZ AMNIONSKE TEKOČINEFatalno a na srečo redko stanje (1/50.000 rojstev) je posledica vstopa amnionske tekočine in vsega drugega materiala, ki je primešan poleg, v sistemsko cirkulacijo matere. Do tega pride zaradi rupture placente in uteralnih ven. Naglo se razvje šokovno stanje, cianoza, dispneja, DIK.

WILMSOV TUMOR

Je eden najpogostejših tumorjev otroške dobe in seveda najpogostejši tumor ledvic otroške dobe. Pojavlja se pri otrocih med 2 in 5 letom. Ima zelo dobro prognozo saj večina otrok ozdravi. Še bolj nenavadno je to, da določen odstotek otrok razvije pljučne metastaze, ki pa čez čas izginejo. Priljubljeno mesto metastaziranja so tudi jetra in bezgavke. V kosti za razliko od NEVROBLASTOMA ne zaseva pogosto. Tumor je mehak in homogen, navadno belo-sive barve. Le redko kaže žarišča nekroze in krvavitve. Veliki tumorji lahko povzročijo ileus, sicer pa se pojavi hematurija in navzeja. Najpogostejši problem je ravno velikost

tumorja, ki je lahko res izjemna.

Tumor je lep primer zveze med kancerogenezo in pojavom kongenitalnih defektov. Tumor se namreč pojavlja v kombinaciji mnogih sindromov.

Le majhen odstotek tumorjev ima skupke anaplastičnih celic, ki vsebujejo veliko malignih mitoz, edini histološki hallmark, ki nam lahko kaj pove o prognozi.

Tumor nastane iz NEFROBLASTOV, to je specializiranih celic ledvic, kjer se nahajajo še za časa življenja v maternici. Vemo, da je v večini primerov ta tumor unilateralen, le pri 7-10% se pojavlja bilateralno. Načeloma je dobro omejen, kdaj tudi z ovojnico. To je vsekakor ugodno, saj je na ta način olajšano kirurgovo delo. Tumor je trifazičen oz. vsebuje 3 vrste celic, epitelijska, stromalna in blastemska.

PRILAGODITVE CELICE NA POŠKODBO

Let us explain some basic proceses here, atrofia, metaplasia, hypertophia and hyperplasia.

ATROFIJA

Atrofija pomeni zmanjšanje mase in volumna nekega organa. Ta organ je prej že dosegel polno velikost in zato pojma ne smemo zamenjevati (agenezija, aplazija in hipoplazija). Pri prvih dveh sploh ne pride do razvoja organa, razlika je le ali imamo gensko zasnovo ali ne. V tretjem primeru pa se ne razvije do konca. Kako se atrofija opazi na nivoju celice? Tudi tukaj pride do sprememb. Zmanjša se število in volumen organelov, če lahko temu tako rečemo. Npr. manj mth in ER, manj filamentov.

Atrofične celice so vitalne, ampak le do neke mere, če se razmere močno spremenijo tudi atrofične celice odmrejo. Ločimo patološko, starostno in fiziološko atrofijo. Atrofija tiroglosnega voda npr. Denervacija, premajhna uporaba mišic, premajhna hormonska stimulacija (menopavza), atrofija možganov pri Alzheimerjevi in Huntingtonovi bolezni.

HIPERTROFIJA

Nasprotni proces od atrofije, tu pride do povečanja v masi in volumnu organa zaradi povečanih celic. Večina organov se lahko hkrati prilagodi še s hiperplazijo. V celicah pride

do povečane sinteze npr. miofilamentov. Najbolj je ta proces značilen za organe, katerih celice se ne morejo deliti (skeletna in srčna mišičnina)Klasični fiziološki primer je hipertrofija skeletnih mišic športnikov, patološko pa hipertenzivna bolezen srca.

HIPERPLAZIJA

Pri hiperplaziji pride do namnožitve celic, kar se kaže v povečanju volumna in mase organa. Nastane lahko zaradi prevelike hormonske stimulacije

Možna je le v organih, katerih celice lahko množijo DNK in se mitotično delijo. Fiziološko vidimo v puberteti ali med nosečnostjo v dojkah. Tudi jetra imajo to sposobnost, saj po delni resekciji hiperplazirajo in zrastejo znova. Patološka pa je hiperplazija prostate ali pa endometrija maternice.

Lep primer hiperplazije je tudi ščitnica.

METAPLAZIJA

Je reverzibilna sprememba in nastane zaradi vpliva škodljivih dejavnikov. Pogosta je v epitelijih, lahko pa vznikne tudi iz mezenhimskih celicah. V osnovi gre za to, da se celice ene vrste spremenijo v celice druge vrste. Te so bolj odporne na škodljive dejavnike, a so funkcijsko manj vredne.

Primeri:

Barretov požiralnik, pride do intestinalne metaplazije.

VASKULARNE BOLEZNI IN MOŽGANI

Možgani uporabljajo le 15% CO, a so glede na svojo velikost velik porabnik kisika, saj ga

porabljajo kar 20 %. Zato ne preseneča, da imajo izjemno dober regulatorni sistem

(avtoregulacija), ki omogoča zadostno prekrvljenost ob različnih tlakih. Povejmo še, da ob

nezadostnosti s kisikom zelo hitro pride do irreverzibilnih okvar, dovolj so že minute. Glede

na vzrok ločimo:

a) krvavitve,

b) ishemija zaradi okluzije arterije,

c) poškodbe.

Med vsemi tremi so infarkti najpomembnejši, saj predstavljajo kar 80% vzrokov. Lahko

omenimo čisto kot zanimivost, da seveda mlajši bolje prenašajo ishemijo, torej može, da bude

mozag dalje vremena lišen krvi. Medtem, ko tudi temperatura tudi igra pomembno vlogo. (dr.

Barnard in operacija srca!)

ISHEMIJA IN VPLIV NA MOŽGANSKO TKIVO

Znali bomo ločiti med ishemijo in hipoksijo. Možganska avtoregulacija deluje do 50 mmHg.

Celice v živčevju so različno občutljive na hiposkijo, med najbolj občutljive spadajo vsekakor

PIRAMIDNE CELICE HIPOKAMPUSA in pa PURKINJEVE CELICE MALIH

MOŽGANOV. Mikroglija, torej astrociti in oligodendrociti pa so nekoliko bolj občutljivi.

CEREBROVASKULARNI INZULT – INFARKT

Najpogosteje prizadene moške stare 70 let. Med najpomembnejše vzroke spada okluzivna bolezen arterij. Najpogosteje so zajete srednje možganska arterija, bazilarna (embolusi je ne prizadenejo) arterija in pa notranja karotida.

Embolus, ki izvira iz proksimalnega dela notranja karotide ali pa iz srca po infakrtu lahko zamaši srednjo možgansko arterijo. Anastomoze igrajo pomembno vlogo. Od njih je odvisna obsežnost poškodbe. Velja, da distalneje ko je žila manj ima anastomoz in zato je tudi infarkt bolj za ziher. Vaskulitisi in travma spadajo med redke povzročitelje cerebrovaskularnega inzulta. V primeru, da je ateroskleroza že precej razvita do infarkta lahko pride že ob zmanjšanju krvnega tlaka.

Simptomi se navadno pojavijo abrubtno, nenadoma. TIA je predhodnica možganskih kapi, saj kar 1/3 bolnikov, ki jih utrpi doživi v petih letih možganski infarkt. Seveda so pa simptomi in znaki odvisni od mesta poškodbe. Res je, da v prvi vrsti simptome izzove direktna poškodba možganskega parenhima, igra pomembno vlogo tudi MOŽGANSKI EDEM in herniacije.

Ob masivnejših infarktih, kjer je zajeto cela hemisfera pride do hemiplegije, pareze, afazije, če ni dotoka v okularno arterijo tudi do slepote, prehodne. Kakšna pa je morfologija?

According to the Robbins, pride do smrti celic v prvih minutah, vendar je histološki izgled normalen še vsaj 8-12 h. Kmalu, po enem dnevu se pojavi nevtrofilna infiltracija. Okolica postane natekla in mehkejša. Rob med sivino in belino je bolj zabrisan. Po enem tednu se pojavijo tudi makrofagi, ki fagocitirajo vso nekrozo, ki je nastala. Infarktno tkivo postaja vse mehkejše, dokler ne pride v pol leta do popolne likvefacije in ostane le še votlina.

INTRACEREBRALNA KRVAVITEV (719)

Glede na mesto nastanka ločimo epiduralno in subduralno, ki sta navadno povezani s travmo, ter subarahnoidalno ter parenhimsko krvavitvijo, ki sta v večini primerov povezani z vaskularnimi poškodbami. Do krvavitve pa lahko pride celo sekundarno, npr. zaradi krvavitve po infarktu.

a) PARENHIMSKE, PRIMARNE (ker so popolnoma spontane)

Spontane parenhimske krvavitve se najpogosteje pojavljajo pri bolnikih starih okrog 60 let. V ozadju se pogosto skriva hipertenzivna bolezen, saj ima polovica autopsiranih in umrlih zaradi možganske krvavitve hipertenzivno bolezen.

1) Le ta povzroči patološko spremembe na žilju, zaradi t. i. hialine arterioskleroze postane žilna stena bolj vulnerabilna in nagnjena k rupturi.

2) Drugi pomemben vzrok, povezan s hipertenzijo je pojav t. i. CHARCOT – BOUCHARDOVIH mikroanevrizem. Res so zelo majhne (300 mikrometrov) in jih ne smemo zamenjevati s sakularnimi anevrizmami. Pogosto nastanejo na področju bazalnih ganglijev. Ostali pomembni vzroki so tudi DIK, operacija na srcu, sakularne anevrizme, anomalije arterij.

MAKRO: Najpogosteje prizadeti bazalni gangliji, pons, talamus in belina možganov. Redko so vidne multiple krvavitve. Hematom, ki nastane lahko ekspanzivno raste in potisne nasprotno hemisfero in povzroči povečanje le te v kateri je nastal. Posledica je lahko celo herniacija debla in vkleščenje. Hematom kolikvira in pusti za sabo votlino.

Nekroze ne vidimo, kot je ta značilna za sekundarno povzročeno krvavitev.

Klinično se takoj kaže s povišanim intrakran. Tlakom, ki se manifestira z bolečino in navzejo, bruhanjem.

b) SUBARAHNOIDNE IN SAKULARNE ANEVRIZME + ŽILNE MALFORMACIJE

Tudi v subarahnoidnem prostoru lahko pride do spontanih krvavitev. Vzrok temu so jagodičaste oz. sakularne anevrizme. Najpogosteje nastanejo v intrakranialnih vejah karotide interne, srednje možganske arterije in pa v anteriornem delu circulus wilisa. So prirojene, gre za defekt v mediji ampak so le redko prisotne že takoj ob rojstvu, razvijejo se z leti. Izjemno nevarnost za rupturo predstavljajo že tiste velike 7 do 10 mm.

Za razliko od spontanih parenhimskih krvavitev zaradi hipertenzivne bolezni se te krvavitve pojavijo pogosteje že pred 50. letom. Simptomi so podobni, huda bolečina, navzeja in tudi izguba zavesti. Do krvavitve pride nenadno, abrubtno brez predhodnih znakov. Komplikacije

Stena žil je bogata z vlakni kolagena, ki izvirajo iz medije in adventicije. Medija je stanjšana. Tiste manjše od 3 mm so seveda asimptomatske. Infarkti so prisotni pri nekaj manj kot polovici bolnikov, pravijo, da zaradi žilnega spazma.

Žilne malformacije: So posledica abnormalne angiogeneze med razvojem možganov. Varirajo od zelo majhnih lezij, ki se odkrijejo šele ob avtopsiji ali pa so tako, velik da pride do katastrofalnih kliničnih manifestacij že za časa življenja. Sem spadajo telangiektazije, venski in kavernozni angiomi in pa arteriovneske malformacije. Med najpogostejše spadajo arteriovenske malformacije, ki predstavljajo tudi najpogostejši vir krvavitev. V 10% so povezane s sakularnimi krvavitvami. Posledice se pojavijo malo po prvi dekadi življenja.

Arteriovneske malformacije predstavljajo največji delež vaskularnih malformacij. Makroskopsko zgledajo kot konglomerat močno zvitih žil. Najpogostejše so v velikih hemisferah možganov. So pogost vzrok spontane krvavitve. Največkrat se pojavijo v povirju SREDNJE MOŽGANSKE ARTERIJE.

TRAVMATSKE POŠKODBE GLAVE

EPIDURALNI HEMATOM

V bistvu, slika pove vse. Najpogosteje pride do epiduralne krvavitve zaradi zloma lobanjskih kosti. Meningealne artrerije (najpogosteje je prizadeta ravno srednja) so tesno pripete na periost lobanje, pod njimi se nato nahaja dura. Ker gre za arterijsko krvavitev, hematom hitro raste in tudi hitro povzroči masni efekt.

SUBDURALNI HEMATOM

Tu pride predvsem do ruptur ven. Te se nahajajo pod duro. Ločimo jih na akutne in kronične subduralne hematome. Akutni nastanejo predvsem zaradi travme, vsebujejo veliko strjene krvi. Lahko nastane unilateralna, pri otrocih pa ni redka tudi bilateralna slika. Torej dva hematoma. V primeru, da ni hematom smrten in če ni zdravljen se okrog naredi membrana in ga zameji. Glede na vensko krvavitev, hematom nastaja počasneje. Kronični subduralni hematomi pa so pogosto povezani z NE-TRAVMO. Pogost vzrok je npr. atrofija možganov in posledično večja mobilnost, ki povzroči rupturo ven in s tem krvavitev. Najpogostejše mesto teh hematom je temporalno območje oz. senca.

GOODPASTURJEV SINDROM

Ozadje je imunološko in sicer reakcija preobčutljivost po tipu 2. Protitelesa se vežejo na bazalno membrano ledvic in pljuč. Hemoptiza in respiratorne težave so ponavadi prva težava. Glomerulonefritis in pa hemoragična intersticijska pnevmonija. Glomerulonefritis v sklopu Goodpasturejevega sindroma je eden najhujših, saj ima izredno hiter potek, v nekaj dneh se lahko maksimalno izrazi.

PLJUČNI ABSCESI

Med mikroorganizmi so najpogostejše GRAM + bakterije, anaerobne bakterije, glive, mikobakterije, paraziti.

POLMESEČASTI EKSTRAKAPILARNI PROLIFERACIJSKI GN

To je najhujša oblika GN. Nastane zaradi nekroze žilic ineksudacije fibrina. ANCA in GMB so povezani s to boleznijo. Nastane v sklopu Goodpasturejevega sindroma. Svež polmesec, ki se vidi pripada parietalnim celicam BOWMANOVE kapsule. Vzdolž bazalne membrane najemo IgG in pa C3!!!!

Delimo jih na proliferacijske in ne-proliferacijske (npr. membranski)

SRČNI INFARKT

Najpogostejši vzrok smrti. Včasih so jo poimenovali managerska bolezen, kar ni presenetljivo, saj je tip osebnosti 'A', danes eden izmed pomembnih dejavnikov tveganja. Ateroskleroza koronarnih arterij pa je glavni vzrok. V velikem številu primerov odkrijejo ulceriran plak na katerem se je razvila tromboza.

LAD je najpogosteje prizadeta (nasploh pa so podvrženi proksimalni deli vseh treh velikih koronark :=) Torej je infarkt najhujši na sprednji levi ventrikularni steni in na apeksu. Seveda pa je odvisna tudi anatomska varianca poteka koronarnega žilja. Najbolj je prizadet stena pri endokardu, ker je pač najdlje od koronarke, ki teče subepikardialno. Vendar pa zaradi krvi v samem srcu difuzija) ostane zelo tanka zona endokardialno nespremenjena. Med obdobjem, ko se razvija ta nekroza, to je prvih 3h po MI, lahko z reperfuzijo (PCI), upočasnimo in pa tudi zaustavimo nadaljni potek nekroze.

Izgled infarkta je odvisen od njegove starosti:

V kratkem od koagulacijske nekroze pridemo vnetja in formacije granulacijskega tkiva, resorbcije nekrotičnega miokarda in končno do organizacije granulacijskega tkiva in do tvorbe fibrozne brazgotine. Ti dogodki si sledijo v časovnem zaporedju.

MORFOLOGIJA PO KORAKIH

PRVIH 30 MIN reverzibilna okvara, 1-2h ireverzibilna, 4-12h zgodnja koagulacijska nekroza.

PO DVEH MESECIH SE GRANULACIJSKO TKIVO ŽE ORGANIZIRA. Tvori se čvrsta fibrozna brazgotina. Makrofagi zapustijo prizorišče po enem mesecu.

ZAPLETI INFARKTA:

Med najpomembnejše sodi vsekakor VENTRIKULARNA FIBRILACIJA, ki je ekvivalentna SRČNEM ZASTOJU. Daje, lahko pride do RUPTURE STENE MIOKARDA, to se lahko pojavi po prvem ali tudi desetem dnevu, ker se mišičnina zrahlja. Če pride do rupture interventrikularnega septuma se lahko razvije šant.

Med zgodnji zaplet uvrščamo tudi FIBROZNI PERIKARDITIS. Nastane 2-4 dni po infarktu in lahko povzroči efuzijo. Sterilno vnetje nad mrtvino.Pri rupturi lahko pride do insuficience ene od zaklopk, pač odvisno katera je prizadeta. Razvije se lahko tudi anevrizma v kateri se nato tvori tromb. Vendar je to pozni zaplet. Kdaj je potrebna kirurška resekcija.

EPITELIJSKI TUMORJI

Maligni se imenujejo karcinomi, benigni pa adenomi, če tvorijo žlezne strukture-

BENIGNI

Poznamo PAPILOME. Spodnja slika prikazuje eksofitično in resičasto rast teh tumorjev, ki jih sestavlja nežna vezivo-žilna stroma in prekriva epitelij, ki je od tumorske strome jasno ločen. Po arhitekturi sta si podobna.

ADENOMI so naslednja skupina tumorjev ki vzniknejo na žleznih epitelijih in v organih z eksokrino in endokrino funkcijo. Adenomi so tudi tumorji JETER in LEDVIC. Uganemo lahko, da so podobni matičnemu tkivu.

Kaj je POLIP? To je patološka izrastlina, ki se dviga nad sluznico. Ne opredeljuje histološke oblike. Epitelijska, hamartom (tumorju podoben nodulus, ki nastane zaradi prekomernega razrasta ortotopnega tkiva.), mezenhimska. Le to določimo šele z biopsijo, histološko pregledamo tkivo.

Če pa je v adenomih močno izražena vezivna stroma jih imenujemo FIBROADENOM, tak je pogost, vemo v dojkah. Če so žlezne strukture še močno razširjene govorimo o CISTADENOMIH. Te velikokrat najdemo v jajčniku. Adenomi endokrinih žlez so podobni ortotopnem tkivu, le urejenost tkiva je drugačna. Malce so neurejeni. Lahko ali pa tudi ne izločajo razne hormone, so hormonsko aktivni. Stroma je razen, nekaterih izjem pičla.

MALIGNI

So najpogostejši maligni tumorji. Glede na njihovo morfologijo jih delimo na mnogo različnih razredov. Glede na zmožnost izločanja sluzi pa na serozne ali mucinozne. Večina se jih pojavi pri starejših, otroci se jim v velikem loku izognejo. Pri benignih smo omenili papilom, tu imamo papilarni karcinom. Podobno je zgrajen kot benigni kolega, nežna žilno-vezivna stroma, opeva jih epitelij.

Potem imamo še MEDULARNI karcinom, ki je gostoceličen, temu ustrezno je pičla tudi vezivna stroma.

Nasprostje mu je DEZMOPLASTIČEN karcinom, ki vsebuje veliko strome. Pri dojkah smo spoznali tudi KOLOIDNI karcinom, za katerega je značilno, da izloča veliko mucina. Omenimo še KOMEDOKARCINOM za katerega je značilna osrednja nekroza.

O intraepitelijskem oz. karcinomu in situ vemo že vse zato ga bomo tukaj le omenili.

INVAZIVNI ploščatocelični lahko vznikne povsod kjer se že nahaja ploščatocelični epitelij, ali pa na mestih kjer je prišlo do metaplazije iz prehodnega ali žleznega epitelija.

UROTELNI, vemo zraste v sluznici mehurja in sečevodov. Pogosto v obliki papilarnega tumorja.

ADENOKARCINOM se pojavlja tam kjer najdemo tudi adenom. To so sluznice prebavil in dihal, v jetrih, ledvcah, pankreasu. Tudi v sečnem mehurju, če je prišlo do metaplazije.

NESPECIFIČNA VNETJA

Vnetje je lokalni odziv oživljenega tkiva na poškodbo, na nek škodljiv dejavnik. Glavni namen je odstraniti ali pa vsaj omejiti dražeč dejavnik. Vnetje torej ni bolezen ampak bi lahko rekli fiziološki odgovor. Kljub temu pa lahko kdaj pride do komplikacij, cena za to, da se omejijo vnetja in celijo rane ni tako majhna. Komplikacije so lahko RUPTURA SLEPIČA, ŽOLČNIKA, krvavitve pri TBC…

Vzroki so najrazličnejši, pogosto je to bakterijska infekcija, nikakor pa ni edini vzrok, tudi kemične snovi (alkohol, zdravila - hepatitis), potem endogeni vzroki in pa fizikalni dejavniki.

Vnetje koordinirajo mnogi vnetni dejavniki, ki jih sproščajo vnetne celice in pa tudi celice poškodovanega tkiva. Njihov učinek povzroči večjo permeabilnost žilja, vazodilatacijo, kemotakso levkocitov. Eden prvih dogodkov je torej eksudacija, na ta način se zmanjša koncentracija, razredči se škodljivi dejavnik, poleg tega pa na prizorišče pridejo vojaki, levkociti, ki lahko začno opravljati svoje naloge. Vnetje delimo glede na časovni potek in pa glede na vrsto celic, ki se nahajajo na vnetnem prizorišču.

AKTUNO, SUBAKUTNO IN KRONIČNO.Sicer pa EKSUDACIJSKO (poznamo 4 vrste, pač glede na eksudat. Serozno, kjer pride le do prestopa plazemske tekočine. O fibrinskem govorimo, ko pride do prestopa tudi mnogih drugih proteinov npr. fibrina, globulinov.Hemoragično je tisto, kjer pride do prestopa RBC in purulentno zaradi prestopa piogenih bakterij. Pri slednjem, torej gnojnem, vnetnice sproščajo številne encime, ki uničujejo tkivo. Gnoj se torej sestoji iz vnetnih celic, mrtvine.)

Seveda znamo ločiti pojme flegmonozno vnetje, empiem in absces. Gangrenozno vnetje nastane, ko pride do odmrtja tkiva in to tkivo okužijo bakterije.

Poznamo tudi ALTERACIJSKO, kjer pride do poškodbe tkiva in ga torej delimo na nekrozantno, ulcerativno vnetje in PROLIFERACIJSKO, pri slednjem mnoge celice s sproščanjem rastnih faktorjev povzročijo razrast veziva. Seveda je vnetje vedno kombinacija omenjenih, imenujemo ga pač po tistem, ki prevladuje.

Ne pozabimo na KATARALNO vnetje, ki je lahko akutno (npr. pri nahodu) ali pa kronično pri kroničnem bronhitisu. To pravzaprav ni vnetje ampak obilno proizvajanje sluzi.

Katere celice sodelujejo: Granulocitni infiltrat je značilen na začetku kjer granulociti uničujejo tkivo.

Njihova glavna vloga je fagocitoza in raztrupljanje. Nato pa pride še mononuklearni celularni vnetni infiltrat. Sem spadajo pretežno limfociti, makrofagi, redkeje plazmatke. Limfocite največkrat najdemo ob apoptotičnih celicah, kar govori v prid virusni okužbi, alergijskem odzivu ali pa avtoimunskem dogajanju.

DIABATES IN POSLEDICE

O patofiziologiji in nastanku diabetesa vemo že vse. Zdaj bomo govorili o kroničnih posledicah te hude bolezni.

LEDVICE

PIELONEFRITIS, se pojavlja tako pri diabetikih kot ne-diabetikih. Razlika je ta, da je pri prvih bolj pogost. Značilen je NEKROTIZIRAJOČ PAPILITIS, ki označuje vnetje papil.

GLOMERULNA LEZIJA, najpomembnejša je zadebelitev kapilarne bazalne membrane. Glomerulosklerozo delimo na difuzno in nodularno. Pri prvi pride do difuzne proliferacije mezangijskih celic. Pri teh pacientih se razvije nefrotski sindrom. Pri nodularni pa so prizadeti random glomeruli in pride do odlaganja kroglastih depozirov v mezangijskih celicah.

RENALNE VASKULARNE LEZIJE, arterisokleroza, ki je posledica diabetesa, je v ledvicah enaka kot pri drugih organih. Poleg aferentne je poškodovana tudi eferentna arteriola.

DIABETES IN ŽILJE

Nobena arterije ne uide devastating učinkom sladkorke. Od aorte do arteriol. Ateroskleroza v večjih žilah je pravzaprav enaka kot pri ne-diabetikih. Edina razlika je, da se razvije veliko prej. MI je najpogostejši vzrok smrti, sledi odpoved ledvic. MI si zasluži še en komentar, pri diabetikih je razmerje med moškimi in ženskami enako.

Omenimo še diabetično mikroangiopatijo, kjer pride do zadebelitve bazalne membrane prav vseh arteriol. Kapilare postanejo paradoskalno še bolj prepustne.

Ne pozabi seveda na gangreno spodnjih ekstremitet. Sladkorka je najpogostejši vzrok amputacije stopala.

DIABETES IN NEVROPATIJA

Prizadeto je tako CŽS kot periferni živci. Pomembna je okvara perifernih živcev, ovirana je tako motorika kot senzorila, slednja celo bolj. Posledice so tudi seksualna impotenca, pride do disfunkcije črevesa in mehurja. Okvara je lahko povzročena direktno zaradi sorbitola ali pa je vzrok v mikroangiopatijah, mikro žilicah, ki prehranjujejo živce.

OKULARNE KOMPLIKACIE PRI DIABETIKU

Sem spadaja retinopatije, glavkom in katarakta. Pri retinopatijah, ločimo proliferativne in ne- proliferativne. Najhujša komplikacija pa je seveda popolna slepota. V USA je diabetes na 4. mestu vzroka pridobljene slepote.

KATARAKTA (siva mrena)

GLAVKOM (zelena mrena)

MENINGITIS

Je akutna vnetna bolezen, katere simptomi se razvijejo hitro.Ali vnetje leptomening, vzrok je lahko kemičen najpogosteje pa ga povzročijo mikroorganizmi. Tega delimo v tri skupine, akutni piogeni, kronični in virusni oz. aseptični meningitis. Razlike se pojavljajo predvsem v koncentraciji glukoze, proteinov in v vrsti vnetnih celic. Tipični meningealni znaki pa so seveda glavobol, zatrdelost vratu,tilnika, fotofobija in vročina, Tudi zavest je lahko motena. Bolniki so lahko agitirani, slabo jim je.

Spodnja slika prikazuje anatomijo možganskih ovojnic. Bakterije (najpogosteje) ali kaki drugi povzročitelji (glive, virusi, protozoji, celo zdravila lahko povzročijo vnetno reakcijo in posledično meningitis), ki vstopijo v subarahnoidni prostor sprožijo imunski odziv. Pride do proliferacije limfocitov, ki v dobri veri sproščajo protitelesa. Nastane hud imunski odziv. Vnetje se sprevrže v škodljiv potek, ki ogrozi življenje bolnika. Najhujše posledice so natekanje možganov in pa tromboza žil.

Akutni piogeni meningitis. Proteini v likvorju so povečani zaradi povečane prepustnosti žilja, medtem, ko je glukoza zmanjšana, zaradi motenege transporta le te in zaradi povečanega metabolizma nevrtofilcev. Med povzročitelji moramo ločiti različne starostne skupine. Najpomembnejši pri mlajših odraslih je neiseria, pri novorojencih e.coli, listeria, streptoko B. Streptokok b in listeria, ki povzroči meningitise tudi pri imunokompriminiranih. Pri zdravljenju meningitisa je pomembno, da ukrepamo hitro in začnemo z antibiotično terapijo, še preden smo ugotovili povzročitelja. Hemofilus influence je najpogostejši pri otrocih mlajših od 6 mesecev. Zaradi učinkovitega cepiva je streptokok b, izpodrinil hemofilusa.

MORFOLOŠKO lahko pričakujemo gnojni, kremast eksudat v subarahnoidnem prostoru. Opazna je tudi kongestija in hiperemija, v možganih. V likvorju lahko najdemo tudi limfocite.

Kako pa sploh povzročitelji pridejo do možganov? Iz vnetih sinusov, srednjega ušesa, perinevralno, ob poškodbi možganov pridejo bakterije direktno v možgane. Lahko pa se absces naredi zaradi samega meningitisa. Kronični adhezivni meningitis povzroči hidrocefalus.

Cepljenje je odlična preventiva.

LEVKEMIJE

ZLATENICA ( ICTERUS )

Zlatenica je definirana kot obarvanje kože in sluznic zaradi kopičenja bilirubina v plazmi. Glede na mesto nastanka ločimo PRE-, HEPATIČNO in POST-HEPATIČNO.Glede mehanizem nastanka pa ločimo HEMOLITIČNO in OBSTRUKCIJSKO. Ker ima bilirubin veliko vezavno afiniteto za ELASTIN je rumeno obarvana beločnica eden izmed prvih znakov.

Zlatenica je lahko tudi fiziološka, saj jo opazimo pri velikem številu novorojencev. Imenujemo jo NEONATALNA ZLATENICA. Razlog je nezrela glukuronil transferaza. Je pa nevaren nekonjugiran bilirubin, saj ima veliko afiniteto do kopičenja v možganih. Nastane stanje, ki ga imenujemo KERNIKTERUS. Pogosto je posledica ERITROBLASTOZE FETALIS !

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA

Je kronično povišan krvni tlak. Trenutno ne povzroča nobenih težav, pač pa škoduje žilju vrsto let. Težave se pojavijo lahko desetletja pozneje. Arbitrarno je določena meja, o hipertenziji govorimo, ko tlak presega 140/90 mmHg.

Glede na vzrok jo delimo na sekundarno in primarno. Primarna ali tudi idiopatska predstavlja kar 95 % vse hipertenzije, a vzroka ji ne prepoznajo, zato je tudi zdravljenje zgolj simptomatsko. Drugačno ne more biti. Hipertenzijo torej zdravimo ne moremo je pa ozdraviti.

Primarna je povezana predvsem s prekomernim uživanjem soli in pa s psihosocialnim stresom. Vsem bolnikom je skupno, da imajo kronično povečan periferni upor. Vzrok je najti v arteriolah, te imajo trajno zadebeljeno steno in zoožen lumen. Medija hipertrofira, namnoži se vezivo.

Bolj zanimive pa so sekundarne hipertenzije, ki so z odmakitvijo primarnega vzroka povsem ozdravljive. Umaknemo problem, ni več hipertenzije. Tu so predvsem pomembne motnje, ki povzročijo hipoperfuzijo ledvic in pa endokrine motnje tistih žlez, ki so že tako direktno vključene v uravnavanje krvnega tlaka.

Renalna hipertenzija je posledica zooženih renalnih arterij, zaradi ateroskleroze, vaskulitisa ali celo zaradi pritiska tumorja. Obstaja pa tudi mnogo endokrinih motenj. Takšen je npr. rak sredice nadledvičnice feokromocitom, ki izloča kateholamine. Dejansko po kirurpki odstranitvi tega tumorja, tudi hipertenzija izgine. Dalje Cushingov sindrom, kjer pride do

hiperkortizolemije je tudi povezan s hipertenzijo. Connov sindrom ali primarni hiperaldosteronizem pravtako povzroči dvig tlaka.

Zanimiv primer je koarktacija aorte, ki povzoči previsok tlak preko prevelikega izločanja aldosterona in s tem večjega zadrževanja vode.

KAJ PA SO NAJVEČJE POSLEDICE HIPERTENZIJE? Najbolj nevarne so seveda možganske krvavitžve in pa koronarna srčna bolezen. Kronična hipertenzija pogosto povzroi tudi kongestivno srčno popuščanje, saj pripelje do srčne hipertrofije.

Dalje, klinično pomembna je tudi, ker povzroči lahko disekcijo aorte in preko benigne ali maligne nefroskleroze do ledvične odpovedi.

Hialina arterioskleroza je najpomembnejša sprememba. Pride do zožitve arteriol in s tem tudi do delne ishemije organa. Slednja je bolj karakteristika benigne nefroskleroze. Pri maligni nefrosklerozi pride pa do t.i.HIPERPLASTIČNE ARTERIOLOSKLEROZE. Za to je značilna hiperplazija in hipertrofija gladkomišičnih celice v arterioli in posledično spet zoožitvi lumna. V nekaterih primerih pa pride do nalaganja hialina, to vzporedno spremlja tudi nekroza. Takrat govorimo o nekrozantnem arteriloitisu.

OBNOVA TKIVA

Obnova tkiva poteka na dva načina: reparacija in regeneracija. Od celic je odvisno kateri proces bo potekal. Glede na mitotsko zmožnost jih delimo na labilne, stabilne in stalne, slednje se sploh ne morejo deliti. Sem spadajo kardiomoiciti, miociti in pa nevroni. Stabilne se sicer ne delijo, lahko pa v določenih razmerah vstopijo v delitev. To so parenhimske celice npr. jeter, pankreasa in pa vezivne celice, mezenhimske (fibroblasti in celice gladke mišičnine). Tukaj ne pozabimo na ENDOTELIJSKE CELICE. Labilne celice se lahko vedno delijo, imajo največji mitotski potencial. To so seveda hemopoetske celice in pa epitelijske.

Tkivo se obnovi z reparacijo na ta način, da ortotopno tkivo zamenja nekvalitetno tkivo, katerega celice ne morejo opravljati iste funkcije. To je brazgotina, ki samo zapolni vrzel bi lahko rekli. Tvori se vezivo in se imenuje fibroza, ki po definiciji ni nič drugega kot ime za vezivo, ki se razrašča v sklopu reparacije.

Skleroza pa označuje zatrditev stene nekega organa zaradi brazgotinnjenja. Obnova je del kroničnega vnetja.

ALKOHOL POŠKODUJE MOŽGANE

Seveda vpliva na možgane. Okvarja spomin. Pomembne pa so tudi spremljajoče hipovitaminoze. Zlasti je za možgane pomembna hipovitaminoza B1, tiamina, katere pomanjkanje v kombinaciji pripelje do Wernick-Korsakovega sindroma. Wernikova encefalopatija je kratkega trajanja, medtem, ko je Korsakova psihoza kroničnega trajanja.

LAMBERT-EATON

Se pogosto pojavlja v sklopu drobnoceličnega karcinoma pljuč. Kar 60% vseh paraneoplastičnih sindromov, ki jih povzroči ta karcinom je sindrom Lambert Eaton miastenični sindrom. Tudi tukaj najdemo mišično šibkost, za razliko od miastenie gravis pa se stanje po aplikaciji inhibitorja ACTH esteraze ne popravi. Ugotovili so, da je koncentracija ACTH povsem normalna v presinaptičnih veziklih, problem pa je, da se jih v sinaptično špranjo premalo izloči.