UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERFACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Parto Vaginal despus de una Cesrea previa.Hospital San Bartolom Lima (Per).

Autores: Ciro Segundo Liberato Ramon Julio Cesar Melchor Acevedo

TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO

HUANCAYO PER2015

CONTENIDO

I RESUMEN II. INTRODUCCIN III. MATERIAL Y METODOS IV. RESULTADOS V. DISCUSIN VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES VII. BIBLIOGRAFA VIII. ANEXOS

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Fernando Bautista RodrguezAl Dr. Fernando Bautista EchazAl Dr. Jorge Luis De la Cruz OrAl Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom

DEDICATORIA

Al maestro, que en paz descanse Dr. Vctor Augusto Torres Montalvo.

I RESUMENTtulo: Parto Vaginal despus de una Cesrea previa. Hospital San Bartolom Lima (Per).Objetivo: Identificar los factores pronstico y tasa de xito para un parto vaginal en gestantes con cesrea previa y comparar los factores asociados en relacin al parto actual en el Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom en el periodo 2013.Materiales y mtodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal en gestantes con antecedente de cesrea, quienes cumplieron los criterios de inclusin y exclusin. Se evaluaron 188 pacientes con cesrea previa. Se utilizaron tcnicas de estadstica descriptiva e inferencial. La comparacin entre los factores se realiz mediante la prueba de t de Student. Resultados: La tasa xito estudiada fue 68,6 % terminando en parto vaginal y 31,4 % en cesrea. Se identificaron 7 factores pronstico de xito para un parto vaginal: manejo de parto espontaneo 72.6 % frente a 27,4 % cesrea P=002, OR=3.7 (1.53-8.94), contracciones al ingreso cada 3 minutos 74.7 % frente 55.3 % presentaron contracciones ausentes o espordicas terminando en cesrea P 0.5. En un trabajo de investigacin de tesis realizado en el Instituto Nacional Perinatal de Lima en nuestro pas encontraron que el 5,4% de complicaciones perinatales, siendo la asfixia perinatal y la muerte neonatal las complicaciones perinatales ms frecuentes en pacientes con cesrea previa y parto vaginal. En nuestro trabajo en la evaluacin fisiolgica del Apgar al primer minuto y 5 minutos respectivamente no encontramos complicaciones del total de la poblacin estudiada.

Parto vaginal despus de una cesrea previa. Hospital San Bartolom (Lima-Per)Tabla 05.

Causa de la primera cesreaFrecuenciaPorcentaje

Sufrimiento fetal2613,8

Podlico4825,5

Induccin fallida2412,8

Otros5730,3

Total15582,4

Causa de la cesrea actualFrecuenciaPorcentaje

No acepta chance vaginal3317,6

Trabajo de parto disfuncional1910,1

Sufrimiento fetal42,1

Otros31,6

Total5931,4

Las tablas siguientes resumen las causas principales de indicacin de cesrea tanto para el primer parto como para el actual. Se ve de la tabla que la principal causa de cesrea en el primer parto es el sufrimiento fetal, mientras que la primera causa para cesrea en el parto actual es la no aceptacin de chance vaginal por parte de la madre. En el presente estudio, nos muestra en sta tabla; el primer parto, fue por cesrea 82,4 % y vaginal 17,6 %. Siendo la primera causa de indicacin de cesrea; Mala actitud de presentacin en podlica 25,5 %, seguida de sufrimiento fetal 13,8 %, induccin fallida 12,8 %.

Parto vaginal despus de una cesrea previa. Hospital San Bartolom (Lima-Per)Tabla 06

Primer partoTipo de parto actualTotal

VaginalCesrea

Vaginal31233

93,9%6,1%100,0%

Cesrea9857155

63,2%36,8%100,0%

Total12959188

68,6%31,4%100,0%

P=0.001, OR=9.02 (2.08 39.08)

V DISCUSIN Las mujeres con antecedente de una cesrea previa presentan un dilema con respecto a la va de parto en sus siguientes embarazos: intentar un parto vaginal o repetir la cesrea (19 - 21). Ni la cesrea electiva ni la prueba de parto estn exentas de riesgo (22, 23). La morbilidad materna es siempre mayor cuando fracasa el intento de parto vaginal que en la cesrea electiva, pero siempre es menor en el parto vaginal que en la cesrea (24). Asimismo, el repetir una cesrea est asociada a incremento en el riesgo de placenta acreta, laceraciones vesicales, transfusiones, histerectomas y complicaciones perioperatorias (24-26). As mismo en un trabajo de investigacin de tesis para optar el ttulo de especialista en Gineco-Obstetricia realizada en el Instituto Nacional Perinatal de nuestro pas, concluyen que el parto vaginal en pacientes con cesrea previa present mayor riesgo de complicaciones obsttricas y perinatales [55].El xito del parto vaginal en pacientes con cesrea anterior depende de caractersticas demogrficas y obsttricas; el desarrollo de puntajes que combinan estos factores permite seleccionar a las pacientes con mayores posibilidades de lograr un parto vaginal [56].El Hospital Nacional Docente Madre-Nio San Bartolom de nivel 3-I (el mismo de referencia Nacional y resolucin de patologas de alta complejidad). Se evaluaron 188 pacientes de la poblacin estudiada, se describe en la tabla 01. El 68,6 % terminaron en parto vaginal y 31,4 % en cesrea. En un trabajo reciente con el objetivo de desarrollar y validar internamente un modelo que predice el resultado de un VBAC para una poblacin de Europa occidental [57], en un total de 371 de cada 515 mujeres tuvieron un parto vaginal (72%). Las tasas de xito publicadas de VBAC destinado varan entre 49 y 87%, [42] pero es evidente que los factores en el paciente y el nivel del hospital pueden influir en la probabilidad de el xito y la morbilidad relacionada con el VBAC [42, 58,59]. La tasa de xito de VBAC fue de 63,6% en una publicacin en el mes de enero 2015 en el Hospital de Karimabad, Karachi Pakistan donde buscaban la tasa de xito de parto vaginal despus de una cesrea previa [60]. Tasa de VBAC-2 veces el xito fue del 71,1%, en un metanalisis y el riesgo de ruptura uterina 1,36 % [61]. En nuestra trabajo el 68,6 %, encontrndonos dentro del rango de tasas de xito (49 y 87%) publicadas en la literatura mundial. Tabla 02. Los factores epidemiolgicos y sociales considerados en el presente estudio: Edad materna, Peso materno, Talla materna, Estado civil y Grado de instruccin. Siendo edad materna media de 30,38 aos, con una mediana de 31 aos, una desviacin estndar de 5.4 aos, la edad mxima fue 42 aos y la mnima de 18 aos. Estado civil (p=0.32) y nivel educativo (p=0.088) no se evidencia asociacin significativa con el tipo de parto actual. En un trabajo de investigacin de tesis para optar el ttulo de especialista en Gineco-Obstetricia realizada en el Instituto Nacional Perinatal de nuestro pas [55], la edad materna de las pacientes con cesrea previa y parto vaginal represento el 29,3 % estadsticamente significativa. La edad materna > 35 aos que tiene una probabilidad claramente reducida de VBAC, inform de su estudio de 14 aos que cubre 2493 las mujeres que la edad materna en TOLAC fue igual o mayor de 35 aos de edad se asoci con una menor tasa de xito del parto vaginal [62] . Encontrando similitud en nuestro trabajo respecto a la edad materna y tasa de xito ya que nuestra poblacin represento una mediana de 31 aos en relacin al parto actual.Tabla 03. Factores en relacin al embarazo actual: Incremento de peso materno, Edad gestacional, Formula obsttrica Gesta, Periodo intergensico, Controles prenatales, Manejo de trabajo de parto, Score de Bishop, Membranas y Contracciones.Manejo de trabajo de parto al ingreso de emergencia fue espontaneo 72,6 %, que terminaron en parto vaginal exitoso y 27,4 % termino en cesrea (p=0.002, OR=3.7). Mientras que el 58,3 % del total de gestantes con trabajo de parto inducido, culminaron en cesrea (p=0.002, OR=3.7).Cuando los pacientes ingresan en trabajo espontaneo y/o con una alta puntuacin Bishop con mayor probabilidad a tener TOLAC exitoso que las mujeres que estn siendo inducidos o que tienen bajos puntajes de Bishop [63,64]. La tasa de xito para TOLAC despus de cesrea oscila entre 50% y 85%. [65-71], cumpliendo determinadas caractersticas. En una reciente publicacin donde compararon los resultados del embarazo en las mujeres con un parto por cesrea transversal baja, encontraron que el parto vaginal fue menos probable despus de la induccin del parto, tanto en mujeres con y sin con un parto vaginal previo (51% versus 65%, p 7 aos es mayor entre quienes terminaron en cesrea (p=0.002). Perodo intergensico de >/ = 2 aos se asoci con mayores tasas de xito en VBAC y el perodo intergensico de dos das (p < 0.001) correspondieron a las pacientes que terminaron en cesrea, que la institucin donde recolectamos la poblacin estudiada no es ajena a la publicacin de la ACOG [85], podemos afirmar que sera una condicin importante para explicar a la gestante.Edad gestacional en promedio encontramos media de 38,80 semanas en relacin al parto actual. En un trabajo publicado referido a cesrea planificada entre las mujeres de bajo riesgo, el nacimiento a las 39 semanas de gestacin o ms tarde ha demostrado beneficios para la madre y recin nacido [91-94]. Las guas actuales recomiendan que, en ausencia de indicaciones mdicas imperiosas, la cesrea electiva debe ocurrir despus de completar las 38 semanas de gestacin [95-98].Controles prenatales > 6, represent en nuestra poblacin estudiada. En una publicacin la tasa de VBAC tambin fue significativamente alta entre los pacientes que haba acogido la atencin prenatal habitual en comparacin con los casos que ingresaron a emergencia sin controles prenatales. Esto fue destacado por la Academia Americana de Mdicos de Familia que claramente declar que el asesoramiento y la evaluacin de la mujer adecuada con cesrea previa es esencial para asegurar exitoso VBAC, as como para reducir la tasa de complicaciones como ruptura uterina [99]. El ndice de masa corporal (IMC) es otra de las variables estudiadas y est publicado que en mujeres obesas (IMC>30) existe una tasa de xito del 68,4% y si se le aade induccin y ausencia de parto vaginal previo tras la cesrea, disminuye al 44,2% [100]. Otra publicacin en Espaa concluye que no encontraron diferencias estadsticamente significativas en cuanto al IMC y la resolucin de parto, pero claramente el porcentaje de cesrea aumenta al aumentar el IMC: para un IMC superior a 30 la tasa de cesreas fue del 52,17 frente al 20% para aqullas con un IMC inferior a 20 (p = 0,103) [101].Desprendemos del trabajo el IMC para parto vaginal tuvo una media de 29.80 y cesrea 30.17 y un valor de p=0.54. No hay diferencia en el IMC promedio entre ambos grupos. En una publicacin reciente encontraron el IMC fue significativamente con IMC> 25 kg / m2 fue exitosa para TOLAC [102].El modelo final para predecir con xito la intencin VBAC publicada con el objetivo de predecir parto vaginal xito en cesrea previa hecha para una poblacin de Europa occidental describe seis variables; incluyendo variable demogrfica (IMC previo al embarazo y raza blanca), historia obsttricas (parto vaginal anterior y el ausente trabajo de parto anterior), y las variables de embarazo actuales (induccin del trabajo actual y percentil ponderado fetal P90). El desarrollado modelo de prediccin tiene capacidad discriminativo razonable y es precisa, especialmente para las mujeres con una probabilidad superior a 65% [57]. Los factores descritos quizs no estn acorde a nuestra realidad sin embargo tiles para definir y tener un horizonte mucho ms amplio por los pocos trabajos publicados.La cesrea electiva repetida programada y la induccin planificada del trabajo de parto para las mujeres con un parto por cesrea previo se asocian con daos y beneficios. La evidencia de estas prcticas de atencin se extrae de los estudios no aleatorios, asociada con sesgo potencial. Cualquier resultado y conclusiones deben interpretarse con cautela. Se necesitan ensayos controlados aleatorios para aportar ms evidencia confiable con respecto a los beneficios y daos de la repeticin de la cesrea electiva planificada y la induccin planificada del trabajo para las mujeres con un parto por cesrea anterior [59, 103]. ndice de Bishop ( 4), parto vaginal anterior, IMC 3 para VBAC exitoso Evolucin espontanea del trabajo de parto Contracciones al ingreso cada 3 minutos Membranas rotas al ingreso

VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La tasa de xito del parto vaginal despus de una cesrea en nuestra poblacin represento el 68,6 %.Identificamos los factores pronstico de xito; las contracciones, membranas rotas al ingreso, manejo de trabajo de parto espontaneo, mayor gestacin y Bishop > 6, peso del recin nacido y edad materna, que nos podra determinar un parto vaginal exitoso en gestantes con cesrea previa. El incremento de peso materno > de 11 kg y el periodo intergensico > de 7 aos ayudara al personal de salud a orientar a las gestantes sobre cesrea repetida y el mismo resultado nos llevara a mayor estancia hospitalaria. Recomendamos realizar estudios en busca de ms factores pronstico de xito para un parto vaginal despus de una cesrea en mayor periodo de investigacin al presente trabajo y comparar con otros hospitales del pas y de esta manera identificar los mismos para tener una gua clnica universal en beneficio de nuestras gestantes peruanas. Recomendar a las futuras investigaciones realizar en pacientes a nivel del mar en comparacin a la altura, como nuestra regin.

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VIII ANEXO

FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS.Parto Vaginal despus de una Cesrea previa. Hospital San Bartolom Lima (Per).

1. Edad: ______ Peso: ______ Talla: _____ Incremento de peso: ______Historia Clnica________

2. Edad gestacional por FUR confiable o Ecografa 1 trimestre:_____ G: ___ P: ____/____/____/___

3. Estado civil:SolteraCasadaConvivienteSeparadaOtro

4. Nivel educativo:PrimariaSecundariaSuperior tcnicoSuperior universitariootro

5. PERIODO INTERGENESICO: _________ aos

6. NUMERO DE CONTROLES PRENATALES_________

7. VALORACION OBSTETRICA (al ingreso )Pelvis ______________Membranas __________Contracciones ________Score de BISHOP _____________8. TIPO DE MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Parto inducido _________Parto espontaneo _______

9. EVOLUCION DEL TRABAJO DE PARTO Adecuado

Disfuncional

10. Primer parto por cesrea SI ( ) NO ( ) Si es s, causa de cesrea ______________________

11. Tipo de parto actual Vaginal ( ) Cesrea ( )

12. Puntuacin del APGAR al minuto________APGAR a los 5 minutos____________

13. Sexo del RN Masculino ( ) Femenino ( ) Peso del RN: ______ Talla del RN: _____

14. Estancia hospitalaria: _________das

DEFINICIN DE TRMINOS

VBAC: Parto vaginal despus de una cesrea.ACOG: Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia TOLAC: Prueba de trabajo de parto post-cesreaOMS: Organizacin mundial de la SaludIMC: ndice de masa corporal