Malas Presentaciones,

Malas Posiciones yGestación Múltiple

Malas Presentaciones,

Malas Posiciones yGestación Múltiple

Steven H. Eisenger, M.D.Traducido por: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.

Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Dr. Mario G. Salinas Rojas

ObjetivosObjetivos

• Definir seis tipos de malas presentaciones

• Enumerar las complicaciones asociadas con varias malas presentaciones

• Discutir los criterios de selección y manejo del parto vaginal con mala presentación

• Discutir el manejo del parto en la gestación múltiple (opcional)

• Realizar el parto de las malas presentaciones usando el maniquí materno-fetal

DefinicionesDefiniciones

• Situación Relación entre el eje longitudinal del feto y la madre.

Longitudinal, transversal, oblicua.

• Presentación Parte del feto que está primera en el canal del parto.

Vértex, nalgas, cara, frente, hombro.

• Posición Punto de referencia en la parte fetal presentada.

Ejemplos: OAI / OAD / OPI.

Métodos de DiagnósticoMétodos de Diagnóstico

• Maniobras de Leopold (palpación abdominal).

• Examen vaginal.

• Imágenes – Ultrasonido, placa de abdomen

Fetal Head DiametersFetal Head Diameters

Posterior Fontanel

Occiptomentaldiameter: 12.5cm

Subocciptobregmaticdiameter: 9.5cm

Anterior Fontanel

CoronalSuture

AsinclitismoAsinclitismo

• Flexión lateral de la cabeza fetal

• Sutura sagital no se encuentra en la línea media

• Normal en grados pequeños

• Grados extremos conducen a la distocia

• Mayor factor en aplicación de fórceps

Pelvic TypesPelvic TypesGynecoi

dAnthropoi

dPlatypelloi

dAndroid

Round inlet

normal spines

Oval inlet (AP)

prominent spines

Triangular inlet prominent

spines narrow

forepelvis

Oval inlet (transverse)flat spines

Occípito PosteriorOccípito Posterior

• “Trabajo de parto de espalda”

• Dilatación asimétrica, labio anterior persistente

• Fácil palpación de la fontanela anterior en el examen vaginal

• Palpación de la oreja

Mechanisms of OP DeliveryMechanisms of OP Delivery

Manual Rotation of

OP

Manual Rotation of

OPFlex fetal head

by placing a hand in the hollow of

sacrum, behind the occiput

Vacuum Delivery of OPVacuum Delivery of OP

Note how vectors of force promote flexion with a posterior application

Forceps Delivery of OPForceps Delivery of OP

Presentación podálica Presentación podálica

Frank Complete Footling

Factores de Riesgo para Presentación PodálicaFactores de Riesgo para Presentación Podálica

• Prematuridad

• Alta paridad

• Anomalías uterinas

• Tumores pélvicos

• Polihidramnios, Oligohidramnios

• Anomalías fetales

• CPD absoluta (desproporción cefalo-pélvica)

• Presentación podálica anterior

Manejo PrenatalManejo Prenatal

• Buscar la causa de la presentación de nalgas

• Intentar ejercicios de posición materna para revertir la presentación de nalgas

• Intentar la versión cefálica externa

• Determinar el tipo de parto más favorable

Breech ExercisesBreech Exercises

Deep Trendelenburg

Knee Chest Position

Versión Cefálica ExternaFactores asociados con el éxito

Versión Cefálica ExternaFactores asociados con el éxito

• Paridad

• Nalgas francas

• Líquido amniótico normal o aumentado

• Útero relajado

• Edad gestacional < 37 semanas

• Tocólisis

• Estimulación acústica

Contraindicaciones para ECVContraindicaciones para ECV

• Embarazo múltiple

• Insuficiencia útero-placentaria

• Trazado de FCF preocupante

• Anomalías uterinas

• Placenta previa

• Sangrado inexplicable

• Condiciones médicas maternas

Complicaciones de EVCComplicaciones de EVC

• Bradicardia fetal, desaceleraciones

• Desprendimiento de placenta

• Hemorragia fetal

• Hemorragia materna

• Nudos o circular de cordón

• Mortalidad fetal

• Embolia de líquido amniótico, muerte materna

Elevate breech

with suprapubi

c hand

Push breech

into iliac fossa

Assistant flexes

head

Now fetus in transverse lie

Ultrasound is used to monitor progress and heart rate

Fetus is past

transverse

Little effort required to guide head

into a vertex

presentation

Ultrasound confirmation of fetal presentati

on

Contraindicaciones del Parto Vaginal PodálicoContraindicaciones del Parto Vaginal Podálico

• Pelvis desfavorable

• Macrosomía

• Prematuridad severa

• RCIU, insuficiencia placentaria

• Presentación de pie

• Hiperextensión de la cabeza fetal

• Anomalías fetales

• Brazo en el cuello

• PROM o trabajo de parto detenido

• Ausencia de destrezas para la atención del parto

Breech DeliveryBreech Delivery

Most favorable diameter for breech is same as that of cephalic

Breech Cephalic

Symphysis Symphysis

SacrumSacrum

Parto por Cesárea Planificado para la Presentación PodálicaParto por Cesárea Planificado para la Presentación Podálica

• Ensayo de Presentación Podálica a Término (2000)• La cesárea planificada reduce la

mortalidad perinatal/neonatal y la morbilidad neonatal grave, comparado con el parto podálico vaginal

• Posición de la ACOG: “Puede ser que el parto vaginal planificado no sea la vía más apropiada en el caso de una presentación podálica única a término”

Parto por Cesárea Planificada en una Presentación PodálicaParto por Cesárea Planificada en una Presentación Podálica

• Ensayo de Presentación Podálica a Término con seguimiento a los 2 años (2004)• Se re-evaluó nuevamente el resultado

combinado de la muerte o del retardo en el desarrollo neurológico a los 2 años.

• No se encontró ninguna diferencia entre la cesárea y el parto vaginal planificado en los grupos podálicos.

• ALSO continúa enseñando el parto vaginal en la presentación podálica debido a que ocurren partos podálicos no anticipados

Vaginal Breech Delivery:Delivery of the Fetal Pelvis

• Hand gently supporting the emerging breech

• Keep the sacrum anterior

Delivery of the Legs - Optional Maneuver

Gentle Traction on Fetal Pelvis

Delivery of the Anterior Arm in a Vaginal Breech Extraction

MSV Maneuver And Suprapubic PressureMSV Maneuver And Suprapubic Pressure

Dűhrssen’s Incisions: Cutting the Cervix for an Entrapped Head

Pathologic Retraction Ring

Bulging Lower Uterine Segment

Neglected Shoulder Presentation With Arm Prolapse

Mechanism of MentumAnterior Face Delivery

Mentum Posterior Face Presentation - Vaginal Delivery Impossible

Compound Presentation

Prolapso de CordónProlapso de Cordón

• Factores de Riesgo Mala presentación, prematuridad,

polihidramnios, presentación alta, cordón largo.

• EpidemiologíaPresentación Incidencia

Vertex 0.4%

Nalgas francas 0.5%

Nalgas completas 4.0-6.0%

Presentación de pie 15 – 18%

Prolapso de cordón con presentación de pie

Respuesta Rápida al ProlapsoRespuesta Rápida al Prolapso

• Reconozca el trazado preocupante• Inspección visual, palpación del cordón para el

diagnóstico• Evalúe estado fetal (FHTs, ultrasonido)• Evalúe progreso del trabajo de parto

(dilatación, estación)• No intente reponer el cordón• Coja la parte que se presenta fuera del cordón

Catéter Foley Cambie de posición (Trendelemburg,

Rodilla-pecho)• Tocólisis

Prevención del ProlapsoPrevención del Prolapso

• Identifique los factores de riesgo Mala presentación, presentación alta Educación de la paciente: ruptura de

membranas en la casa

• No AROM (ruptura artificial de membranas) cuando la presentación esté alta. Puede usarse “aguja” bajo condiciones

de seguridad.

Gestación MúltipleGestación Múltiple

• Ocurre en 1.5% de los nacimientos en USA

• 2-5 veces más alta mortalidad perinatal

• Complicaciones maternas comunes HTN, anemia, hiperemesis, desprendimiento,

placenta previa, PPH, parto instrumentado

• Dicigot (fraternos) = 2/3 Aumenta con la edad, paridad, factores

familiares.

• Monocigoto (idénticos) = 1/3

Diagnóstico de la Gestación MúltipleDiagnóstico de la Gestación Múltiple

• Inducción de la ovulación

• Historia familiar

• Hiperemesis

• Tamaño uterino > edad gestacional

• PIH temprana

• MSAFP (alfafeto proteína) elevada

• Auscultación > 1 latido cardiaco fetal

• Polihidramnios

Complicaciones AsociadasComplicaciones Asociadas

• Prematuridad

• Anomalías congénitas

• Hipertensión inducida por la gestación

• Placenta previa

• Muerte fetal: 0.5 – 6.8%

Presentation of TwinsPresentation of Twins

Vertex-Vertex43%

Vertex-NonVertex

38%

NonVertex(twin A) 19%

Parto del Gemelo BParto del Gemelo B

• Intente versión podálica interna

• Parto podálico es una elección razonable cuando: La versión externa fracasa o no se intentó

Trabajo de parto intenso y el bebé B se encuentra en la pelvis profunda

Prolapso de cordón o latidos fetales preocupantes

ResumenResumen

• Seis tipos de mala presentaciones

• Diagnóstico por examen físico e imágenes

• Esté alerta a las asociaciones etiológicas

• Esté alerta por las complicaciones potenciales

• Se puede considerar parto vaginal para OP, podálico, cara y presentación compuesta