Paris-Est Créteil Val-de-Marne Universitydoxa.u-pec.fr/theses/th0496755.pdf · 2009. 4. 9. ·...

- 1 -

UNIVERSITE PARIS VAL DE MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

******************

ANNEE 2007 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline: Médecine Générale

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Présentée et soutenue publiquement le :

à : CRETEIL (PARIS XII)

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Par M. Noor Ahmad HOSANY

Né le 21 décembre 1976 à L’Ile Maurice

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TITRE : LA PRATIQUE DE L’ECHOGRAPHIE RENALE DANS LA PRISE EN

CHARGE DE L’INFECTION URINAIRE AUX URGENCES PEDIATRIQUES.

DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA

Pr Emmanuel GRIMPREL BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

Signature du directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

- 2 -

REMERCIEMENTS A Monsieur le Pr Emmanuel Grimprel qui m’a dirigé dans ce travail. Pour ses conseils

pertinents et son aide à la rédaction de cette thèse et surtout pour sa disponibilité.

A Monsieur le Pr Albert Bensman, pour la classification des résultats échographiques et

cystographiques.

A Monsieur le Pr Hubert Ducou Le Pointe pour l’obtention des archives du Service de

Radiologie de l’hôpital Trousseau.

A Magali et Viviane, pour m’avoir aidé à récupérer les dossiers manquants et pour m’avoir

obtenu tous mes rendez-vous.

A M le Dr Alain Combes pour la relecture de ma thèse.

A Mme le Dr Elisabeth Andre-Kerneis, à M le Dr Diego David Luis et à Mme Latifa Metrab

pour leurs conseils et leur aide.

A Julie pour son soutien permanent, sa patience, sa compréhension dans les moments

difficiles et surtout pour le bonheur d’être ensemble.

A ma sœur Nooriinah pour notre complicité et son aide précieuse.

A ma mère, mon père et mon frère, pour leurs encouragements et leur soutien pendant toutes

mes études malgré la distance qui nous sépare.

A Brigitte pour son soutien, sa générosité et sa disponibilité.

A Hélène et Eric Canovas, Saida et Raffick et à tous mes amis très chers.

- 3 -

TABLE DES MATIERES

I. INTRODUCTION…………………………………………………………………….- 7 -

II. AVANT PROPOS : DESCRIPTION DU PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES

PYELONEPHRITES AIGUËS A TROUSSEAU .......................................................................... - 9 -

II.1 Critères diagnostiques d’une pyélonéphrite aiguë ................................................ - 9 -

II.2 Décision d’une prise en charge ambulatoire ....................................................... - 11 -

II.3 Modalités du traitement ambulatoire .................................................................. - 12 -

III. MATERIEL ET METHODES ...................................................................................... - 13 -

III.1 Population ........................................................................................................... - 13 -

III.2 Méthode .............................................................................................................. - 13 -

III.2.1 Eléments d’observations .............................................................................. - 13 -

III.2.2 Recueil des données ..................................................................................... - 14 -

III.2.3 Analyse des données .................................................................................... - 16 -

IV. RESULTATS ............................................................................................................. - 17 -

IV.1 Population ........................................................................................................... - 17 -

IV.2 Antécédents de pyélonéphrite aiguë ................................................................... - 18 -

IV.3 Uropathie connue ................................................................................................ - 18 -

IV.4 Distribution de la température ............................................................................ - 18 -

IV.5 Symptomatologie(s) clinique(s) ......................................................................... - 19 -

IV.6 Dosage des leucocytes sanguins ......................................................................... - 19 -

IV.7 Dosage de la Protéine C-réactive (CRP) ............................................................ - 20 -

IV.8 Dosage de la Procalcitonine (PCT) .................................................................... - 20 -

IV.9 Germes identifiés ................................................................................................ - 20 -

IV.10 Prise en charge des patients selon le résultat de leurs échographies anténatales.- 21 -

IV.10.1 Prise en charge des patients ayant une échographie anténatale anormale ... - 21 -

IV.10.2 Prise en charge des patients dont le résultat de l’échographie anténatale était

inconnu. ..................................................................................................................... - 21 -

IV.10.3 Prise en charge des 65 patients ayant une échographie anténatale normale - 23 -

IV.11 Prise en charge du patient par rapport à la date de l’obtention de l’échographie

rénale. ........................................................................................................................... - 26 -

IV.11.1 Prise en charge des patients ayant eu leurs échographies à J1 et J2 ............ - 26 -

IV.12 Résultats des échographies rénales lors de l’épisode de PNA ............................ - 28 -

- 4 -

IV.13 Motifs d’Hospitalisation ..................................................................................... - 29 -

IV.14 Traitement antibiotique administré aux urgences ............................................... - 30 -

IV.15 Poursuite du traitement antibiotique au sortir des urgences ............................... - 30 -

IV.16 Durée du traitement parentéral ........................................................................... - 30 -

IV.17 Relais per os ........................................................................................................ - 31 -

IV.18 Date d’obtention de l’apyrexie ........................................................................... - 31 -

IV.19 Cystographie rétrograde ..................................................................................... - 31 -

IV.19.1 Résultats échographiques lors de l’épisode de PNA et les cystographies

correspondantes. ........................................................................................................ - 32 -

V. DISCUSSION ............................................................................................................. - 33 -

V.1 Commentaire de la méthode ............................................................................... - 33 -

V.1.1 Type d’étude ................................................................................................ - 33 -

V.1.2 Déroulement de l’étude ................................................................................ - 34 -

V.2 Commentaire des résultats .................................................................................. - 34 -

VI. CONCLUSION........................................................................................................... - 37 -

VII. BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................... - 39 -

VIII. ANNEXES ................................................................................................................. - 43 -

- 5 -

Liste des figures

Figure 1 : Diagnostic et attitude thérapeutique d’une pyélonéphrite aiguë ............................... - 10 - Figure 2 : Classification cystographique internationale .............................................................. - 15 - Figure 3 : Répartition par âge des PNA diagnostiquées .............................................................. - 17 - Figure 4 : Répartition de la température ...................................................................................... - 18 - Figure 5 : Leucocytose lors du bilan initial (GB*= Leucocytose.10³/mm3) ................................ - 20 -

Liste des tableaux

Tableau 1 : Prise en charge des 6 patients ayant une échographie anténatale anormale. ........ - 21 - Tableau 2 : Prise en charge des 35 patients ayant une échographie anténatale de résultat

inconnu. ..................................................................................................................................... - 22 - Tableau 3 : Prise en charge des 65 patients avec échographie anténatale normale .................. - 24 - Tableau 4 : Prise en charge des patients ayant eu leurs échographies à J1 et J2 ...................... - 27 - Tableau 5 : Motifs d’hospitalisation et leur effectif...................................................................... - 29 - Tableau 6 : Contexte de découverte des uropathies obstructives hospitalisées. ........................ - 29 - Tableau 7 : Prise en charge des 76 patients selon l’échographie lors de l’épisode de PNA

à J0. ............................................................................................................................................ - 44 - Tableau 8 : Prise en charge des 106 patients selon leurs échographies rénales lors de l’épisode de

PNA ........................................................................................................................................... - 47 -

- 6 -

LISTE DES ABREVIATIONS - AEG : Altération de l’état général

- Atcd : Antécédent

- BG- : Bacille Gram Négatif

- CRP : Protéine C-réactive

- CGR : Cystographie rétrograde

- °C : Degré Celsius

- ECBU : Examen cytobactériologique des urines

- E.coli : Escherichia coli

- GB : Globules blancs

- GEA : Gastroentérite aiguë

- IM : Intramusculaire

- IU : Infection urinaire

- IV : Intraveineux

- mg/kg/j : Milligramme par kilo par jour

- mg/l : Milligramme par litre

- ml : Millilitre

- mm3 : Millimètre cube

- OMA : Otite moyenne aiguë

- PCT : Procalcitonine

- PNA : Pyélonéphrite aiguë

- RVU GI : Reflux vésico-urétéral Grade I

- SJPU : Syndrome de la jonction pyélo-urétérale

- VPU : Valve de l’urètre postérieure

- SA : Semaine d’aménorrhée

- 7 -

I. INTRODUCTION

La pyélonéphrite aiguë (PNA) est une des infections bactériennes les plus fréquentes

en pédiatrie. Elle est la cause d’environ 5% des fièvres chez l’enfant. [24,30] Les décès sont

exceptionnels. En revanche, les récidives sont fréquentes (un tiers des cas) [1] avec la

constitution de séquelles rénales (cicatrices rénales atrophiques), complications redoutées

pour leur fréquence (elles touchent 30% des PNA) et leurs éventuelles conséquences à long

terme (hypertension artérielle et réduction néphronique) [1, 20,27]. Les principales facteurs

favorisants de pyélonéphrites aiguës sont le reflux vésico-urétéral (RVU), les uropathies

obstructives, les lithiases, le dysfonctionnement vésical.

L’attitude préconisée par les conférences de consensus française et américaine est

d’associer la pratique d’une échographie rénale et d’une cystographie rétrograde, permettant

ainsi le diagnostic d’une bonne partie de ces causes favorisantes [4,37]. L’échographie rénale

dans la PNA permet aussi de mettre en évidence une complication, notamment un calcul rénal

obstructif ou un abcès rénal. Or, de nos jours et en France, la majorité des enfants bénéficie

d’un dépistage échographique anténatal décelant a priori une uropathie obstructive sur l’arbre

urinaire, notamment un Sd de la jonction pyélo-urétérale, un mégauretère, un système double

collecteur, un urétérocèle, une pyélectasie, les valves de l’urètre postérieur (VUP) ou un

abouchement ectopique de l’uretère (la sensibilité de l’échographie anténatale va jusqu’à

80%[19,34,35]).En pédiatrie la fréquence des lithiases est 20 fois inférieure à celle observée

chez l’adulte (incidence estimée à 2 par million d’enfants ) [12,15,16,22] et les abcès rénaux

sont rares [ 3,7,23,31,36]. Par ailleurs, l’échographie a une sensibilité faible (11 à 25%) pour

évoquer une pyélonéphrite (néphromégalie, épaississement des parois pyéliques,

hyperéchogénicité du sinus rénal, triangle cortical hypoéchogène ou hypoéchogénicité unique

ou multiple dans les formes septicémiques du nouveau-né [21]) et le RVU, anomalie associée

dans 90% des cas à une PNA[1],n’est pas diagnostiqué par une échographie.[8,22,30]

L’échographie rénale et vésicale est difficile à obtenir, en garde, en Week-end, dans

des hôpitaux avec des radiologues d’astreinte, et en ville où le délai d’obtention est long.

Actuellement, il n’y a aucun consensus sur le délai pour pratiquer une échographie dans une

PNA.

L’objectif de cette thèse a été d’évaluer l’apport, et la pertinence de la pratique de

l’échographie rénale dans un délai compatible avec la prise en charge aux urgences des PNA.

- 8 -

Ce travail a été réalisé en profitant d’une étude sur la virulence d’E.coli dans les infections

urinaires aux urgences pédiatriques de l’hôpital Armand Trousseau et afin de montrer

l’existence ou non d’une modification dans la prise en charge devant les différentes anomalies

détectées à l’échographie.

- 9 -

II. AVANT PROPOS : DESCRIPTION DU PROTOCOLE DE PRISE EN

CHARGE DES PYELONEPHRITES AIGUËS A TROUSSEAU

Ce protocole mis à la disposition des médecins des urgences en mars 2003, comporte

trois chapitres : les critères diagnostiques d’une PNA, les contre-indications à une prise en

charge ambulatoire et les modalités thérapeutiques.

II.1 Critères diagnostiques d’une pyélonéphrite aiguë

L’énoncé du protocole rappelle que le diagnostic de PNA repose sur trois éléments

essentiels :

- Un syndrome infectieux clinique : fièvre élevée (supérieure à 38°5)

- Un syndrome infectieux biologique : hyperleucocytose et élévation franche de la

Protéine C Réactive (CRP)

- Une infection urinaire sur l’ECBU (Leucocyturie supérieure à 105/mm

3et germes

visibles à l’examen direct).Celui-ci doit être pratiqué aux urgences dans des conditions

d’asepsie rigoureuses : une poche à urine est posée après désinfection locale soigneuse

et complète (décalottage complet, bonne toilette vulvaire) en l’absence de surinfection

du prépuce, de diarrhée ou de vulvite et est laissée en place moins d’une demi-heure.

Au-delà de ce délai, une autre poche doit être posée après une nouvelle toilette. Pour

les plus grands, le prélèvement d’urines sur miction est réalisé en milieu de jet.

C’est donc selon un faisceau d’arguments comme résumé dans la Figure 1 ci-dessous

qu’une probabilité diagnostique pourra être établie et une attitude thérapeutique choisie en

conséquence.

- 10 -

PNA très probable Diagnostic douteux

Fièvre élevée, frissons,

Etat septique,

Masse lombaire

Absence d’autre cause clinique (en

particulier ORL)

Uropathie connue

Fièvre peu élevée, bien tolérée

Etat non septique

Examen normal ou

Autre cause de fièvre identifiée

Absence de facteur de risque et

d’uropathie

Hyperleucocytose

Elévation franche de la CRP

Leucocytose normale ou peu élevée

CRP normale ou peu élevée

Urines prélevées dans de bonnes

conditions d’asepsie

-Bandelette urinaire:

leucocytes + nitrites +

-ECBU : Leucocytes >105/mm

3

Germes visibles au direct

Mode de prélèvement des urines non

fiable (phimosis serré, vulvite,

diarrhée)

ECBU : Leucocytes < 105/mm

3

↓ ↓ Traitement antibiotique IV

selon protocole des urgences

(cf. annexe page 53)

Ne pas traiter immédiatement

Refaire un ECBU dans de bonnes

conditions :

• Nouvelle poche à urines

• Prélèvement en milieu de jet

•Sondage, ponction sus-pubienne

Cet ECBU sera pratiqué selon le

contexte clinique :

� au cours de l’hospitalisation

� aux urgences le jour même

� différé au lendemain en ville

Figure 1 : Diagnostic et attitude thérapeutique d’une pyélonéphrite aiguë

- 11 -

II.2 Décision d’une prise en charge ambulatoire

Une fois le diagnostic posé, le choix de la prise en charge ambulatoire sera

systématiquement privilégié, en dehors des contre-indications suivantes :

- âge de moins de 3 mois

- état septique (instabilité hémodynamique, troubles de la conscience)

- insuffisance rénale

- uropathie obstructive connue

- difficultés sociales rendant aléatoire le suivi ultérieur

- identification à l’examen direct sur l’ECBU d’un germe autre qu’un bacille Gram

négatif

Dans ces cas précis, une bithérapie intraveineuse est débutée aux urgences (ceftriaxone

50mg/kg/j et gentamicine 3mg/kg/j pour les infections à bacille Gram négatif) et l’enfant est

hospitalisé.

Pour les autres, une échographie rénale est immédiatement réalisée afin d’éliminer des

facteurs de risque ou complications nécessitant une surveillance en milieu hospitalier :

- uropathie obstructive méconnue

- abcès rénal

- rein unique

En leur absence, une prise en charge ambulatoire est décidée : la première dose

d’antibiotique est immédiatement délivrée aux urgences par voie intraveineuse (ceftriaxone

50mg/kg/j et gentamicine 3mg/kg/j).

Si l’échographie ne peut être réalisée (consultation en garde après minuit) et en

l’absence d’indication clinique ou radiologique d’hospitalisation, l’enfant bénéficie de cette

bithérapie et est re-convoqué le lendemain matin pour réaliser l’examen. Une hospitalisation

sera demandée si une des anomalies échographiques citées ci-dessus est trouvée.

- 12 -

II.3 Modalités du traitement ambulatoire

Comme précisé précédemment, la dose d’antibiotique est donnée aux urgences même

par voie intraveineuse. Le traitement parentéral est poursuivi à domicile par une infirmière qui

pratique pendant deux jours une injection quotidienne de ceftriaxone (50mg/kg/j) par voie

intramusculaire, sous patch d’anesthésique local. La famille reçoit une liste des infirmières de

l’Est parisien acceptant de faire ce type d’injection et travaillant le week-end et les jours

fériés. Il lui est remis également un document d’information expliquant les différentes étapes

de la prise en charge ambulatoire. (cf. annexe p55)

Un rendez-vous en consultation de suivi est programmé à J3 ou J4 afin d’évaluer

l’efficacité clinique du traitement, sa tolérance et de contrôler la sensibilité du germe sur

l’antibiogramme avant d’instaurer le relais per os. Le week-end et les jours fériés, cette

consultation s’effectue aux urgences. Aucun bilan sanguin ou ECBU de contrôle n’est

prescrit de façon systématique. Si l’évolution clinique est favorable, une monothérapie

antibiotique par voie orale est prescrite pour une durée totale de 14 jours aux posologies

suivantes

- amoxicilline : 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises

- amoxicilline + acide.clavulanique : 80 mg amoxicilline/kg/j en 3 prises

- céfixime : 8 mg/kg/j en 2 prises

- sulfaméthoxazole+triméthoprime : 30 mg de sulfaméthoxazole/kg/j en 2 prises

Au décours de ce traitement curatif, un traitement prophylactique est donné au

minimum jusqu’au résultat de la cystographie : sulfaméthoxazole+triméthoprime à faible dose

(6 à 10mg/kg/j de sulfaméthoxazole en 1 prise)

La cystographie rétrograde est programmée lors de la consultation de suivi dans un

délai de 15 jours à 1 mois. Un ECBU vérifiant la stérilité des urines est fait 3 jours avant. Une

dernière consultation est prévue au décours afin de faire le bilan de l’épisode infectieux et de

déterminer l’attitude thérapeutique et la surveillance ultérieure nécessaires.

- 13 -

III. MATERIEL ET METHODES

III.1 Population

Nous avons inclus dans notre étude tous les enfants pour lesquels un diagnostic

d’infection urinaire haute ou basse à E.coli avait été retenu aux urgences de l’hôpital d’enfant

Armand Trousseau entre le 22 juin 2005 au 10 mai 2006.Les données ont été recueillies à

l’occasion d’une autre étude sur la virulence de l’E.coli dans les infections urinaires.

III.2 Méthode

III.2.1 Eléments d’observations

Une fiche de recueil de données « fiche patient » (cf. annexe p51) a été conçue dès la

mise en place du protocole afin d’en évaluer le respect, la faisabilité, l’efficacité et la

tolérance. Cette « fiche patient » a permis également d’assurer une meilleure liaison entre les

différents intervenants, de simplifier la gestion et le suivi des dossiers. Initiée aux urgences

pour chaque enfant traité en ambulatoire, elle a été ensuite complétée au fur et à mesure par

les médecins en charge du dossier puis remise après la « consultation post cystographie » au

médecin coordinateur du protocole.

Les données recueillies sur ces fiches concernaient :

- date de consultation initiale aux urgences (J0)

- nombre de jours de fièvre préalable au diagnostic

- l’enfant lui-même : âge, antécédents de PNA, antécédents de cystite, antécédents

d’uropathie

- résultats d’une éventuelle échographie anténatale

- l'existence d’une instabilité vésicale, d’une constipation, d’une circoncision et la

présence d’animaux domestiques

- la présence d’une fièvre et la température maximale atteinte

- la présence d’une pollakiurie, de brûlures mictionnelles et /ou autres signes

- le mode de recueil : poche, milieu de jet ou sondage

- les éléments du bilan infectieux pratiqué aux urgences : formule sanguine,

leucocytose, CRP et PCT à J1 et J2, hémocultures et germes identifiés, résultats de

l’ECBU

- la date et le résultat de l’échographie rénale

- 14 -

- le traitement reçu aux urgences, la durée du traitement parentéral et sa voie

d’administration, le nombre de jours de bithérapie, la molécule utilisée pour le relais

per os

- le recours éventuel à une hospitalisation initiale aux lits portes et son motif

- le transfert éventuel dans une unité d’hospitalisation de moyen séjour et son motif

- l’existence de nouvelles consultations aux urgences en dehors de rendez-vous prévus

et le motif

- la date et le lieu de la première consultation de suivi ainsi que le nom du médecin

consultant

- la date d’obtention de l’apyrexie stable

- la date et la consultation de la cystographie rétrograde

- la date de consultation finale, le nom du médecin consultant et ses commentaires

- la tolérance et l’acceptation du traitement : elles font l’objet d’un questionnement

attentif des patients et /ou de leurs parents au cours des consultations de suivi.

III.2.2 Recueil des données

Le travail a consisté à rassembler les données récoltées au sein des « fiches patients »

soit un total de 140 fiches. En cas de données manquantes, une consultation des dossiers des

archives des urgences, des archives centrales, des fichiers des laboratoires de biochimie,

d’hématologie et du Service de radiologie a été également effectuée.

Les résultats des échographies anténatales recueillis à l’interrogatoire lors de la

première consultation aux urgences (J0) étaient classés sous les termes suivants : normale,

anormale avec « spécification de l’anomalie si possible » ou inconnue.

Comme les résultats des échographies pratiquées aux urgences avaient des

terminologies différentes pour exprimer une même lésion, les items échographiques ont été

simplifiés sur les conseils du Pr Bensman (Chef de service en Néphrologie et Pédiatrie

Générale à l’Hôpital A. Trousseau) en les suivants : normale, dilatation, abcès, lithiase.

La dilatation du bassinet est subdivisée en :

-Dilatation faible : diamètre du bassinet ≤10mm.

-Dilatation importante : diamètre du bassinet >10mm.

- 15 -

La classification du reflux dans nos observations a été établie selon la classification

internationale en cinq grades, (LEBOWITZ, 1985), [29] Figure 2 ci-dessous :

- Grade I : reflux purement urétéral, n'atteignant pas le bassinet

- Grade II : reflux atteignant les cavités pyélocalicielles sans les élargir

- Grade III : dilatation moyenne à modérée et /ou tortuosité de l’uretère et dilatation

moyenne à modérée du bassinet. Absence ou discret émoussement des fornix.

- Grade IV : reflux avec tortuosité de l'uretère et dilatation permanente

urétéropyélocalicielle, déformation des fornix, mais avec persistance d'une certaine

empreinte papillaire sur les calices

- Grade V : dilatation majeure de l'ensemble avec uretère tortueux et disparition de

l'empreinte papillaire sur les calices.

Figure 2 : Classification cystographique internationale

Les résultats des reflux vésico-urétéraux lors des cystographies ont été classés

en les termes suivants :

- RVU bas grade pour des reflux de Grade<III

- RVU haut grade pour des reflux de Grade III et plus

- Normal pour l’absence de reflux

- 16 -

III.2.3 Analyse des données

Les informations contenues dans chacune de ces « fiches patients » ont été ensuite

entrées dans un tableau à l’aide du logiciel « Microsoft Excel » et les données suivantes ont

pu être exploitées à travers une analyse de type descriptive:

- données de l’interrogatoire des échographies anténatales

- données des échographies rénales systématiques lors de l’épisode de pyélonéphrite

aiguë

- le délai d’obtention de l’échographie rénale

- les motifs d’hospitalisations

- le délai d’obtention d’une apyrexie stable

- Trois questions ont été posées :

1) existe-t-il-une modification dans la prise en charge, (soit une hospitalisation ou une

prise en charge ambulatoire) devant la notion d’une échographie anténatale :

i) anormale,

ii) normale,

iii) inconnue.

- 2) existence-t-il ou non une modification dans la prise en charge devant une

échographie rénale anormale lors de l’épisode de PNA.

- 3) existe-t-il ou non une modification dans la prise en charge devant l’obtention d’une

échographie rénale à 24 heures, voire à 48 heures après la consultation initiale aux

urgences.

- 17 -

IV. RESULTATS

Au moins 75% des « fiches patients » avaient été incomplètement remplies. Malgré les

recherches au niveau des archives deux patients ont été exclus car les dossiers médicaux

étaient inexploitables. Il a été aussi constaté qu’un dossier était en doublon.

IV.1 Population

Sur les 11 mois de recueil de données, 107 diagnostics de PNA à E.Coli ont été posés

aux urgences, dont une majorité de sexe féminin (67,3%). La moyenne d’âge a été de 2 ans et

2 mois, les valeurs extrêmes s’étendent de 9 jours à 15 ans et 9 mois, une médiane à 0,84 ans

et un écart-type de 3,06 ans répartis comme le montre la Figure 3 ci-dessous :

0

5

10

15

20

25

30

Fréquence

Age (A) en années

Répartition par âge des PNA diagnostiquées

Figure 3 : Répartition par âge des PNA diagnostiquées

- 18 -

IV.2 Antécédents de pyélonéphrite aiguë

Parmi ces 107 enfants, 17 d’entre eux (15,9%) avaient déjà été traités auparavant pour

au moins un épisode de PNA.

IV.3 Uropathie connue

Dans notre série, on a recensé seulement dix uropathies connues, soit 9.4% de la

population. Quatre enfants avaient un reflux vésicourétéral unilatéral, dont trois de Grade II

(patients n°8, 12, 64) et un de Grade III (patient n°118). Trois autres avaient un reflux vésico-

urétéral bilatéral, dont deux de Grade II/III (patients n°49,69) et le dernier de Grade III/IV

(patient n°48). Deux patients avaient un mégauretère unilatéral (patients n°102,120) et un

patient avait une uretérohydronéphrose unilatérale (patient n°94).

IV.4 Distribution de la température

La fièvre est supérieure ou égale à 38,5°C dans 97 cas sur 107 (90,6%). Dans un cas il

n’y avait ni hypo ni hyperthermie (patient n°134). La moyenne des températures maximale est

de 39,4°C avec des extrêmes allant de 38,5 à 40,9°C, une médiane à 39,4°C et un écart-type

de 0,74°C, réparties comme le montre la Figure 4 ci-dessous :

Figure 4 : Répartition de la température

- 19 -

IV.5 Symptomatologie(s) clinique(s)

Les signes fonctionnels urinaires, notamment la pollakiurie et/ou les brûlures

mictionnelles ont été relevés dans 21 cas (19,6%). La moyenne d’âge à partir de laquelle les

parents notent les symptomatologies urinaires est de 3 ans et demi. Les autres présentations

cliniques ou signes accompagnateurs sont les suivants :

- AEG (0,93%).

- Baisse d’appétit (1,87%).

- Crises convulsives hyperthermiques (0,93%).

- Céphalées (0,93%).

- Cyanose ou cyanose péribuccale (0,93%).

- Douleurs abdominales (4,67%).

- Douleurs lombaires (4,67%).

- Ecoulements blanchâtres urétrales (0,93%).

- Frissons et sueurs (5,60%).

- GEA (3,74%).

- Hématurie (0,93%).

- Hypotonie axiale (0,93%).

- Marbrures et extrémitées froides (0,93%).

- Modifications du comportement (0,93%).

- OMA (0,93%).

- Pleurs (1,87%).

- Urines troubles (1,87%).

- Vomissements (8,41%).

IV.6 Dosage des leucocytes sanguins

Les numérations sanguines faites aux urgences donnaient les résultats rassemblés à

travers la Figure 5 ci-dessous. La leucocytose variait de 5900 à 39000 GB/mm3 avec une

valeur moyenne de 17699,4 GB/mm3, une médiane à 16900 GB et un écart-type de 6333,3

GB. Ces chiffres doivent être interprétés en fonction de l’âge : rapportées aux valeurs

normales par âge de notre laboratoire, on note que 37 patients avaient une leucocytose

normale (35%).

- 20 -

0

5

10

15

20

25

30

35

Fréquence

GB*<10

10<GB*<15

15<GB*<20

20<GB*<25

25<GB*<30

30<GB*<35

35<GB*<40

Taux de Leucocytose (10³/mm3)

Figure 5 : Leucocytose lors du bilan initial (GB*= Leucocytose.10³/mm3)

IV.7 Dosage de la Protéine C-réactive (CRP)

La valeur normale pour le laboratoire à Trousseau est inferieure à 15mg/l. La valeur

moyenne de la CRP pour l’étude est de 92,7mg/l avec des extrêmes allant de 2 à 320 mg/l,

une médiane à 75mg/l et un écart-type de 67,8mg/l. Six patients avaient une CRP normale

(5,6%)

IV.8 Dosage de la Procalcitonine (PCT)

La valeur normale pour la PCT pour le laboratoire est inferieure à 0,5ng/ml La valeur

moyenne de la PCT pour l’étude est de 4,33 ng/ml avec des extrêmes allant de 0,06 à

42ng/ml, une médiane à 1,50ng/ml et un écart-type de 7,42ng/ml

IV.9 Germes identifiés

L’étude initiale a ciblé uniquement les patients ayant une infection urinaire à E.coli.

- 21 -

IV.10 Prise en charge des patients selon le résultat de leurs échographies anténatales.

A l’interrogatoire au moment de la première consultation aux urgences (J0), on

retrouve 65 patients avec une échographie anténatale normale, 36 de résultats inconnus et 6

avaient une anomalie décrite dans le Tableau 1 ci-dessous:

IV.10.1 Prise en charge des patients ayant une échographie anténatale anormale

Tableau 1 : Prise en charge des 6 patients ayant une échographie anténatale anormale.

Patient

no°

Age

<3mois Atcd* Echo*anténatale Echo PNA Hospitalisation Motifs RVU*

43 O* N* Asymétries tailles

reins

Dilatation

faible O Age GIII*

62 N N Dilatation

pyélocalicielle

Dilatation

faible N N

73 N N Dilatation

pyélocalicielle

Dilatation

importante N N

94 N PNA Uréthro-

hydronéphrose

Dilatation

faible O Uropathie N

102 N N Méga-uretère Dilatation

faible O Uropathie N

109 N N Dilatation

pyélocalicielle

Dilatation

importante O

Suspicion

lithiase N

Atcd* : Antécédent ; Echo* : Echographie ; RVU*: reflux vésicourétéral ; O* : Oui ; N*: Non ; GIII* : Grade 3

Chez les 6 patients ayant une échographie anténatale anormale, seulement quatre ont

été hospitalisés, dont deux pour des uropathies obstructives connues en anténatale (patient n°

94,102), un pour son âge (patient n°43) et le dernier une suspicion de lithiase sur

l’échographie pratiquée aux urgences (patient n°109), (Infirmé par la suite). Les patients n°62

et 73 n’ont pas été hospitalisés car, selon notre protocole, ils n’avaient pas de critères

d’hospitalisation ni d’uropathie obstructive à l’échographie aux urgences. Le patient n°43

était le seul à ne pas avoir eu une échographie à J0.

IV.10.2 Prise en charge des patients dont le résultat de l’échographie anténatale était inconnu.

Comme le montre le Tableau 2 ci-dessous, concernant les 35 patients pour lesquels il

n’y avait pas d’information sur l’échographie anténatale, l’échographie pendant la

consultation aux urgences, n’a montré comme anomalie que 5 dilatations (patients n°2, 54,

65, 69,98).

- 22 -

Tableau 2 : Prise en charge des 35 patients ayant une échographie anténatale de résultat inconnu.

Patient

no°

Age

<3mois

Atcd*

Echo

PNA

Hospi-

talisation Motifs RVU*

2 N* N Dilatation

faible/ J0 N N

6 N PNA Normale / J0 N N (connue)*

7 N N Normale /J0 N GI/GII

8 N PNA Normale /J0 N GII*

(connue)

13 N N Normale /J0 N N



21 N PNA Normale /J0 N N (connue)

23 N PNA Normale /J0 N N (connue)

30 N N Normale /J0 O Fièvre mal

tolérée GI/GI*

32 O* N Normale /J0 O Age GII/GII



48 N PNA

Dilatation

bilatérale

(connue)

N GIII/GIV

(connue)


54 N PNA

Dilatation

importante

(connue) /J0

N N (connue)

58 O N Normale /J0 O Age GII/GII


63 O N Dilatation

faible /J1 O Age GII

65 N N Dilatation

Faible /J0 O

Refus

alimentaire N

69 N PNA Dilatation

Faible /J0 N

GII/GIII*

(connue)




98 N N Dilatation

Faible /J0 O

Fièvre mal

tolérée GII/GIII


100 N N Normale /J0 N



tolérée N


124 O N Normale /J0 O Age N




133 N N Normale /J1 N N Atcd* : Antécédent ; Echo* : Echographie ; RVU*: reflux vésicourétéral ; O* : Oui ; N*: Non ; GI : Grade 1 ; GII* : Grade 2 ; GIII* : Grade 3 ; GIV : Grade 4,

(connue)*: Cystographie lors du précédent épisode de PNA.

J0 : Echographie le jour de consultation aux urgences

- 23 -

Quatre patients furent hospitalisés en raison de leur âge (patient n°32, 58, 63,124),

trois autres pour une fièvre mal tolérée (patient n°30, 98,107) et un pour un refus alimentaire

(patient n°65). L’échographie n’a montré comme anomalie que 3 dilatations faibles chez les

patients hospitalisés (patient n°63, 65,98) et les critères d’hospitalisations furent uniquement

cliniques comme stipulés ci-dessus. Le patient n°63 a eu une échographie à J1.

Chez les patients non hospitalisés, le patient n°2 avait une dilatation faible à

l’échographie à J0. Deux enfants, notamment le patient n°54 et le n°69 ont eu une

échographie à J0 malgré un antécédent de PNA avec des données échographiques et

cystographiques connues ne montrant pas d’uropathie obstructive. Leurs échographies à J0

n’ont fait que confirmer ce qui était déjà connu. Par contre le patient n°48 n’a pas eu

d’échographie à J0, car il avait un antécédent de PNA dont les résultats de l’échographie et la

cystographie ont été jugés suffisants pour la prise en charge du patient.

Dans notre étude, tous les patients ayant un antécédent de PNA avaient déjà eu une

échographie rénale et une cystographie. Aucune nouvelle cystographie ne fut faite lors de

l’épisode actuel de PNA.

IV.10.3 Prise en charge des 65 patients ayant une échographie anténatale normale

Comme le montre le Tableau 3 ci-dessous, 10 patients avaient un antécédent de PNA

et donc une échographie postnatale connue. (Patients n°5, 12, 39, 40, 41, 49, 64, 118, 120,

132). Cinq des ces patients ont cependant eu une nouvelle échographie à l’occasion du nouvel

épisode confirmant les anomalies détectées lors de leur première PNA (Patients n°40, 41, 49,

64,132). Les 5 autres n’ont pas eu de nouvelle échographie. Les 55 patients restants n’avaient

donc pas d’antécédent de PNA et donc pas d’échographie postnatale. Ils ont tous eus une

échographie lors de leur épisode de PNA, dont 15 étaient anormales. Six furent hospitalisés

(Patients n° 27, 38, 91, 123, 138,31) pour des motifs purement cliniques sauf le patient n°31

qui lui, le fut pour une suspicion d’abcès à l’échographie. L’abcès fut infirmé par la suite.

- 24 -

Tableau 3 : Prise en charge des 65 patients avec échographie anténatale normale

Patient

no°

Age

<3mois Atcd* Echo PNA Hospitalisation Motifs RVU*

Durée

IV

3 N N Normale /J0 N N 3

4 N N Normale /J0 O Age +fièvre mal

tolérée N 3

5 N PNA Normale N 3

12 N PNA Normale N GII 3

15 N N Normale /J0 O Drépanocytose N 3

16 N N Dilatation

faible /J0 N N 3

18 N N Normale N N 3


24 O N Normale /J0 O Age GII 3

26 O N Normale O Age N 3

27 N N Dilatation

faible /J0 O Deshydratation GII 3

29 O N Normale /J0 O Age N 2

31 N N Suspicion

d’abcès1 /J0 O Suspicion abcès N 3


38 O N Dilatation

faible O Age N 5

39 N PNA

Dilatation

Faible

(connue)

O Fièvre mal

tolérée N 3

40 N PNA Normale N N 3

41 N PNA Normal /J0 N N 3

45 O N Normale O Age N

49 N PNA Normale /J0 O Fièvre mal

tolérée

GII/GIII

(connue) 3




59 N N Normale N 3

64 N PNA Normale /J0 N GII 3





80 N N Dilatation

faible /J0 N GIII 3


tolérée GII/GII 3

82 O N Normale O Age N 3



87 N N Dilatation

faible N N 3

- 25 -

Tableau 3 : Prise en charge des 65 patients avec échographie anténatale normale

Patient no° Age

<3mois Atcd* Echo PNA Hospitalisation Motifs RVU* Durée IV

88 N N Normale /J0 N GII 3


91 O N Dilatation

faible /J0 O Age N 3

93 N N Normale /J0 N 3


96 N N Normale /J0 O Refus

alimentaire N 3



103 N N Dilatation

faible /J0 N N 3

108 N N Dilatation

faible /J0 N N 3

110 N N Normale /J0 N GII 3


115 N N Normale N GII 3

116 N N Dilatation

faible /J0 N GII 3

118 N PNA

Dilatation

faible

(connue)

O Fièvre mal

tolérée

GIII

(connue) 3

120 N PNA Dilatation

importante O

Uropathie

Megauretère

GIV

(connue) 3

121 N N Dilatation

faible N GIV 3

122 N N Dilatation

faible /J0 N N 3

123 O N Dilatation

faible /J0 O Age N 5





132 N PNA Normale /J0 N N 3




137 N N Normale /J0 N 1

138 O N Dilatation

faible O Age GIV/GIII 2

139 N N Dilatation

faible /J0 N N 3

Les autres patients hospitalisés, notamment 17 en tout, le furent tous pour des critères

cliniques. Il est à noter que le patient n°120 avait été hospitalisé pour une uropathie

obstructive notamment un mégauretère unilatéral découvert lors du précédent épisode de PNA

et non connu en anténatal.

- 26 -

Aucune uropathie ne fut découverte lors des échographies pratiquées aux urgences

parmi ceux qui avaient une échographie anténatale normale dans notre série.

IV.11 Prise en charge du patient par rapport à la date de l’obtention de l’échographie rénale.

Elle a été réalisée le jour (J0) de la consultation aux urgences pour 78 des 107 cas de

PNA. (cf Tableau 8. annexe P44). Pour 18 enfants, elle a été faite le lendemain (cela

concerne 1 enfant resté aux lits portes, 6 dans un service d’aval et 11 consultations après

minuit). Trois enfants (patients n° 40, 96,138) ont eu leur échographie à 48 heures (J2) dont 2

pendant leur hospitalisation, alors qu’aucune explication n’a pu être retrouvée pour expliquer

le délai pour le dernier patient. Elle n’a pas été demandée pour 7 patients qui avaient déjà

bénéficié auparavant de cet examen (patient n°5, 12, 39, 48, 118, 120,128) pour un premier

épisode de PNA. Les résultats échographiques n’ont pu être retrouvés dans un cas (patient

n°119)

IV.11.1 Prise en charge des patients ayant eu leurs échographies à J1 et J2

Comme montre le Tableau 4 ci-dessous, 18 échographies furent pratiquées à J1 et 3 à

J2, dont neuf chez des patients hospitalisés à J0. Ces neuf patients furent hospitalisés pour des

motifs non liés à des résultats échographiques mais purement cliniques (Age et refus

alimentaire). Parmi les douze patients reconsultants pour leurs échographies aucun n’a été

hospitalisé pour une quelconque raison. Aucune des échographies tardives n’a révélé une

uropathie obstructive, un abcès, ou un calcul rénal.

De plus, il n’y a eu aucune réhospitalisation tardive des patients gérés en ambulatoire.

- 27 -

Tableau 4 : Prise en charge des patients ayant eu leurs échographies à J1 et J2

Patient

no°

Age

<3mois

Atcd

*

Echo

anténatale Echo PNA Hospitalisation Motif

RVU

*

Durée

IV

18 N N Normale Normale /J1 N N 3

26 O N Normale Normale /J1 O Age N 3


38 O N Normale Dilatation faible

/J1 O Age N 5

40 N PNA Normale Normale /J2 N N 3

43 O N Asymétries

tailles reins

Dilatation faible

/J1 O Age GIII 5

45 O N Normale Normale /J1 O Age N



59 N N Normale Normale /J1 N 3

63 O N Inconnue Dilatation faible

/J1 O Age GII 3



87 N N Normale Dilatation faible

/J1 N N 3

96 N N Normale Normale /J2 O

Refus

alime

ntaire

N 3

99 N N Inconnue Normale /J1 N N 3


115 N N Normale Normale /J1 N GII 3

121 N N Normale Dilatation faible

/J1 N GIV 3


138 O N Normale Dilatation faible

/J2 O Age

GIV/

GIII 2

Atcd* : Antécédent ; Echo* : Echographie ; RVU*: reflux vésicourétéral ; O* : Oui ; N*: Non ;

GI : Grade 1 ; GII* : Grade 2 ; GIII* : Grade 3 ; GIV : Grade 4,

(connue)*: Cystographie lors du précédent épisode de PNA. J0 : Echographie le jour de consultation aux urgences

J1 : Echographie à 24Heures

- 28 -

IV.12 Résultats des échographies rénales lors de l’épisode de PNA

Globalement, l’échographie s’est révélée strictement normale chez 72 des 99 enfants

pour lesquels cet examen a été pratiqué (78 échographies à J0, 18 à J1 et 3 à J2), (pas de

données pour le patient n°119). Le nombre d’échographies anormales était de 27 dont 3

dilatations pyélocalicielles importantes. Les autres avaient une dilatation faible. Des

anomalies minimes, telles que l’asymétrie de taille des reins et le pyélon d’aspect

hypotonique, ont été considérées comme échographie normale.

Au total, la prise en charge des 106 patients selon leurs échographies rénales lors de

l’épisode de PNA est synthétisée dans le Tableau 9, Annexe p47. L’échographie aux

urgences lors de l’épisode de PNA a conduit à hospitaliser seulement deux patients : le patient

n°31 pour une suspicion d’abcès et le patient no°109 pour une suspicion de lithiase. Dans les

deux cas les diagnostics évoqués ont été infirmés par la suite. Aucune uropathie obstructive

n’a été mise en évidence dans notre série de patients.

- 29 -

IV.13 Motifs d’Hospitalisation

Les différents motifs d’hospitalisation et leurs effectifs sont respectivement les

suivants : 35 hospitalisés avec 8 motifs différents (Tableau 5 ci-dessous)

Tableau 5 : Motifs d’hospitalisation et leur effectif.

Motifs d’Hospitalisation

Selon Recommandations Effectifs

Age<3mois 19*

Uropathie obstructive connue 3

Fièvre mal tolérée 7*

Insuffisance rénale 0

Sociale 0

Germes autres que BG- 0

Hors recommandations

Uropathie autres** (2 erreurs) 2

GEA/Déshydratation 1

Vomissement/refus aliments 2

Drépanocytose 1

Associations de motifs*

Age et Fièvre mal tolérée 1*

** Uropathie autres : patient no°31 avec suspicion d’abcès et patient no° 109 avec suspicion de lithiase.

Comme montre le Tableau 5 ci-dessus aucun enfant n’a été hospitalisé pour les motifs

suivants : Insuffisance rénale, raison sociale et présence de germes autres que du BG-.

NB :- A été considéré comme une «fièvre mal tolérée» soit l’indication sur

l’observation que la fièvre est mal tolérée par le médecin (4 patients) et/ou une tachycardie >

à 2 déviations standard (2 patients) et/ou un temps de recoloration cutanée > à 3 secondes (1

patient) et/ou tension artérielle systolique < à 2 déviations standard (0 patient).

Tableau 6 : Contexte de découverte des uropathies obstructives hospitalisées.

Patient Uropathie obstructive Contexte de découverte

94 Uretérohydronéphrose Anténatal et Atcd PNA

102 Mégauretère Gauche Anténatal

120 Mégauretère Gauche Atcd PNA

- 30 -

IV.14 Traitement antibiotique administré aux urgences

Une injection de ceftriaxone par voie intraveineuse a été réalisée aux urgences dès le

diagnostic établi dans 98,1% des cas (103/105). Deux patients âgés respectivement de 21

jours et de un mois ont eu une injection de céfotaxime (hors protocole). Il lui a été associé un

aminoside (gentamycine) dans 100% des cas. Deux patients avaient des dossiers médicaux

incomplètement remplis en ce qui concerne la prise en charge à la sortie des urgences.

IV.15 Poursuite du traitement antibiotique au sortir des urgences

Il n’y a pas eu d’autre injection d’aminoside les jours suivants que ce soit à domicile,

au service porte ou en hospitalisation. Le traitement parentéral après la première injection

administrée aux urgences a été poursuivi pour au moins 104 des 107 patients ; deux patients

avaient des dossiers médicaux incomplètement remplis en ce qui concerne la prise en charge à

la sortie des urgences et le dernier est reparti le jour même en Corée.

IV.16 Durée du traitement parentéral

La durée du traitement parentéral a été le plus souvent de 3 jours (95/105 patients, soit

90,5%) : la moyenne des durées est de 3,057 jours avec des extrêmes allant de 1 à 5 jours, une

médiane à 3 jours et un écart-type de 0,516 jours.

Pour 2 enfants ce traitement a été de 1 jour : (patient n°137) un enfant est reparti en

Corée et le deuxième (patient n°97) a été transféré au Centre Intercommunal de Créteil et

aucune précision concernant la poursuite de leurs traitements n’a été retrouvée dans leurs

dossiers.

Pour 1 enfant (patient n°138) qui a été hospitalisé dans le service de Néphrologie, le

traitement a été de 2 jours (Aucune explication n’a été retrouvée).

Pour 3 enfants le traitement IV a été de 4 jours : Le patient n°6 avait une OMA

concomitante à la PNA et pour les deux derniers, le patient n°55 et le patient n°133, aucune

explication n’a été retrouvée.

Pour 4 enfants la durée a été de 5 jours : le patient n°38 a été hospitalisé dans le

service de Neurologie pour son âge et à l’échographie il avait une dilation

urétéropyélocalicielle unilatérale faible, le patient n°43 avait une échographie anténatale

anormale, une dilation urétéropyélocalicielle unilatérale faible lors de l’épisode de PNA et a

- 31 -

été hospitalisé pour son âge en Néphrologie, le patient n°109 avait une échographie anténatale

anormale avec une dilatation urétéropyélocalicielle unilatérale faible (PNA) et a été

hospitalisé en Néphrologie pour une suspicion de lithiase qui a été infirmée par la suite et le

patient n°123 a été hospitalisé en service de Néonatologie pour son âge et à l’échographie il

avait une dilatation urétéropyélocalicielle unilatérale faible.

IV.17 Relais per os

Au terme du traitement parentéral, un relais par voie orale a été instauré par du

céfixime (94/105=89,5%). Les « fiches patients » étaient incomplètes pour les cas restants.

IV.18 Date d’obtention de l’apyrexie

L’apyrexie stable a été le plus souvent obtenue à J1 (37/82 enfants soit chez 45% des

cas).Elle a été constatée dès J0 pour 4 enfants, à J2 pour 26 enfants, à J3 pour 11 enfants et à

J4 pour 4 enfants. Le délai moyen d’obtention de l’apyrexie a été de 1,62 jour avec une

médiane à 2 jours et un écart-type de 0,97 jours. L’information pour cette question n’a pas été

retrouvée dans 23 des 106 dossiers.

IV.19 Cystographie rétrograde

Une cystographie rétrograde a été réalisée à Trousseau pour 99 des 106 enfants suivis.

Pour sept de ces patients, l’examen avait déjà été fait au décours d’un épisode de PNA et il a

été décidé de ne pas renouveler l’examen. Trois résultats n’ont pas été retrouvés dans les

dossiers (patient n°100, 119, 134). Une cystographie (patient n°59) n’a pas été faite avec

l’accord d’un senior. Un patient (patient n°129) ne s’est pas présenté le jour de l’examen et

est resté injoignable ensuite. Deux enfants n’ont pas fait de cystographie à Trousseau : un

pour déménagement (patient n°93) et l’autre (patient n°137) pour départ pour la Corée.

Les cystographies rétrogrades ont été faites en moyenne après 44,1 jours avec des

extrêmes allant de 12 jours à 179 jours, une médiane à 32 jours et un écart-type de 40,35

jours. 25 reflux vésico-urétéraux ont été diagnostiqués. (cf. Tableau 8 en annexe p47)

- 32 -

IV.19.1 Résultats échographiques lors de l’épisode de PNA et les cystographies correspondantes.

>>>>Treize RVU ont été diagnostiqués alors que les échographies postnatales étaient

normales. Un patient avait même un RVU de haut grade (patient n°49).

>>>>Dix huit patients dont l’échographie lors de l’épisode de PNA, montrait des

dilatations dont trois importantes (patients n° 54, 73, 109) n’avaient pas de RVU.

>>>>Six patients (patients n°43, 48, 80, 98, 118, 138) qui avaient une dilatation faible à

l’échographie, avaient par contre un RVU de haut grade à la cystographie. (Résultats

échographiques lors de l’épisode de PNA et les cystographies correspondantes.

ci-dessus)

Des trois patients qui avaient une uropathie obstructive (patients n°94, 102, 120),

seulement le patient n°120 avait un RVU de haut grade alors que les deux autres n’avaient pas

de RVU. (cf. Tableau 8 en annexe p47)

Cinq patients (patients n°49, 80, 118, 120,138) qui avaient une échographie anténatale

considérée comme normale avaient un RVU de haut grade à la cystographie.

- 33 -

V. DISCUSSION

V.1 Commentaire de la méthode

V.1.1 Type d’étude

L’objectif de l’étude était d’évaluer l’apport et la pertinence de la pratique de

l’échographie rénale dans un délai compatible avec la prise en charge aux urgences des PNA,

et ainsi de montrer l’existence ou non d’une modification dans la prise en charge devant les

différentes anomalies détectées à l’échographie. L’étude a été conduite de façon

rétrospective, descriptive et longitudinale.

Le nombre de perdus de vue, biais fréquemment rencontré dans ce type d’étude, est ici

très faible puisque cela concerne 2 patients sur 107. (1,87%) Cela peut être expliqué par la

qualité de notre protocole. En effet, la prise en charge des PNA aux urgences de Trousseau

conduit, selon notre protocole, à revoir les patients systématiquement.

Il existe un autre biais qui est celui du recueil des données (biais d’information) lors de

l’interrogatoire initial lors de la PNA. La question posée est celle de la fiabilité des résultats

des échographies anténatales récoltés lors de l’interrogatoire des parents. En général ils ne

rapportent aucun document aux urgences avec eux. A travers ce travail, aucune pathologie

rénale malformative ne fut dépistée à l’occasion des échographies rénales pratiquées aux

urgences chez les enfants qui avaient une échographie anténatale considérée comme normale

ou inconnue.

Aucune lithiase rénale ne fut découverte lors de notre étude. Il est à noter que nous

avons ciblé les infections urinaires à E.coli, car nous avions profité des données qui vont être

utilisées pour étudier la virulence de ce dernier. Or le proteus mirabilis, la deuxième bactérie

responsable par ordre de fréquence des infections urinaires, [15,16] est très lithogène. Quoi

qu’il en soit, la fréquence de lithiase chez l’enfant est faible (incidence 2 par million

d’enfants). [15]

Dans notre étude, la classification des cystographies a été établie selon la classification

internationale de LEBOWITZ, [29], qui définit cinq grades (Figure n°2, p15). On constate

que dans la définition du reflux de Grade III, il existe des terminologies imprécises, telles que

« Dilatation moyenne à modérée » et « Absence ou discret émoussement des fornix ». Nous

- 34 -

avons donc classifié les RVU de Grade<III comme des RVU de bas grade et les RVU de

Grade≥ III comme des RVU de haut grade.

Il est à noter que, selon notre protocole mise en place en 2003, l’antibiothérapie

préconisée, était l’utilisation de l’amoxicilline ou l’association amoxicilline et acide

clavulanique per os comme relais au traitement IV (cf. p12). C’est une pratique différente des

recommandations de l’AFSSAPS [1]. Or dans notre série et à Trousseau aucun enfant n’a reçu

un relais per os par de l’amoxicilline ou par l’association amoxicilline et acide clavulanique.

V.1.2 Déroulement de l’étude

L’étude est une analyse rétrospective d’une prise en charge qui a été conduite de façon

prospective. En effet, selon notre protocole la saisie des données fut d’abord clinique puis

biologique puis échographique. Par la suite, un rendez-vous en consultation de suivi est

programmé à J3 ou J4 afin d’évaluer l’efficacité clinique du traitement, sa tolérance et pour

contrôler la sensibilité du germe sur l’antibiogramme avant d’instaurer le relais per os. Et

finalement, les données des cystographies furent saisies environ 1 mois plus tard de façon

prospective.

V.2 Commentaire des résultats

Il apparaît dans notre étude que l’échographie anténatale n’apporte pas d’éléments

majeurs dans la prise en charge de la pyélonéphrite aigue lors de son diagnostic aux urgences.

Lorsque l’échographie anténatale est anormale (Tableau 1 p 21), l’échographie pendant la

période de PNA a conduit à l’hospitalisation d’un seul patient pour lequel il y avait une

suspicion de lithiase. Cette suspicion a été infirmée par la suite. Pour les deux patients qui

avaient un antécédent d’uropathie obstructive diagnostiqué en anténatal, l’échographie n’a pas

été d’une grande utilité car elle n’a rien montré de particulier comme anomalie, et ils avaient

été hospitalisés en accord avec notre protocole.

Lorsque le résultat de l’échographie anténatale était inconnu, l’échographie au moment

du diagnostic de la PNA n’a pas apporté de modification dans la prise en charge aux urgences.

Les patients hospitalisés, le furent pour des motifs autres qu’échographiques. Aucune

uropathie nécessitant une hospitalisation ne fut découverte dans ce groupe. La terminologie

‘‘échographie anténatale inconnue’’, regroupe plusieurs situations dont : l’impossibilité des

- 35 -

parents de se rappeler du résultat de l’échographie anténatale et le manque d’information dans

la « fiche patient » par un oubli du médecin examinateur. Cela dit, notre effectif est petit et il

est difficile de conclure sur l’apport de l’échographie anténatale. Or on peut supposer que le

diagnostic en période anténatale d’une anomalie rénale est un fait marquant pour les parents.

Le risque d’une anomalie rénale majeure oubliée, peut être considéré comme faible.

Lorsque le résultat de l’échographie anténatale était normal, l’échographie pendant la

période aiguë n’a pas encore une fois été pertinente car elle n’a pas conduit à un motif

d’hospitalisation échographique. Il y a eu 6 hospitalisations et parmi les 6, cinq avaient un

motif d’hospitalisation clinique et le seul qui avait un motif en rapport avec l’échographie

était une erreur. (Une suspicion d’abcès infirmée par la suite). Les échographies faites chez

des patients ayant déjà un épisode de PNA n’ont fait que reconfirmer les anomalies dépistées

auparavant. On peut se questionner sur l’utilité de l’échographie dans ces cas là, hormis la

détection d’un abcès ou d’une lithiase. Or on sait que la présence d’une lithiase rénale et la

présence d’un abcès sont rares [15, 31,36].

Il est à noter qu’un patient (le patient n°120) avait une uropathie obstructive

découverte lors de son premier épisode de PNA et il avait paradoxalement une échographie

anténatale normale. On peut se poser la question de la fiabilité de l’interrogatoire des parents

ou de la qualité de l’échographie anténatale. Du coup on constate que l’échographie lors de

l’épisode de PNA a permis de dépister une uropathie obstructive qui est peut être passée

inaperçue en anténatale. Cela ne s’est pas produit dans notre série probablement dû à notre

petit effectif.

Le risque engendré par une échographie rénale tardive (18 patients à J1 et 3 à J2) ne

semble pas élevé. Les neuf patients hospitalisés, qui ont reçus une échographie tardivement, le

furent tous sur des critères purement cliniques. Aucune des échographies tardives n’a révélé

une uropathie obstructive, un abcès ou un calcul rénal, justifiant un changement de la prise en

charge thérapeutique y compris chez les 12 patients non hospitalisés qui ont reconsultés à J1

et J2. Le seul vrai risque est que l’examen ne soit pas fait c'est-à-dire que le patient ne

revienne pas à la suite de sa consultation initiale aux urgences. Cela dit grâce à notre

protocole, ils sont tous revenus consulter. Au vu de cela il semble possible et sans risque de

faire une échographie rénale à 24 voire 48 heures plus tard et pas forcément à J0.

- 36 -

A travers notre étude, nous avons aussi pu constater que les différents résultats

échographiques recueillis, que ce soit en anténatale ou en période d’infection aiguë

n’annonçaient pas forcément un reflux vésicourétéral. Chez les trois patients qui avaient une

uropathie obstructive connue en anténatal, seulement un avait un RVU de haut grade alors que

les deux autres n’avaient pas de reflux. On a constaté en plus que cinq patients qui avaient une

échographie anténatale considérée comme normale avaient par contre un RVU de haut grade à

la cystographie. Treize RVU ont été diagnostiqués alors que les échographies postnatales

étaient normales. Un patient avait même un RVU de haut grade. Dix huit échographies lors de

l’épisode de PNA, montrant des dilatations dont trois importantes n’avaient pas de RVU. Six

patients qui avaient une dilatation faible à l’échographie, avaient par contre un RVU de haut

grade à la cystographie. Le reflux vésico-urétéral, anomalie le plus souvent associée à une

PNA (90% des cas) [1], n’est ainsi pas diagnostiqué par une échographie. [8,22] Les

anomalies échographiques ne sont pas un facteur prédictif d’un RVU et encore moins de

l’intensité du RVU. [22]

- 37 -

VI. CONCLUSION

Avec la limite de notre étude, nous pouvons dire qu’il n’est pas indispensable de faire

une échographie rénale au moment du diagnostic d’une pyélonéphrite aiguë aux urgences. En

effet, l’échographie pratiquée en période infectieuse n’a pas révélé d’éléments pouvant

modifier la prise en charge initiale par l’urgentiste c'est-à-dire une hospitalisation ou une prise

en charge ambulatoire. L’échographie anténatale lorsque son résultat était connu n’a pas été

un élément déterminant un changement dans la prise en charge initiale. L’absence

d’information sur cette échographie anténatale ne justifie pas plus de faire une échographie

dans la mesure où aucune anomalie n’a été découverte. L’échographie lors de la pyélonéphrite

aiguë semble pouvoir être différée dans les 24 voir 48 heures qui suivent le diagnostic, tout en

sachant que quand elle est faite, rien n’a été retrouvé motivant une hospitalisation secondaire.

De plus, dans quatre études dont trois nord américaine [2, 23,25] et une anglaise [32], dont

une réalisée entre 1992 et 1997 sur 309 enfants présentant une infection urinaire fébrile,

Hoberman et al [25] retrouvaient une échographie normale pour 88% d’entre eux alors que la

scintigraphie rénale au DMSA précoce montrait des signes de pyélonéphrite aiguë pour 61%

des enfants. Devant la faible fréquence des anomalies échographiques retrouvées et en

l’absence de modification de la prise en charge devant une anomalie, Hoberman

recommandait même de ne pas faire d’échographie en routine après une première infection

urinaire fébrile chez les enfants qui ont eu une échographie anténatale de bonne qualité vers

30-32 SA.

Ce qui pourrait justifier une échographie en période infectieuse serait la découverte

d’une uropathie obstructive non diagnostiquée avant, conduisant à une hospitalisation. Dans

notre petite série, cela n’a jamais été le cas et la seule uropathie obstructive non diagnostiquée

en anténatale était déjà connue. Il n’est donc pas impossible de découvrir une uropathie

obstructive en particulier lors d’un premier épisode de pyélonéphrite aigue. Ce fut le cas pour

un patient (patient n°120), mais pas à l’occasion de notre étude. Nous pouvons nous poser la

question de savoir devant cette fréquence, qui a l’air d’être faible, de la justification d’une

échographie rénale systématique.

En théorie le risque de découvrir une uropathie obstructive existe lors d’un premier

épisode de PNA, mais ce risque compte tenu de ce travail semble être faible. De plus, la non

pratique d’une échographie au moment de la phase aigue peut se justifier sans prendre de

- 38 -

risque majeur avec la proposition de la faire éventuellement en différée. Le seul risque est que

le patient ne revienne, mais avec le protocole mis en place ce risque semble faible.

On peut proposer de ne pas faire une échographie rénale aux urgences à J0 mais par

exemple à 24 heures. C’est ce qui est déjà fait aux urgences pédiatriques de Trousseau car

après minuit aucune échographie rénale n’est faite compte tenu des effectifs réduits en

radiologie.

- 39 -

VII. BIBLIOGRAPHIE [1] AFSSAPS. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes du

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- 43 -

VIII. ANNEXES

- 44 -

Tableau 7 : Prise en charge des 76 patients selon l’échographie lors de l’épisode de PNA à J0.

Patient

no°

Age

<3mois Atcd*

Echo

anténatale Echo PNA Hospitalisation Motifs RVU*

Durée

IV

2 N N Inconnue Dilatation

faible N N 3

3 N N Normale Normale N N 3

4 N N Normale Normale O Age +fièvre

mal tolérée N 3

6 N PNA Inconnue Normale N N 4

7 N N Inconnue Normale N GI/GII 3

8 N PNA Inconnue Normale N GII 3

13 N N Inconnue Normale N N 3


15 N N Normale Normale O Drépanocytose N 3

16 N N Normale Dilatation,

faible N N 3





24 O N Normale Normale O Age GII 3

27 N N Normale Dilatation

faible O Deshydratation GII 3

29 O N Normale Normale O Age N 2

30 N N Inconnue Normale O Fièvre mal

tolérée GI/GI 3

31 N N Normale Normale O Suspicionabcès N 3

32 O N Inconnue Normale O Age GII/GII 3


41 N PNA Normale Normal N N 3


49 N PNA Normale Normale O Fièvre mal

tolérée

GII/GIII

(connue) 3


54 N PNA Inconnue

Dilatation

importante

(connue)

N N

(connue) 3




62 N N Dilatation

pyélocalicielle

Dilatation

faible N N 3

- 45 -


Patient

no°

Age

<3mois Atcd*

Echo


Durée

IV

64 N PNA Normale Normale N GII 3


faible O

Refus

alimentaire N 3


69 N PNA Inconnue Dilatation

faible N GII/GIII 3






faible N GIII 3

81 N N Normale Normale O Fièvre mal

tolérée GII/GII 3




88 N N Normale Normale N GII 3


91 O N Normale Dilatation

faible O Age N 3

93 N N Normale Normale N 3

94 N PNA Uréthro-

hydronéphrose

Dilatation

faible O Uropathie N 3




faible O

Fièvre mal

tolérée GII/GIII 3

100 N N Inconnue Normale N 3





faible N N 3


tolérée N 3


faible N N 3

109

N N Dilatation

pyélocalicielle

Dilatation

importante O

Suspicion

lithiase N 5




faible N GII 3

- 46 -


Patient

no°

Age

<3mois Atcd*

Echo


Durée

IV



faible N N 3


faible O Age N 5

124 O N Inconnue Normale O Age N 3







132 N PNA Normale Normale N N 3






faible N N 3

- 47 -

Tableau 8 : Prise en charge des 106 patients selon leurs échographies rénales lors de l’épisode de PNA

Patient

no°

Age

<3mois Atcd*

Echo

anténatale

Echo

PNA Hospitalisation Motifs RVU*

Durée

IV


faible N N 3


4 N N Normale Normale O Age +fièvre

mal tolérée N 3



7 N N Inconnue Normale N GI/GII 3

8 N PNA Inconnue Normale N GII 3




15 N N Normale Normale O Drépanocytose N 3


faible N N 3






24 O N Normale Normale O Age GII 3



faible O Deshydratation GII 3



tolérée GI/GI 3

31 N N Normale Suspicion

d’abcès O

Suspicion

abcès N 3




Atcd* : Antécédent ; Echo* : Echographie ; RVU*: reflux vésicourétéral ; O* : Oui ; N*: Non ; GI : Grade 1 ;

GII* : Grade 2 ; GIII* : Grade 3 ; GIV : Grade 4.

- 48 -


Patient

no°

Age

<3mois Atcd*

Echo


Durée

IV


faible O Age N 5

39 N PNA Normale

Dilatation

Faible

(connue)

O Fièvre mal

tolérée N 3



43 O N Asymmétries

tailles reins

Dilatation

faible O Age GIII 5


45 O N Normale Normale O Age N

48 N PNA Inconnue

Dilatation

Bilatérale

(connue)

N GIII/GIV

(connue) 3

49 N PNA Normale Normale O Fièvre mal

tolérée

GII/GIII

(connue) 3


54 N PNA Inconnue

Dilatation

importante

(connue)

N N

(connue) 3







62 N N Dilatation

pyélocalicielle

Dilatation

faible N N 3

63 O N Inconnue Dilatation

faible O Age GII 3



faible O

Refus

alimentaire N 3


69 PNA Inconnue Dilatation

faible N GII/GIII 3




- 49 -


Patient

no°

Age

<3mois Atcd*

Echo


Durée

IV

73 N N Dilatation

pyélocalicielle

Dilatation

importante N N 3




faible N GIII 3

81 N N Normale Normale O Fièvre mal

tolérée GII/GII 3






faible N N 3




faible O Age N 3


94 N PNA Uréthro-

hydronéphrose

Dilatation



96 N N Normale Normale O Refus

alimentaire N 3



faible O

Fièvre mal

tolérée GII/GIII 3


100 N N Inconnue Normale N 3





faible N N 3



tolérée N 3

- 50 -


Patient

no°

Age

<3mois

Atcd

*

Echo


Durée

IV


faible N N 3

109 N N Dilatation

pyélocalicielle

Dilatation

importante O

Suspicion

lithiase N 5





faible N GII 3


118 N PNA Normale

Dilatation

faible

(connue)

O Fievre mal

tolérée

GIII

(connue) 3

120 N PNA Normale Dilatation

importante O

Uropathie

Megauretère

GIV

(connue) 3


faible N GIV 3


faible N N 3


faible O Age N 5

124 O N Inconnue Normale O Age N 3















faible O Age GIV/GIII 2


faible N N 3

- 51 -

- 52 -

- 53 -

- 54 -

- 55 -

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