Paraszomniák és aluszékonyság

Faludi Béla

Alvásdiagnosztikai és Terápiás LaboratóriumNeurológiai Klinika

PTE OEC ÁOKPécs

Aluszékonyság:

Postgraduate Medicine online (www.postgradmed.com)

Populáció 31%-ában megfigyelhető

„Híres katasztrófák”

CsernobilThree Mile IslandBhopalExxon ValdezChallenger

USA: 100000 autóbaleset évente aluszékonyság következtében

Összefüggés kettős:

Paraszomniák Aluszékonyság

Nem kielégítő alvás - nem kielégítő ébrenlét (aluszékonyság)

Aluszékonyság Paraszomniák (is)

Éjszakai patológiaMozgás, légzészavar, stb.

MikroébredésekAlvásszerkezet megváltozikParaszomniák aktiválódnak.

Paraszomniák – definíció, osztályozás

Az ébredés, parciális ébredés, alvás-stádium átmenet zavarai

Felosztás:

Mely alvásstádiumhoz köthetők (hivatalos osztályozás)

Megjelenési forma szerinti

Paraszomniák felosztása

1.: Ébredési zavarokZavart ébredés, Alvajárás, Éjszakai félelmetes felrettenés

2.: Alvás-ébrenlét átmenet zavaraiRitmikus mozgászavar, Elalvási mioklónusok, ÉjszakaiLábikragörcs, Beszéd alvás alatt

3.: REM fázishoz kapcsolt paraszomniákREM magatartászavar, Alvási paralízis, Lidérces álom,REM függő szívmegállás

4.: Egyéb paraszomniákBruxizmus, Enurésis nocturna, Paroxizmális éjszakaidisztónia, Újszülöttkori miklónusok

Mozgásmegnyilvánulások:

izomgörcsök

mioklónusok

ritmikus mozgások

disztoniform mozgások

komplex cselekvéssorok

pánik reakció (vokalizációval)

Vegetatív megnyilvánulások:

Arritmiák – szívmegállás

Enurézis

Disszociációs jelenségek:

Éber állapotban vagy alvás során az adott fázisra fiziológiásan

meglévő magatartási (motoros), vegetatív és elektromos

(EEG, EOG, EMG) jellemzők együttállása megszűnik

Jellemző: paraszomniákban

narkolepsziában

Alvás alatti EEG, EMG, EOG változások

Alvás alatti vegetatív változások:

Non-REM REM

Légzési effort - + - felsô légutak ellenállása + + + légzési frekvencia - + - légzôizmok tónusa - - -

szívfrekvencia - + szisztémás vérnyomás - + - pulmonális art. nyomás - + -

Alvás-ébrenlét ciklus során jellemző motoros események:

Éber: normál napi motoros aktivitás

SWS: testhelyzet-változtatások

REM: nincs motoros aktivitás (kivétel rekesz, szemmozgások, mioklónusok arcon)

REM-hez kapcsolt disszociációs jelenségek:

Éber állapotban REM betörés, REM jellemző megmaradása:

NarkolepsziaKataplexiaHipnagóg hallucinációk Alvási paralízis

Alvás alatti REM részjelenség felfüggesztôdése:

Motoros aktivitás REM alatt

SWS-hez kapcsolt disszociációs jelenségek:

Motoros jelenségek mély non-REM fázisban:

Komplex motoros cselekvéssorokEEG: delta hullámok Elsô mély non-REM-ben jelentkezik

Diagnosztika:

1.: Megfelelő anamnézis: páciens + alvótárs

Korábbi betegségekAlvási szokásokA megfigyelt jelenség minél pontosabb leírása

milyen mozgástöbbletmikor

Családi anamnézis - halmozódás

2.: Neurológiai és pszichiátriai vizsgálat

pl.: társulás egyes betegségekhez

3.: Poliszomnográfiás vizsgálat ( nem minden esetben)

4.: Nappali aluszékonyság objektivizálása - MSLT

A normál alvásszerkezet(sematikus ábrázolás)

Alvásidő

Alvás-stádium

Éber

REM

1

2

3

4

SWS REM

Paraszomniák

Paraszomniák Aluszékonyság

Nem kielégítő alvás - nem kielégítő ébrenlét (aluszékonyság)

Ébredési zavarok:

Közös jellemzők:

Lassú hullámú alvásban jelentkeznek

Zavartság

Külső ingerekre csökkent reaktivitás

Retrográd amnézia

Nehéz ébreszteni a pácienset

Átlavási inszomniát okozhatnak

Alvajárás (szomnambulizmus)

Alvás első harmadában jelentkező komplex motoros cselekvés(sor)

SWS 3-4, magatartási szinten éber – disszociáció

Előfordulás: gyermekkorban 5-6% - kinövikFelnőttkorban 1%

Családi halmozódás: 80%

Motoros aktivitások széles skálája„felüléstől autóvezetésig”

Éjszakánként 1x jelentkezik

Egy epizód általában max. 10 percig tart.

Környezettel való kapcsolat beszűkült

Történtekre nem emlékszik

Poliszomnográfiás vizsgálat:

Eseménymentes éjszakán is: SWS-éber átmenetek gyakoriakMikroébredések

Következmények: felületesebb alvás

Differenciáldiagnosztika: Epilepszia(Komplex parciálisrohamok)REM magatartászavarÉjszakai evés sz.Pszichiátriai kórképek

Sérülések lehetőségének a kiiktatása

Benzodiazepinek (alvásmélység csökkentése)

Éjszakai félelmetes felrettenés (incubus, pavor nocturnus)

Éjszaka első harmadában „ébredés” – SWS 3-4

Vokalizáció, vegetativ reakció motoros komponens(felül az ágyban, kiszalad)

EEG: delta – magatartási szinten éber - disszociáció

Vissza tud aludni Nem emlékszik a történtekre

Gyermekkorban gyakoribb (5%) – serdülőkorra kinövik

Felnőttkorban 1% - nem új indulás, gyermekkori fennmaradása

Családi halmozódás 96%

Poliszomnográfiás vizsgálat: Tahikardiás epizódok, Ébredések non-REM-bőlGyakori SWS-éber átmenetek

Differenciáldiagnosztika: nightmarepszichiátriai kórképek (pánik)pilepszia

Terápia: Benzodiazepinek (alvásmélység csökkentés)

Alvás-ébrenlét átmenet zavarai:

Elalvási inszomniát okozhatnak

Elalvási mioklónusok:

Elalvás kezdetén hirtelen jelentkező mioklónusok

elsősorban lábban, ritkábban felső végtagon

Elalvást megnehezíti – „ébresztő” inger

Elalvási inszomnia alakulhat ki

Differenciáldiagnosztika: startle betegségEpilepsziás mioklónusokRLS-PLMD

REM paraszomniák:

Átalvási, elalvási, korai ébredéssel járó inszomniát okozhatnak

Alvási paralízis:

Ébredést követően fennmaradó, alvás REM fázisára jellemző atónia

Ritkábban lefekvést követően – elalvást megelőzőleg atónia

Nem tud reagálni a környezetére

Disszociációs jelenség

Tartama: néhány perc

Pánikreakció – félelem az éjszakától – nem mer elaludni – inszomnia - rögzülhet

Narkolepszia része lehet

Kezelése hasonló, mint a kataplexiájé

REM-magatartászavar:

REM fázis alatt, az álmok tartalmához társuló komplexmozgások, cselekvéssorok. Elmozogja az álmait…

Elalvás után kb. 1.5 órával jelentkezhet elôszôr (gyakrabbanaz alvás második felében)

Idiopátiás 40%, szekunder 60%

Szekunder: vasculáris, térfoglaló folyamatok, degeneratív kórképek toxicus, metabolikus okok.

Jouvet, 1965., LC szerepe, károsodása. Vadászó, futó, stb.mozgásminták megjelenése

gyakori degeneratív betegségekben, PD-bem, multiszisztémásatrófiában, OPCA-ban, évekkel megelôzheti a jellegzetestünetek megjelenését a REM magatartászavar

Szedato-hipnotikumok megvonása, antikolinergiás szer intox.

Lidérces álom (nightmare)

Alvás második felében, REM fázisból való felrettenés, pánikroham

Rémisztő álmok

Nem, vagy nehezen tud visszaaludni – inszomnia

Emlékszik a történtekre

Krónikus formában 1-5% az előfordulás

Poliszomnográfia: REM denzitás (fázisos események – szemmozgások aránya) magasabb

Differenciáldiagnosztika: éjszakai félelmetes felrettenés

epilepszia

Triciklusos antidepresszánsok, MAO inhibítorok, SSRI-ok hirtelen megvonása provokálhatja (ezek REM szupressziót okoznak, megvonásuk REM reboundot indukál).

Kezelés: Stressz, pszichopatológia kiiktatásaREM szuppresszáló gyógyszerek alkalmazásaTCA, SSRI

Egyéb paraszomniák:

Főleg átalvási inszomniát okozhatnak

Bruxizmus:

Populáció 5-20%-a érintett.

Felületes non-REM fázisban repetitív rágóizomzat aktiváció, fogak destrukciója

Poliszomnográfia: Mikroébredések

Temporomandibuláris izület károsodása – Costen sy.

Rágóizomzat hipertrophia Fájdalom – insomnia

Eredete ismeretlen – Stressz

Egyesek szerint dopaminerg diszfunkció (rokon PLMD-vel???)

Nocturnális és diurnális változata is van

Kezelése: HarapásemelőAnxiolitikus szerekIzomlazítókDopaminerg agonisták

Aluszékonyság Paraszomniák (is)

Éjszakai patológiaMozgás, légzészavar, stb.

MikroébredésekAlvásszerkezet megváltozikParaszomniák aktiválódnak.

Mikroébredéseket, stádiumváltásokat elősegítő tényezők:

Provokáló faktorok:

OSAS, CA, PLMD

Ezekben a betegségekben mikroébredések fokozottan jelentkeznek

Elősegítik egyes paraszomniák és alvás során jelentkező epilepsziák megjelenését

Provokáló faktorok kezelése - mikroébredések csökkenése - alvásalatti események számának csökkenése - terápia!

Obstruktív apnoe

Centrális apnoe

PLMD

Paraszomniák és OSAS I.

Apnoe-indukálta ébredés REM-ből:

álomtevékenységgel kapcsolatos komplex, néha erőszakos cselekvéssorok (REM-magatartászavar szerű)

Apnoe-indukálta zavart ébredés non-REM-ből

komplex, erőszakos cselekvésekalvajáráshoz hasonlíthat

CPAP terápia „mellékhatásaként” jelentkező paraszomnia

alvásszerkezet normalizálódiklassú hullámú alvás (non-REM3-4) reboundNon-REM 3-4-ben aktiválódó paraszomniák (pl. alvajárás) megjelenhetnek

Paraszomniák és OSAS II.

Mikroébredések, ébredések non-REM-ből és REM-ből

Alvás alatti evés

SúlynövekedésOSAS súlyosbodik

OSAS - Hipoxia – mikroébredés

Epilepszia aktiválódhat

komplex, paraszomniákat utánzó cselekvéssorok

Alvás során jelentkező epilepsziák (Commission IL AE 1989):

1. Lokalizációfüggő epilepsziák:-Idiopáthiás: Benignus gyermekkori epilepszia centrotemporálistüskékkel, gyermekkori occipitális epi.-Kriptogén: TLE, Frontalis lebeny, Parietális lebeny occipitális lebeny epilepszia-Szimptómás:

2. Generalizált -Idiopátiás: absence (piknolepsia), GTCS ébredéskor-Kriptogén: West, Lennox-Gastaut sy.-Szimptómás:

3. Generalizált és fokális nemmeghatározottak: neonatalis rohamok, alvás alati folyamatos tüske és hullám epi.szerzett epilepsziás afázia

De: egyes esetekben átfedések: paroxizmális éjszakai disztónia!

Para-szomniák

EpilepsiaIED

RLS

PLMD

OSAS

Alvásfázisok és alvás alatti események összefüggése