Paraphimosis - errama.com · Paraphimosis จะต้องแยกจาก Phimosis...
Transcript of Paraphimosis - errama.com · Paraphimosis จะต้องแยกจาก Phimosis...
Paraphimosis วศรต มานะศรสข
นกศกษาแพทยชนปท 6
ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน
โรงพยาบาลรามาธบด
Paraphimosis เปน True urologic emergency ซงเปนภาวะท ไมสามารถดงผวหนงทรดอย
บรเวณใตตอCoronal sulcusขนมาได ซงพบไดบอยในคนท uncircumcised or partially circumcised
ทาใหเกดการบวมและทาใหเสนเลอดดาคลงเลอด ซงหากเปนมากขน สามารถพฒนาไปทาใหเกดการกด
เสนเลอดแดง และอาจจะเกดอาการขาดเลอดจนเนอตาย paraphimosis พบไดในทกวย แตมกพบไดบอย
ใน Adolescent และมการทาการศกษาพบวา 0.7% of uncircumcised boys จะเกดภาวะน
Paraphimosis จะตองแยกจาก Phimosis ซงเปนภาวะท nonemergency ซง phimosis คอภาวะท
ไมสามารถดงผวหนงทหมปลายGlans of penis ลงมาได ทาใหเกดการตดเชอ(balanoposthitis) ทาความ
สะอาดยากหรออาจเกดการปสสาวะยากได แตอาจพบไมบอยนก
Etiology
สาเหตทพบไดบอยของ Paraphimosis อนดบแรกคอ แพทยเปนคนรดหนงลงมาในระหวางทา
หถตการใสสายสวนปสสาวะ แลวลมรดหนงทหมปลายคนสตาแหนงเดม สวนสาเหตอนๆทพบได เชนการ
มเพศสมพนธ หรออาจเปนตวผ ปวยเปดหนงหมปลายออกแลวลมรดกลบ สาหรบ Predisposing factor ท
สาคญมดงน
Predisposing factors
Phimosis – เปนRisk factor ทสาคญทสดในการทาใหเกด paraphimosis มกจะเกดในคนทเปน
Partial phimosis(คอกลมทpupuce สามารถเปดไดบาง แตลาบากเวลาจะเคลอนผาน Coronal sulcus)
ซงบางครงทาใหเกดการตด เกดเปน paraphimosis ได ซงphimosis เองนนไมจาเปนจะตองเปนแตกาเนด
เพยงอยางเดยว ในกรณของ Pathologic phimosis ซงมกเกดตามหลงการอกเสบเชน Balanoposthitis ทา
ใหเกดการสญเสยไปของ Elasticity ทาใหเกดparaphimosis ได
Genitourinary procedures – มกเกดตามหลงการทาหตถการ โดยเฉพาะอยางยงการใส Bladder
catheterization หรออาจเกดในกรณการทา Cystoscope กเปนได
Sexual activity — มCase report วาการม Sexual intercourse ทาใหเกด paraphimosis ได
รวมทงบาง Case report ไดรายงานวา Erotic dancing ทาใหเกดparaphimosis ไดเชนกน
Penile Trauma – ทาใหเกดการบวมของผวหนงหมปลาย ทาใหเกด paraphimosis ได
Other – สาหรบสาเหตอนๆ แตกมกเปนสาเหตทพบไดบอย เชนในผชายทลมรดหนงหมปลาย
หลบหลกจากปสสาวะหรออาบนา
Pathophysiology
เมอหนงหมปลายเคลอนลงมาใตตอ coronal sulcus เปนเวลานาน เกดการรดบรเวณทหนง
เคลอนลงมา ทาใหเกด venous engorgement และ Impairment of lymphatic and venous flow ไม
สามารถไหลผานไดอยางสะดวก ทาใหหนงหมปลายบวม ซงหากไมไดรบการรกษา อวยวะเพศสวนปลาย
จะเกดการขาดเลอดจากเสนเลอดแดง Dorsal artery ทาใหเนอตายในเวลาตอมา ซงหากรนแรงมากอาจ
ทาใหตองทา Amputate บรเวณ Glans of penis ได
Clinical Presentation
ผ ปวยทมาดวยภาวะ Paraphimosis มกมาดวยอาการปวดบรเวณปวดบรเวณอวยวะเพศ แตใน
บางครงอาการปวดอาจไมมกได อาการอนทมกเจอไดบอยคอ มการบวมและเพมขนาดของหนงทมาหมรด
และในกรณทรนแรงอาจทามความปสสาวะผดปกต เชนปสสาวะลากหรอปสสาวะไมออกได
บางครงจะใหประวตวาเปนผชายทไมไดทา Circumcision แลวลมทจะรดหนงหมปลายคน
หลงจากการม Sexual intercourse,การอาบนาหรอการปสสาวะ สาหรบระยะเวลาทจะเกด
Paraphimosiso นน ไมมระยะเวลาตายตววาเมอใดจงจะเกด
Physical Findings
ในการตรวจรางกาย ผ ปวยมกมอาการปวดมาก การตรวจรางกายสวนใหญจงมกอาศยการมองกเพยงพอ
ในการวนจฉย ซงจะมลกษณะดงน
1. มอาการบวมและเจบของ Glans of penis
2. ผวหนงบรเวณทมารดมอาการบวมและเจบ
3. ตาแหนงของหนงทมารดอยบรเวณใตตอ Coronal sulcus
4. บางครงจะเหนบรเวณโคนของอวยวะเพศ Flaccid
ในกรณทรนแรง หากมการขาดเลอดมาเลยงเปนเวลานาน จะสงเกตเหนสผวบรเวณGlans ทเปลยนไป
จากเดมเปนสชมพจะกลายเปนสมวงคลาหรอดา และเมอคลาจะพบวาจะมลกษณะทเปน Firm
consistency ซงโดยปกตจะเปน Soft consistency
Treatment
สาหรบแนวทางการรกษาผปวย paraphimosis นนหลกการมหลกการคอ
1. ตองแยกภาวะทม Sign of necrosis ของ glans of penis ซงกลาวไปแลวเบองตน หากมภาวะ
ดงกลาวจะตองแนะนาใหผ ปวยมรพ.ทนท(ในกรณทผ ปวยอยทบาน) และรบConsult Urologist
เพอทาการแกไขอยางเรงดวน หรอตอง Refer คนไขไปในทๆม Urologist
จากภาพจะเหนลกษณะสของ Glan วามสมวง
คลา รวมกบหากใชการคลาจะพบวาเปน Firm consistency ซงบงบอกวาม sign of necrosis ซง
เปนภาวะทตอง
2. หากไมไดมลกษณะดงกลาวการรกษาจะมดงน ซงหลกการการรกษาโดยสรปคอจะเรมจากการ
รกษาท Less invasive ทสด หากไมสาเรจจงใชวธท Invasive ยงขน
ในการรกษา Paraphimosis สงทตองทากอนเปนอนดบแรกคอตองแนใจกอนวาไมไดมสงใดมารด
บรเวณ Glans of penis นอกเหนอจากหนงบรเวณน ซงมภาวะดงน
1. Tourniquet syndrome คอมอาการเหมอน Paraphimosis นนคอ บวม แดง ปวดบรเวณ
glans of penis ซงทพบไดในเดกกจะมเชน เสนผมของคนหรอ เปนเสนใยของเสอผามารด ใน
กรณทเปนเสนผมของคนจะมชอเรยกวา Hair tourniquet syndrome ซงหากพบเหนอาจตอง
มองถงการม Child abuse ดวย
สาหรบใน Adolescent หรอ Adult อาจมความเชอวาหากนาสงของมารดเชน Ring(Head cock
ring) บรเวณอวยวะเพศจะทาให ปองกนการหลงเรว เพมความสขในการม Sexual intercourse
ทาใหอวยวะเพศแขงนาน ซงจะตองมองหาเสมอในคนไขทมาดวย Paraphimosis
2. Balanoposthitis ซงเกดจากการมการอกเสบของผวหนงบรเวณน ผ ปวยอาจจะมอาการคลาย
Paraphimosis ได ดงทกลาวมาขางตน
3. Edema ภาวะบวมน จะสงเกตเหนวาจะมอาการบวมหลายๆทในรางกาย (Generalize
edema) ซงหากตรวจรางกายไมละเอยด อาจเกดการวนจฉยทผดได
4. Insecting bite สตวหรอแมลงมากดทาใหเกดการบวมขนมา พอเกดการบวมของผวบรเวณน
กจะทาใหเกดอาการบวม แดง และปวด ของบรเวณนได
3. หลกการในการรกษาภาวะ Paraphimosis คอทาอยางไรกไดใหผวหนงทรดอยคลายออก ซงม
วธการดงน
- การลดอาการบวม : วธการลดอาการบวม ควรเปนวธแรกทจะทาในการรกษาภาวะน
ซงมวธใหเลอกหลายวธขนอยกบความเหมาะสมของสถานทนนๆ โดยทวไปแลวควร
จะแนะนาคนไขในการลดอาการบวมของบรเวณผวหนง โดย
o manual compression คอการใชมอกดบรเวณ Glans of penis ดงรป
ซงจะสงเกตวาผ ปวยเองกสามารถปฏบตได สวนหากคนไขเปนเดกกสามารถ
แนะนาใหผปกครองทาไดเชนกน รวมถงหากผ ปวยมาทรพ. แพทยกสามารถ
แนะนาใหผ ปวยทาได ซงโดยทวไปจะแนะนาใหทาอยางนอย 5- 10 นาท กอนท
จะทาการ Manual Reduction ซงจะกลาวตอไป
o Ice Technique เปนการนานาแขงมาประคบบรเวณGlans of penis ซง
สามารถทาไดหลายวธ หากจะแนะนาคนไขทบาน กสามารถใหคนไขเองนา
นาแขงใสถง plastic มา แลวนามาวางรอบๆ Glan of penis หรอหากอยในท
ทมถงมอplastic อาจใช technique ทเรยกวา Ice-Glove Technique นนคอ
นานาเยนหรอนาแขงมาใสเขาไปในถงมอ(แนะนาถงมอเบอร 8) จากนนกรด
บรเวณขอมอของถงมอ ใชนวโปงลองสอดเขาไปตรงบรเวณขอมอทรดไว ให
ทาKY บรเวณGlan of penis แลว เอาGlan of penis ใสเขาไปตรงขอมอทรด
ไว(ตรงทใสนวโปงไว) วธนเปนวธทดเนองจากจะเปนการประคบเยนซงเปน
การทาใหเกด Vasoconstriction เพอลด swelling แลว ยงเปนการ
Compression ไปในตวดวย
o granulated sugar : ใชหลกการคอการนาจะไหลจากความเขมขนอยไปความ
เขมขนมาก การให Granulated sugar หรอในกรณทหองฉกเฉนอาจใช50 ml
of 50% dextrose ใสในGauze แลวพนรอบๆบรเวณทบวมไวประมาณ 1-2
ชวโมงกสามารถลดอาการบวมไดเชนกน แตวธนมขอเสยตรงใชเวลานาน
- Adequate pain control : paraphimosis โดยสวนใหญมกมอาการปวดมาก แตใน
บางคนอาการปวดอาจไมมากกได ดงนนการควมคมอาการปวดจงมาความสาคญ ซง
การเลอกใชยาในการลดอาการปวด จะตองพจารณาหลายปจจย เชน อายของคนไข
ยาในรพ.นน ความชานาญของแพทยผ ทา โดยมวธดงน
o Topical medications : เปนทางเลอกแรกทจะเลอกใชเนองจากไมทาให
คนไขเจบปวด โดยใช 2 percent lidocaine gel หรอ พน ซงจะออกฤทธเปน
นาทถงชวโมง โดยมกจะใชกอนทาการ manual reduction
o Local anesthesia : Dorsal penile nerve block: ยาชาทใชไมควรม
สารประกอบของ Epinephrine เนองจากจะทาใหเกด Vasoconstiction เกด
ischemia โดยมกใหเปน 1%lidocaine without epinephrine (maximum
dose: 5 mg/kg) ฉดดงรป โดยฉดตาแหนง 2และ10 o'clock ลกประมาณof
3 to 5 mm.จะรสกวา Pop ซงแสดงวาเขมไดผาน Buck fascia
นอกจากนหากจะทาเปน local infiltration ในกรณจะใช Babcock forcep กได
โดยการใช 1%lidocaine without epinephrine (maximum dose: 4 mg/kg) ฉด
บรเวณ 3,9 o’clock บรเวณผวหนง
o Opioid analgesia โดยอาจใชเสรมกบ Tropical medication ในการแกปวดซง
อากใชเปยาฉดหรอยากนกได
o General analgesia นยมใชในเดกเลก
- Manual reduction : หลงจากcompression, adequate pain control แลว การmanual
reduction สามารถทาดวยตวเองหรออาจทาโดยแพทยกได สาหรบวธการทา manual
reduction มดงน(แนะนาใหใส lubricant gelหรอ KY gel ชวยหลอลนดวย)
o ใชนวโปงของมอทง 2ขางวางบนปลายของ Glans of penis แลวใชนวกลาง
และนวชวางไวขางบนเหนอตอจดรด ออกแรงดนโดยนวโปงกดเขาตว สวนนว
ทเหลอดนออกนอกลาตว
อาจจะพจารณาวางนวชของมอทง/ขางงมาขางลางคลายคบตว Shaft of penis ก
เปนได หรอในบางกรณอาจใชนวมอทงหากาบรเวณเหนอตอจดรด แลวใชหวแมมอ
ของมออกขางวางทปลายของ Glans of penis แลวออกแรงตานกนกเปนไดดงรป
ในกรณทใส Urinary catheter สามารถใชmanual reduction ไดเชนกน โดยแสดงดงภาพ
- ในกรณทการทา Manual reduction ไมสาเรจ การใชอปกรณมาชวยในการ
Reduction อาจพจารณาใชวธ Traction with forceps โดยมวธดงน
o Babcock forcep : โดยการใชBabcock forcep 6-8 อนหนบทงบรเวณหนง
ทบวม แลวออกแรงดงดวยแรงสมาเสมอลงมาเรอยๆ หรออาจใชBabcock
forcep 4 อนดงลงมาดวยแรงสมาเสมอเชนกนดงรป สาหรบอปกรณอนไม
แนะนาใหมาใช เนองจากอาจจะทาใหเกดการบอบชาของผวหนงบรเวณนได
หากวธทงหมดขางตนไมสาเรจ แนะนาใหสงปรกษา Urologist เนองจากจาเปนตองไดรบหตถการทอาศย
ความชานาญ ซงในบางครง
Puncture technique(Needle Decompression Technique) หรออกชอหนงคอ the Dundee
technique เปน Technique ทไดรบการนยมกนทวโลก โดยวธการทาคอการใชเขมเบอร 18 หรอเลกกวา
แทงบรเวณรอบๆบรเวณทบวม ลกประมาณ 3-5 mm ใหแทงใหรอบๆ 360 องศา โดยแนะนาใหแทง
ประมาณ 8-20 ครง จากนนใหทาการ Manual compression และ manual reduction/Babcock
reduction ตามลาดบ
สวนวธการรกษาอนๆ มกจะตองสงปรกษา Urologist หรอในบางกรณ หากแพทยทวไปมความชานาญก
อาจเลอกทาไดหากวธรขางตนทกลาวมาไมไดผล
- Dorsal slit Technique
- Circumcision
ซงจะไมกลาวรายละเอยดในทน
Prevention of paraphimosis
การปองกนการเกด paraphimosis เปนสงทสาคญมาก จากทกลาวมาขางตน paraphimosis เปน
ภาวะฉกเฉนทอาจทาใหเกดอนตรายไดมากหากปลอยทงไวโดยไมไดรบการรกษาอยางถกวธ ดงนนการ
ปองกนการเกดภาวะน พอจะสรปคราวๆไดดงน
1. สงทสาคญทสดคอการใหความร ความเขาใจเกยวกบ Paraphimosis รวมทงสาเหตวาเกด
จากอะไร อยางทกลาวมาขางตน ปจจยเสยงโดยสวนใหญคอเปนคนทม Phimosis อยแลว ซง
ความจรงแลวนน คนทมภาวะนไมจาเปนตองมอาการเสมอไป ควรใหความรวาอาการใดบาง
ทควรมาพบแพทยนนคอ
- มอาการตดเชอ อกเสบ
- ทาใหปสสาวะลาบาก, ปสสาวะไมออก
- ไมสามารถเปดลางทาความสะอาดได
- Paraphimosis
- ไมสามารถรดเปดไดในขณะอวยวะเพศแขงตว ผ ปวยกลมนจะมความเสยงตอ
การเกด paraphimosis เยอะทสด หรอเปนกลม partial circumcision
สวนสาเหตอนๆเชน การใช ring คงตองอธบายใหเขาใจถงความเสยงในการใช และ
แนะนาอาการทจะตองมารพ.
2. หลงการทาหตถการการใส Urinary catheter , ปสสาวะ, อาบนาหรอหลงมเพศสมพนธ อยา
ลมรดหนงหมปลายปดทกครง ซงบคลากรทางการแพทยเองจะตองไมลมการทาเสมอ
3. สาหรบคนทมภาวะ Phimosis อาจจะมความไมมนใจหรออายในการมาพบแพทย จงมวธการ
งายๆ ในการเปดขยายหนงหมปลายใหกวางขนไดดวยตวเองดงรป
แตหากขนาดรปเปดไมสามารถใสนวเขาไปดไดหรอเลกกวา 6 cm การรกษาแบบ Conservative
อาจไมไดผลดนก แนะนาใหไปปรกษาแพทยจะเปนการดทสด
Reference
1. S. Wimsey, N. Thiruchelvam & S.R. Keoghane Solent. A key cause of paraphimosis.
International Urology and Nephrology (2006) 38:111–113.
2. M. J. Ramdass,V. Naraynsingh,T.Kuruvilla1 and D. Maharaj. Case report: Paraphimosis due
to erotic dancing Tropical Medicine and International Health volume 5(2000) 12 : 906–907.
3. B. LITTLE, M. WHITE, Editors. Treatment options for paraphimosis. 2005 Blackwell Publishing
Ltd Int J Clin Pract, May 2005, 59, 5, 591–593
4. Gerber GS, Brendler CB. Campbell’s Urology, Vol. 1, 8th edn. Saunders, Philadelphia 2002;
94.
5. Choe JM. Paraphimosis: current treatment options. Am Fam Physician. 2000;62:2623–6
Paraphimosis in a Middle-Aged Adult After Intercourse. Am Fam Physician. 2004 Feb
15;69(4):807-808
6. Jason M Wilson.editor. Care of the uncircumcised penis. Available form:
http://www.uptodate.com/contents/care-of-the
uncircumcisednpenis?source=search_result&search=phimosis&selectedTitle=2%7E22
7.Matthew Tews, Jonathan I Singer. Editor. Paraphimosis: Definition, pathophysiology, and
clinical features. Available form: http://www.uptodate.com/contents/paraphimosis-definition-
pathophysiology-and-clinical
features?source=search_result&search=phimosis&selectedTitle=1%7E22
8.Matthew Tews, Jonathan I Singer. Editor. Paraphimosis reduction. Available
form:http://www.uptodate.com/contents/paraphimosis-
reduction?source=search_result&search=phimosis&selectedTitle=8%7E22
9. J.M. REYNARD1 and J.M. BARUA. Reduction of paraphimosis the simple way - the Dundee
technique. BJU International, Volume 83 Number 7: Pages 859-860,
May 1999.
10. Charles M. Lash, Ann Nguyen. Paraphimosis Reduction.In : Eric F. Reichman, Robert R.
Simon, editor. Emergency Medicine Procedures(2004) Section 10. Genitourinary Procedures
Chapter 127.
11. J.M. Reynard and J.M. Barua. Reduction of paraphimosis the simple way - the Dundee
technique. BJU International 83 (7), 859-860
12. Reichman EF, Simon RR: Emergency Medicine Procedures, Copyright © 2004, The
McGraw-Hill Companies, Inc., all rights reserved. Section 10. Genitourinary Procedures,
Chapter 125 Anesthesia of the Penis, Testicle, and Epididymis