Paracetamol

Povijest primjene

• Aktivni metabolit fenacetina, ispoljava analgetsko i antipiretsko djelovanje, ali ne i antiinflamatorno.

• Uveden u terapiju 1893 ali procvat doživljava nakon 1949.

• Dolazi sam ili u kombinaciji sa antihistaminicima, sedativima, dekongestivima i drugim analgeticima.

Farmakokinetika

• Maksimalna koncentracija se u plazmi postiže za 30-60 minuta.

• Poluživot u terapijskim dozama je 2 sata.

• Maksimalna dnevna doza za odrasle osobe je 4 g a za djecu 75 mg/kg.

• Relativno se ravnomjerno raspoređuje po tijelu, a vezivanje za proteine ovisi o dozi.

• Najveće količine se eliminiraju urinom, uglavnom u formi metabolita.

Metabolizam paracetamola

• Konjugati s glukuronskom kiselinom 40-67%

• Konjugati sa sulfatnom kiselinom 20-46%

• Manji dio se metabolizira u konjugate s cisteinom ili glutationom, ali se u slučaju predoziranja taj udio povećava.

• N-acetil-p-benzokinon imin (NAPQI) nastaje pod utjecajem citokroma i monooksigenaza.

OH

HN

C

O

CH3HN

C

O

CH3

UDP-glukuronil-transferaza

C6H8O6O

HN

C

O

CH3

SO3O

fenolsulfo-transferaza

NAC3

90 %

O

N

C

O

CH3

Citokrom P-450

NADPH2 + O2

NADP + 2H2O

5-15%

OH

HN

C

O

CH3

SG

paracetamol gutation konjugatN-acetilbenzokinon iminNAPQI

paracetamol sulfat

paracetamol glukuronidparacetamol

NAC1

glutation (GSH)

NAC2

vezivanje za stanične proteinenastanak oštećenja jetre i bubrega

NAC4

cistein konjugati, merkapturne kiseline

Mehanizam toksičnog djelovanja• N-acetil-p-benzokinon imin je snažan

elektrofil i može se kovalentno vezivati za nukleofilne centre različitih proteina.

• NAPQI kao i drugi kinoni dovodi do povećanog ulaska jona Ca2+ u stanicu koji dovode do aktivacije određenih enzima, u prvom redu endonukleaza, što uzrokuje dodatno oštećenje nukleinskih kiselina i fragmentaciju DNK.

• Značajnu ulogu ima i peroksidacija lipida izazvana prelaskom NAPQI u semikinon, što za posljedicu ima oštećenje mitohondrija, ali i staničnih membrana.

• Sigurnost primjene paracetamola ovisi o postojanju elektrondonornih molekula, kao što su reducirani glutation i drugi spojevi sa SH grupama.

• Pri upotrebi paracetamola u terapijskim dozama, količina glutationa u tkivima uvelike prelazi onu potrebnu za detoksikaciju NAPQI.

• Zasićenje normalnih metaboličkih putova kod predoziranja ima značajnu ulogu jer onda nastaju veće količine NAPQI.

• Najviše NAPQI nastaje u središnjem režnju jetre.

• U otprilike 25 % slučajeva trovanja paracetamolom koji su praćeni povećanjem aktivnosti transaminaza jetre u krvi prisutno je i oštećenje bubrega koje se može jasno klinički uočiti.

• Nastanak NAPQI u bubregu posredstvom bubrežnih monooksigenaza predstavlja primarni uzrok nekroze proksimalnih tubula koja nastaje pri akutnim trovanjima paracetamolom.

• Na nefrotoksičnost paracetamola utječu i drugi mehanizmi, u prvom redu stvaranje NAPQI pod utjecajem prostaglandin sintetaze i ishemija srži bubrega izazvana prostaglandinima.

Klinička slika i simptomi trovanja

• Prva faza traje do 24 sata od uzimanja toksične doze paracetamola i u ovoj fazi još nije nastupilo oštećenje jetre.

• Ukoliko se i pojave, simptomi i znaci su krajnje nespecifični i odnose se na pojavu mučnine, slabosti, povraćanja, bljedila lica i pojačano znojenje.

• Uobičajeni laboratorijski nalazi su također normalni.

• U ekstremno teškim slučajevima predoziranja, može se javiti metabolička acidoza i poremećaji svijesti, što se pripisuje izravno paracetamolu, a ne hepatotoksičnom djelovanju NAPQI.

Druga faza trovanja

• Traje 24-72 sata nakon uzimanja toksične doze.

• Oštećenje jetre je u gotovo svim slučajevima jasno uočljivo nakon 36 sati, ali se u većini slučajeva javlja već nakon 24 sata.

• Simptomi i znakovi variraju, ovisno o težini trovanja, ali uvijek imitiraju druge slučajeve hepatocelularnih oštećenja, kao što je np. infektivna žutica.

• Može se javiti bol u jetri, u gornjem desnom kvadrantu.

• Povećana aktivnost aspartat-aminotransferaze (ASAT) u krvi.

• Također se javljaju i drugi poremećaji karakteristični za oštećenje jetre: produženo protrombinsko vrijeme, povećana koncentracija bilirubina u krvi, hipoglikemija i metabolička acidoza.

• Koncentracija ureje u krvi ostaje u granicama normale, što je posljedica njene smanjene sinteze u jetri.

• Funkcija bubrega može biti smanjena.

Treća faza trovanja• Traje od 72 do 96 sati od unošenja toksične

doze.• Simptomi mogu biti od sasvim blagih, do

najtežih koji uključuju encefalopatije, komu i teška krvarenja.

• Prisutni su poremećaji koagulacije krvi, žutica, oštećenje bubrega i često oštećenje miokarda.

• Biopsija jetre pokazuje nekrozu centralnog lobusa.

• Značajno je povećana aktivnost ALAT i ASAT u krvi, povećana je koncentracija bilirubina, uz prisutnu hipoglikemiju i metaboličku acidozu.

• U slučaju teških trovanja, može nastupiti smrt, obično između trećeg i petog dana od trovanja.

• Smrt je posljedica teškog oštećenja jetre ili kombiniranih komplikacija od strane različitih organskih sistema, koje uključuju krvarenja, sepsu i edem mozga.

Četvrta faza trovanja• To je faza oporavka u koju ulaze osobe koje

prežive treću fazu.• Traje od 4 do 14 dana od momenta unošenja

toksične doze paracetamola. • U ovoj fazi dolazi do potpune regeneracije

jetrenog parenhima i nema kroničnih poremećaja rada jetre kod preživjelih pacijenata.

• Poremećaji rada bubrega se javljaju kod 25% pacijenata kod kojih je uočeno hepatotoksično djelovanje paracetamola, dok se kod pacijenata sa oštećenjem jetre taj udio penje na 50 %.

• Teško oštećenje bubrega koje zahtjeva primjenu hemodijalize gotovo uvijek prati slučajeve značajnog oštećenja jetre.

Antidoti i tretman trovanja

• Specifični antidot je N-acetilcistein.• Sprječava toksično djelovanje

paracetamola umanjujući količinu nastalog NAPQI i povećava sposobnost detoksikacije već nastalog NAPQI.

• N-acetilcistein tretira trovanja nespecifičnim mehanizmima, sprječavajući oštećenja jetre i drugih organskih sistema.

• To postiže tako tako što služi kao prekurzor u sintezi glutationa, a također služi i kao supstituent glutationa u reakciji sa NAPQI, dajući merkapturne kiseline i cistein konjugate.

• Osim toga, služi i kao supstrat za sintezu sulfata.

N-acetilcistein ima i druge mehanizme djelovanja

• Dokazano je da je efikasan i kada je već došlo do stvaranja NAPQI i njegovog vezivanja za stanične makromolekule.

• Težina hepatotoksičnog djelovanja paracetamola mnogo manja kada se N-acetilcistein uključi u terapiju čak i nakon 16 – 24 sata od predoziranja.

• To poboljšanje stanja pacijenta se naročito ogleda u izostanku edema mozga i izostanku potrebe davanja vazopresora.

• Poboljšanje stanja pacijenta ne prate drugi parametri, kao smanjenje aktivnosti transaminaza jetre u krvi.

• Smatra da se ovaj dodatni zaštitni mehanizam djelovanja N-acetilcisteina zasniva na poboljšanju korištenja oksigena u ekstrahepatalnim tkivima i naročito u održavanju funkcije malih krvnih sudova.

Dijagnosticiranje trovanja

• Za osjetljive osobe se smatra da je dopuštena dnevna doza paracetamola 4 g, dok za djecu to iznosi 70 mg/kg.

• Za ostale osobe se obično smatra da je jednokratna doza od 7,5 grama paracetamola za odrasle osobe i doza od 150 mg/kg za djecu najniža toksična doza, te da one koje su manje od ovih ne mogu dovesti do pojave toksičnog djelovanja.

• Pri akutnim trovanjima paracetamolom jednokratna doza je ukupna količina supstance unesena u intervalu od 4 sata.

• Pacijenti koji u terapiji koriste izonijazid posebno su osjetljivi na toksično djelovanje paracetamola.

Rumack-Mathew nomogram

Konstrukcija nomograma

• Originalni nomogram je konstruiran na osnovu činjenice da se pacijenti koji imaju aktivnost ASAT ili ALAT veću od 17000 nkatala mogu jasno razlikovati od drugih, na osnovu koncentracije paracetamola u krvi.

• Obzirom da se eliminacija paracetamola odvija kinetikom prvog reda, da je apsorpcija iz gastrointestinalnog trakta potpuna unutar 4 sata i da je poluživot paracetamola u terapijskim dozama manji od 4 sata, bilo je moguće konstruirati spomenuti nomogram.

• Na ordinatu se nanosi vrijednost prirodnog logaritma koncentracije paracetamola u plazmi (ln C), a na apscisu vrijeme u satima od unošenja paracetamola.

• Linija nomograma počinje na vrijednosti koncentracije paracetamola od 200 mg/ml 4 sata nakon unošenja i uz nagib koji odgovara poluživotu od 4 sata prolazi kroz vrijednost koncentracije paracetamola od 50 mg/ml nakon 12 sati i 6,25 mg/ml nakon 24 sata od unošenja u organizam.

• Pacijenti kod kojih bi izmjerena koncentracija paracetamola u krvi u određenom vremenu nakon unošenja doze bila iznad linije nomograma, predstavljali su potencijalne slučajeve hepatotoksičnog djelovanja paracetamola.

• Da bi se ukljućile i rizične grupe, konstruirana je i druga linija spuštena za 25% u odnosu na prvu.

• Pri primjeni nomograma važno je precizno odrediti vrijeme unošenja paracetamola.

• Cilj je odrediti koncentraciju paracetamola u krvi što je ranije moguće, a da taj podatak bude upotrebljiv u svrhu potvrde rizika od hepatotoksičnog djelovanja. To najmanje vrijeme od unošenja paracetamola je 4 sata.

• Primjena N-acetil cisteina u vremenu manjem od 4 sata od unošenja paracetamola nema apsolutno nikakve prednosti.

• U slučajevima u kojima postoje relativno sigurni dokazi da nije unesena toksična doza paracetamola podaci o koncentraciji u krvi dobiveni za vremenski interval do 4 sata od momenta unošenja u organizam mogu poslužiti za isključivanje eventualnog hepatotoksičnog djelovanja.

• Koncentracija paracetamola u krvi niža od 50 mg/ml dobivena u intervalu 1 – 3 sata nakon peroralnog unošenja pouzdano isključuje mogućnost pojave hepatotoksičnih efekata.

• Ukoliko se vremenski interval ne može utvrditi, ili ukoliko prelazi 24 sata, postupa se prema slijedećoj proceduri: – Odrede se istovremeno koncentracija

paracetamola u krvi i aktivnost ASAT. Ukoliko je vrijednost za aktivnost ASAT povišena, bez obzira na koncentraciju paracetamola smatra se da postoji rizik od trovanja i uključuje se N-acetilcistein u terapiju.

– Ukoliko je vrijednost ASAT normalna, ili blizu normale, ali koncentracija paracetamola iznosi 10 mg/ml ili više, također se smatra da postoji rizik od trovanja i postupa se na isti način.

– Terapija se ne uključuje jedino ako su i vrijednosti ASAT normalne i koncentracija paracetamola ispod 10 mg/ml.

• U slučaju primjene preparata paracetamola sa produženim djelovanjem, postupa se na slijedeći način:– Ako se ne može dokazati prisustvo

paracetamola, smatra se da ne postoji rizik od hepatotoksičnog djelovanja.

– Ako je koncentracija paracetamola iznad linije nomograma, postupa se kao i u prethodno opisanim slučajevima i primjenjuje se N-acetilcistein.

– Treća mogućnost je da je koncentracija paracetamola ispod linije nomograma, U tom slučaju se ponavlja mjerenje nakon 4 - 6 sati. Ako je i tada koncentracija ispod linije, smatra se da nema rizika od hepatotoksičnog djelovanja, ali ako je koncentracija iznad linije, primjenjuju se uobičajene metode davanja N-acetilcisteina.

Kronična trovanja paracetamolom

• Dešavaju se rijetko i samo u određenim rizičnim populacijama:– febrilna djeca koja primaju visoke doze

paracetamola (često zbog greške roditelja),

– kronični alkoholčari, – pacijenti koji u terapiji koriste izonijazid,

antikonvulzive ili druge lijekove koji induciraju citokrom P-450 ovisne mnooksigenaze,

– osobe koje imaju nedovoljnu ishranu, odnosno kratkotrajno gladuju.

Laboratorijski testovi i određivanje paracetamola

Alkoholičari sa hepatotoksičnim djelovanjem paracetamola

Predoziranje paracetamolom

Alkoholna bolest jetre

Aktivnost ASAT značajno povećana u početku normalna, kasnije može biti značajno povećana

Obično ispod 5000 nkatala

Aktivnost ALAT povećana, ali manje od ASAT

u početku normalna, kasnije može biti značajno povećana

blago povećana ili normalna

Odnos ASAT/ALAT

> 2 < 2 > 2

Protrombinsko vrijeme

povećano, do značajno povećano

u početku normalno, kasnije može biti značajno povećano

Povećano, ali obično ispod 20 s.

Koncentracija paracetamola u krvi

normalna ili blago povećana povećana normalna

• Određivanje protrombinskog vremena predstavlja najbolji parametar za procjenu težine hepatičke encefalopatije. – Encefalopatija obično nastaje ako

protrombinsko vrijeme prelazi 25 sekundi u vremenu od 48 sati nakon unošenja paracetamola, odnosno 40 sekundi u vremenu od 72 sata nakon unošenja paracetamola.

Dokazivanje paracetamola

• Glukuronid i sulfat konjugati se hidroliziraju u prisustvu koncentrirane HCl i daju p-aminofenol.

• Isto se dešava i sa nemetaboliziranim paracetamolom.

• p-aminofenol sa o-krezolom daje jaku plavu boju.

• Ovim testom se može dokazati paracetamol u urinu 24 – 48 sati nakon unošenja terapeutske doze.

• Jedina poznata interferencija ovoj reakciji je anilin koji u organizmu također prelazi u p-aminofenol.

• Etilendiamin iz aminofilina daje zelenu boju.

Spektrofotometrijska metoda određivanja

paracetamola• Mjeri se apsorbanca ekstrakta na 250 nm.• U epruveti sa brušenim čepom se 1 ml

uzorka plazme zasiti čvrstim amonij sulfatom i ekstrahira sa 25 ml etera.

• Tokom ove procedure, plazma stvara čvrsti sloj iznad kojega se nalazi eter koji se može jednostavno odliti.

• Nakon završene ekstrakcije, epruveta se centrifugira eterski ekstrakt prelije u čistu epruvetu, te upari do suha.

• Suhi ekstrakt se otopi u 4 ml etanola i izmejri apsorbanca na 250 nm.

Direkto određivanje u plazmi

• U 1 ml uzorka (ili standarda) doda se 2 ml 10 %-tne otopine trikloracetatne kiseline, mućka i centrifugira 5 minuta.

• U posebnoj epruveti se dodaje 1 ml 6 molarne HCl na 2 ml svježe priređene otopine natrij nitrita u vodi.

• Na ovako priređenu smjesu se doda 2,0 ml supernatanta plazme, promućka i sve se ostavi da stoji 2-3 minuta na sobnoj temperaturi.

• Nakon stajanja, u epruvetu se oprezno, kap po kap, dodaje 2 ml 15 %-tne otopine amonij sulfamata, kako bi se uklonio višak nitritne kiseline.

• Na kraju se u smjesu dodaje 2 ml 6 M NaOH, promućka i mjeri intenzitet razvijene boje na 450 nm, uz plazmu kao slijepu probu.

• Salicilati mogu donekle interferirati u ovoj metodi. Koncentracija salicilata od 1 g/l daje prividnu koncentraciju paracetamola od 50 mg/l.

• 4-aminosalicilna kiselina predstavlja izuzetno jaku interferenciju (koncentracija od 100 mg/l daje prividnu koncentraciju paracetamola od 320 mg/l).

• Levodopa također interferira. • Uzorci kontaminirani heparinom ili

drugim otopinama koje sadrže o-krezol kao konzervans mogu dati veoma visoke lažne vrijednosti za paracetamol

Druge instrumentalne metode

• Ranije se koristila GC metoda. Uzorak je bilo potrebno derivatizirati.

• HPLC metode su najtačnije i najpreciznije.• Imunokemijske metode su naročito

popularne u kliničkoj toksikologiji.– Fluorescentno-polarizacijski imunoesej

• Test trake zasnovane na enzimatskom prevođenju paracetamola i metabolita u p-aminofenol. Nastali produkt se elektrokemijski oksidira.