PAP’S TEST SEBAGAI SKRINING 23 07 07
-
Upload
wiwara-awisarita -
Category
Documents
-
view
31 -
download
2
description
Transcript of PAP’S TEST SEBAGAI SKRINING 23 07 07
SKRINING GUNA PENCEGAHAN
KANKER SERVIKS UTERUS
BANTUK HADIJANTO
• KANKER SERVIKS UTERUS
= CARCINOMA CERVICIS UTERI
= KARSINOMA SERVIKS UTERUS = KANKER LEHER RAHIM
= CA. CERVIX = Kanker Serviks
BATASAN
• Kanker serviks adalah keganasan primer dari serviks (kanalis servikalis dan atau porsio).
Epitel KolumnerTampak lebih merah
Epitel Kolumner
Epitel Skuamous
Sambungan Skuamokolumner
Sambungan Skuamokolumner
SambunganSkuamokolumner baru
Kista nabothiEpitel kolumner
Epitel skuamousmetaplasia
EPIDEMIOLOGI
• Kanker serviks adalah kanker terbanyak kelima pada wanita di seluruh dunia
• Di Indonesia kanker servik merupakan kanker terbanyak pada wanita.
• Seluruh dunia rasio mortality to incidence adalah 55%(1).
• Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo,kanker serviks merupakan 76,2% dari 1.717 kanker ginekologi dari tahun 1989-1992 dengan angka survival 5 tahun berkisar antara 56,7% - 72 %
Breast
Ovary
Endometrium
cases (thousands)
Developed countries
Colon/rectum
Lung
Stomach
200 400 600
Global Epidemiology
Developing countries
Cervical cancer is the No. 2 female cancer worldwide with
493,000 annual incidence (83% in developing countries) and 274,000 related-deaths
600 200400
Cervix
MACAM KANKER DI NEGARA
BERKEMBANG
Ten most primary female cancer in Indonesia (pathological based registry)
1991-1995
• Site Number % to female % to female & Male Cancer Cancer
• Cervix 19952 27.95 18.14• Breast 13136 18.40 11.95• Ovary 5504 7.71 5.00• Skin 4215 5.90 3.83• Thyroid 3370 4.72 3.06• Rectum 3464 3.45 2.24• Lymp node 2344 3.28 2.13• Corp.uterus 2268 3.17 2.06• Nasopharynx 2011 2.81 1.82• Soft tissue 1750 2.45 1.59
• Female cancer: 71383; Female+male cancer:109962
SURVIVAL RATE KANKER SERVIKS
Reduksi kumulatif kanker serviks pada usia 35-64 th dengan frekuensi skrining
• Frekuensi % reduksi kumulatif Jumlah tes• 1 tahun 93,3 30• 2 tahun 93,3 15• 3 tahun 91,4 10• 5 tahun 83,9 6 10 tahun 64,2 3
– Di seluruh dunia, 1 wanita mati Di seluruh dunia, 1 wanita mati tiap 2 menit karena kanker tiap 2 menit karena kanker serviksserviks
– 80% terjadi di negara 80% terjadi di negara
berkembangberkembang – Kanker serviks penyebab
kematian akibat kanker terbanyak di negara berkembang.
• Di Indonesia urutan pertama
• 60-70% ditemukan pada stadium lanjut
EPIDEMIOLOGI
• Faktor etiologi adalah HPV
• Penyimpangan pola seksual merupakan faktor risiko yang sangat berperan.
• Faktor risiko : hubungan seksual usia
muda, merokok,mitra seksual multiple.
• Indonesia 60-70%
FAKTOR RISIKO
• Menikah usia muda (<20 tahun)• Higiene dan sanitasi buruk• Mitra seksual multiple• Terpapar IMS (infeksi menular
seksual)• Merokok• Difisiensi vit A/ vit C/ vit E
FAKTOR RISIKO
• Human Papilloma Virus
•
GEJALA & TANDA
• Keputihan ? ( WASPADA ) • Keputihan vaginal yang abnormal • Keputihan bercampur darah, bau khas• Perdarahan vaginal yang abnormal • Perdarahan pasca senggama /CONTACT
BLEEDING • Gangguan miksi (disuria)• Gangguan defekasi• Nyeri di perut bawah atau menyebar• Anemia, badan kurus , nafsu makan
berkurang• Tergantung letak penyebaran gejala/tanda
sesuai
KALAU SDH ADA PERDARAHAN KASUS SDH TERLAMBAT.
PERLU SKRINING SEBELUM KASUS TERJADI.
• TAHAPAN PERTUMBUHAN KANKER SERVIKS
Class IClass I Class IIClass II Class IIIClass III Class Class IVIV
Class Class VV
NormaNormall
InflamInflamMildMild ModMod SevSev
CISCIS
CanceCancerrD y s p l a s D y s p l a s
i ai a
NormaNormall
AtypiaAtypiaCIN ICIN I CIN IICIN II
CIN IIICIN IIICanceCance
rrK o i l o c y t o K o i l o c y t o s i ss i s
WNLWNL
BenigBenignn
CellulCellularar
ChangChangeses
ASAS
CUSCUSLGSILGSI
LLHGSILHGSIL HGSILHGSIL CarcinoCarcino
mama
NEGATIFNEGATIFASAS
CUSCUSLGSILGSI
LLHGSILHGSIL HGSILHGSIL CarcinoCarcino
mama
Perjalanan alamiah penyakit kanker Leher Rahim
Displasia Ringan
Displasia Sedang
Displasia Keras
Karsinoma Insitu
Kanker Serviks
------------------- 3-17 tahun -----------------------
STADIUM KANKER SERVIKS UTERUSStadium Keterangan
0 Lesi belum menembus membrana basalis
I Lesi tumor masih terbatas di serviks
IA1 Lesi telah menembus membrana basalis <3 mm dengan diameter permukaan tumor <7 mm
IA2 Lesi telah menembus membrana basalis >3mm tetapi <5 mm dengan diameter permukaan tumor <7 mm
IB1 Lesi terbatas diserviks dengan ukuran lesi primer <4 mm
IB2 Lesi terbatas diserviks dengan ukuran lesi primer >4 mm
II Lesi telah keluar dari serviks (meluas keparametrium dan sepertiga proksimal vagina)
IIA Lesi telah meluas ke sepertiga vagina proksimal
IIB Lesi telah meluas keparametrium tetapi tidak mencapai dinding panggul
III Lesi telah keluar dari serviks (menyebar keparametrium dan atau sepertiga vagina distal)
IIIA Lesi menyebar ke sepertiga vagina distal / bawah
IIIB Lesi menyebar keparametrium sampai dinding panggul
IV Lesi menyebar keluar dari organ genitalia
IVA Lesi meluas keluar rongga panggul, dan atau menyebar ke mukosa vesika urinaria
IVB Lesi meluas ke mukosa rektrum, dan atau meluas ke organ jauh
STADIUM KANKER SERVIKS
Normal CIN Cancer
IVA/PAP’S TEST
Colposcopy + biopsy/LEEP
Histopathology
Treatment
SEE AND TREAT
Triase
Deteksi Dini Kanker Serviks
• Tes skrining
• Tes pelengkap
• Tes diagnostik
INSPEKSI VISUAL dengan
ASAM ASETAT (IVA)
PEMERIKSAAN INSPEKULO
Alternatif skrining ?
Non –invasif Mudah-murah Di Puskesmas Hasil LANGSUNG Sensitivitas,spesifisitas memadai
MEMADAI UNTUK NEGARA BERKEMBANG
INSPEKSI VISUAL dengan ASAM ASETAT (IVA )
Bercak putih
PERBANDINGAN SKRINING TES PAP DAN IVA
Uraian / Metode Skrining TES PAP IVA
Petugas kesehatan Sample takers (Bidan/perawat/dokter umum/Dr. Spesialis )
Skrinner / Sitologist / Patologist
Bidan Perawat
Dokter umum Dr. Spesialis
Sensitivitas Spesifisitas
70%--80% 90%-- 95%
65%-- 96% 54%-- 98%
Hasil 1 hari–1 bulan Langsung Sarana Spekulum
Lampu sorot Kaca benda
Laboratorium
Spekulum Lampu sorot Asam asetat
Biaya Rp15.000,00–Rp.75.000,00 Rp3.000,00 Dokumentasi Ada (dapat dinilai ulang) Tidak ada
ALAT / BAHAN IVA
• Meja pemeriksaan• Sumber cahaya
yang cukup• Asam asetat 3 - 5
%• Kapas lidi• Sarung tangan
bersih ( lebih baik steril)
• Spekulum vagina
Inspeksi Visual dengan Asam Asetat
1. Epitel columnar2. SSK Original3. SSK Fungsional4. Epitel Skuamosa
Original
I V A
INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT
Nama lain “Aided Visual Inspection of Cervix”, or “ Acid Acetic Test”
TEKNIK IVA
• posisi litotomi, tampilkan serviks, nilai
• mencurigakan kanker, tidak perlu IVA
• apakah SSK tampak seluruhnya?
• Jika tidak tampak IVA, beri catatan, sebaiknya tes Pap
• SSK terlihat semua, IVA, tunggu 1 menit, apk timbul epitel putih
• lakukan penillaian
CARA MEMBUAT ASAM ASETAT
• CUKA DAPUR (mengandung asam asetat 20%)
• ASAM ASETAT UNTUK IVA (3-5%)
• Untuk membuat asam asetat 5% dengan cara mengambil 1 bagian cuka dapur + 4 bagian air
• Untuk membuat asam asetat 3% dengan cara mengambil 2 bagian cuka dapur + 11 bagian air
Kriteria pemeriksaan IVA
I. Normal
II. IVA positif : ditemukan bercak putih
III. Kanker serviks
Alur Pemeriksaan IVA
Inspekulo
Tidak curiga kanker
Tampak SSK
I. Curiga kanker
Tidak tampak SSK
III. IVA
Pap Smir
Biopsi
Negatif Positif
Semua tahap ini dapat dilakukan Bidan/Perawat terlatih,Pada tindakan BIOPSI perlu bantuan DOKTER
II. SSK ?
Alur Pemeriksaan IVA
Inspekulo Servik
NORMAL Curiga kanker
Positif :Bercak putih
Pap Smir
Biopsi
Ulang berkala
Semua tahap ini dapat dilakukan oleh Bidan/Perawat terlatih,Pada tindakan BIOPSI perlu bantuan DOKTER
RUJUKTerapi KRIOTERAPI
Tes Pap = Pap’s Smear
Pap’s SmearPap’s Smear
Pemeriksaan sitologi eksfoliatif
dari epitel serviks untuk mendeteksi
lesi prakanker secara dini
Melakukan Tes Pap / Pap Smear
PAP’S TEST
1. Usapan spatula Eyre pada ektoserviks dulu, Pulas di kaca benda
2. Usapan “Cytobrush” pada endoserviks, Pulas di kaca benda
3. Rendam kaca benda dalam alkohol 96%, minimal 30’
SPATULA DAN CYTOBRUSH
Persentase transfer sel epitel pada kaca benda berdasarkan variasi alatPersentase transfer sel epitel pada
kaca benda berdasarkan variasi alat
6,5 % dengan kapas lidi / spatula 8,4 % dengan cytobrush
18,1 % gabungan cytobrush
dengan spatula
SENSITIVITAS PAP’S SMEAR
Pengambilan Pap tes Sensitivitas
Tiap 1 tahun 90 %
Tiap 2 tahun 87 %
Tiap 3 tahun 78 %
Tiap 5 tahun 68 %
Sistem WHO Sistem Bethesda
Normal Dalam batas normal
Atipik
Sel dengan perubahan dalam batas normal,
ASCUS
AGCUS
Displasia ringan
Displasia sedang
Displasia berat
Karsinoma insitu
Lesi intraepitel derajat rendah (LGSIL)
Lesi intraepitel derajat berat (HGSIL)
Lesi intraepitel derajat berat (HGSIL)
Lesi intraepitel derajat berat (HGSIL)
Karsinoma sel skuamosa Karsinoma sel skuamosa
Adenokarsinoma Adenokarsinoma
AutoCYTEPAP NET
Hasil Skrining PAP NET dengan AutoCyte
PAP NET
Hasil PAP NET setelah di baca oleh Ahli Sitologi
Kelebihan Pap Net• Menurunkan angka negatif palsu dan positif
palsu.• Meningkatkan akurasi pemeriksaan Tes Pap.• Menurunkan angka kesalahan skrining.• Menurunkan waktu pemeriksaan skrining
Tes Pap.• Mengurangi angka kelelahan skrining.• Jumlah sampel yang diperiksa dapat dalam
jumlah besar.
Kekurangan Pap Net• Harga mahal dan tidak ekonomis.• Masih memerlukan tenaga ahli sitologi untuk
menegakkan diagnosis.
THIN PREP LIQUID BASED CERVICAL CYTOLOGY
Pap konvensional Thin prep
Kelebihan Thin Prep• Menurunkan angka negati palsu dan
positif palsu• Menurunkan angka Kesalahan
interpretasi• Meningkatkan akurasi Tes Pap• Mengurangi kelelahan skriner
Kekurangan Thin Prep• Harga mahal
TES DIAGNOSTIK
Kolposkopi
• Seluruh zona transformasi dapat dilihat
• Seluruh epitel skumosa, epitel kolumner, SSK dapat dilihat.
• Seluruh lesi dapat dilihat baik batas proksimal maupun distal
Konsep”kolposkopi memuaskan”
- Leukoplakia (LK)
- Acetowhite epithelium (AW)
- Gambaran mosaik pemb.drh
- Pungtasi
- Pemb.drh atipik
- Bisa single atau kombinasi
- Bisa focal atau multifocal
Gambaran kolposkopi abnormal :Disebut gambaran kolposkopi
abnormal jika dijumpai salah satu atau lebih dari :
KOLPOSKOPI NORMAL
Original epitel skuamosa
Epitel kolumnar
Zona transformation
ABNORMAL KOLPOSKOPI
Zona transformation atipik
Kanker invasiv
UNSATISFACTORY COLPOSCOPIC FINDINGS
Skuamokolumnar tidak terlihat
Ditemukan lesi lain
TERMINOLOGI KOLPOSKOPI (ifcpc 1990)
Kontur permukaanBatas lesi
Lesi keputihanKecepatan perubahan aceto
white Gambaran pemb.drh & jarak
interkapilerPemb.darah atipik
Prinsip diagnostik kolposkopi
Zona Transformasi (ZT)
NSCJ
ZT
Gambar LK pada 12 ke jam 4
Gambaran fine punctation pada anterior lip serviks
Gambaran mosaic dari High Grade Lesion
PENATALAKSANAAN ASCUS
ASCUSASCUS
KOLPOSKOPI BIOPSI
Negative NIS-I NIS II-III
Ulangi Pap’s Smear setiap 6 bulan
TERAPI
PENATALAKSANAAN LOW GRADE SIL
LSILLSIL
KOLPOSKOPI, TARGET BIOPSI
NegativeLSIL
Follow up Pap’s Smear setiap 6 bulan
•PENCEGAHAN KANKER SERVIKS
Pencegahan Kanker ServiksPencegahan Kanker Serviks
• Kanker Serviks merupakan penyakit yang dapat dicegah
• Pencegahan primer– Pendidikan untuk menurunkan perilaku sek
risiko tinggi.
– Pemeriksaan untuk menurunkan/mencegah risiko terpapar virus HPV.
• Pencegahan skunder– Pengobatan lesi prekanker sebelum
berkembang menjadi kanker serviks (melakukan tes skrining)
Leher rahim normal
Lesi HPV
NIS I
NIS I, II / KIS
Kanker invasif
Regresi 60%
2-3 tahun
Progresi 15% 3-4 tahun
Progresi 30-70% 10 tahun
Infeksi HPV
Kofaktor
PERJALANAN ALAMIAH KANKER LEHER RAHIM
PENYEBAB
F. RISIKO
N PRA-KANKER KANKER
Pencegahan primer Pencegahan sekunder / deteksi dini
PENCEGAHAN KANKER LEHER RAHIM
PENCEGAHAN PRIMER
• Menghindarkan faktor RISIKO
• Seleksi infeksi HPV immunisasi
PENCEGAHAN SEKUNDER Kanker
Serviks
PENCEGAHAN SEKUNDER Kanker
Serviks• Kunci penting : Deteksi lesi prekanker
• Jawaban : - Metode skrining yang baik
– Tes PAP dipertimbangkan menjadi
gold standard – Memiliki keterbatasan ?
– Alternatif SELAIN Pap Smear : – IVA
Tes HPV
• HPV sulit dikultur• Tes deteksi dan tipe
HPV
• 3 tes• Hybrid Capture 2 ( HC2)• Polymerase Chain
Reaction (PCR)• In Situ Hybridization
(ISH)
Pendekatan untuk Pencegahan kanker serviks di Sarana Pelayanan Kesehatan Sederhana
Alternatif selain Pap Smear: Alternatif selain Pap Smear:
• PREVENTION IS BETTER THAN CURE
•LANCAR KAJI KARENA DIULANG,
•LIMIT JALAN KARENA DILALUI.