papil atrofi neurologi

48
BAB 1 Pendahuluan Tumor otak merupakan tumor pada bagian otak. Baik tumor ganas maupun tumor jinak akan memberikan masalah yang sama beratnya karena otak terletak dalam rongga terletak dalam rongga tengkorak yang luasnya terbatas. Dampak yang ditimbulkan oleh kedua jenis tumor otak tersebut yaitu merusak struktur serta fungsi susunan saraf pusat. Kematian akibat tumor otak besarnya 2% dari seluruh kematian akibat tumor. Dan insidens tumor otak besarnya 7 per 100.000 penduduk per tahun. Salah satu tumor yang merupakan frekuensi terbesar dari semua jenis tumor di otak adalah glioma. Insidens dari glioma besarnya 5 per 100.000 penduduk. Menurut Badan Kesehatan Sedunia (World Health Organization/ WHO) terdapat tiga jenis glioma yang dapat dibedakan dari pemeriksaan histopatologis yaitu astrocytoma, oligendroglioma dan mixed oligoastrocytoma. Dari seluruh tumor susunan saraf pusat, astrositoma anaplastik dan glioblastoma multiforme (GBM) meliputi sekitar 38% dari jumlah keseluruhan. Glioblastoma Multiforme merupakan tumor otak primer yang paling sering ditemukan pada orang dewasa. Biasanya berkembang di 17

description

neurologi

Transcript of papil atrofi neurologi

Page 1: papil atrofi neurologi

BAB 1

Pendahuluan

Tumor otak merupakan tumor pada bagian otak. Baik tumor ganas maupun

tumor jinak akan memberikan masalah yang sama beratnya karena otak terletak

dalam rongga terletak dalam rongga tengkorak yang luasnya terbatas. Dampak yang

ditimbulkan oleh kedua jenis tumor otak tersebut yaitu merusak struktur serta fungsi

susunan saraf pusat. Kematian akibat tumor otak besarnya 2% dari seluruh kematian

akibat tumor. Dan insidens tumor otak besarnya 7 per 100.000 penduduk per tahun.

Salah satu tumor yang merupakan frekuensi terbesar dari semua jenis tumor di otak

adalah glioma. Insidens dari glioma besarnya 5 per 100.000 penduduk. Menurut

Badan Kesehatan Sedunia (World Health Organization/ WHO) terdapat tiga jenis

glioma yang dapat dibedakan dari pemeriksaan histopatologis yaitu astrocytoma,

oligendroglioma dan mixed oligoastrocytoma.

Dari seluruh tumor susunan saraf pusat, astrositoma anaplastik dan

glioblastoma multiforme (GBM) meliputi sekitar 38% dari jumlah keseluruhan.

Glioblastoma Multiforme merupakan tumor otak primer yang paling sering

ditemukan pada orang dewasa. Biasanya berkembang di tempat asal tetapi dapat

berpindah ke bagian lain dari otak. Tumor otak jenis glioblastoma multiforme

merupakan kanker otak paling ganas dan paling banyak muncul. Tumor otak ini

sangat mematikan. Data yang ada menunjukkan rata-rata penderitanya mengalami

kematian akibat kanker otak ini setelah 1 tahun didiagnosis. Sangat cepat dan

mematikan.

17

Page 2: papil atrofi neurologi

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Glioblastoma multiform juga dikenali sebagai glioblastoma. Glioblastoma

berasal dari astrosit, yaitu glial sel yang bentuknya serupa bintang, dan bertumbuh

serta menyebar ke jaringan otak yang berdekatan dengan cepat. Glioblastoma

merupakan tumor glial yang paling invasive dan dikategori sebagai grade IV

astrocytoma. (American Association of Neurological Surgeons, 2012)

Seperti namanya, glioblastoma bersifat multiform. Nekrosis dan hemoragik

bisa dijumpai pada glioblastoma. Secara mikroskopik, dijumpai pseudopalisading

nekrosis, sel-sel pleomorfik seperti astrosit dan oligodendrosit serta prolifersasi

mikroskopik. Selain itu, glioblastoma juga multiform secara gennya, dengan

berbagai-bagai delesi gen, amplifikasi dan point mutasi yang menyebabkan terjadinya

gangguan pada sel otak. (Eric C. H., 2000)

2.2. Epidemiologi dan Faktor Resiko

Glioblastoma multiform merupakan tumor otak primer yang paling sering

dijumpai, kira-kira 12%-15% dari semua neoplasma intrakranial dan 50%-60% dari

semua astrocytoma. (Jeffrey N. B., 2011)

Glioblastoma multiform lebih banyak dijumpai pada dewasa dibandingkan

anak-anak, terutama pada usia 50-70 tahun. Risiko pada lelaki juga lebih tinggi

berbanding dengan perempuan dan juga yang ada riwayat keluarga. (Jeffrey N. B.,

2011)

2.3. Etiologi

Etiologi masih tidak ketahuan. Seringnya terjadi secara de novo, terjadinya

mutasi gen yang menyebabkan gangguan proliferasi sel dan kemudiannya

berkembang menjadi glioblastoma. (Jeffrey N. B., 2011)

18

Page 3: papil atrofi neurologi

2.4. Klasifikasi

Astrocytoma diklasifikasi berdasarkan grading system dari WHO,

berdasarkan kecepatan reproduksi sel dan infiltrasi ke jaringan yang berdekatan.

Grade I dan II astrocytoma merupakan jenis yang non malignansi dan dikenali

sebagai low-grade astrosytoma. Manakala grade III dan IV astrocytoma merupakan

jenis malignansi yang dikenali sebagai high-grade astrosytoma. Grade III adalah

anaplastik astrocytoma dan grade IV adalah glioblastoma multiform. (National

Organization for Rare Disorder, 2009)

2.5. Gejala Klinis

Walaupun gejala seperti kejang, mula dan muntah, nyeri kepala dan

hemiparesa sering ditemukan pada pasien glioblastoma, satu gejala yang paling

tampak adalah deficit memori, kepribadian dan neurologis yang progresif disebabkan

oleh penglibatan lobus frontal dan temporalis. Gejala-gejala yang terjadi bergantung

kepada lokasi tumor, dan sifat patologis-nya. Tumor ini bisa menimbulkan gejala

awal, tetapi ada masanya ia menimbulkan kondisi asimptomatik sehingga tumornya

mencapai saiz yang besar. (Amartya De) Gejala lain yang bisa ditemukan adalah

penglihatan yang kabur/ganda, penurunan nafsu makan dan kesukaran berucap pada

onset yang perlahan. (Amartya, 2011; American Association of Neurological

Surgeons, 2012)

2.6. Patogenesis

Glioblastoma dapat diklasifikasikan kepada glioblastoma primer atau sekunder.

Kasus glioblastoma multiforme primer ditemukan paling banyak (60%) di kalangan

dewasa berusia lebih dari 50 tahun. Tumor ini bersifat de novo (yaitu ia berlaku tanpa

adanya bukti klinis atau histopatologis yang menunjukkan lesi precursor yang kurang

maligna), dan selalunya mempunyai riwayat klinis yang singkat (<3 bulan).

19

Page 4: papil atrofi neurologi

Glioblastoma multiforme sekunder pula sering ditemukan (40%) pada pasien yang

lebih muda (<45 tahun) dengan adanya perkembangan tumor dari low-grade

astrocytoma (WHO grade II) atau anaplastic astrocytoma (WHO grade III).

Perkembangan malignansi ini bisa berlaku dalam kurang dari 1 tahun, atau lebih dari

10 tahun. Studi menunjukkan glioblastoma primer dan sekunder adalah penyakit

dengan sifat berbeda yang berevolusi melalui jalur genetic yang berbeda, mengenai

pasien dengan usia berbeda, dan berbeda dari segi respon terhadap suatu terapi. Dari

kesemua neoplasma astrosit, glioblastoma mempunyai perubahan genetic yang

terbanyak, yang dalam kebanyakan kasus adalah hasil akumulasi dari mutasi

multipel.

Dari segi genetic, gliobalastoma preimer dan sekunder ada sedikit persamaan

walaupun mempunyai sifat penyakit yang berbeda. Beberapa kelainan genetic yang

sering ditemukan adalah seperti berikut :

Loss of heterozygosity (LOH) : LOH pada kromosom lengan 10q adalah

perubahan gen yang paling sering ditemukan untuk glioblastoma primer dan

sekunder. Mutasi ini adalah spesifik untuk glioblastoma multiforme dan

jarang ditemukan di tumor grade lain. Mutasi ini mempunyai prognosa yang

buruk.

P53: Mutasi pada p53, suatu tumor suppressor gene, ditemukan terdelesi atau

berubah dalam lebih kurang 25-40% dari semua glioblastoma multiformes,

lebih sering pada glioblastoma multiformes sekunder.

Gen Epidermal growth factor receptor (EGFR): Gen EGFR terlibat dalam

control proliferasi sel. Mutasi genetic multipel ditemukan, termasuk kelebihan

ekspresi (overexpression) dan penyusunan kembali(rearrangements ) yang

bermanifestasi sebagai truncated isoform. Mutasi pada gen ini lebih sering

ditemukan di glioblastoma primer.

20

Page 5: papil atrofi neurologi

MDM2: Amplifikasi atau overexpression dari MDM2 adalah mekanisme

alternatif untuk lolos dari perkembangan sel yang diregulasi oleh p53 dengan

berikat pada reseptor p53 dan menginhibisinya. Overexpression

dari MDM2 adalah jenis mutasi yang kedua sering ditemukan pada

glioblastoma multiforme (10-15%). Ada studi menunjukkan yang mutasi jenis

ini sering mempunyai prognosa yang buruk.

Gen Platelet-derived growth factor–alpha (PDGF-alpha):

Gen PDGF berfungsi sebagai mitogen mayor bagi sel glia dengan cara

berikatan pada reseptor PDGF (PDGFR). Amplifikasi atau overexpression

dari PDGFR adalah tipikal (60%) pada jalur yang menyebabkan glioblastoma

sekunder.

PTEN: PTEN (juga dikenali sebagai MMAC dan TEP1) mengkode tyrosine

phosphatase yang lokasinya di band 10q23.3. Fungsi PTEN adalah sebagai

phosphatase sellular, mematikan signaling pathways, adalah konsisten

dengan suatu tindakan suppresi tumor. Apabila aktivitas phosphatase hilang

disebabkan oleh mutasi genetic, signaling pathways bisa teraktivasi,

menyebabkan proliferasi sel. Mutasi PTEN ditemukan dalam 30% kasus

glioblastomas, lebih sering pada glioblastoma multiforme primer.

Mutasi yang lebih maligna tetapi jarang ditemukan adalah seperti berikut:

MMAC1-E1 – Suatu gen yang menyebabkan perkembangan suatu glioma

menjadi tipe maligna

MAGE-E1 – Anggota dari family MAGE yang spesifik-glioma yang

diekspresikan 15 kali lebih banyak pada glioblastoma multiformes daripada

astrosit normal.

NRP/B – Suatu protein nuclear-restricted , yang diekspresikan pada neuron

tetapi tidak pada astrosit.(mutan NRP/B ditemukan pada sel glioblastoma).

21

Page 6: papil atrofi neurologi

Glioblastoma multiforme paling sering berlaku di subkorteks substansia putih

hemisfera cerebri. Dalam suatu studi, yang paling sering ditemukan adalah di lobus

temporalis (31%), parietalis (24%), frontalis (23%), dan lobus occipital (16%).

Kombinasi lokasi di frontotemporal juga ada ditemukan. Tumor sering infiltrasi ke

korteks berdekatan atau ke ganglia basal. Apabila tumor di korteks frontalis

berkembang melebihi corpus callosum memasuki hemisfera kontralateral, akan

tampak gambaran lesi simetris bilateral, yang dikenali sebagai butterfly glioma.

Lokasi berlakunya glioblastomas yang jarang ditemukan adalah di batang otak,

serebellum dan medulla spinalis. (Jeffrey N. B., 2011; Van de Kelft, 1997)

2.7. Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Presentasi klinis glioblastoma sesuai dengan lokasinya, dapat menampilkan

gejala yang bervariasi sangat luas. Durasi rata-rata dari gejala adalah kurang dari satu

bulan pada 30% kasus, tiga bulan pada 60% kasus, enam bulan pada 70%; dan lebih

22

Page 7: papil atrofi neurologi

dari dua tahun hanya pada 7% kasus. Nyeri kepala merupakan keluhan tersring

dijumpai, yaitu pada >70% kasus, dan erupakan suatu keluhan utama pada 40%.

Gangguan motorik sebagai keluhan awal pada 3%, namun 43% kasus mengalaminya

pada waktu diagnosa tumor ini ditegakkan. Perubahan mental terdapat pada 45% dan

kjang pada 33%. Abnormalitas neurologis berupa refleks abnormal dijumpai pada

83% kasus, konfusi atau disorientasi pada 50% kasus, papiledema 45%, kesadaran

yang meurun pada 28%, gangguan lapangan pandang pada 25%, koma pada 19%, dan

parese N.III serta N.VI pada 5%.

Neuroimaging

Pemeriksaan computed tomography imaging (CT scan) dan magnetic

resonance imaging (MRI) di daerah kepala dengan dan tanpa kontras, sangat

membantu dalam diagnosa, penentuan grading, dan evaluasi patofisiologi tumor ini

(Japardi,2003).

Namun, pemeriksaan radiologi standar adalah CT scan dan MRI dengan

kontras. CT scan berguna untuk melihat adanya tumor pada langkah awal penegakkan

diagnosis dan sangat baik untuk melihat kalsifikasi, lesi erosi/destruksi pada tulang

tengkorak. MRI dapat melihat gambaran jaringan lunak dengan lebih jelas dan sangat

baik untuk tumor infratentorial, namun mempunyai keterbatasan dalam hal menilai

kalsifikasi. Pemeriksaan fungsional MRI seperti MRS (magnetic resonance

spectroscopy) sangat baik untuk menentukan daerah nekrosis dengan tumor yang

masih viabel sehingga baik digunakan sebagai penuntun biopsi serta untuk

menyingkirkan diagnosis banding, demikian juga pemeriksaan DWI (Diffusion

Weighted MRI). Pemeriksaan single-photon emission computed tomography

(SPECT) dan positron emission tomography (PET) dapat berguna pasca terapi untuk

membedakan antara tumor yang rekuren dan jaringan nekrosis akibat radiasi (Tumor

Otak, 2010).

MRI dapat memberikan gambaran yang lebih baik dari pada CT scan. Pada

glioblastoma multiforme akan tampak gambaran yang tidak homogen, sebagian

massa hipodens, sebagian hiperdens dan terdapat gambaran nekrosis sentral. Tampak

23

Page 8: papil atrofi neurologi

penyangatan pada tepi lesi sehingga memberikan gambaran seperti cincin dengan

dinding yang tidak teratur (Japardi, 2003).

24

Gambaran 1: Axial Head CT, tanpa

kontras

Hypodensity extending through

cortex to surface of brain

Corpus callosum edema

Page 9: papil atrofi neurologi

Gambar 2: Examples of “Multiforme” Appearances of GBM on head CT and MRIMalignant cells thought to be derived from "Glioblasts", the most primitive precursors of glial cells: Now thought to be misnomer: Malignant cells arise from dedifferentiated mature cells."Multiforme" as complex and highly variable morphology.

2.8. Penatalaksanaan

Pada saat menentukan jenis pengobatan bagi penderita glioblastoma

multiform, perlu dinilai manfaat yang akan diperolehnya dari pengobatan. Manfaat

tersebut diukur berdasarkan lamanya kelangsungan hidup penderita dibandingkan

lamanya pemberian pengobatan. Dan yang paling penting adalah kualitas hidup

penderita setelah pengobatan. Pengobatan utama yang dilakukan saat in mencakup :

a) pembedahan, b) radioterapi, dan c) kemoterapi. ( Amartya D et al, 2011)

Pembedahan dilakukan berdasarkan besarnya tumor di dalam otak dan status

fungsional penderita. Penderita yang mengalami tumor yang berlokasi di pusat vital

dengan hemiparesis, disfasia/afasia, penderita usia lanjut bukan merupakan indikasi

untuk operasi. Biopsi secara stereotaktik merupakan tindakan minimal invasive

25

Page 10: papil atrofi neurologi

terutama terhadap tumor yang letaknya dalam dan di tempat yang sulit dicapai. Jika

disertai dengan hidrosefalus, dapat dilakukan VP Shunt atau External Ventricular

Drainage (EVD). Peranan pembedahan bagi penderita antara lain untuk: (i)

melakukan dekompresi terhadap massa tumor, (ii) mengambil jaringan untuk

pemeriksaan histopatologi, sehingga dapat direncanakan pengobatan adjuvans dan

memperkirakan prognosis. Radioterapi sudah berhasil memperpanjang kelangsungan

hidup penderita terutama dengan grade tumor yang tinggi. Pemberian radioterapi

pada penderita glioblastoma multiform mampu memperkecil massa tumor dan

memperbaiki gejala-gejala neurologis sebesar 50 - 75% kasus. Glioblastoma

multiform bersifat incurable, dan tujuan utama pengobatan adalah untuk

memperbaiki gangguan neurologis (seperti fungsi kognitif) dan memperpanjang

kelangsungan hidup penderita. ( Amartya D et al, 2011)

Pengobatan simtomatis, rehabilitasi dan dukungan psikologis sangat penting.

Pemberian steroid umunya akan memberikan hasil yang membaik karena

pengurangan efek massa tumor yang disertai edema sekitar tumor. Pemberian steroid

harus segera dihentikan setelah dilakukan tindakan pembedahan. Antikonvulsan tidak

diberikan secara sistematik dan hanya diberikan pada penderita yang mengalami

kejang. Obat ini dapat menimbulkan efek samping dan mengganggu pemberian

kemoterapi. ( Gromeier et al, 2000)

2.9. Prognosa

Mean survival pasien tergantung kepada usianya, yaitu pasein yang lebih muda

mempunyai prognosa yang lebih baik. Dengan terapi paliatif pada saat ini, pasien bisa

memperpanjangkan kualiti hidupnya. Pasien yang menerima terapi optimum

termasuk operasi, radiasi, dan kemoterapi, bisa hidup sampai 12 bulan, kurang dari

25% hidup selama 2 tahun dan kurang dari 10% pasien yang bisa hidup lebih dari 5

26

Page 11: papil atrofi neurologi

tahun. Untuk pasien yang tidak menerima terapi, selalunya meninggal dalam 3 bulan.

(Jeffrey N. B., 2011)

BAB 3

CATATAN MEDIK PASIEN

IDENTITAS PRIBADINama : Samajor Opusungguh

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 62 tahun

Agama : Protestan

Alamat : Huta II desa Totap Majawa

Status : Kawin

Pekerjaan : Petani

27

Page 12: papil atrofi neurologi

Tanggal masuk : 4 Desember 2012

ANAMNESAKeluhan utama : Nyeri Kepala

Telaah :

Hal ini telah dialami os sejak ± 2 tahun yang lalu, memberat dalam 1 minggu

ini. Nyeri dirasakan terutama dibagian belakang kepala rasa ditekan dengan intensitas

sedang. Nyeri sedikit memberat saat os batuk dan bangun di pagi hari. Nyeri hilang

dengan minum anlgetik namun timbul lagi. Riwayat muntah menyembur dialami os

beberapa kali sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat kejang tidak dijumpai. Riwayat

demam tidak dijumpai. Riwayat trauma kepala tidak dijumpai. Riwayat gangguan

penglihatan dan pendengaran tidak dijumpai. Riwayat kelemahan anggota gerak tidak

dijumpai. Riwayat darah tinggi dijumpai sejak 2 tahun lalu. Riwayat DM dan

penyakit jantung tidak dijumpai. Riwayat stroke tidak dijumpai. Riwayat oyong dan

rasa berputar dialami os sejak 2 tahun yang lalu, memberat dalam 1 minggu ini. Os

merasa ruangan berputar terhadap dirinya.

Riwayat Penyakit Terdahulu : -

Riwayat Penggunaan Obat : Tidak jelas

ANAMNESA TRAKTUSTraktus Sirkulatorius : riwayat hipertensi tidak dijumpai

Traktus Respirotorius : sesak nafas, batuk tidak dijumpai

Traktus Digestivus : BAB (+) N

Traktus Urogenitalis : BAK (+) N

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : -

Intoksikasi dan obat-obatan : -

ANAMNESA KELUARGAFaktor Herediter : -

Faktor Familier : -

Lain-lain : -

28

Page 13: papil atrofi neurologi

ANAMNESA SOSIALKelahiran dan pertumbuhan : normal

Imunisasi : kurang jelas

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Perkawinan dan Anak : sudah kawin dan mempunyai 2 orang anak

PEMERIKSAAN JASMANIPEMERIKSAAN UMUMTekanan Darah : 130/70 mmHg

Nadi : 83 x/i

Frekuensi Nafas : 22 x/i

Temperatur : 36,7 °C

Kulit dan Selaput Lendir : dalam batas normal

Kelenjar dan Getah Bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Persendian : dalam batas normal

KEPALA DAN LEHERBentuk dan posisi : bulat, medial

Pergerakan : bebas

Kelainan Panca Indera : tidak dijumpai

Rongga Mulut dan Gigi : normal

Kelenjar Parotis : normal

Desah : tidak dijumpai

RONGGA DADA DAN ABDOMEN Rongga dada Rongga abdomenInspeksi simetris fusimormis simetris

Perkusi sonor memendek di kanan timpani

Palpasi SF ka>ki soepel, H/L/R : ttb

29

Page 14: papil atrofi neurologi

Auskultasi Ronki basah peristaltik (+) N

GENITALIAToucher : tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGISENSORIUM : CM

KRANIUMBentuk : bulat

Fontanella : tertutup

Palpasi : A. temporalis dan A. carotis teraba

Perkusi : tidak diperiksa

Auskultasi : desah (-)

Transiluminasi : tidak diperiksa

PERANGSANGAN MENINGEALKaku kuduk : -

Tanda kerniq : -

Tanda Laseque : -

Tanda Brudzinski I : -

Tanda Brudzinski II : -

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIALMuntah : +

Sakit kepala : +

Kejang : -

SARAF OTAK / NERVUS KRANIALISNERVUS I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi SinistraNormosmia + +

Anosmia - -

30

Page 15: papil atrofi neurologi

Parosmia - -

Hiposmia - -

NERVUS II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)Visus 6/60 6/60

Lapangan Pandang

Normal + +

Menyempit - -

Hemianopsia - -

Scotoma - -

Refleks Ancaman + +

Fundus okuli

Warna TDP TDP

Batas TDP TDP

Ekskavasio TDP TDP

Arteri TDP TDP

Vena TDP TDP

NERVUS III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi sinistra (OS)Gerakan Bola Mata dalam batas normal dalam batas normal

Nistagmus (-) (-)

Pupil Lebar diameter 3mm diameter 3mm

Bentuk isokor isokor

Refleks Cahaya Langsung (+) (+)

Refleks Cahaya Tidak Langsung (+) (+)

Rima Palpebra 7mm 7mm

Deviasi Konjugate (-) (-)

Fenomena Dolls Eye TDP TDP

Strabismus (-) (-)

31

Page 16: papil atrofi neurologi

NERVUS V Kanan KiriMotorik

Membuka dan menutup mulut DBN DBN

Palpasi Otot Masseter dan Temporalis DBN DBN

Kekuatan Gigitan DBN DBN

Sensorik

Kulit DBN DBN

Selaput Lendir DBN DBN

Refleks Kornea

Langsung (+) (+)

Tidak Langsung (+) (+)

Refleks Masseter TDP TDP

Refleks Bersin TDP TDP

NERVUS VII Kanan KiriMotorik

Mimik DBN DBN

Kerut kening DBN DBN

Menutup mata DBN DBN

Meniup Sekuatnya DBN DBN

Memperlihatkan Gigi DBN DBN

Tertawa DBN DBN

SensorikPengecapan 2/3 depan lidah DBN DBN

Produksi kelenjar ludah DBN DBN

Hiperakusis (-) (-)

32

Page 17: papil atrofi neurologi

Refleks stapedial (+) (+)

NERVUS VIII Kanan KiriAuditorius

Pendengaran DBN DBN

Test Rinne TDP TDP

Test Weber TDP TDP

Test schwabach TDP TDP

Vestibularis Nistagmus (-) (-)

Reaksi Kalori TDP TDP

Vertigo (+) (+)

Tinnitus (-) (-)

NERVUS IX, XPallatum Mole : DBN

Uvula : medial

Disfagia : (-)

Disatria : (-)

Disfonia : (-)

Refleks Muntah : TDP

Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : DBN

NERVUS XI Kanan KiriMengangkat Bahu + +

Fungsi Otot sternocleidomastoideus DBN DBN

NERVUS XIILidah

Tremor : (-)

Atrofi : (-)

33

Page 18: papil atrofi neurologi

Fasikulasi : (-)

Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : medial

Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : medial

SISTEM MOTORIKTrofi : eutrofi

Tonus Otot : dbn

Kekuatan Otot :

ESD : 55555 ESS : 55555

55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555

55555 55555

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : (-)

Khorea : (-)

Ballismus : (-)

Mioklonus : (-)

Atetosis : (-)

Distonia : (-)

Spasme : (-)

Tic : (-)

TEST SENSIBILITASEksterosptif : hipestesia (+), hipalgesia (+)

Proprioseptif : DBN

Fungsi Kortikal Untuk SensibilitasStereognosis : DBN

Pengenalan Dua Titik : DBN

Grafestesia : DBN

34

Page 19: papil atrofi neurologi

REFLEKSRefleks Fisiologis Kanan Kiri

Biceps (+) (+)

Triceps (+) (+)

Radioperiosit (+) (+)

APR (+) (+)

KPR (+) (+)

Strumple (+) (+)

Refleks Patologis Babinski (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Hoffman-Tromner (-) (-)

Klonus Lutut (-) (-)

Klonus Kaki (-) (-)

Refleks Primitif (-) (-)

KOORDINASILenggang : DBN

Bicara : DBN

Menulis : DBN

Percobaan apraksia : DBN

Mimik : DBN

Test Telunjuk – Telunjuk : DBN

Test Telunjuk – Hidung : DBN

Diadokhokinesia : DBN

Test tumit – Lutut : DBN

Test Romberg : DBN

35

Page 20: papil atrofi neurologi

VEGETATIFVasomotorik : DBN

Sudomotorik : DBN

Pilo-erektor : DBN

Miksi : DBN

Defekasi : DBN

Potensi dan Libido : DBN

VERTEBRATABentuk

Normal : +

Scoliosis : -

Hiperlordosis : -

Pergerakan Leher : DBN

Pinggang : DBN

TANDA PERANGSANGAN RADIKULERLaseque : -

Cross Laseque : -

Test Lhermitte : -

Test Naffzinger : -

GEJALA - GEJALA SEREBELARAtaksia : (-)

Disatria : (-)

Tremor : (-)

Nistagmus : (-)

Fenomena rebound : (-)

Vertigo : (+)

36

Page 21: papil atrofi neurologi

GEJALA - GEJALA EKSTRAPIRAMIDALTremor : (-)

Rigiditas : (-)

Bradikinesia : (-)

FUNGSI LUHURKesadaran Kualitatif : DBN

Ingatan Baru : DBN

Ingatan Lama : DBN

Orientasi

Diri : DBN

Tempat : DBN

Waktu : DBN

Situasi : DBN

Intelegensia : DBN

Daya Pertimbangan : DBN

Reaksi Emosi : DBN

AfasiaEkspresif : (-)

Represif : (-)

Apraksia : (-)

Agnosia Agnosia visual : (-)

Agnosia jari – jari : (-)

Akalkulia : (-)

Disorientasi kanan – kiri : (-)

DIAGNOSA

37

Page 22: papil atrofi neurologi

DIAGNOSA KERJA : Secondary headache + vertigo sentral ec glioblastoma

multiforme cerebellar

PENATALAKSANAAN

Bed rest

IVFD R.Sol 20gtt/i

Inj. Dexamethasone 1amp/6jam

Inj. Ranitidine 1amp/12jam

Mertigo tab 3x1

Na diclofenac tab 2x50mg

Vit B comp tab 3x1

38

Page 23: papil atrofi neurologi

CT-Scan (26 November 2012)

39

Page 24: papil atrofi neurologi

40

Page 25: papil atrofi neurologi

Interpretasi :

NCCT :

Infratentorial tampak satu heterogenous hypodense lesion dengan cystic component

dan perifocal edema di daerah cerebellum kiri yang menekan ventrikel-4 dan

brainstem ke kanan. Supratentorial tidak tampak hyperdense maupun hypodense

lession dan midline shift. Cortical suici normal. Ventricular system prominent.

CECT:

Disuntikkan Contrast Omnipaquei i.v. tampak heterogenous enchancement dari lesion

di daerah cerebellum kiri (± 18x23mm).

Kesan :

Tumor cerebellum kiri. Glioblastoma Multiforme

Foto Thorax

41

Page 26: papil atrofi neurologi

Interpretasi :

CTR <50%, jantung tidak membesar.

Aorta baik, mediastinum superior tidak melebar.

Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal.

Tak tampak infiltrat maupun nodul pada kedua paru.

Corakan bronkovaskuler kedia paru baik.

Sudut kostofrenikus dan diafragma baik.

Tulang-tulang dinding dada baik.

Kesimpulan radiologis :

Pneumonia.

Sugestif effusi pleura loculated kanan.

Saran : CT scan thorax

FOLLOW UP

04 Desember 2012

S : nyeri kepala, oyong

O :

Status PreSensorium

Sensoriumorium : CM

Tekanan darah : 130/70mmHg

Nadi 83x/i

Frekuensi nafas : 22x/i

Temperatur : 36.7oC

Status Neurologis

Peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (+) Muntah (+) Kejang (-)

Tanda perangsangan meningeal (-)

Nervus Kranialis

42

Page 27: papil atrofi neurologi

NI : normosmia

NII, III : RC (+/+), pupil isokor 3mm

N III, IV, VI : gerak bola mata baik

N V : buka tutup mulut baik

N VII : sudut mulut simetris

N VIII : pendengaran baik, vertigo (+)

N IX, X : uvula medial

N XI : angkat bahu baik

N XII : lidah dijulurkan medial

Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)

Babinski (-/-) (-/-)

Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555 55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555 55555 55555

A : Secondary headache + vertigo sentral ec glioblastoma multiforme

cerebellar

P : Bed rest

IVFD R.Sol 20gtt/i

Inj. Dexamethasone 1amp/6jam

Inj. Ranitidine 1amp/12jam

Mertigo tab 3x1

Na diclofenac tab 2x50mg

Vit B comp tab 3x1

43

Page 28: papil atrofi neurologi

5 Desember 2012

S : nyeri kepala, oyong

O :

Status Presens

Sensorium : CM

Tekanan darah : 130/70mmHg

Nadi : 79x/i

Frekuensi nafas : 22x/i

Temperatur : 36.7oC

Status Neurologis

Peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (+) Muntah (+) Kejang (-)

Tanda perangsangan meningeal (-)

Nervus kranialis

NI : normosmia

NII, III : RC (+/+), pupil isokor 3mm

N III, IV, VI : gerak bola mata baik

N V : buka tutup mulut baik

N VII : sudut mulut simetris

N VIII : pendengaran baik, vertigo (+)

N IX, X : uvula medial

N XI : angkat bahu baik

N XII : lidah dijulurkan medial

Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+)

Releks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)

44

Page 29: papil atrofi neurologi

Babinski (-/-) (-/-)

Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555 55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555 55555 55555

A : Secondary headache + vertigo sentral ec glioblastoma multiforme

cerebellar

P : Bed rest

IVFD R.Sol 20gtt/i

Inj. Dexamethasone 1amp/6jam

Inj. Ranitidine 1amp/12jam

Mertigo tab 3x1

Na diclofenac tab 2x50mg

Vit B comp tab 3x1

Hasil Laboratorium Patologi Klinik 5 Desember 2012

Complete Blood Count Hasil Nilai normal

Hemoglobin (Hb) 10,10 g % 13.2 – 17.3g %

Erytrocyte (RBC) 3.71 x106/mm3 4.20 – 4.87

x106/mm3

Leukocyte (WBC) 11,84 x103/mm3 4.5 – 11 x103/mm3

Hematocrite 31.00 % 43 - 49 %

Trombocyte (PLT) 562 x103/mm3 150 – 450 x103/mm3

MCV 83,60 fL 85 – 95 fL

MCH 27,20 pg 28 – 32 pg

45

Page 30: papil atrofi neurologi

MCHC 32,60 g % 33 – 35 g %

RDW 14,10 % 11,6 – 14,8 %

Faal hemostasis Hasil Nilai Normal

Waktu Protombinkontrolpasien

14,10 detik16.3 detik

INR 1.34

APTTkontrolpasien

30.5 detik30.9 detik

Waktu Trombinkontrolpasien

12.5 detik12.5 detik

Kimia Klinik Hasil Nilai Normal

Metabolisme Karbohidrat

Glukosa puasa 133 mg/dL 70 - 120

Glukosa 2jam PP 143 mg/dL <200

Hati

AST/SGOPT 33 U/L <32 U/L

ALT/SGPT 29 U/L < 31 U/L

Lemak

Kolesterol total 220 mg/dL < 200

Trigliserida 101 mg/dL 40-200

Kolesterol HDL 48 mg/dL > 65

Kolesterol LDL 168 mg/dL < 150

Ginjal

Ureum 48.30 mg/dL < 50

Kreatinin 1.23 mg/dL 0.70 – 1.20

Asam Urat 5.8 mg/dL <7.0

46

Page 31: papil atrofi neurologi

Elektrolit

Natrium 139 mEq/L 135-155

Kalium 4.6 mEq/L 3.6-5.5

Klorida 107 mEq/L 96-106

6 Desember 2012

S : nyeri kepala, oyong

O :

Status Presens

Sensorium : CM

Tekanan darah : 120/70mmHg

Nadi : 82x/i

Frekuensi nafas : 22x/i

Temperatur : 36.9oC

Status Neurologis

Peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (+) Muntah (+) Kejang (-)

Tanda perangsangan meningeal (-)

Nervus Kranialis

NI : normosmia

NII, III : RC (+/+), pupil isokor 3mm

N III, IV, VI : gerak bola mata baik

N V : buka tutup mulut baik

N VII : sudut mulut simetris

N VIII : pendengaran baik, vertigo (+)

N IX, X : uvula medial

N XI : angkat bahu baik

N XII : lidah dijulurkan medial

47

Page 32: papil atrofi neurologi

Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+)

Releks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)

Babinski (-/-) (-/-)

Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555 55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555 55555 55555

A : Secondary headache + vertigo sentral ec glioblastoma multiforme

cerebellar

P : Bed rest

IVFD R.Sol 20gtt/i

Inj. Dexamethasone 1amp/6jam

Inj. Ranitidine 1amp/12jam

Inj. Metoklorpramide 1amp (k/p)

Mertigo tab 3x1

Na diclofenac tab 2x50mg

Vit B comp tab 3x1

7 Desenber 2012

S : nyeri kepala, oyong

O :

Status Presens

Sensorium : CM

Tekanan darah : 130/70mmHg

Nadi : 81x/i

48

Page 33: papil atrofi neurologi

Frekuensi nafas : 22x/i

Temperatur : 36.9oc

Peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (+) Muntah (+) Kejang (-)

Tanda perangsangan meningeal (-)

Nervus Kranialis

NI : normosmia

NII, III : RC (+/+), pupil isokor 3mm

N III, IV, VI : gerak bola mata baik

N V : buka tutup mulut baik

N VII : sudut mulut simetris

N VIII : pendengaran baik, vertigo (+)

N IX, X : uvula medial

N XI : angkat bahu baik

N XII : lidah dijulurkan medial

Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)

Babinski (-/-) (-/-)

Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555 55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555 55555 55555

A : Secondary headache + vertigo sentral ec glioblastoma multiforme

cerebellar

P : Bed rest

IVFD R.Sol 20gtt/i

49

Page 34: papil atrofi neurologi

Inj. Dexamethasone 1amp/6jam

Inj. Ranitidine 1amp/12jam

Inj. Metoklorpramide 1amp (k/p)

Mertigo tab 3x1

Na diclofenac tab 2x50mg

Vit B comp tab 3x1

Alprazolam tab 1x0.25mg (k/p)

8 Desember 2012

S : nyeri kepala, oyong

O :

Status Presens

Sensorium : CM

Tekanan darah : 130/70mmHg

Nadi : 81x/i

Frekuensi nafas : 22x/i

Temperatur : 36.9oc

Peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (+) Muntah (+) Kejang (-)

Tanda perangsangan meningeal (-)

Nervus Kranialis

NI : normosmia

NII, III : RC (+/+), pupil isokor 3mm

N III, IV, VI : gerak bola mata baik

N V : buka tutup mulut baik

N VII : sudut mulut simetris

N VIII : pendengaran baik, vertigo (+)

N IX, X : uvula medial

N XI : angkat bahu baik

50

Page 35: papil atrofi neurologi

N XII : lidah dijulurkan medial

Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)

Babinski (-/-) (-/-)

Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555 55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555 55555 55555

A : Secondary headache + vertigo sentral ec glioblastoma multiforme

cerebellar

P : Bed rest

IVFD R.Sol 20gtt/i

Inj. Dexamethasone 1amp/6jam

Inj. Ranitidine 1amp/12jam

Inj. Metoklorpramide 1amp (k/p)

Mertigo tab 3x1

Na diclofenac tab 2x50mg

Vit B comp tab 3x1

Alprazolam tab 1x0.25mg (k/p)

Rawat alih bedah saraf

DAFTAR PUSTAKA

51

Page 36: papil atrofi neurologi

(1) American Association of Neurological Surgeons, 2012. Glioblastoma

Multiform. Available from:

http://www.aans.org/Patient%20Information/Conditions%20and

%20Treatments/Glioblastoma%20c. Multiforme.aspx

(2) Eric C. H., 2000. Glioblastoma Multiform: The Terminator. Proc Natl Acad

Sci U S A. 2000 June 6; 97(12): 6242–6244. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC33993/

(3) Jeffrey N. B., 2011. Glioblastoma Multiforme. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/283252-overview#showall

(4) National Organization for Rare Disorder, 2009. Glioblastoma Multiforme.

Available from: http://www.healthlinkbc.ca/kb/content/nord/nord281.html

(5) Van de Kelft, Molecular Pathogenesis of Astrocytoma and Gliobastoma

Multiforme. In Acta Neurochirurgica, 1997;139:589-599.

(6) Amartya De et al, Treatment of Glioblastoma Multiforme. In Journal of

Pharmaceutical and Biomedical Sciences, 2011;Vol.12, Issue 12. Available at

www.jpbms.info

(7) Glioblastoma Multiforme, American Association of Neurological

Surgeons(AANS). Last updated June 2012.

(8) Gromeier M, Lachmann S, Rosenfeld M R, Gutin P, Wimmer E. Proc Natl

Acad Sci USA. 2000;97:6803–6808. [PMC free article] [PubMed]

(9) Japardi I (2003). Astrositoma: Insidensi dan Pengobatannya. J Kedokter

Trisakti. Vol 22 No.3

(10) Amartya D, Bala N, Bhattacharjee A.Treatment of Glioblastoma Multiforme. Journal of pharmaceutical and biomedical science JPBMS, 2011, 12 (06) Available online at www.jpbms.info.

52