Papierlose Klinische Dokumentation - ein "irrealer" Traum?
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PAPIERLOSE KLINISCHE DOKUMENTATION - EIN „IRREALER“ TRAUM?
Markus Stein 17. Februar 2011
/ Papierlose klinische Dokumentation (M. Stein) / 17.02.2011 2
ETHIANUM - STRUKTUR
• Klinik für Plastisch-Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie
• Praxis für Präventive Medizin
• Praxis für Dermatologie
• Praxis für Physiotherapie
• Radiologie mit 3 Tesla-MRT und Röntgen
• 27 Zimmer mit insgesamt 33 Betten
• 4 Intermediate-Care-Zimmer
• 4 OP-Säle
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ANFORDUNGEN AN DV-STRUKTUR
• Direkte Anbindung des klinischen Systems an SAP-Architektur
• Papierarme Dokumentation und Kommunikation
• Integriertes Management von Bildern aus Radiologie, OP, Diagnostik
• Praktikable Arbeitsplätze „folgen“ dezentralen Tätigkeiten der Leistungserbringer
• Forensische Sicherheit
• Ableitung prozessrelevanter Kosten zur Fallpauschalenkalkulation und der ambulanten Leistungserbringung
• Klinikübergreifende Kommunikation mit Leistungserbringern, Klienten und Lieferanten
ETHIANUM - INFORMATIONSSYSTEM
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Kommunikationsserver Cloverleaf
MCC Medizin / Klinik / Praxis
Ashvins PACS
d.Velop d3 Archivierung
PEP Dienstplan
SAP ISH/FI/CO Administration
ICW Patienten
synlab Labor
Material Inworks Befragung
Kidicap Pers.abr.
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PAPIERARME DOKUMENTATION & KOMMUNIKATION
• Konsequente Umsetzung von Standard-Bausteinen im KIS
• Befunde und Texte
• Verlaufsdokumentation
• Pflegeplanung auch als Therapieplanung („Behandlungspfade“)
• Wenig „eigene“ Formulare
• Kurve als Leitmedium der ärztlich-pflegerischen Dokumentation und Kommunikation
• Integration der Maßnahmenvidierung aus der Therapieplanung
• Elektronische Anforderung an Radiologie, Ambulanzen und OP
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DEZENTRALE ARBEITSPLÄTZE
• DV-Arbeitsplätze in jedem Ambulanz- und Dienstzimmer
• 2 Wandmonitore bis 42‘‘ und 1 OP-Feldmonitor in jedem OP-Saal
• Nutzung von Bedside-Terminals der Patienten für gesicherten Zugriff auf Klinik-EDV
• Gesichertes WLAN für mobile Geräte
• Automatische Spracherkennung mit kabellosem Diktatsystem direkt KIS-Texte
➡ Valide(re) Daten durch Dokumentation am „Point of care“
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FORENSISCHE SICHERHEIT
• Archivierung von Arztbriefen und OP-Berichten aus dem KIS
• Archivierung von Papierdokumenten durch zentralen Scan-Arbeitsplatz
• Digitale Signatur der archivierten Dokumente
• Signaturkarten der TeleSec für Ärzte und Assistenzpersonal
• Nutzung qualifizierter Zeitstempel für Signatur mehrerer Dokumente
➡ Kein Ausdruck (mit/ohne Mikroverfilmung) relevanter Dokumente notwendig
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KOMMUNIKATION MIT KLIENTEN
• Einbindung der Klienten in die Behandlungsplanung
• Bereitstellung einer individuellen, geschützten LifeSensor-Akte (ICW) mit • Eingabemöglichkeit Eigen- und
Familienanamnese • Überführung des Kostenvoranschlages
• Automatisierter Import der Anamnese in KIS-Formular
„PAPIERLOSER“ TRAUM?
• Elementare Voraussetzung: geeignete Arbeitsplätze am Point of care • Vermeidung von Medienbrüchen infolge „Zwischenzetteln“
• Nutzung von Standard-KIS-Elementen • Verringerung des Customizing-Aufwandes • „Kunst“ der Abbildung klinischer Daten im KIS
• (Semi-) Automatisierte Ableitung von Daten • Übernahme von Messwerten (z.B. Labor, Intensivmodalitäten)
• Übernahme der Daten von Patienten/Klienten/Ärzten/etc.
➡ „Restpapier“ lässt sich nicht vermeiden • Ablauf zur Übernahme von Papierdokumenten in KIS definieren • ETHIANUM: ca. 90-95% der Dokumente liegen initial digital vor
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