Panorama da fluoretação da água de abastecimento em municípios cearenses
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Panorama da fluoretação da água de abastecimento em municípios cearenses
A survey of water fluoridation in Ceará’s municipalities
Lana BLEICHER
Mestre em Saúde Pública – Universidade Estadual do Ceará
Professora do Curso de Odontologia da Universidade Federal da Bahia
Francisco Horácio da Silva FROTA
Doutor em Sociologia. Universidad de Salamanca, USAL, Espanha.
Professor da Universidade Estadual do Ceará
Este artigo foi publicado em:
BLEICHER, L. ; FROTA, F. H. S. . Panorama da fluoretação da água de
abastecimento em municípios cearenses. Revista da ABOPREV, Salvador, v. 5, n.
1, p. 13-22, 2003.
Resumo
Buscou-se traçar um diagnóstico dos municípios cearenses no que concerne à
instituição que realiza o abastecimento de água, à realização da fluoretação,
sua duração, métodos para sua operação e abrangência da medida. Foram
encontrados 20 municípios supridos por água fluoretada, abrangendo
2.796.611 (39,3%) da população cearense.
Unitermos: fluoração, utilização; estatística & dados numéricos
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Panorama da fluoretação da água de abastecimento em municípios cearenses
Introdução
Este estudo relata um diagnóstico da situação da fluoretação da água de
abastecimento no Estado do Ceará, envolvendo 162 dentre os 184 municípios cearenses,
desenvolvido ao longo do ano de 1999. A importância de realizar tal avaliação sustenta-se
no fato de a adição de flúor à água de abastecimento ser uma das principais maneiras de
reduzir a incidência da cárie, tendo, em diversos momentos, demonstrado sua efetividade.
BUENDIA12# afirma que a fluoretação da água de consumo é um método eficiente,
adequado, prático, seguro, econômico e perene. Dispor de informações claras sobre o
quadro da fluoretação é imprescindível para dimensionar o alcance desta política pública,
permitindo otimizar os esforços dispensados. Desta forma, a pesquisa objetivou estudar a
situação da fluoretação nos municípios do Estado do Ceará, conhecer as instituições que
a realizam, bem como a duração da medida, sua continuidade, a cobertura populacional
do método, e os métodos e equipamentos utilizados nos processos.
Revisão de Literatura
Os primeiros estudos de avaliação do impacto da fluoretação da água de
abastecimento encontravam reduções nos níveis de cárie de aproximadamente 50 a 60%,
entretanto, mais recentemente, dados epidemiológicos dão conta de uma redução de 18 a
40%29#. Alguns autores29# sugerem a hipótese de que isto ocorra porque atualmente as
pessoas estão expostas a outras fontes de fluoretos, além da água de abastecimento. Há
que se considerar também a possibilidade de que o fato de já ter ocorrido um
considerável declínio de cárie em diversos países dificulte a ocorrência de modificações
tão significativas na prevalência desta doença.
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Outra vantagem da fluoretação da água de abastecimento se refere ao custo. Em
1999 o custo médio da fluoretação da água nos Estados Unidos era de US$ 0,72 por
pessoa/ano. Evidentemente, estes valores variam de sistema para sistema em função do
tamanho da população, dos tipos de equipamentos e compostos empregados, dentre
outros aspectos29#. Com relação à realidade brasileira, é interessante referir que no
Paraná, o custo per capita/ano foi de R$ 0,15 em 200025#.
O primeiro município brasileiro a ter suas águas fluoretadas foi Baixo Guandu, no
Espírito Santo, em 1953, através da Fundação SESP. Esta instituição teve um papel
fundamental na difusão desta e de outras tecnologias em saúde bucal, e foi incorporada
em 1990 pela Fundação Nacional de Saúde – FUNASA2#. A participação da FSESP nos
serviços de saneamento assumiu diferentes graus de relevância nas várias unidades
federativas da União e no Ceará iniciou-se precocemente, com o convênio firmardo entre
o então SESP e o Governo do Estado em 1954, que criou o Serviço Especial de
Engenharia Sanitária do Ceará. Contudo, a fluoretação no estado só teve início décadas
mais tarde.
Ao longo dos anos 50, vários municípios adotaram a medida por iniciativa do poder
municipal10#. Isto provavelmente se deve ao fato de neste período predominar uma
autonomia gerencial dos sistemas de abastecimento d’água. Data desta década a criação
dos primeiros Sistemas Autônomos de Água e Esgoto (SAAE), autarquias municipais com
autonomia administrativa e financeira, sob responsabilidade da Fundação SESP.
Entretanto, coerentemente com as políticas centralizadoras que caracterizaram os anos
70, o setor de saneamento privilegiou a concentração de serviços nas companhias
estaduais, pautadas por uma mesma política federal expressa no PLANASA - Plano
Nacional de Saneamento Básico (1971-1986). Tem-se como exemplo a criação da
Companhia de Água e Esgoto do Ceará (CAGECE) em 197114#. Percebe-se assim uma
4
mudança de foco, passando a ser o nível federal o definidor das políticas de saneamento
e o estadual o executor 30# 18#.
Neste mesmo período, foi aprovada a lei 6.050 de 1974 que dispunha sobre a
fluoretação da água de abastecimento em locais onde houvesse estação de tratamento4#.
Mais adiante, em 1982, o Grupo Técnico de Odontologia do Ministério da Saúde,
articulado ao Banco Nacional de Habitação e ao Instituto de Planejamento Econômico e
Social, alocou elevada quantia de recursos do FINSOCIAL (Fundo de Investimento Social)
na fluoretação da água de abastecimento, fazendo com que o maior aumento de
cobertura da população abastecida por água fluoretada no Brasil tenha ocorrido ao longo
dos anos 80, saltando de 35 milhões de habitantes em 1984 para 60 milhões em 198826#.
A partir do confronto de diversos documentos - relatórios oficiais, artigos científicos e
matérias em jornais de grande circulação - é possível reconstituir parte a história da
fluoretação da água no Ceará3#. Os documentos, em geral, não precisam as datas de
início e de interrupção da fluoretação, mas relatam quais municípios, na data de sua
publicação, mantinham a fluoretação da água. Desta forma, há indícios de que Amontada
já estava realizando a fluoretação em 1989 e já havia paralizado em 19995#, 17; Carnaúbal,
Caucaia, Guaraciaba do Norte, Ibiapina, Maranaú, São Benedito, Tianguá e Ubajara
realizavam fluoretação de água em 199917#; Camocim, Jaguaribe, Jucás e Morada Nova
haviam iniciado desde pelo menos 19895#; Canindé, Ipu, e Icó desde 198719#, Iguatu e
Itapipoca desde 198515#; Miraíma, Pedra Branca e Russas desde 19895# e haviam
interrompido em 199917#; Juazeiro do Norte teria iniciado antes de 198411# e interrompido
em seguida; Sobral já havia iniciado em 19761#; Quixerambim e Fortaleza desde 1981 até
198522#,15#, estavam paralizados em 1987, sendo que Fortaleza retornou antes de 19895#.
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Atualmente, no Ceará, as instituições que realizam o abastecimento de água são: a
companhia estadual de saneamento, CAGECE, departamentos ou secretarias vinculados
à prefeitura, e os SAAE, que podem firmar convênios com a FUNASA.
Materiais e métodos
A pesquisa compreendeu os seguintes passos: elaboração, pré-teste e aplicação do
questionário, consolidação e análise dos dados.
O questionário foi elaborado de modo a contemplar diferentes situações possíveis:
municípios sem abastecimento d'água, com abastecimento d'água não fluoretada, que
haviam paralisado a fluoretação e aqueles que possuiam fluoretação da água de
abastecimento. As principais questões abordadas foram: instituição que realiza
abastecimento d'água, realização da fluoretação, período de início da fluoretação,
composto e equipamento utilizados na fluoretação e número de domicílios abastecidos.
Anteriormente à aplicação do instrumento de pesquisa, procedeu-se ao pré-teste do
mesmo, utilizando-o em uma amostra de 10 municípios, selecionados por conveniência,
contemplando a diversidade de situações que poderiam ser encontradas no decorrer da
pesquisa: sistemas com e sem fluoretação, operados pela CAGECE, prefeitura ou SAAE
conveniados à FUNASA. Ao final desta fase, uma pergunta foi suprimida, devido ao fato
de poder ser obtida por outros meios e outras foram reestruturadas em seu enunciado.
Não foram desprezados os questionários aplicados no pré-teste por se considerar que as
mudanças realizadas no instrumento não foram substanciais.
Em seguida procedeu-se à aplicação dos questionários por telefone aos
engenheiros ou técnicos dos sistemas. A pesquisa teve caráter censitário, sendo o
universo composto dos 184 municípios cearenses. Contudo, 22 municípios não puderam
6
ser contactados. Apesar da taxa de não resposta ser de 12% do número de municípios,
estes representam somente 5,2% da população do estado.
Os dados foram analisados utilizando-se o programa Excel. Por se tratar de um
estudo descritivo, foram obtidas freqüências simples. Um aspecto importante merece ser
destacado: a unidade de análise utilizada foi o município, contudo há sistemas que
abastecem mais de um município, como se verá mais adiante.
Resultados
Dentre os municípios, 120 (65%) têm a CAGECE como instituição que realiza o
abastecimento d'água. De acordo com os achados, a FUNASA vem a seguir com 26
(14%) municípios (Tabela 1).
A categoria "outros" engloba municípios cuja gestão do saneamento se encontrava
em transição entre instituições.
Tabela 01. Número e percentual de municípios segundo instituição responsável pelo tratamento d’água no estado do Ceará, 1999.
Instituição N.º %
CAGECE 120 65 FUNASA 26 14 Prefeitura 8 4 Sem abastecimento 3 2 Outros* 5 3 Sem informação 22 12
Total 184 100 Nota: * Municípios que se encontravam em transição entre as instituições Fonte: questionários
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Embora 22 municípios não tenham sido contactados para que respondessem a esta
pergunta - estando incluídos na categoria "sem informação" - sabe-se por outras fontes
que 10 destes são abastecidos pela CAGECE, 6 pelas prefeituras e, quanto aos
restantes, não foi possível obter informação.
Apenas 20 municípios foram identificados realizando a fluoretação da água de
abastecimento. No momento da entrevista, 5 municípios afirmaram estar prevista a
implantação da fluoretação, mas não se procedeu à conferência posterior em relação à
concretização da mesma. Merece discussão o fato de 5 municípios terem paralisado a
fluoretação. Dos 22 municípios que não responderam à pergunta, é possível que algum
deles esteja empregando a fluoretação sem que a pesquisa o tenha identificado, mas
considera-se pouco provável pois se tratavam de municípios de pequeno porte e nenhum
deles constava em relações anteriores de municípios com água fluoretada, tal como
evidenciado na revisão de literatura.
Tabela 02. Número e percentual de municípios segundo as instituições responsáveis e a situação da fluoretação das águas de abastecimento público, Ceará, 1999.
Com fluoretação
N.º %
Sem fluoretação
N.º %
Fluoretação paralisada
N.º %
Implantação prevista
N.º %
Sem informação
N.º %
Total
N.º %
CAGECE 10 5 103 56 2 1 2 1 3 2 120 65
FUNASA 9 5 13 7 2 1 2 1 - - 26 14
Prefeitura - - 6 3 1 0,5 1 0,5 - - 8 4 Sem abastecimento
- - 3 2 - - - -
- - 3 2
Outros 1 1 4 2 - - - - - - 5 3
Sem informação - - - - - - - - 22 12 22 12
Total 20 11 129 70 5 2,5 5 2,5 25 14 184 100
Fonte: questionários
Para se fazer a estimativa da cobertura alcançada pela fluoretação, multiplicou-se o
número de ligações ao sistema de distribuição de água, pela média de habitantes por
Situação
Instituição
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domicílio, fornecido pelo IBGE. Somados os dados referentes aos 20 municípios que
realizavam fluoretação das águas, chegou-se à informação de que 2.796.611 habitantes
recebiam água fluoretada no Ceará (Tabela 03). Considerando que em 1999 o Ceará
tinha 7.106.605 habitantes6#, chega-se à conclusão de que 39,3% da população cearense
era abastecida por água fluoretada.
Tabela 03. Sistemas e municípios segundo a população abastecida por água artificialmente fluoretada e percentual representado pelo município em relação à população cearense com acesso a água fluoretada, Ceará, 1999.
Sistema Município N* % ** Camocim Camocim 37.206 1,33 Canindé Canindé 43.939 1,57 Icó Icó 27.607 0,99 Iguatu Iguatu 20.550 0,73 Ipu Ipu 18.131 0,65 Jaguaribe Jaguaribe 25.740 0,92 Morada Nova Morada Nova 26.901 0,96 Pedra Branca Pedra Branca 14.022 0,50 Quixeramobim Quixeramobim 27.692 0,99 Sobral Sobral 129.960 4,65 ETA Gavião Caucaia 217.500 7,78 Fortaleza 1.870.000 66,87 Maracanaú 223.500 7,99 ETA Jaburu Carnaubal 9.834 0,35 Guaraciaba do Norte 10.228 0,37 Ibiapina 9.298 0,33 São Benedito 20.358 0,73 Tianguá 36.110 1,29 Ubajara 12.338 0,44 Viçosa do Ceará 15.696 0,56
Total 2.796.611 100,00
* População abastecida com água fluoretada ** Percentual representado pelo município em relação à população cearense com acesso a água fluoretada Fonte: questionários
Durante a fase de aplicação dos questionários, percebeu-se que a pergunta "Qual a
data de início da fluoretação?" não era sempre de fácil resposta, principalmente em
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relação aos sistemas mais antigos, o que fez com que se julgasse necessário confrontar
esses dados aos registros documentais mencionados na revisão de literatura. Para
construir a Tabela 04, adotamos a mesma periodização de CALVO13# - até 1983, de 1983
a 1988 e a partir de 1988 - observadas as seguintes considerações:
No dado proveniente do questionário, a data de início da fluoretação de Iguatu é
1982, mas o município não figura na relação de BUENDIA (1984). Contudo, já estava
presente na relação do GECOF15#, sendo portanto enquadrado no 2O período. Morada
Nova, de acordo com o questionário, iniciou sua fluoretação em 1986. Entretanto, uma
notícia em jornal anunciava o começo da fluoretação de suas águas em 198923# o que o
situou no 3O período. Quixeramobim, segundo documentos 22#; 11# e 15# iniciou sua
fluoretação anteriormente a 1983, tendo esta sido interrompida em meados dos anos 80.
O dado do questionário aponta como seu reinício o ano de 1998, embora não o acuse o
relatório técnico da Secretaria Estadual da Saúde (CEARÁ, 1999). O município foi
enquadrado no 3o período delimitado.
Feitas estas observações, tem-se:
Tabela 04. Número de municípios e sistemas segundo o período de início da fluoretação das águas de abastecimento público, Ceará, 1999.
Municípios Sistemas CAGECE FUNASA Outros CAGEC
E FUNASA Outros
Até 1983 - 1 - - 1 - De 1983 a 1988
- 5 1 - 5 1
A partir de 1988
10 3 - 2 3 -
Total 10 9 1 12 9 1
Fonte: questionários No momento da aplicação dos questionários, os 20 municípios (100%) que recebiam
água fluoretada utilizavam fluossilicato de sódio como composto fluoretante e cones de
saturação como equipamento dosador de flúor. Posteriormente, obteve-se a informação
10
de que o sistema responsável pela fluoretação de Fortaleza, Caucaia e Maracanaú
passou a empregar dosador gravimétrico.
Discussão
A predominância da prestação de serviços de saneamento por companhias
estaduais é um padrão que se repete em todo o Brasil. Estudo da ASSEMAE 20# apontou
que três quartos dos municípios brasileiros apresentam esta modalidade de gestão dos
serviços de saneamento. CALVO (1996), ao estudar o estado de São Paulo encontrou um
valor menor - 58,9% dos municípios eram abastecidos pela companhia estadual, mas esta
não deixava de ser a situação mais encontrada. Estes números refletem a política
centralizadora empreendida pelo PLANASA nos anos 70 e 80.
Mesmo os sistemas de saneamento gerenciados pela FUNASA correspondendo a
menos de 15% do total, dados da ASSEMAE 20# informam que o Ceará está entre os três
estados com maior número de SAAE nesta modalidade de gestão.
O percentual de municípios que contam com água fluoretada no estado é
consideravelmente inferior à média nacional. Dados do Ministério da Saúde de 19967#
apontavam que 1.661 municípios brasileiros tinham suas águas fluoretadas.
Considerando que à época existiam 4.991 municípios, tem-se que este valor representa
33%. CALVO (1996) encontrou que 66% dos municípios do estado de São Paulo
realizavam a fluoretação artificial das águas. NARVAI24# chama a atenção para o fato de
que o dado "proporção de municípios beneficiados" induz a subestimar a real cobertura,
motivo pelo qual será dada maior atenção à cobertura em termos populacionais, como
será visto a seguir.
O percentual de cobertura populacional encontrado (39,3%), embora longe do que
se possa considerar como ideal, está próximo da média nacional (42,09%) e surpreende
11
quando se considera que estudo do Ministério da Saúde8# revelou que apenas 6,9% da
população da região Nordeste tinham acesso à água com flúor em 1996. Nesse estudo, o
Ceará ocupava destacada posição na região, pois Fortaleza era então a única capital
nordestina a fluoretar a água - Salvador e Aracaju iniciaram o processo logo em seguida9#.
Em 1996, de cada três nordestinos que recebiam água fluoretada, dois eram cearenses.
Observa-se um aumento de cobertura ocorrido no período, pois a informação do
Ministério da Saúde é de que em 1996 esta correspondia a 30%. O dado está bem
distante daquele que CALVO13# encontrou para o estado de São Paulo: 90,6% da
população tinham acesso à água artificialmente fluoretada. Esta informação diverge da
apresentada pelo Ministério da Saúde8#, segundo a qual 64% da população do estado de
São Paulo fazem uso de água fluoretada. É importante lembrar que os estudos se referem
aos anos de 1994 e 1996, o que pode em parte explicar a discrepância encontrada.
No Ceará, o confronto entre o baixo percentual de municípios beneficiados e a
razoável cobertura populacional do método nos faz concluir que esta é obtida em função
da concentração da população em algumas cidades. Ao se observar a tabela 03, é
possível notar que a capital do estado isolada é responsável por dois terços da população
atendida com água fluoretada do estado.
Ao se fazer cruzamento dos dados "realização da fluoretação" x "instituição
responsável", encontram-se as informações da Tabela 2. Observe-se que os 10
municípios que recebem água fluoretada pela CAGECE referem-se a dois sistemas, um
que abastece 3 municípios e outro 7.
Esta é uma situação diametralmente oposta à que CALVO (1996) encontrou no
estado de São Paulo: enquanto no Ceará, a companhia estadual fluoreta 5% de seus
sistemas, a SABESP realiza fluoretação em 95% dos municípios por ela atendidos. A
autora avalia que possivelmente a destinação de recursos do FINSOCIAL para o custeio
12
da fluoretação tenha sido mais efetivo para a companhia estadual em detrimento das
companhias autônomas. Caso essa hipótese seja verdadeira, por alguma razão ela
parece não se aplicar ao caso cearense, sobretudo ao se considerar que a companhia
estudual iniciou a fluoretação de seus sistemas após 1988.
Conforme se pode ver na Tabela 04, embora um maior número de municípios tenha
começado a fluoretação após 1988, quando se toma como unidade de análise o sistema
de abastecimento d'água, vê-se que metade deles iniciou a fluoretação entre 1983 e
1988. CALVO encontrou em São Paulo a seguinte distribuição dos municípios segundo
tempo de fluoretação: 33% anterior a 1983, 49% entre 1983 e 1988 e 18% a partir de
1988. A autora desagrega a informação segundo companhia de abastecimento,
observando que a companhia estadual apresenta um grande incremento no número de
municípios no período de 1983 a 1988, enquanto as companhias autônomas
permaneciam com o mesmo padrão de implantação de sistemas de fluoretação até
então13#.
Os resultados referentes ao emprego de compostos fluoretantes e equipamentos
dosadores são bastante diferentes dos que CALVO (1996) encontrou no estado de São
Paulo: 97,3% dos municípios que adicionavam flúor às suas águas elegiam o ácido
fluossilícico como composto fluoretante. A explicação para tal fato é dada por PINTO27#,
ao esclarecer que, embora o ácido fluossilícico tenha um menor custo de obtenção, tem
seu transporte dificultado em virtude de se apresentar no estado líquido, sendo mais
recomendado para sistemas situados próximo às fontes produtoras. Uma vez que estas
se localizam nos estados de São Paulo e Minas Gerais12# compreendem-se os diferentes
resultados encontrados em São Paulo e no Ceará.
13
Conclusões
Em que pese a maior parte dos municípios cearenses ter seus sistemas de
abastecimento de água gerenciados pela companhia estadual de saneamento, o número
de sistemas por ela fluoretada é inferior ao de sistemas autônomos conveniados à
FUNASA. Contudo, em termos populacionais, a relação se inverte.
Embora a cobertura populacional por água fluoretada no Ceará seja baixa, ela está
próxima à média nacional.
Enquanto a maior parte dos sistemas fluoretados pelos SAAE conveniados à
FUNASA iniciou a fluoretação entre 1983 e 1988, os municípios atendidos pela
companhia estadual iniciaram a fluoretação após 1988.
Todos os sistemas que realizam fluoretação no estado utilizam o fluossilicato de
sódio e predomina o emprego de cones de saturação.
Abstract
The aim of this study was to analyze some municipalities in the state of Ceará, Brazil, in what concerns water supply systems, fluoridation existence and its continuance, methods and extension of the measure. The resuls show that 20 municipalities have fluoridated water, which covers 2.796.611 (39,3%) of the state’s inhabitants
Uniterms: fluoridation, utilization, statistic & numerical data Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer às seguntes pessoas: Antônio Sérgio Luz e Silva, Camélia
Branca de Maria Araújo Prado, Manuel Mário Moura do Nascimento e Sandra Helena de
Albuquerque, Maria Isabel Pereira Vianna, Maria da Graça Bleicher e Manoel Fernandes
de Sousa Neto pela revisão. Para o andamento da pesquisa, foi de grande importância o
14
apoio material concedido pela CAPES e pela Associação Brasileira de Odontologia
secção Ceará.
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