Diagnosis dan Penatalaksanaan Pankreatitis Akut et causa KolelitiasisYudha Adi Pradana Djatioetomo102012436 / C616 Juni 2014Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731Email: yudha.djatioetomo@civitas.ukrida.ac.idPendahuluanBatu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, dan dikenal sebagai kolelitiasis, tetapi batu tersebut juga dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi koledokolitiasis. Umumnya pasien dengan batu empedu jarang mempunyai keluhan, namun, sesekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka risiko untuk mengalami komplikasi akan terus meningkat.1AnamnesisAnamnesis merupakan tahap awal dalam pemeriksaan untuk mengetahui riwayat penyakit dan menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, teratur dan lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan diagnosis. Anamnesis dapat langsung dilakukan pada pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarga atau pengantarnya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai, misalnya dalam keadaan gawat-darurat, afasia akibat stroke dan lain sebagainya.Anamnesis yang baik terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat obstetri dan ginekologi (khusus wanita), riwayat penyakit dalam keluarga, anamnesis susunan system dan anamnesis pribadi (meliputi keadaan sosial ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-obatan, lingkungan).2Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, nama orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, dan agama.Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut. Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terperinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Dalam melakukan anamnesis, harus diusahakan mendapatkan data-data, yaitu waktu dan lamanya keluhan berlangsung; sifat dan beratnya serangan, misalnya mendadak, perlahan-lahan, terus menerus, hilang timbul, cenderung bertambah atau berkurang, dan sebagainya; lokalisasi dan penyebarannya, menetap, menjalar, berpindah-pindah; hubungannya dengan waktu, misalnya pagi lebih sakit daripada siang dan sore, atau sebaliknya, atau terus menerus tidak mengenal waktu; hubungannya dengan aktivitas, misalnya bertambah berat jika melakukan aktivitas atau bertambah ringan bila beristirahat; keluhan-keluhan yang menyertai serangan, misalnya keluhan yang mendahului serangan, atau keluhan yang bersamaan dengan serangan; apakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang kali; faktor risiko dan pencetus serangan, termasuk faktor-faktor yang memperberat atau meringankan serangan; apakah ada saudara sedarah, atau teman dekat yang menderita keluhan yang sama; riwayat perjalanan ke daerah endemis untuk penyakit tertentu; perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi komplikasi atau gejala sisa; upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, jenis-jenis obat yang telah diminum oleh pasien; juga tindakan medik lain yang berhubungan dengan penyakit yang sedang diderita.Riwayat penyakit dahulu bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang. Tanyakan pula apakah pasien pernah menderita kecelakaan, menderita penyakit berat dan menjalani operasi tertentu, memiliki riwayat alergi pada obat-obatan dan makanan tertentu, dan lain-lain.Riwayat penyakit keluarga penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi. Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan, dan kebiasaan. Perlu ditanyakan pula apakah pasien mengalami kesulitan dalam sehari-hari seperti masalah keuangan, pekerjaan, dan sebagainya. Kebiasaan pasien juga harus ditanyakan, seperti merokok, memakai sandal saat bepergian, minum alcohol, dan sebagainya. Selain itu juga pada pasien yang sering bepergian, perlu ditanyakan apakah baru saja pergi dari tempat endemik penyakit infeksi menular. Dan yang tidak kalah pentingnya adalah lingkungan tempat tinggal pasien, termasuk keadaan rumahnya, sanitasi, sumber air minum, tempat pembuangan sampah, ventilasi, dan sebagainya.Gejala KlinisKeluhan mulai timbul saat batu bermigrasi dan menyumbat duktus sistikus atau duktus koleidokus.3 gejala klinis dapat berupa kolik bilier, mual, muntah dan lain-lain. Kolik bilier merupakan keluhan utama pada sebagian besar pasien. Nyeri visceral ini akibat obstruksi transien duktus sistikus oleh batu, sehingga menyebabkan peningkatan intralumen dan distensi kandung empedu.4 Kolik biasanya timbul malam atau dini hari, setelah makan berat atau makan berlemak malam hari. Nyeri meningkat tajam dalam 15 menit dan menetap selama 3-5 jam. Timbul di kuadran kanan atas atau epigastrium, dapat menjalar ke punggung kanan, atau bahu kanan, dan dapat menyerupai angina pectoris. Episode kolik sering disertai mual dan muntah.3 Pada Koledokolitiasis, gejala sangat bervariasi dan sulit diramalkan yaitu mulai dari tanpa gejala sampai dengan timbulna icterus obstruktif yang nyata. Gejalan koledokolitiasis mirip seperti kolelitiasis seperti kolik bilier, muntah dan mual, namun pada koledokolitiasis disertai icterus, BAK kuning pekat dan BAB berwarna dempul.3,5PemeriksaanPemeriksaan terdapat pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik akan dilakukan langusng oleh dokter dan pemeriksaan penunjang dapat dilakukan langsung jika terdapat sarana ataupun dilakukan di tempat lain. Pada pemeriksaan fisik, dilakukan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika diperlukan. Biasanya pada pemeriksaan fisik, kelainan yang ditemukan berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesisitits akut dengan peritonitis loka atau umum, hidrop kandung empedu, empyema kandung empedu, atau pankreatitis.3 Pada pankreatitis akut karena kolelithiasis maka akan ditemukan nyeri tekan perut bagian atas karena rangsangan peritoneum, tanda peritonitis local maupun umum seperti distensi abdomen, teraba seperti adanya masa pada bagian pancreas yang membengkak dan adanya infiltrate radang, suhu tinggi, icterus, asites pankreasitik, efusi pleura.Pemeriksaan penunjang dapat berupa pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi. Pada pemeriksaan laboratorium pada kolelitiasis, bila tanpa komplikasi biasanya normal, tetapi pada koledokolitiasis terjadi peningkatan enzim hati yang menunjukan kolestasis (amma GT dan alkali fosfatase), peningkatan enzim pancreas (amilase dan lipase) apabila batu menyumbat duktus koledokus dan duktus pankreatikus, serta terdapat peningkatan bilirubin serum.3Pemeriksaan radiologi pada kolelitiasis meliputi foto polos abdomen, ultrasonografi (USG), kolesistografi dan skintigrafi hepatobilier. Pada foto polos abdomen biasanya tidak khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu berkadar kalsium tinggi sehingga bersifat radioopak. Pemeriksaan radiologi menggunakan ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatic maupun ekstrahepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Kolsistografi dengan kontras pada penderita tertentu cukup baik karena relative murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kontraindikasi pada penderita ileus paralitik, muntah, kadar bilirubin >2mg/dL, obstruksi pylorus, dan hepatitis karena pada keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesistografi oral lebih bermakna untuk menilai fungsi kandung empedu.3 Skintigrafi hepatobilier dapat bermanfaat untuk memastikan adanya kolesistitis akut namun tidak berguna untuk deteksi batu kandung empedu.3Pada koledokolitiasis, pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah USG abdomen ERCP (Endoscopic retrograde cholangio-pancreotography), dan MRCP (Magnetic resonance cholangio-pancreotography). ERCP merupakan pemeriksaan terbaik untuk mendeteksi batu saluran empedu. Pada ERCP, kanul dimasukkan ke dalam duktus koledokus dan duktus pankreatikus kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Indikasi ERCP adalah icterus obstruktif. Sedangkan MRCP merupakan teknik pencitraan menggunakan gama magnet tanpa zat kontras, instrument, dan radiasi ion. Pada MRCP, saluran empedu akan terlihat terang karena intensitas sinyal yang tinggi, sedangkan batu saluran empedu akan terlihat dengan intensitas sinyal rendah yang dikelilingi empedu yang intensitasnya tinggi. Maka, metode MRCP ini sangat cocok untuk mendeteksi batu saluran empedu.1,3Pada pankreatitis akut, akan ditemukan kenaikan enzim lipase serum (2-3x batas atas normal), kenaikan amilase serum >3x batas atas normal, leukositosis, SGOT dan SGPT meningkat signifikan (SGPT 150IU/L atau 3x batas atas normal) pada pankreatitis akut bilier, hiperglikemi karena sekresi insulin berkurang, glucagon meningkat.6,7Pankreatitis akut et causa kolelitiasisPankreatitis akut merupakan reaksi peradangan akut pancreas. Aktivasi dini enzim dalam sel asinar pancreas merupakan inisiasi terjadinya autodigesti pancreas. Progresi penyakit akut melalui 3 fase inflamasi local pancreas, respon inflamasi umum, dan disfungsi multiorgan. Perjalanan penyakit pankreatitis akut sangat bervariasi dari yang ringan sampai yang berat. Salah satu penyebab pankreatitis akut adalah obstruksi duktus pancreas oleh batu empedu atau koledokolitiasis yang dapat berasal dari kolelitiasis yang bermigrasi.Untuk identifikasi, terdapat kriteria untuk menilai klinis. Terdapat tiga kriteria, yaitu kriteria Ranson, kriteria Glasgow dan APACHE II. Para klinisi lebih banyak menggunakan kriteria Ranson. Kriteria Ranson dan Glasgow memerlukan waktu 48 jam untuk menentukan skor, maka terbentuk skor baru yaitu APACHE II yang hanya memerlukan waktu 24 jam namun menghitungnya membutuhkan bantuan computer.8Tabel 1. Kriteria Ranson6No.WaktuKriteria

1.Saat masuk rumah sakitUsia > 70tahun

Leukosit > 18.000/mL

Gula darah > 220 mg%

LDH serum > 400 IU/L

AST >120 IU/L

2Setelah 48 jam perawatanPenurunan hematocrit >10%

Hipokalsemia 5mEq/L

BUN meningkat > 2mg/dL

Sekuestrasi cairan > 6L

PO2 arteri < 60mmHg

*Pankreatitis akut berat bila terdapat 3 kriteria atau lebihTabel 2. Kriteria Modifikasi Glasgow6No.Variabel dalam 48 jam pertamaSkor *1 bila ada

1Usia> 55 tahun

2Leukosit>15.000/uL

3Urea plasma>16mmol/L

4Glukosa>10mmol/L

5pO2< 8 kPa (60 mmHg)

6Albumin< 32g/L

7Kalsium600 unit/L

9SGOT/SGPT>200 IU/L

*Pankreatitis akut berat bila terdapat 3 skor atau lebih

Kolelitiasis merupakan keadaan dimana terdapat batu empedu di dalam kandung empedu yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis sering dijumpai pada 4F yaitu wanita (female), usia diatas 40 tahun (forty), obese (fat) dan fertile.3Koledokolitiasis adalah terdapatnya batu empedu di dalam saluran empedu yaitu pada duktus koledokus komunis (Common Bile duct). Koledokolitiasis terbagi atas dua tipe yaitu primer dan sekunder. Koledokolitiasis primer adalah batu empedu yang terbentuk di dalam saluran empedu sedangkan koledokolitiasis sekunder merupakan batu pada kandung empedu yang bermigrasi masuk ke duktus koledokus melalui duktus sistikus.1,3Diagnosis BandingDispepsia merupakan kumpulan gejala dimana terdapat nyeri pada uluhati. Dyspepsia dibagi menjadi organic maupun fungsional. Jika pasien datang ke dokter dengan keluhan nyeri pada ulu hati maka akan diduga dyspepsia fungsional. Dan akan diberikan terapi empiric berupa omeprasol sealam 2-4 minggu. Jika tidak ada perubahan dalam 2 minggu patut dilakukan endoskopi, jika tidak terdapat kelainan pada saluran cerna, maka dapat dilakukan USG. Pada USG, jika ditemukan pelebaran dinding saluran empedu, maka dapat dicurigai adanya batu pada saluran empedu dan dapat menjadi obstruksi pada duktus koledokus yang dapat menyebabkan pankreatitis dengan keluhan nyeri ulu hati.9Kolesistitis juga dapat dijadikan diagnosis banding. Kolsistitis merupakan radang pada kandung empedu. Kejadian ini dapat menyebabkan nyeri pada abdomen kanan atas dan menjalar hingga scapula kanan. Pada pemeriksaan fisik, akan didapatkan nyeri tekan murphy sign (+). Pada pemeriksaan laboratorium akan didapati leukositosis, kadar bilirubin meninkgat (