PANKREATITIDA

Markéta VojtováVOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Pankreatitida

● Zánět slinivky břišní● Akutní

– → nejzávažnější NPB

– Kromě slinivky jsou postižené různě i okolní orgány

● Chronická– Chronický zánět

– → funkční tkáň je nahrazována vazivem

Akutní pankreatitis

Patogeneze 1

● Vznikne zvýšením koncentrace trávicích enzymů v pankreatu →

● → edém až samonatrávení– samonatávení s rozpadem vlastními enzymy

● Primární edém s hemoragiemi a nekrózou → ● → sekundární změny v celém organismu

– Může dospět až do multiorgánového selhání

Patogeneze 2

● Dle patologických změn na tkáni pankreatu:● Edematózní

– Asi 80 % všech pankreatitid

– Nevznikají nekrózy

– Postižení je reverzibilní

● Hemoragicko-nekrotická– Ložisková nebo difúzní

– Sterilní nekrózy se postupně infikují

– Nejtěžší postižení pankreatu

– Těžký průběh, často †

Etiologie 1

● Biliární (žlučová příčina)– Až 80 % všech

– Obstrukce papily Vateri žlučovým kamenem, nádorem, anomálií

– Pakreatická šťáva + žluč neodtékají do duodena

– Vysoká koncentrace lipáz samonatráví slinivku

– Žluč je pro pankreas toxická → zhoršuje výsledný efekt

● Alkoholická– Poškozuje tkáň přímo, častá příčina chronické pankreatitidy

– Nepřímo stimuluje sekreci pankreatických enzymů

– Často následek excesu v jídle nebo pití alkoholu (oslavy)

Etiologie 2

● Iatrogenní– Po vyšetření

● Biopsie● ERCP

– Průběh nebývá těžký, zvládnutelný dietou

● Pooperační– Výkony v dutině břišní, při manipulaci (dotyku) se slinivkou

● Poléková– Kortikoidy, diuretika, sulfonamidy ...

Etiologie 3

● Traumatická– Tupý úraz na břicho

– Pohmoždění slinivky, natržení slinivky

● Infekční– Při jiných infekcích

Klinický obraz 1

Bolest● Pankreatogenní

– Krutá a šokující bolest v levém nadbřišku

– Několik hodin po alkoholovém excesu nebo dietní chybě

– Vystřeluje do zad v pásu

– Úlevová poloha → „na všech čtyřech“, „klečící mohamedán“

Nauzea, zvracení● Zvracení je bez úlevy

Klinický obraz 2

Celková změna stavu● Peritoneální dráždění● Zpomalení peristaltiky → až ileus● Schvácený, vyčerpaný

Ikterus ● Následek obstrukce vývodu žlučovodu otokem

hlavy pankreatu

Zvýšená teplota až horečka

Klinický obraz 3

Změny na kůži ● Nafialovělé skvrny v okolí pupku nebo v tříslech

Známky dehydratace● Suchost sliznic, snížená diuréza, snížený kožní turgor

Rozvoj šokového stavu u těžšího průběhu● Hypotenze● Tachykardie● Selhání ledvin

– Důsledek hypovolemie a zvýšené „hustoty“ krve

http://cs.wikipedia.org/wiki/Cullenovo_znamen%C3%ADhttp://cs.wikipedia.org/wiki/Greyovo-Turnerovo_znamen%C3%AD

Diagnostika 1

1) Anamnéza

2) Fyzikální vyšetření

3) Laboratorní vyšetření● Krev

– Hematologie● KO – leukocytóza ● FW

– Hemokoagulace● APTT, INR

Diagnostika 2

– Biochemie● Minerály – Na, K, Cl, Mg, Ca● CRP● Dusíkaté látky (ledvinný soubor) – urea, kreatinin● Jaterní soubor – ALT, AST, GMT, bilirubin, ALP● Pankreatické enzymy – amyláza (S-AMY)!!!, lipáza,

trypsin● Glykemie● Bílkoviny – celková, albumin!● ASTRUP

Diagnostika 3

● Moč– Biochemie

● Moč chemicky + sediment● Amyláza v moči (U-AMY)!!!

4) Zobrazovací metody● Rentgenologické metody

– Nativní RTG břicha

– CT břicha

Diagnostika 4

● Ultrazvuk (SONO)● MR● ERCP

● jen tam, kde je příčinou zaklíněný žlučový kamen

Terapie 1

Konzervativní léčba

1) Režimová● U těžšího stavu hospitalizace na JIP● Klid na lůžku● Monitoring FF

– P+V, diuréza (hodinová), TK, P, TT, D, SpO2

– Invazivní metody měření FF – CVT, arteriální tlak

Terapie 2

2) Dietoterapie● NIC per os!!! (ani doušek vody)

● Totální parenterální výživa (TPN)– Centrální žilní vstup

– Vaky all in one● Převody velkých objemů tekutin

● NG sonda– Na spád → odvod žaludečního obsahu

Terapie 3

● Časná enterální výživa (EV) NJ sondou– Pouze na některých pracovištích – strava musí přijít striktně

až do jejuna. Platí, že do žaludku nesmí nic přijít

● Dieta– Řídí se normalizací hodnot amyláz a obnovením peristaltiky

– 0/4S pak 4S

– V menších dávkách

– Vyšší dávky bílkovin, vše s omezením tuků!● Mléčné výrobky, libové maso, ryby

Terapie 4

– Cukry – v podobě složených cukrů (polysacharidy)● S nízkým obsahem vlákniny● Kukuřice, rýže, těstoviny

– Vyvarovat se● Alkohol!!!● Houby ● Nadýmavá zelenina

3) Farmakoterapie● Analgetika

– Opiáty – Dolsin

Terapie 5

● Spasmolytika – No-spa● Antiulcerotika – Helicid● Antacida – Anacid, Maalox● ATB – širokospektrá

– Metronidazol, Tazocin, cefalosporiny

● Antiemetika – Torecan, Degan● Antikoagulancia – Clexane, Fraxiparine● Úprava minerálového prostředí organismu

Terapie 6

● Inzulín

4) Oxygenoterapie

5) Hemodialýza

Endoskopická léčba● ERCP

Terapie 7

Chirurgická léčba● Zatíženo vysokou úmrtností, proto jen v

určitých indikacích● Resekce pankreatu● Totální pankreatektomie

Chronická pankreatitida

Etiologie 1

● Trvale progredující onemocnění● Následek neustálého dráždění tkáně

pankreatu● Následkem je trvalá porucha funkce

– Exokrinní → porucha trávení

– Endokrinní → změny metabolismu cukrů

● Rizikový faktor pro vzniku karcinomu pankreatu

Etiologie 2

● Abusus alkoholu !!!● Ostatní příčiny:

– Zvýšená hladina nebo změna složení tuků v krvi

– Cholelithiaza !!!

– Stavy po akutní pankreatitidě

– Dlouhodobé užívání kortikoidů

– ↑ fce příštitných tělísek → ↑ hladina parathormónu)

– Cystická fibróza

Klinický obraz 1

● Bolest– Postupně se stává trvalou

– Není tak krutá jako u akutní

– Objevuje se často po jídle, alkoholu

– Mnohdy bývá pouze při akutní atace

– Způsobená přetlakem v pankreatických vývodech

● Dyspepsie– Dominující příznak

– Nauzea, zvracení, nadýmání, meteorismus

Klinický obraz 2

● Průjmy se steatoreou– Průjmová stolice vzhled jílu

– Objemná, obsahuje nestrávené zbytky, hlavně tuk

● Hubnutí– Následek nedostatečného štěpení a trávení všech složek

stravy

● Hypovitaminóza– Následek nedostatečného štěpení a vstřebávání vitamínů

● rozpustných v tucích

Klinický obraz 3

● Ikterus– Může být přechodným jevem

● Sekundární DM● Ascités

– V pokročilém stavu

Diagnostika 1

● Anamnéza● Fyzikální vyšetření● Laboratorní vyšetření

– Krev● AMY, lipáza → nemusejí být tak zvýšené jako u akutní● Mineralogram (Na, K, Cl, Mg, Ca), jaterní testy (ALT, AST, ALP,

GMT, bilirubin)● Glykemie● CRP● KO, FW

Diagnostika 2

– Moč● AMY

● Zobrazovací metody– SONO

– CT

– RTG – nativní snímek

– ERCP

● Punkce pankreatu s biopsií

Terapie 1

Režimová● Abstinence!

Dietoterapie● Jíst po menších porcích a častěji● Omezení tuků – pod 30 %, zejména rostlinné (vhodné

rostlinné!)● Bílkoviny – navýšit● Cukry

– Složené cukry (tzv. polysacharidy)

– S menším zastoupením vlákniny

Terapie 2

● Vyloučit nadýmavou zeleninu, houby● Sipping, případně enterální výživa

Farmakologická● Spasmolytika

– Buscopan, No-spa

● Analgetika– Salicyláty – Anopyrin

– Paralen, Korylan, Diclofenac

– Tramal, Tralgit, Zaldiar

Terapie 3

● Pankreatické enzymy (digestiva)– Kreon, Pancreolan, Pangrol

● Prokinetika– Cerucal, Degan

● Endoskopická– Odstranění konkrementu, drenáž cysty pankreatu

● Chirurgická– V případu selhání konzervativní léčby

● SLEZÁKOVÁ, Lenka a kolektiv. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I. Interna. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1775-3

● ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ. Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 978-80-247-1148-5

● OSE.ZSHK. Akutní pankreatitida. Ose.zshk.cz [online]. [cit. 2015-04-29]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx?id=92

● OSE.ZSHK. Akutní pankreatitis (konzervativní léčba). Ose.zshk.cz [online]. [cit. 2015-04-29]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx?id=25

● OSE.ZSHK. Chronická pankreatitida. Ose.zshk.cz [online]. [cit. 2015-04-29]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx?id=94