Pancreatitis crònica i TMPI:Trets comuns i diferencials des de la perspectiva clínica

Glòria Fernández-EsparrachUnitat d’Endoscòpia. ICMDiMHospital Clínic. Barcelona. Catalunya

Pancreatitis crónica: definición

Alcohol (70-90%)Idiopática (20-30%)Otras causas (5-10%)

Atrofia acinar

Infiltrado inflamatorio

crónico

Fibrosis

Dolor abdominalDiarreaDiabetes mellitus

Proceso inflamatorio progresivo del páncreas caracterizado por la existencia de infiltrado inflamatorio crónico, substitución del parénquima pancreático por fibrosis y atrofia glandular. Sus principales consecuencias clínicas son el dolor abdominal y la pérdida de función pancreática exocrina y endocrina.

Fibroblastos

Pancreatitis crónica: historia natural0 > 40 años

Sin síntomasDispepsia

Dolor abdominal intensoBrotes de dolor abdominal

Diarrea (esteatorrea)Diabetes Mellitus

Amilasa normal (N) Amilasa N o Amilasa

Tiempo

Alteraciones morfológicas(pruebas de imagen: atrofia, dilatación ductal, calcificaciones)

Insuficiencia pancreática exocrina

Lowenfels AB, et al. NEJM 1993

Pancreatitis crónica: historia natural

1,8%

4%

Parénquima

Conductos

Rosemont Classification

Catalano MF et al. GIE 2009

Pancreatitis crónica: criterios ecográficos

Páncreas normal Honeycombing nodularidadNódulos hiperecogénicos con sombra

Nódulos hiperecogénicos sin sombra Quiste Calcificación intraductal

Tractos hiperecogénicos Irregularidad y dilatación Wirsung Bordes hiperecogénicos

Criterio mayor A

Criterio mayor A

Criterio mayor B

Criterio menor

Criterio menor

Criterio menor

Criterio menor

Criterio menor

Conjunto de tumores pancreáticos ductales que se caracterizan por una dilatación segmentaria o difusa de los ductos pancreáticos con crecimiento papilar intraductal y abundante secreción de moco

10% de los tumores secretores de mucina

1% de todas las neoplasias de páncreas

prevalencia en aumento

varones en la sexta década

lesión premaligna

50% carcinoma invasivo

75% displasia grave/carcinoma “in situ”

secuencia hiperplasia ⇒ adenoma ⇒ carcinoma

alteraciones genéticas: k-ras, DPC4

TMPI

aspecto microscópico

ectasia ductal mucinosa

neoplasia papilar intraductal

aspecto macroscópico

tipo “conductos secundarios”

tipo “conducto principal”

localización cuerpo y cola cabeza

pronóstico mejor (adenomas) peor (carcinomas)

TMPI: SUBTIPOS

Tipo “mixto”

Excelente pronóstico casos premalignos

Hasta un 91% resecables en el dx

Pronóstico de los TMPI

Adet A et al. Med Clin 2011

Proceso inflamatorio progresivo del páncreas con infiltrado inflamatorio crónico, substitución del parénquima pancreático por fibrosis y atrofia glandular

Pancreatitis crónica TMPI

Conjunto de tumores pancreáticos ductales caracterizados por una dilatación segmentaria o difusa con crecimiento papilar intraductal y abundante secreción de moco

Clínica:-Dolor abdominal recurrente-Dorsalgia-Vómitos-Pérdida de peso-Esteatorrea-Diabetes

Clínica:-Dolor abdominal 80%-Episodios recurrentes de pancreatitis 30-80%-Pérdida de peso 50%-Diarrea 30%-Diabetes 16%-Ictericia obstructiva 5-25%-Hallazgo incidental 3-53%

Secuencia hiperplasia-displasia-carcinoma• 50% carcinoma invasivo• 75% DAG /carcinoma “in situ”

Riesgo ADK 4-6%

TMPI: Diagnóstico endoscópico

Pancreatitis crónica TMPI

Signos ecográficos:• Dilatación del c. Wirsung• Dilatación de conductos secundarios• Quistes en comunicación con W • Mucina intracanalicular• Ausencia de calcificaciones• Ausencia de estenosis de conductos

Signos ecográficos de malignidad:• Masa parenquimatosa pancreática• Nódulos > 10 mm en pared conductos• Dilatación del C. de Wirsung >10 mm• Tumor quístico > 40 mm

Alteraciones del parénquima• Aspecto lobulillar• Márgenes irregulares• Puntos hiperecogénicos• Tractos hiperecogénicos• Calcificaciones parenquimatosas• Presencia de quistes

Alteraciones de los conductos• Irregularidad del C.Wirsung• Estenosis del C. Wirsung• Dilatación c. Wirsung• Paredes hiperecogénicas• Colaterales visibles• Cálculos intraductales

Diagnóstico por ecoendoscopia

Signos ecográficos:• Dilatación del c. Wirsung• Dilatación de conductos secundarios• Quistes en comunicación con W • Mucina intracanalicular• Ausencia de calcificaciones• Ausencia de estenosis de conductos

Signos ecográficos de malignidad:• Masa parenquimatosa pancreática• Nódulos > 10 mm en pared conductos• Dilatación del C. de Wirsung >10 mm• Tumor quístico > 40 mm

Alteraciones del parénquima• Aspecto lobulillar• Márgenes irregulares• Puntos hiperecogénicos• Tractos hiperecogénicos• Calcificaciones parenquimatosas• Presencia de quistes

Alteraciones de los conductos• Irregularidad del C.Wirsung• Estenosis del C. Wirsung• Dilatación c. Wirsung• Paredes hiperecogénicas• Colaterales visibles• Cálculos intraductales

TMPI

TMPI degeneradoCriterios radiológicos Ogawa H et al, Radiology 2008

Univariado (benigno/maligno)

Wirsung > 6mm

Nódulo mural > 5,4 mm

(o el mayor > 3 mm)

Área de atenuación anormal

TMPI degeneradoCriterios radiológicos

Ogawa H et al, Radiology 2008

TMPI vs Pancreatitis crónicaPapel de la USE-PAAF

Fernández-Esparrach et al. Hepato-Gastroenterol 2007

S E VPP VPN Acc

82% 100% 100% 92% 94%

Hallazgos citológicos en los TMPI

Solé M et al. Cancer 2005

Pseudoquiste pancreáticoEs realmente un pseudoquiste?

Se ha descartado que se trate de un tumor quístico? Mucinoso Seroso Pseudoquiste

Historia Pancreatitis (+/-) Incidental Hx Pancreatitis (+)

Datos demográficos 40-50 a. Mujer >60 a. Cualquiera

Estructura Unilocular Multilocular Multiseptado

Unilocular

Pared Gruesa Fina Fina

Componente sólido +/- - +/-

Comunica con Wirsung +/- - +

Contenido Mucoide Seroso Turbio

Amilasa +/- - ++++

Tinción de mucina ++ - -

CEA* ++ +/- +/-

Hombre de 78 a.Ex –enolismoPC con varios episodios dolor

USE-PAAF:Se aspira moco espesoLesión quística con diferenciación mucinosaCélulas atípicas

Cistoadenocarcinoma

MEJOR RESECAR UN PSEUDOQUISTE QUE DRENAR UN TUMOR!!!

Abu-Hilal M et al. JOP 2006

Hombre de 58 añosDolor recurrente1987: CPRE: dilatación W y ramas secundarias

quiste que comunica con WAnastomosis yeyuno-quística

1998: TC: quiste 7 cm en la cabeza – pseudoquiste2001: USE-PAAF: moco, amilasa 42.000 UI/L

cirugía: infiltración VMS