Pancreatitis aguda y crónica

Dr. JAIDER LUIS SAURITH

FACULTAD DE MEDICINACirugía generalAbdomen agudo

CARTAGENA BOLÍVAR22-09-2010

PESA: 75-100gLongitud: 15-20cm

Páncreas divididoPresión

Ampolla de vaterEsfinter de oddi

Páncreas exocrino: 85%Matrix extracell: 10%Vasos sanguíneos 4%Tejido endocrino: 2%

DigestiónRitmo

Procesamientodistribución

coordinación

Secreción pancreática Exocrina

Enzimas

proteolíticas

Enzimas

lipidicas

Enzimas

glucoliticas

1. Proteasa

2. Tripsina

3. Quimotripsina

4. Carboxipeptidasa

5. Elastasa

6. Nucleasa

1. Lipasa pancreática

2. Colesterol de esterasa

3. Fosfolipasa

1. Amilasa pancreática

500-800ml de jugo pancreático

Cell acinares,

ductales

proteínas

Carbohidratos

Lipidos

REGULACION DE LA SECRECION PANCREATICA

1. Acetilcolina

2. Colecistocinin

a

3. Secretina

ETAPAS DE LA SECRECION PANCREATICA

Hidrólisis gástrica

Estimulo cell endocrina intestinal

Estimulación pancreática

Enzimas, HCO3

Secreción pancreática Exocrina

Enzimas

proteolíticas

1. Proteasa

2. Tripsina (tripsinogeno)

3. Quimotripsina ( quimotripsinogeno)

4. Carboxipeptidasa A-B

5. Elastasa

6. Nucleasa

pro-enzima

enterocinasaTripsina

Activación otras enzimas

inhibidores fallo Activación intrapancreatica

pancreatitis

SECRECION PANCREATICA ENDOCRINA

Islotes de langerhans

Células B Células αCélulas Delta

PP

Insulina Glucagon Somatostatina PP

Regulación

SECRECION PANCREATICA ENDOCRINA

Aguda insterticial:Forma leve y autolimitadaEdema inst.Necrosis grasa pancreática y peripancreática.

Aguda Necrotizante o Hemorragica:Proceso graveExtensa necrosis del órgano.Macrospópicamente

ETIOLOGIA

Litiasis Biliar

Hipercalcemia

Hiperlipidemia

Fármacos

Infecciosas(Parotiditis,

micoplasma)

Alcohol

POST QUIRURGICA

CPRE

Definición

CUADRO CLINICO

PANCREATITIS

Dolor abdominal (epigastrio, cuchillada) dorso

Nauseas, vomito, arcadas

Distensión abdominal, Ascitis

Disminución o abolición de ruidos intestinales

Shock

Atelectasia, Derrame pleural

SRIS ,Falla orgánica múltiple

DIAGNOSTICO

Amilasa Lipasa pancreática

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL -MACROAMILASEMIA

1. Ulcera péptica perforada

2. Colangitis

3. Colecistitis Aguda

4. Isquemia Mesentérica

CRITERIOS DE RANSON

APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

Puntuación A: APS (Acute Physiology Score): Σ 12 variables

Puntuación B: EDAD (< o igual a 44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos)

Puntuación C: Puntaje por enfermedad crónica

APACHE II: Σ puntuación A+B+C

TRATAMIENTO

PANCREATITIS AGUDA NO COMPLICADA

1. Hidratar.

2. Evitar la estimulación jugo pancreático.

3. Reposo.

4. Analgesia (Contraindicado la morfina).

5. Reposición de Calcio.

6. Oxigenoterapia.

7. SIRA (Intubación endotraqueal y ventilación).

8. Lavado peritoneal.

PANCREATITIS AGUDA

COMPLICADA

(Asociacion Internacional de Pancreatologia):

1. Pancreatitis Aguda leve no es indicada la cirugía.

2. Antibioterapia profiláctica para PA.

3. Aspirado con aguja fina.

4. Absceso pancreático: Drenaje.

5. Pancreatitis necrosante no esta indicada la cirugía

temprana.

6. Procedimiento invasivo (Laparotomía)

7. Pancreatitis de etiología biliar (Colecistectomia).

Cirugía en la PAG

Indicaciones (Fernández del Castillo 1998) Deterioro progresivo en la 1ª sem. con

DMO+leucos+fiebre

Cultivo + por PAAF

Absceso pancreático demostrado por TAC

Persistencia de molestias abd, febrícula o incapaces de nutrirse por v.o tras fase aguda de la enfermedad.

Objetivos de la Cirugía en la PAG

Exéresis de todo el tejido necrótico pancreático y peripancreático, drenaje de ascitis y colecciones

Preservación de tejido pancreático sano.

Técnicas quirúrgicas

Drenaje quirúrgico:

•Cerrado: lavados y colocación de drenajes que se mantendrán de 1 a 2 semanas. A veces se asocia a la triple ostomía (drenaje biliar, gastrostomía y yeyunostomía)

•Abierto o laparostomía: tiene como ventajas la posibilidad de cambiar la posición de los drenajes y un control directo de la hemorragia abdominal. Mayor número de complicaciones. Su indicación sería cuando no se pudiera cerrar la pared abdominal.

Técnicas quirúrgicas

Necrosectomía

Complicaciones:

Fístula pancreática 53%

Fístula intestinal 4 - 35%

Hemorragia postoperatoria 3 – 26%

Infección de la herida quirúrgica, insuf.exocrina pancr.

CLÍNICAANATOMOPATOLÓGICA

Irreversible

ETIOLOGIA

Alcohol

Hiperlipidemia

Pancreatitis hereditaria

nutricionales

hiperparatiroidism

Comfor-grambill1946

TÓXICO-METABÓLICA

PANCREATITIS CRÓNICA

ETIOPATOGENIA

ALCOHOL Toxicidad celular directa

Depósitos lipídicos en células acinares

Atrofia del aciniFIBROSIS INTRAPANCREÁTICA

consumo exesivo continuado

ESTRÉS OXIDATIVO

PANCREATITIS CRÓNICA

ETIOPATOGENIA

acúmulo de radicales libres intracelulares

Bloqueo de vías intracelulares

REACCIÓN INFLAMATORIA

FIBROSIS INTRAPANCREÁTICA

estrés oxidativo* células acinares

Oxidación membrana lipídica

ALCOHOL

TAPÓN DE PROTEÍNAS

PANCREATITIS CRÓNICA

ETIOPATOGENIA

aumento concentración protéica secreción pancreática

OBSTRUCCIÓNATROFIA ACINAR Y FIBROSIS

INTRAPANCREÁTICA

Precipitación proteínas

consumo exesivo continuado

Depósito CaCO3

ALCOHOL

SUCESIÓN NECROSIS-FIBROSIS

PANCREATITIS CRÓNICA

ETIOPATOGENIA

PANCREATITIS AGUDA RECIDIVANTE

FIBROSIS PERILOBULILLAR

Necrosis grasa y hemorrágica

Reabsorción

MEDIADORES

ALCOHOL

Dolor

malabsorcion

Perdida de peso

Diabetes pancreatogena

A-L-I-C-I-A

Sospecha clínica de pancreatitis crónica

Ecografía abdominal Test de pancreolauril oElastasa fecal

Diagnostico Pancreatitis crónica

Estudios normalesPersiste sospecha clínica

Diagnósticoetiológico

Descartar insuficienciasexocrina y endocrina

USE oS-CPRM+RNM

NO diagnostico

CPRE

No diagnósticaConsiderar otrosdiagnósticos

TRATAMIENTO

QUIRURGICO

ENDOSCOPICO

MEDICO

supresión del alcohol.normas dietéticas (no hace falta restringir mucho las grasas).tratamiento del dolor (AINES, opiáceos).tratamiento de la esteatorrea enzimas.tratamiento de la DM.

Médico:

Endoscópico:Drenajes, extracción de cálculos intrapancreáticos

tto del dolor o ciertas complicaciones obstructivas o complicaciones.

Quirúrgico

ESFINTEROPLASTIA

DRENAJES

RESECCION

El tto quirúrgico solo se indica cuando hay falla en el tratamiento medico

Esfinteroplastia transduodenal con incisión del tabique entre los conductos pancreático y

colédoco

Pancreatoyeyunostomia laterolaterla

Procedimiento de puestow

Cadena de lago

Pancratoyeyunestomia lateral extendida de la cabeza hasta las estructuras

ductales

Procedimiento de frey

Pancreatectomia distal (40-80%)

Pancreatectomia distal (95%)

PANCREATOYEYUNOSTOMIA WHIPPLE

http://cid-ce09234a5fc6e5fa.office.live.com/self.aspx/CIRUGIA/Pancreatitis%20Cronica.PPT

TRATAMIENTO QUIRURGICO

PANCREATOYEYUNOSTOMIA LATERAL

PANCREATOYEYUNOSTOMIA WHIPPLE STANDAR