PANCREATITIS

Medicina IV Gastroenterologa.Tutor: Dr.Carlos Mato Ciudad Bolvar, Febrero 2013

Anatoma del PncreasEs una glndula tanto exocrina como endocrina que segrega sus productos al tracto gastrointestinal y a la sangre.La porcin exocrina: es una glndula serosa que segrega jugo pancretico y enzimas digestivas: lipasa, proteasa, amilasa.)La porcin endocrina: concretada en clulas especficas llamadas de Langerhans, fabrica hormonas, insulina y glucagn.

Anatoma del PncreasTiene una longitud de 14 a 18 cm. Su peso es de 70 a 90 gr.rgano slido localizado de forma transversal en la pared abdominal posterior y en el epigastrio. Est firmemente unido al retroperitoneo3 partes bsicas:Cabeza: situada en la curvatura del asa duodenal Una porcin se extiende a la izquierda hacia la 3ra y 4ta porcin del duodeno y se denomina proceso uncinadoCuerpo: por delante de la aorta, a nivel de la 1ra y 2da vrtebra lumbar y por debajo del plexo celacoCola: se encuentra por delante de la glndula suprarrenal izquierda y se extiende hacia el hilio esplnico.

Anatoma del PncreasEl conducto pancretico o de Wirsung transcurre a lo largo del pncreas y se introduce en el duodeno junto al conducto biliar o coldoco, a travs de la ampolla de Vater

Vascularizacin del PncreasLas arterias de origen son ramas del tronco celaco y la arteria mesenterica superior.

La arteria gastroduodenal, da una rama, la arteria pancreaticoduodenal superior, se divide en ramas anterior y posterior e irriga la cabeza del pncreas y duodeno.La arteria mesenterica superior origina la arteria pancreaticoduodenal inferior, se divide en anterior y posterior y se anastomosan con las arterias pancreatoduodenales superiores, irrigan la cabeza, proceso unciforme del pncreas y dudodeno.El cuerpo y la cola del pncreas reciben la sangre arterial principalmente de ramas de la arteria esplenica.

Vascularizacin del PncreasDrenaje Venoso: Las venas del cuerpo y la cola drenan directamente en la vena esplenica, mientras que las venas de la cabeza y el cuello, que estn situadas especialmente en la cara posterior, drenan a travs de las venas pancreaticoduodenales superior y posterior, directamente en la vena porta.

Histologa del PncreasExocrino: Tejido conectivo en la que se distribuyen cinos y canalculos (unidad funcional). El cino secreta distintas enzimas y el canalculo agua y bicarbonato.

Endocrino: Se encuentran 5 tipos de clulas conformando el pncreas endocrino:Clulas beta: Producen y liberan insulina. (1.- sntesis de preproinsulina (RER), 2.-segmentacin enzimtica de la preproinsulina en RER, en pro insulina, se agrupa en vesculas, 3.- se elimina un segmento se produce la insulina)Clulas alfa: Estas clulas son productoras de glucagn, una hormona peptdica que se libera cuando hay una disminucin de la glicemia sangunea.Clulas delta: Somatostatina (regula la produccin y liberacin de insulina y glucagn).Clulas G: Produce gstrina, hormona estimuladora de la secrecin de HCL y la motilidad y vaciamiento gstrico.Las clulas PP: Produce el polipptido pancretico hormona que inhibe las secreciones exocrinas del pncreas

Histologa del Pncreas

Fisiologa del PncreasLa funcin ms importante del pncreas exocrino es segregar jugo pancretico, que en el hombre tiene un volumen de aproximadamente 1.500 mi en 24 horas. Es un lquido transparente, alcalino (pH 7-8), rico en bicarbonato, con menor cantidad de cloro, sodio, calcio y potasio, y con un alto contenido en protenas, que fundamentalmente son enzimas. Este jugo se origina en las clulas acinares de los cinos pancreticos y en las clulas centroacinares.

PNCREAS ENDOCRINO

Formado por los islotes de Langerhans

CLULAS BETA:

80% de las clulas totales (insulina y amilina).

Permite el paso de la glucosa de la sangre al interior de la clula.

Estimula la (glucogenognesis) a nivel heptico impide la glucogenlisis.

Acta sobre las protenas facilita el deposito y sntesis e inhibe su catabolismo.

Las grasas, favoreciendo la sntesis, deposito e inhibiendo la liplisis.

Predominan en el centro del islote.

PNCREAS ENDOCRINOClulas de los islotes LangerhansCLULAS ALFA:

20% del total de las clulas

Glucagn responsable del aumento de la glucemia.

Estimulada por la ingesta de protenas, el ejercicio y la hipoglucemia mientras que la ingesta de hidratos de carbono, la somatostatina y la hiperglucemia la inhiben.

Estimula la formacin de glucosa en el hgado a partir del glucgeno heptico (antagnica a la insulina).

Predominan en su periferia

PNCREAS ENDOCRINOClulas de los islotes LangerhansCLULAS DELTA:Muy poca proporcin. Son muy desconocidas y no se sabe cual es su funcin.Somatostatina (inhibe la liberacin de insulina y otras hormonas).

CLULAS PP: Existen en cantidad reducida,Producen una hormona de funcin incierta denominada polipptido pancretico.

Pncreas Exocrino

Unidad funcional del pncreas exocrino es el acino.Ncleo de la clula localizado en la base.Funcin primaria producir grandes cantidades de protenas enzimticas Se almacenan como GRNULOS DE CIMGENO,Los cuales luego vierten su contenido al espacio luminal del acino (exocitosis).

Fisiologa del Pncreas

Pancreatitis Aguda

Pancreatitis AgudaEPIDEMIOLOGIA

La edad de presentacin entre 55 aos, siendo en un gran nmero de casos entre los 30-70 aos.

La proporcin entre hombres y mujeres afectados varia segn los pases y factores etiolgicos (alcohol, litiasis).

La mortalidad global por PA se da aproximadamente en el 5% de los casos

Litiasis BiliarMicrolitiasis 30 60%50 60 aosParasitosis o cuerpos extraosAscaridiasisQuistes de Coldoco y divertculo duodenalAnomalas congnitas Pncreas divisium5-7%Carcinoma pancretico3%

Insecticidas organofosforados.MetronidazolSulfonamidasAzatioprina, didanosina.6-Mercaptopurina Acido valproicoPentamidinaEstrogenos tetraciclinas2-5%?

Hiperlipidemia

Hipoparatiroidismo

HipercalcemiaTriglicridos 11.3mmol/L1.3-3.8%

Trauma accidentalTrauma iatrognico Post-operatorioVirus de Epstein-BarrMycoplasma y campilobacterVIH0.4-7.6%

Pancreatitis edematosa o intersticialPancreatitis necrosante Pancreatitis aguda Leve Pancreatitis aguda SeveraPancreatitis con colecciones lquidasNecrosis pancreticaPseudoquiste agudo Absceso pancretico CLASIFICACIN

Cursa sin complicaciones parnquima pancretico suele ser normal predomina el edema intersticialColecciones lquidasFracaso orgnico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste. Expresin clnica del desarrollo de una necrosis pancretica

reas localizadas o difusas de parnquima pancretico no viable;desvitalizadas y necrosadas de la grasa peripancretica. Puede haber zonas de hemorragia pancretica o peripancretica.Pancreatitis severas. Ms de la mitad desaparecen espontneamente. Se desconoce la composicin precisa de la coleccinColeccin de jugo pancretico rodeado de una pared de tejido fibroso o de granulacin.Coleccin de pus intraabdominal, generalmente cerca del pancreas, con poca o ninguna necrosis.

Leve

Severa

Necrosis pancretica

Pseudoquiste pancretico

Absceso pancretico

Activacin intrapancretica de enzimas digestivasFase # 1TripsingenoQuimiotripsingenoProteasasFosfolipasas A

Lesin en clulas acinares del pncreas

Fase # 2ActivacinQuimioatraccionSecuestroNeutrofilosReaccin inflamatoria intrapancreaticaActivacin del tripsingeno Proceso bifsico

HemorragiaActivacin de la cascada del complementoDao en la membrana plasmticaProtelisisEdemaDao vascularNecrosis grasa y coagulativaVasodilatacinMayor permeabilidad vascularEdemaSIRSARDSFALLA MULTIORGNICA 3 fasesEFECTOS DE LAS ENZIMAS PROTEOLTICAS Y DE MEDIADORES ACTIVADOS

CLINICA DE LA PANCREATITS AGUDADOLOR ABDOMINAL:Localizado en Epigastrio y regin periumbilical.- De leve a intenso. Constante.-Incapacitante . Carcter Terebrante.- Irradiado a espalda, trax, flancos y regin inferior del abdomen.- Exacerbado con el paciente en decbito supino y con la ingesta de alimentos.- Atenuado con la flexin de tronco y rodillas.-Concomitante: Nauseas, Vmitos

CLINICAEXAMEN FISICO:

Al ingreso: No biliarEdad >55 aosLeucocitos>16.000/mm3Glucosa>200mg/dLDeshidrogenasa lctica>350UI/LAspartato aminotransferasa>250U/L

A las 48 horas: No biliar Disminucin del hematocrito de mas de 10mg/dLAumento deL BUN 5mg/DlCalcio 6 L

Criterios de Ranson

Puntaje de APACHE II:(Acute Physilogy and Chronic Health Evaluation)

A: Puntaje fisiolgico agudo: evala 12 variables individuales, entre las cuales:Temperatura rectal Presin arterial media(mmHg)Frecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaPh arterial

B:Puntos por edad Edad(aos) Puntos 44 0 45-55 2 55-64 3 65-74 5 75 6

C: Puntos por el estado crnico a. Para pacientes no quirrgicos u operados de emergencia: 0 puntos b. Para pacientes operados en forma electiva: 2 puntos

DIAGNOSTICO DE LA PANCREATITIS AGUDA

ClnicaLaboratorioRadiografas de abdomen y traxTAC de abdomen con contraste (PA grave)

DATOS DE LABORATORIO EN PANCREATITIS AGUDA Amilasa srica elevadaLeucocitosis de 15000 a 20000 leucocitos/ml)Hematocrito >50%HiperglicemiaHipocalcemia en el 25% de los casosHiperbilirrubunemia >4mg/100ml en 10% de los casos Fosfatasa alcalina y AST elevadasLDH >500 U/100mlHipertrigliceridemia: 15-20% de los casos

El diagnstico se confirma habitualmente al hallar un valor elevado de amilasa o lipasa en suero

DIAGNOSTICOHallazgos de la TAC e ndice de gravedad de la pancreatitis

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES LOCALESAscitis pancretica:

COMPLICACIONES LOCALESNecrosis pancretica infectada:La necrosis pancretica infectada debe tratarse mediante desbridamiento quirrgico, debido a que el componente slido del pncreas infectado no puede tratarse con evacuacin percutnea con gua radiogrfica

COMPLICACIONES LOCALESAbsceso pancretico:

COMPLICACIONES LOCALESPseudoquiste pancretico:

COMPLICACIONES LOCALESPseudoquiste pancretico:

COMPLICACIONES SISTEMICAS

Tratamiento de la pancreatitis agudaEl tratamiento mdico consiste en la aplicacin de medidas generales tratamiento del dolor: Meperidina, Demerol Lquidos y coloides intravenosos para hidratar al paciente y as evitar lesiones tisulares y necrosisDejar en reposo la glndula pancretica inhibiendo la secrecin exocrina: mantener al paciente en ayuno absoluto

Antibiticos como Ciprofloxacina e Imipenem para evitar infecciones

No anticolinergicos

Tratamiento quirrgico en la fase aguda de la pancreatitis tiene dos indicaciones ciruga urgente por duda diagnstica justificada ciruga temprana para actuar sobre las vas biliares, en caso de sepsis biliar, o para llevar a cabo un drenaje de la celda pancretica, por coleccin de material purulento o necrosis infectada. Debe considerarse tambin la ciruga para la resolucin de un seudoquiste o de una obstruccin intestinal.

Pancreatitis CrnicaEs la manifestacin clnica de procesos patolgicos que ocasionan inflamacin y destruccin fibrosa progresiva e irreversible de los tejidos acinosos y canaliculares del pncreas, a menudo junto con calcificaciones parenquimatosa o litiasis intracanalicular.

En pacientes con rasgos clnicos de pancreatitis crnica se encuentra atrofia no esclertica con sustitucin del tejido acinoso pancretico por grasa.

Epidemiologia En los pases occidentales la edad de comienzo de pancreatitis crnica es alrededor de los 35 aos.

La razn varn : mujer es de 5:1

En la pancreatitis crnica asociada con el alcoholismo es mas frecuente en los hombres.

En la pancreatitis crnica asociada con la malnutricin afecta en igual medida a ambos sexo.

Etiologa Alcoholismo.Obstruccin.Pancreatitis Hereditaria.Malnutricin.Hiperparatiroidismo no tratado.Pancreatitis Esclerosante.

Dolor AbdominalA.L.I.C.I.D.A.EEpigastrio o en todo el hemiabdomen superior. Hipocondrio o fosa lumbar izquierda.sordoVariableConstante o intermitenteadquiriendo la posicin fetal.

Clnica

Digestin Inadecuada Prdida de peso (mala absorcin, miedo a comer x Dolor)Diarrea (insuficiencia exocrina)Esteatorrea (Mala digestin de lpidosPrecede a la de protenas y de carbohidratos)Vmito (compresin porcin duodenal)

Diabetes: 28-40% de los casos.Se caracteriza por destruccin de clulas productoras de insulina y de clulas productoras de glucagnAumenta el riego de hipoglicemia Indica un estadio avanzado de la enfermedad. Los sntomas que causa son superponibles a los de la diabetes mellitus.

Muy infrecuentes las complicaciones vasculares, como retinopata, nefropata y vasculopata perifrica.

Diagnostico

Laboratorio

Imagenolgicos1. RX SIMPLE DE ABDOMEN:

CALCIFICACIONES EN EL REA PANCRETICA, HALLAZGO QUE SE OBSERVA EN ALREDEDOR DEL 50% DE LOS PACIENTES. 2. TRNSITO BARITADO ALTO:

PARA EVIDENCIAR LA POSIBLE DIFICULTAD DE PASO DEL CONTENIDO GSTRICO POR EL DUODENO.

CRITERIOS ECOSONOGRAFICOS

3. LA ECOGRAFA, LA TAC Y LA RMN

DuctalClculosParedes ecogenasParedes ductales irregularesEstenosisRamas laterales visiblesDilatacin de conductillosParenquimatosaFilamentos ecogenos Focos ecogenosCalcificacionesContornos globularQuiste PERMITEN DETERMINAR EL TAMAO DE LA GLNDULA, LA EXISTENCIA DE CALCIFICACIONES, QUISTES, NDULOS, IRREGULARIDADES DEL CONDUCTO DE WIRSUNG Y EL ESTADO DE LA VA BILIAR.

ULTRASONOGRAFA ENDOSCPICA:

PARNQUIMA PANCRETICO Y CONSEGUIR UNA MUESTRA DE TEJIDO MEDIANTE BIOPSIA POR ASPIRACIN CON AGUJA FINA EN AQUELLOS CASOS EN QUE EXISTAN MASAS PANCRETICAS

ResumenCRITERIOS MAYORESCRITERIOS MENORESUn criterio mayor o tres o mas criterios menores son considerados diagnsticos

TRATAMIENTOLos principales objetivos del tratamiento de los pacientes con pancreatitis crnica son la correccin de la mala digestin y el alivio del dolor abdominal.

modificar los hbitos y comportamientos que pueden exacerbar la evolucin de la enfermedad (tabaquismo, alcoholismo, dieta inadecuada).

TRATAMIENTODieta hipograsa, normoproteica, rica en vitaminas. El tratamiento de la malabsorcin se basa en la administracin sustitutiva de enzimas pancreticas (lipasas), con las que la diarrea y la esteatorrea.

Tratamiento del dolor

Suministrar analgsicos: Aspirina, AINES, Paracetamol, EVITAR OPICEOS.Parece que las dosis farmacolgicas de proteasas pueden inhibir la secrecin pancretica exocrinaModificacin de la Transmisin Neural: Bloqueo percutneo del plexo celaco.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOAlivio de la Obstruccin del Ducto Pancretico: - Colocacin Endoscpica de Prtesis: STENTS. - Ciruga: 1. Yeyunostoma Pancretica Lateral 2. Pancreatoduodenoctoma Tratamiento Quirrgico:

**todos los opiceos elevan la presin del EO a travs del aumento de sus contracciones fsicas

Octreotido: Es un anlogo de la somatostatina que inhibe la secrecin pancretica y reduce las concentraciones sanguneas de CCK.

enfermedad de pequeos conductos, los preparados estndar de enzimas sin recubrimiento entrico que contienen altas concentraciones de proteasa de serina alivian el dolor. El paciente que responde mejor a estas proteasas es el que tiene una prueba de estimulacin con hormona anormal o cambios mnimos en la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y una absorcin de grasa normal. Al parecer estas proteasas sricas alivian el dolor al catabolizar un pptido liberador de CCK que finalmente lleva a una menor concentracin de CCK en la sangre y por tanto, menos estimulacin pancretica. Este mecanismo de inhibicin de la realimentacin al parecer opera en la parte alta del intestino delgado. Las enzimas sin recubrimiento entrico son preferibles porque cuando se administran con un inhibidor de la bomba de protones, estas enzimas que evaden la destruccin de cido en el estmago llegan directamente al duodeno, donde opera el principio de la realimentacin*