PANCREATITE ACUTA

La pancreatite acuta è un processo infiammatorio acuto del pancreas con coinvolgimento variabile della ghiandola, dei tessuti contigui e di organi e sistemi lontani.

Epidemiologia

• Incidenza: 5-6/100.000 ab/anno

• Età: 40-60 anni

Altre (Ipertrigliceridemia)

Calcoli65%

Alcol25%

6%

Idiopatiche

6%

Etiologia della pancreatite acuta

CAUSE OSTRUTTIVE

FARMACI

TOSSINE

CAUSE METABOLICHE

CAUSE INFETTIVE

ETIOLOGIA DELLA PANCREATITE ACUTA

CARATTERISTICHE ISTOPATOLOGICHEDELLA PANCREATITE ACUTA

Pancreatite edematosa -Rappresenta la risposta flogistica del tessuto pancreatico a noxae lesive. Esso non è quindi espressione di veri e propri fenomeni autodigestivi.

Pancreatite necrotizzante - La forma necrotizzante è dovuta a vera autodigestione che, verosimilmente, si innesca per attivazione intrapancreatica dei proenzimi pancreatici.

FISIOPATOLOGIA DELLA PANCREATITE ACUTA

• Nella pancreatite biliare gli agenti lesivi per la membrane cellulari sono rappresentati dai costituenti della bile

• Nella pancreatite alcolica il danno consiste nell’accumulo endocellulare dilipidi (trigliceridi, esteri del colesterolo) nonché dall’etanolo stesso e dai suoi metaboliti

• Eso- ed endotossine, sostanze tossiche anche iatrogene, fattori ischemici osemplici fattori meccanici giocano un ruolo nella pancreatiti acute da altrecause

L- lisosomiVC- vacuoliGZ- granulo zimogeno

fisiologico

patologico

TRIPSINOGENO

TRIPSINA

AUTOATTIVAZIONE

Ca++

Fosfolipasi AProelastasi

Fosfolipasi A + Elastasi

Ac. biliari

Lisolecitina

Necrosi coagulativaLiponecrosi

Lesione vascolareEmorragia

Lipasi

ac. grassi liberi

Steatonecrosi

Ac. biliari

Ac. biliari

Inefficiente rimozione della tripsina attivata: tripsina, α1-antitripsina, α2-macroglobulina

MECCANISMO FISIOPATOLOGICO DELL’AUTODIGESTIONE PANCREATICA

Necrosi diffusa del tessuto pancreatico

Colecistite gangrenosa in corso di p. acuta

Parenchima “carbonizzato“ da p. acutaNecrosi pancreatica con sovrainfezionebatterica

PANCREATITE ACUTA: PRESENTAZIONE CLINICA

Segni e sintomi %

• Dolore epigastrico terebrante con

irradiazione agli ipocondri (a sbarra)

e posteriormente (a cintura) 95-100

• Distensione addominale 80-90

• Nausea, vomito 70-90

• Febbre 70-85

• Ridotta o assente peristalsi 70-80

• Reazione (contrattura) di difesa 60-70

• Massa palpabile in epigastrio 40-50

• Ipotensione 20-40

• Confusione mentale 20

• Versamento pleurico 10-20

• Ecchimosi (Segno di Gray-Turner o di Cullen) < 5

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DELLA PANCREATITE ACUTA

• Ulcera peptica perforata o penetrante• Colecistite acuta• Coledocolitiasi• Rottura di aneurisma dell’aorta addominale• Infarto del miocardio• Infarto/ischemia intestinale• Occlusione intestinale• Perforazione intestinale• Macroamilasemia/macrolipasemia• Polmonite

PANCREATITE ACUTA: DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

• Amilasemia 4-5 volte la norma• Amilasuria• Lipasemia 4-5 volte la norma• Lipasuria• Transaminasi• Latticodeidrogenasi• Bilirubina• γ-glutamiltranspeptidasi• Fosfatasi alcalina• Leucocitosi necrofila• Ematocrito• Glicemia

Proporzionali alla colestasi

Proporzionali alla necrosi

CONDIZIONI ASSOCIATE CON IPERAMILASEMIA

• Malattie pancreatiche Pancreatiti Complicanze della pancreatite Traumi (inclusi chirurgia e ERCP) Carcinoma del pancreas Ostruzione duttale

• Malattie gastrointestinali Ulcera peptica perforata o penetrante Ostruzione e perforazione intestinale Infarto mesenterico Appendicite Epatiti Cirrosi

• Tumori extrapancreatici Tumori solidi di ovaio, prostata, polmone, esofago, seno, timo Mieloma multiplo Feocromocitoma

• Altre Insufficienza renale Trapianto renale Macroamilasemia Ustioni Gravidanza Traumi cerebrali Farmaci (morfina, diuretici, steroidi Aneurisma dell’aorta addominale Anoressia, bulimia Iperamilasemia idiopatica

PANCREATITE ACUTA

Passaggio in circolo di enzimi attivati(tripsina, elastasi, fosfolipasi, etc.) e dicitochine come TNF e PAF rilasciati nelcircolo portale.Nel fegato le citochine attivano le celluledi Kupfer che, a loro volta, inducono lasintesi di citochine e la loro secrezione nelcircolo sistemico.

Le citochine, a loro volta, causano la sintesidi proteine di fase acuta (PCR, IL 6) chepossono condurre alla “sindrome da rispostainfiammatoria sistemica”(SIRS) con disfunzionee insufficienza multiorgano

PANCREATITE ACUTA: DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Radiografia diretta dell’addome- dilatazione intestinale, livelli idroaerei- ansa sentinella (livello i.a. 1^ ansa digiunale)- Colon escluso (distensione gassosa estesa a c. ascendente, discendente vuoto di gas)

Ecografia addominale

- Spesso indaginosa per la posizione retroperitoneale del pancreas e per la distensione gassosa intestinale. Può evidenziare l’aumento di volume del pancreas, calcoli e dilatazione delle vie biliari, presenza di pseudocisti.

Tomografia computerizzata - E’ l’esame più sensibile e specifico. - Può essere valutato in 5 gradi (A,B,C,D,E) a seconda della gravità

F FegatoP PancreasVC Vena cava inferioreA AortaVMS Vena mesenterica superiore VS Vena splenicaCV Colonna vertebrale

+

+

La mortalità per pancreatite acuta necrotica è compresa tra il10% e il 30%.

La mortalità aumenta del 50% nei pazienti con insufficienza d’organo > 48 h.

La mortalità non varia se l’insufficienza d’organo si risolve entro 48 h.

Obiettivi della terapia

• Sedazione del dolore (farmaci, sondino)• Equilibrio idroelettrolitico• Supporto nutrizionale (digiuno, NPT)• Correzione ipossiemia, ipotensione, anemia• Limitazione del danno (antiproteasi, PPI,

somatostatina)• Rimozione ostacoli al deflusso (ERCP)• Antibiotici

PANCREATITE CRONICA

La pancreatite cronica è caratterizzata e definita da undanno irreversibile al pancreas con quadro istologicoche comprende: flogosi, fibrosi e distruzione del tessutoesocrino (cellule acinari) ed endocrino (isole di Langerhans)

Epidemiologia

• III-IV decade

• M/F 3:1

• Incidenza in aumento

PRINCIPALI CARATTERISTICHE ANATOMO-PATOLOGICHERISCONTRABILI NELLE PANCREATITI CRONICHE

Duodenocefalopancreasectomia per pancreatite cronica conrischio di trasformazione neoplastica. a) tessuto fibroso cheavvolge a manicotto il b) lume del dotto escretore

ETIOLOGIA DELLA PANCREATITE CRONICA

CAUSE

Alcol 70 – 90%GeneticheMetaboliche (ipercalcemia, dislipidemie)Ostruttive ( benigne e maligne)AutoimmuniFarmaciIdiopatichePostnecrotica

10 -20%

Fibrosi pancreatica asintomatica (alcolismo cronico,etàavanzata, diabete, insuff. renale cronica, radioterapia)

ALCOL E PANCREATITE CRONICA

Ipotesi dell’ostruzione duttale

Alcolcronico

Secrezione pancreatica ricca in proteine e povera in bicarbonati

Formazione di precipitati proteici

Ostruzione dei piccoli dotti con danno a monte del dotto e del parenchima

Calcificazione dei precipitati con formazione di calcoli duttuli e ulteriore danno duttale e parenchimale

ALCOL E PANCREATITE CRONICA

Ipotesi tossico-metabolica

Alcol e/o metaboliti

Effetto diretto sulle membranecellulari con incremento dellaperossidazione lipidica e conproduzione di radicali liberi

Incremento della sensibilitàdelle membrane cellulari astimoli patologici

Stimolazione del rilascio di CCKda parte delle cellule I duodenali

Attivazione di fattori ditrascrizione proinfiammatori

Stimolazione delle cellule stellatepancreatiche alla produzione diproteine della matrice estracellulare(fibrosi)

ALCOL E PANCREATITE CRONICA

Ipotesi necrosi-fibrosi

Alcolcronico

Ripetuti episodi di pancreatiteacuta con necrosi cellulare oapoptosi e sviluppo di pancreatitecronica come risultato del processo di guarigione con fibrosi

Perché solo nel 10% degli alcolisti cronici, forti bevitori,viene diagnosticata una pancreatite cronica?

Perché il rischio di pancreatite cronica è correlato con talune differenze razziali?

MUTAZIONI GENETICHE E PANCREATITE CRONICA

CFTR regolatore della conduttanzatransmembrana della fibrosicistica

PRSS1 regolatore del tripsinogeno cationicocon resistenza della tripsina allainattivazione

SPINK1 codifica per la sintesi dell’inibitoredella tripsina “inibitore della serinproteasi tipo I di Kazal”

Responsabili di parte dei casi definiti idiopatici ?Implicati nella patogenesi di altre forme di pancreatite acuta ?

PANCREATITE CRONICA: CARATTERISTICHE CLINICHE I

Dolore addominale

• Localizzazione: epigastrio con possibile irradiazione al dorso• Intensità : severo, descritto come gravativo, profondo e penetrante• Insorgenza: indifferente con peggioramento dopo un pasto copioso o alcol e durante la notte• Durata: nelle fasi iniziali episodico, col progredire della malattia più continuo, ma con andamento variabile e non prevedibile• Spesso associato a nausea e vomito• Conseguenze: calo ponderale e malnutrizione conseguenti al ridotto apporto calorico e alla malnutrizione• Nelle fasi avanzate le caratteristiche del dolore variano e diventano via via più severe• Il dolore può essere alleviato sedendo piegati in avanti, in decubito laterale con posizione genu-pettorale o accovacciandosi e stringendo le ginocchia contro il torace• Il giudizio sull’efficacia terapeutica di un dato farmaco deve tenere conto della considerevole variabilità delle caratteristiche del dolore Il dolore può essere causato da episodi di pancreatite acuta in uncontesto di pancreatite cronica

PANCREATITE CRONICA: CARATTERISTICHE CLINICHE II

• La steatorrea si manifesta quando la secrezione di lipasi è ridotta a meno del 10% e ciò si verifica 10-12 anni dopo l’insorgenza della p.c.• La steatorrea si manifesta più precocemente rispetto alla maldigestione dei protidi e dei glicidi (creatorrea e amilorrea)• Anche quando sono perdute con le feci significative quantità di grassi il numero delle evacuazioni oltrepassa raramente le 3-4/die• Una significativa perdita di peso non è frequente in quanto i pazienti incrementano l’introito calorico per compensare le perdite fecali• Il calo ponderale brusco è dovuto alla ridotta alimentazione, alla nausea e al vomito nelle fasi dolorose di particolare intensità• La carenza di vitamine liposolubili si verifica raramente, sebbene siano stati rilevati casi di osteopenia e osteoporosi;• La carenza di vitamine idrosolubili è rara e generalmente secondaria alla insufficiente alimentazione degli alcolisti cronici

Sindrome da malassorbimento

PANCREATITE CRONICA: CARATTERISTICHE CLINICHE III

Diabete mellito

• Similmente alla insufficienza esocrina, l’insufficienza endocrina si manifesta tardivamente ed è, in particolare, frequente nei pazienti sottoposti a resezione pancreatica• Le cellule delle insule sembrano essere relativamente resistenti alla distruzione• Il danno interessa sia le cellule β che producono insulina sia le cellule α che producono glucagone esponendo al rischio di una severa ipoglicemia conseguente a somministrazione di insulina• I dati della letteratura mostrano che l’epoca di comparsa del diabete è compresa tra i 10 e i 20 anni dall’insorgenza della pancreatite cronica e che è anche in rapporto con l’etiologia.

DIAGNOSTICA DELLA PANCREATITE CRONICA

Test di funzione - test di stimolazione ormonale diretta con secretina e colecistochinina (intubazione duodenale) - dosaggio fecale di: elastasi, chimotripsina, grassi - tripsina sierica, glicemia, amilasi e lipasi - curva da carico di glucosio - CA 19-9

Test di struttura - ecoendoscopia - colangiopancreatografia retrograda (ERCP) - colangio-RM - tomografia computerizzata - ecografia addominale - Rx diretta dell’addome

Normale decorso del Wirsung all’ ERCP

Stenosi serrata del coledoco terminale,Con dilatazione a monte delle vv. biliariCalcificazioni della testa del pancreas

Stenosi serrata del Wirsung a livellodella testa con dilatazione marcatadello stesso a livello del corpo.Calcificazioni a livello della testa.T

C

Caratteristica immagine “a grandi laghi” del dotto diWirsung dilatato sino ai rami secondari

TRATTAMENTO DELLA PANCREATITE CRONICA

• Analgesici • Sospensione dell’alcol (l’abuso continuato accelera la disfunzione pancreatica, sebbene l’astinenza non prevenga la progressione); la sospensione dell’alcol riduce il dolore o le recidive con dolore

• Antiossidanti: vit. E, vit. C, selenio, betacarotene e metionina riducono talvolta il dolore

• Sostanze che riducono la pressione endopancreatica: enzimi pancreatici, octreotide

• Terapia endoscopica: posizionamento di stent, rimozione dei calcoli del Wirsung, sfinterotomia

• Terapia chirurgica

COMPLICANZE DELLA PANCREATITE CRONICA

• Pseudocisti: 25% dei casi, causa di dolore(più frequente nella forma alcolica) e, raramente, nausea vomito, ittero sanguinamento

• Sanguinamento: da pseudoaneurismi, trombosi della v. porta o

della v. splenica

• Ostruzione della via biliare principale distale

• Ostruzione duodenale

• Fistole pancreatiche: esterne ( in caso di terapia chirurgica o percutanea) e interne (pleuriche, peritoneali)

• Degenerazione neoplastica: rischio 4%, il CA19-9 è elevato in circa il 70-80% di adenocarcinoma