Pancreatectomía central versus pancreatectomía distal

SB XU, YP Zhu, W Chow, K Xie, YP MouEuropean Journal of Surgical Oncology

39(2013) 567-574 IF: 3.009

PATIENTS GET MORE LONG-TERM BENEFIT FROM CENTRAL

PANCREATECTOMY THAN DISTAL RESECTION: A META-ANALYSIS

Presenta: Fernando Franco Cravioto R2CG

INTRODUCCIÓN• La pancreatectomía distal (DP) ha sido considerada el

procedimiento estándar para lesiones en cuello o cuerpo del páncreas.

• Sin embargo remueve más parénquima pancreático sano.

• Mientras mayor remoción de tejido sano, mayor riesgo de insuficiencia pancreática endocrina o exocrina.

SB Xou et al. Patients get more long-term benefit from central pancreatectomy than distal resection: a meta-analysis. EJSO39 (2013) 567-574.

INTRODUCCIÓN• La pancreatectomía central (CP), como resección segmentaria

del páncreas, fue realizada por primera vez en 1982 por Dagradi y Serio.

• También conocida como “media segmentaria”, “mediana”, “pancreatectomía médica” o “cirugía de Dagradi-Serio-Iacono”.

• Aplicable para padecimientos benignos o de bajo grado de malignidad en el cuello o el cuello proximal, particularmente lesiones profundas.


INTRODUCCIÓN• Las indicaciones actualmente son controversiales con relación a:

– El volumen de remanente pancreático para la función postoperatoria.– Fibrosis– Atrofia– Inflamación – Enfermedades sistémicas


INTRODUCCIÓN• Arma de dos filos:

• La CP previene insuficiencia pancreática.

• Mayor riesgo de complicaciones por:– Necesidad de reconstrucción del tracto digestivo.

SB Xou et al. Patients get more long-term benefit from central pancreatectomy tan distal resection: a meta-analysis. EJSO39 (2013) 567-574. SB Xou et al. Patients get more long-term benefit from central pancreatectomy than distal resection: a meta-analysis. EJSO39 (2013) 567-574.

MATERIALES Y MÉTODOS• Selección de los estudios:

– Búsqueda de literatura en Pubmed y Cochrane– Desde febrero de 2012– En inglés– Comparación de DP con CP– central/middle/medial/segmental pancreatectomy AND distal/left

pancreatectomy– Ampliación de la búsqueda con la función “artículos relacionados”.– Revisión de todos los abstracts, estudios y citas.


MATERIALES Y MÉTODOS• Extracción de los datos

– Dos revisores extrajeron independientemente los siguientes datos:• Primer autor

• Año de publicación

• Características de población de estudio• Indicaciones quirúrgicas• Número de sujetos incluidos en cada procedimiento• Resultados postquirúrgicos

• Pérdida del seguimiento

– Se calculó desviación standard (SD) en caso de que no hubiese sido descrita.


MATERIALES Y MÉTODOS• Evaluación de calidad

– Se utilizó la escala de Newcastle-Ottawa (NOS)• Selección de pacientes• Comparabilidad de los grupos de CP y DP• Evaluación de los resultados

– Esta escala varía desde 0 hasta 9 estrellas:– Los estudios desde 6 hasta 9 estrellas fueron considerados

metodológicamente sólidas.


MATERIALES Y MÉTODOS• Criterios de inclusión:

– Comparar características y resultados perioperatorios de pacientes que se sometieron a CP y DP

– Tratar principalmente con lesiones benignas o de baja malignidad– Involucrar un grupo de pacientes no reportado previamente en otro

estudio


MATERIALES Y MÉTODOS• Criterios de exclusión

– Estudios en los cuales los resultados y parámetros de los pacientes no fueron reportados o fueron imposibles de calcular para CP o DP.

– Si hubiese repetición entre autores o instituciones en la literatura publicada


MATERIALES Y MÉTODOS• Resultados de interés:

– Resultados intraoperatorios• Tiempo de cirugía

• Sangrado y transfusiones

• Recuperación postoperatoria (tiempo de estancia intrahospitalaria)

• Complicaciones postoperatorias– Morbilidad

– Reoperación

– Fístula pancreática

– Colección intraabdominal o absceso

– Sangrado

• Resultados a largo plazo (función endocrina y exocrina)SB Xou et al. Patients get more long-term benefit from central pancreatectomy than distal resection: a meta-analysis. EJSO39 (2013) 567-574.

MATERIALES Y MÉTODOS• Análisis estadístico

– Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE)– Quality of Reporting of Meta-Analyses (QUORUM) – como guía– Estimación de variables dicotómicas mediante riesgo relativo (RR) con

intervalo de confianza (CI) del 95%– Estimación de variables continuas con diferencia media ponderada

(WMD) con intervalo de confianza del 95%– Significancia estadística con una p < 0.05– La homogeneidad de los tamaños del efecto se realizó mediante

determinar la I2 (más de 50% = heterogéneo)


MATERIALES Y MÉTODOS• Análisis estadístico

– En ausencia de heterogeneidad se realizó un modelo estadístico de efectos fijos (Mantel-Haenszel)

– De lo contrario se realizó modelo estadístico de efectos aleatorios (DerSimonian & Laird)

– En caso de alta heterogenicidad se usó análisis descriptivo– Los sesgos de las publicaciones fueron examinados mediante gráfico de

embudo del Log RR contra el error estándar mediante la prueba de Begg– El grado de asimetría se evaluó mediante la prueba de Egger de regresión

de asimetría imponderada. (p<0.1=significativa)– Review Manager V 5.1.0 y Stata SE 12.0


RESULTADOS• Selección de los estudios

– Se identificaron 1,008 artículos• 995 fueron eliminados tras la revisión del abstract• 13 estudios fueron revisados

– 9 de estos estudios cumplieron con los criterios de inclusión

– Los dos revisores tuvieron 100% de acuerdo en la extracción de los datos



Diferencias entre resultados postoperatorios y sesgosTasa de complicaciones


Diferencias entre resultados postoperatorios y sesgosFístula pancreática


Diferencias entre resultados postoperatorios y sesgosFístula pancreática clínicamente significativa


Diferencias entre resultados a largo plazo y sesgosFunción pancreática endocrina


Diferencias entre resultados a largo plazo y sesgosFunción pancreática exocrina

DISCUSIÓN• Resultados intraoperatorios

– El tiempo de operación mayor para CP puede ser en parte por la curva de aprendizaje.

– El tiempo de reconstrucción del tracto digestivo puede tomar un papel– Al retirar los resultados dramáticos (4,070 ml) de Hirono et Al en

sangrado, hubo significancia estadística, favorable para CP.


DISCUSIÓN• Resultados postoperatorios

– La fístula pancreática fue la complicación más frecuente• Complicaciones totales en CP 48%: 31.6% fístula pancreática

– El resto de complicaciones no fue significativa– La mortalidad total fue de 0.97% (aceptable menos de 1% para patología

benigna)


DISCUSIÓN• Resultados a largo plazo

– Se reportó por Maeda et al que el volumen pancreático remanente es crucial para la función.

– La incidencia o exacerbación de la diabetes fue mayor en DP– Cerca del 56% de los pacientes con suplementación enzimática tuvo

síntomas persistentes.– La insuficiencia exocrina fue de 8.7% para CP y 10.8% para DP


CONCLUSIONES• La incidencia de complicaciones totales para CP fue

significativamente mayor

• La fístula pancreática clínicamente significativa fue similar en CP y DP

• La mortalidad fue similar en ambos grupos

• La CP es un procedimiento factible, considerando experiencia del cirujano y la función postoperatoria– Se requiere más información para comprobar esta inferencia


Pancreatectomía central versus pancreatectomía distal

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