GENERALIDADES

glucagón

• Aumenta concentración de glucosa en plasma

• Incrementa gluconeogénesis y glucogenolisis

• principal regulador «concentración glucosa»(inhibe)

Insulina

• Disminuye concentración de glucosa en plasma

• Gluconeogénesis y glucogenolisis• Glucogénesis

• Estimula: glucagón• Inhibe: somatostatina, amilina, pacreaesteina

• Activan en conjunto, equilibrando su acción • Obtener una concentración normal de glucosa

somatostatina

• Inhibe secreción endocrina y exocrina• Afecta motilidad gastrointestinal, biliar, absorción intestinal

• Se libera durante la comida, se estimula por grasa intraluminar

• Acetil colina inhibe su liberacion

Poli péptido pancreático (PP)

• Inhibe secreción exocrina y de insulina

Grelina

• Estimula secreción de GH hipofisiaria mediante liberación de GHRH

• Estimula el apetito

• Disminuye liberación y acción de la insulina

amilina

• Contra regula la secreción y función de la insulina

pancreaestatina

• Anula secreción de páncreas exocrino

• Disminuye liberación de insulina y somatostatina

• Aumenta liberación de glucagón

VIP

• Péptido intestinal vasoactivo (neuropeptido)

NEOPLASIAS PÁNCREATICAS

Alejandro Vaca EstradaAlejandro Martí Sánchez

Guillermo Octavio Ramírez OrozcoCarlos Misael Rodríguez Balcázar

NEOPLASIAS DEL PÁNCREAS ENDOCRINO

• Incidencia de cinco casos por cada millón de habitantes

• Proceden a su vez de células de la cresta neural, conocidas también como células de captación y descarboxilación de los precursores de aminas

• MEN (multiple endocrine neoplasia)• Tumores en la hipófisis • Hiperplasia paratiroidea • Tumoraciones pancreáticas

• Casi todos los tumores pancreáticos endocrinos son malignos

NEOPLASIAS DEL PÁNCREAS ENDOCRINO

• Puede ser diagnosticado mediante el estudio de imagen (PET/CT dinámica)

• Muchos de los endocrinos tienen receptores de somatostatina lo cual hace posible detectarlos mediante un estudio con octreótido radiomarcado

• Gammagrama con radionúclido de octreótido que demuestra un tumor pancreático endocrino en el cuerpo del páncreas (flecha).

TRATAMIENTO

• Objetivos quirúrgicos variables (desde la resección completa, que a menudo se logra en los insulinomas)

• Procedimientos de citorreducción

INSULINOMA

• La más común • Triada de Whipple• Hipoglucemia en ayuno sintomática• Concentración sérica comprobada de glucosa <50 mg/100 ml • Alivio de los síntomas con la administración de glucosa

SIGNOS Y SINTOMAS

• Palpitaciones, temblores, diaforesis, confusión u obnubilación y convulsiones y algunos familiares refieren un cambio de la personalidad del paciente.• Sincope profundo

ESTUDIOS DE LABORATIRIO

• Hipoglucemia

• Concentración sérica de insulina elevada junto con el péptido C

• Estudios de CT y ecografía endoscópica (90%)

DIAGNOSTICO

• Puede identificarse con un ayuno vigilado en el que se obtengan muestras sanguíneas cada 4 a 6 h para medir la glucosa e insulina hasta que el paciente presente síntomas

• Benignos y solitarios (90%)

• Malignos (10%)

TRATAMIENTO

• Tumores grandes (mayores a 2cm) ameritan pancreatectomía distal o pancreatoduodenectomía• Enucleación simple

GASTRINOMA

• Tumor secretor de gastrina, con hipersecreción de ácido y ulceración péptica resultantes• El síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) es consecutivo a un

gastrinoma

SIGNOS Y SINTOMAS

• Dolor en el abdomen, enfermedad ulcerosa péptica y esofagitis grave.

• El 20% de los pacientes padece de diarrea.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

• Concentración es >1 000 pg/ml de gastrina.

• Cuando la concentración de gastrina no está muy elevada, es útil una prueba de estimulación con secretina.

DIAGNOSTICO• Se establece al cuantificar la concentración sérica de gastrina.

(Suspender los inhibidores de la bomba de protones)

• Del 70 al 90% es gastrinoma primario en el triangulo de Passaro• Unión del conducto cístico con el colédoco• La segunda y tercera porciones del duodeno • El cuello y cuerpo del páncreas

• Estudios de imagen de todo el cuerpo (centelleografía del SSTR) combinado con CT• Ecografía endoscópica

DIAGNOSTICO• Descartar un síndrome MEN1 con la revisión de las

concentraciones séricas de calcio antes de la operación, ya que la resección del gastrinoma en estas personas rara vez normaliza las concentraciones séricas de gastrina o prolonga la supervivencia.

• El 50% presenta tumores solitarios y en el otro 50% existen múltiples lesiones (MEN1).

• La mitad de los gastrinomas metastatiza a ganglios linfáticos o hígado y por consiguiente se consideran malignos.

TRATAMIENTO• En gastrinomas esporádicos se justifica tratamiento

quirúrgico agresivo.

• Cuando se identifica una enfermedad irresecable o no es posible localizar el gastrinoma puede efectuarse una vagotomía muy selectiva.

• Metastasis hepática, se justifica una resección si está controlado el gastrinoma primario y es posible extirpar por completo las metástasis de una manera segura.

TRATAMIENTO

• Sólo en casi una tercera parte de los pacientes que se operan por ZES se logra la curación bioquímica.

• La tasa de supervivencia a 15 años en enfermos sin estas últimas se aproxima a 80%, mientras que en pacientes con metástasis hepáticas es de 20 a 50% a cinco años.

TUMOR QUE SECRETA POLIPÉPTIDO INTESTINAL

VASOACTIVO

• Tambien se denomina Síndrome WDHA• Secreción del péptido intestinal vasoactivo (VIP)

SIGNOS Y SINTOMAS

• Diarrea intermitente grave que conduce a deshidratación y debilidad por pérdida de líquido y electrólitos• Grandes perdidas de K por las heces • Aclorhidria

DATOS DE LABORATORIO

• Medir las concentraciones séricas de VIP en múltiples ocasiones porque la secreción excesiva de VIP es episódica y las cuantificaciones aisladas pueden ser normales y engañosas• Estudio de CT localiza la mayoría de los VIPomas

TRATAMIENTO

• Embolización de la arteria hépatica

• Operaciones de citoredducción paliativas

GLUCAGONOMA• Dermatitis acompañada de diabetes• Eritema migratorio necrolítico típico se manifiesta por

migraciones cíclicas de lesiones con márgenes que se diseminan y centros de cicatrización en la parte inferior del abdomen, perineo, área peribucal y pies.• Se confirma tras medir las concentraciones séricas de

glucagón, que son mayores a 500 pg/ml• Nutrición parenteral y ocreótido• Operación de citorreducción para aliviar los síntomas

SOMATOSTATINOMA

• Inhibe las secreciones pancreáticas y biliares• Presentan cálculos biliares por estasis de bilis, diabetes por

inhibición de la insulina y esteatorrea• Dolor del abdomen (25%), ictericia (25%) y colelitiasis (19%)• Se confirma al haber concentraciones séricas de

somatostatina mayores a 10ng/ml• Colecistectomía

TUMORES DE CÉLULAS DE LOS ISLOTES NO FUNCIONALES

• Sin elevaciones de las concentraciones séricas• Segundo más común • Asintomático, hasta que el tamaño y localización los produce

(maligno)• Positiva la tinción para PP, por los valores elevados del mismo• Los tumores crecen lento y es común la supervivencia a cinco

años, en comparación con las neoplasias exocrinas pancreáticas en las que es en extremo poco frecuente la supervivencia a cinco años.

Caso clinico

• Mujer de 49 años de edad, procedente de Bogotá quien consulta al servicio de endocrinología del Instituto Nacional de Cancerología (INC), por cuadro de 3 años de evolución de episodios de confusión, amnesia parcial, ocasionalmente diplopía y agresividad en horas de la madrugada, que se resolvían al consumir alimentos. Cursaba con clínica similar durante los períodos de ayuno, por lo cual comía cada dos horas, informando ganancia de 10 kg de peso en el último año. Antecedentes negativos.

• Al examen físico TA 130/90 mmHg, FC: 90X´, FR12X´, disártrica, orientada en las tres esferas, irritable, con marcha atáxica y frialdad distal. Se realiza en ese momento glucometría reportada en 40 mg/dl, por lo que se toma muestra venosa para confi rmación del dato y dosifi cación hormonal. Los resultados fi nales, reportados posteriormente fueron: glicemia de 16 mg/dl (90-110) insulina 13 uUI/ml, cortisol 11,1 ug/dl (4,45-22,7), hormona del crecimiento GH: 79,9 ng/ml (87-423 ng/ml).

• Se hospitaliza para manejar y complementar estudios. Durante la hospitalización requirió goteo de dextrosa al 25% a 50 cc/hora y dieta de 2000 kcal, fraccionada en 5 porciones para mantener glicemias en promedio de 80 mg/dl

• La paciente había sido estudiada en otra institución (Hospital Distrital de la Victoria) con escanografía de abdomen (2003) que muestra lesión regular de bordes bien defi nidos marcadamente hiperdensa en la región anterior de la cabeza del páncreas (fi gura 1) y endosonografía (2003) negativa.

• Para continuar con el estudio de la hipoglicemia se programa para prueba de ayuno de 72 horas consistente en la medición de glucosa, insulina y péptido C en suero al inicio y cada 6 horas hasta que los niveles de glicemia sean menores a 60 mg/ dl, momento en el que el intervalo de medición se reduce a cada hora.

• La prueba termina cuando el valor de glicemia es menor o igual a 45mg/dl y hay presencia de síntomas o signos de hipoglicemia. De manera concomitante en la última muestra se mide insulina, glicemia, péptido C, B hidroxibutirato y sulfonilureas (1). Se considera un resultado positivo para insulinoma si con niveles de glicemia sanguínea ≤ 45 mg/dl y síntomas de hipoglicemia hay niveles de insulina ≥ a 6 uU/ml, péptido C elevado ≥200 pmol/L y ausencia de sulfonilureas en plasma

• Resultados de la prueba de ayuno gráfi co 1: con 4 horas de ayuno, la paciente presenta síntomas de neuroglucopenia dados por cambios de conducta y agresividad. En ese momento la glicemia fue de 28 mg/dl con insulina sérica de 14 uUI/ml, se fi naliza la prueba considerándola positiva para hipoglicemia hiperinsulinémica

• Con el diagnóstico bioquímico y con estudios imagenológicos que mostraban una lesión en la cabeza del páncreas, se decide llevar a cirugía. Durante la exploración se encontró lesión de 1 x 1,5 cm en la cabeza del páncreas, nodular, fi rme, adherida a vasos pancreatoduodenales superiores, y tejido peripancreático. Se realizó ecografía intraoperatoria (fi gura 2) que confi rmó el hallazgo descrito, y se procedió a resección de la lesión (fi gura 3).

• Durante el transoperatorio se titula goteo de dextrosa a 30-40 cc hora, para mantener niveles normales de glicemia con toma de glucometría cada 30 minutos, se retiró el goteo inmediatamente después de extirpación del tumor, con glucometría en ese momento de 120 mg/dl, 15 minutos después del procedimiento

• la glicemia estuvo en 138 mg/dl. Durante el postoperatorio inmediato la paciente evolucionó satisfactoriamente, con glicemias preprandiales menores a 120 mg/dl y postprandriales menores a 140 mg/dl, sin requerimiento de insulina. Se da salida al quinto día de convalecencia. Fue valorada ambulatoriamente a los 8 días, con glicemia preprandial de 110 mg/dl.