PANCREAS-CARCINOMA NEOADJUVÁNS PANCREAS-CARCINOMA NEOADJUVÁNS KEZELÉSEKEZELÉSE

SEBÉSZETI SZEMPONTOKSEBÉSZETI SZEMPONTOK

Dr. Sápy PéterDr. Sápy Péter

ADATOK A PANCREAS-CARCINOMA ADATOK A PANCREAS-CARCINOMA KEZELÉSÉRÕLKEZELÉSÉRÕL

•Az összes rákok 2-3%-a

• A betegeknek kevesebb, mint 20%-a rezekábilis

• Az 5 éves túlélési arány: 5% körül kis daganatok esetén 20%

A palliatív beavatkozások gyakorisága, jelentõsége!

PANCREAS-CARCINOMAPANCREAS-CARCINOMAHISTOLÓGIAI KLASSZIFIKÁCIÓHISTOLÓGIAI KLASSZIFIKÁCIÓ

1.ductalis sejt carcinoma

( Az összes eset 90%-a)

2. acináris sejt carcinoma

3. papilláris carcinoma

4. adenosquamosus carcinoma

5. nem differenciált carcinoma

6. mucinosus carcinoma

7. óriás sejt carcinoma

8. vegyes típusú carcinoma

9. kis sejt carcinoma

10. cystadenocarcinoma

11. pancreatoblastoma

12. nem osztályozható

malignoma

13. Papilláris- cysticus

neoplasma

A PANCREAS - CARCINOMA A PANCREAS - CARCINOMA STÁDIUMAISTÁDIUMAI

I. Stadium

T1 N0 M0

T2 N0 M0

II. Stadium

T3 N0 M0

III. Stadium

bármelyik T, N1, M0

IV. Stadium

bármelyik T , bármelyik N, M1

TUMOR STÁDIUMOK – MŰTÉTI MÓDSZEREKTUMOR STÁDIUMOK – MŰTÉTI MÓDSZEREK( Pancreas-carcinoma)( Pancreas-carcinoma)

I. Stádium: rezekciós műtét

II. Stádium: rezekció vagy bypass

III. Stádium: a bypass műtét előtérbe kerül

esetenként pancreatoduodenectomia

IV. Stádium: palliatio

A PANCREAS- CARCINOMA A PANCREAS- CARCINOMA PALLIATIV MÛTÉTEIPALLIATIV MÛTÉTEI

1. - Biliodigestív anasztomózisok

- cholecystojejunostomia

- choledochoduodenostomia

- choledochojejunostomia

2. Gastro-entero-anasztomózisok ( GEA)

3. Biliodigestív anasztomózisok + GEA

Átlagos túlélés : 5-6 hónap

A BILIARIS BYPASS MŰTÉTEK ELEMZÉSEA BILIARIS BYPASS MŰTÉTEK ELEMZÉSE

1. A cholecystojejunostomia előnyösen végezhető ( Bufkin és mtsai)

- technikailag a legegyszerűbb

- alacsony műtéti halálozási arány

- jó szubjektív klinikai javulás

( a d. cysticus beszájadzása ! elzáródásos sárgaság)

2. A choledochoenterikus bypass előnyösebb ( Baumel, Diamond,

Glenn, Morgenstern, Sarr)

- a műtéti szövődmények nem gyakoribbak

- choledochojejunostomia után hosszabb túlélés (?)

- choledochoduodenostomia biztonságosan végezhető és hatásos

3. A bypass műtétek szövődményei nem a bypass típusától függenek.

Hátrányosan befolyásolja az eredményeket:

a. a preoperatív diabetes

b. magas Karnofsky index

c. májmetastasis megléte

( Lillemoe K.D., Barnes S.A.)

A GEA VÉGZÉSÉNEK IDŐPONTJAA GEA VÉGZÉSÉNEK IDŐPONTJA

-Korábbi álláspont: a nagyobb műtéti kockázat miatt csak duodenum obstrukcio esetén

- Ma: - profilaktikus GEA a biliáris bypass idején

- choledochoduodenostomia előnyben részesítése

- egyidejű fájdalomcsillapítás

(splancnicectomia, postoperatív radiotherápia )

( Huguier M. et al. – 2493 beteget magába foglaló multicentrikus tanulmány)

ENDOSCOPOS VAGY SEBÉSZI ENDOSCOPOS VAGY SEBÉSZI BILIÁRIS BYPASSBILIÁRIS BYPASS

- Ellentmondó közlemények !

- Óvatos következtetések: 1. az endoscopos módszer elõnyösebb rossz általános állapotú,

távoli metastasisokkkal bíró betegek esetén

2. a sebészi palliatio elõnye a három irányú beavatkozás

egyidejû lehetõsége :a. biliáris bypassb. GEA c. fájdalomcsillapítás

AA PANCREAS-CARCINOMA PANCREAS-CARCINOMA CHEMOTHERÁPIÁS KEZELÉSECHEMOTHERÁPIÁS KEZELÉSE

- A kezeléshez ma a chemotherápia is hozzátartozik

( irodalmi adatok, gyakorlati eredmények)

- Rezekciós és palliatív beavatkozások után egyaránt szóbajön és javítja az eredményeket

A PANCREAS-CARCINOMA REZEKCIÓS A PANCREAS-CARCINOMA REZEKCIÓS

MŰTÉTEI UTÁN ADJUVÁNS CHEMOTHERÁPIAMŰTÉTEI UTÁN ADJUVÁNS CHEMOTHERÁPIA - Nagy számú közlemény alapján előnyösen alkalmazható

- Kezelési formák:

1. standard 5-Fu chemotherápia

20 hónapos medián túlélés

18% 5 éves túlélés

2. 5 Fu – doxorubicin – mitomycin C chemotherápia

23 hónapos medián túlélés

18% 5 éves túlélés

3. chemoradiatio ( 30-50 Gy + 5-Fu – gemcitabin)

29% 5 éves túlélés

- Német szerzők általánossá tételét hangsúlyozzák.

Br. J. Surg. 2004. 91, 1410-1427.

J. Gastrointest. Surg. 2005. 9, 1080-1087.

Cancer. Suppl. 2002. 95, 908-911.

A LOKÁLISAN ELŐREHALADOTT A LOKÁLISAN ELŐREHALADOTT PACREAS-CARCINOMA NEOADJUVÁNS KEZELÉSEPACREAS-CARCINOMA NEOADJUVÁNS KEZELÉSE

- Amerikai szerzők szerint az 5-Fu – Gemcitabin therápia hatásos

3,4%-ban határozott regresszió,

javul a túlélés

J. Gastointest. Surg. 2002. 6, 763-769.

LOKÁLISAN ELŐREHALADOTT LOKÁLISAN ELŐREHALADOTT PANCREAS-CARCINOMA NEOADJUVÁNS KEZELÉSEPANCREAS-CARCINOMA NEOADJUVÁNS KEZELÉSE

- Német tanulmány megállapította, hogy preoperatív chemoradiotherápia

( gemcitabin + 5- Fu vagy cisplatin és 45 Gy irradiatio) hatásos kezelési módszer,

69% „ downstaging”

11% rezekciós arány

Chirurg. 2002. 73, 132-137

- Más szerzők paclitaxel és 50 Gy irradiatióval

6% komplett

35% partialis regressiót értek el

Seminars in Oncol. 2003. 30, 71-79.

- Magyar vizsgálat gemcitabin, 5-Fu és leucovorint ajánlja:

10 % jó válaszadási arány

52% stabil állapot

8,33 hónap átlagos túlélés

Magy. Onkol. 2003. 47, 10-13.

OPERABILISNEK ITÉLT OPERABILISNEK ITÉLT PANCREAS-CARCINOMA NEOADJUVÁNS KEZELÉSEPANCREAS-CARCINOMA NEOADJUVÁNS KEZELÉSE

132 beteg- Amerikai tanulmány: 30 vagy 50 Gy irradiatio és 5 Fu +

paclitaxel vagy gemcitabinEredmény: javul a túlélési arány, csökken a tumor recidíva aránya

Ann. Surg. Oncol. 2001. 8, 123-132.

PANCREAS CARCINOMA MIATT OPERÁLT PANCREAS CARCINOMA MIATT OPERÁLT BETEGEINK (2000-2005.)BETEGEINK (2000-2005.)

215215117 férfi (54,4%)

Nemek szerinti megoszlás: 98 nő (45,6%)

férfi: 58,1 évÁtlagéletkor:

nő: 62,3 év

Tünetek: Testsúlyvesztés : 100 %Fájdalom: 84%Icterus: 78%

Műtéti típusok: - resectio: 46 (21,4%)- bypass műtét: 160 (74,4%)- exploratio: 9 (4,2%)

ELŐREHALADOTT PANCREAS-CARCINOMA ELŐREHALADOTT PANCREAS-CARCINOMA ADJUVANS-NEOADJUVANS KEZELÉSI ADJUVANS-NEOADJUVANS KEZELÉSI

EREDMÉNYEIEREDMÉNYEIn=139n=139

Regresszio: 62 (44,6%)

Kifejezett regresszio: 5 ( 3,6%)

Stagnálás-progresszio: 77 ( 52,8%)

- Átlagos túlélés: 8,7 hónap

NEOADJUVÁNS KEZELÉS EREDMÉNYEI I.NEOADJUVÁNS KEZELÉS EREDMÉNYEI I.

NEOADJUVÁNS KEZELÉS EREDMÉNYEI II.

TÚLÉLÉSI ADATOKTÚLÉLÉSI ADATOK

5 beteg

4 beteg 1 beteg

átlagos túlélés: 19,5 hónapexit: postop. 8. hónap

E.J.: 33 hónap

R.J.: 15 hónap

H.Á.: 6 hónap

B.J.: 24 hónap

KÖVETKEZTETÉSKÖVETKEZTETÉS

■ A neoadjuváns kezelés pancreas-carcinomában egyre szélesebben elfogadott

■ A kezelés hatására a túlélés javul, a regresszió aránya jelentős, az életminőség hosszabb ideig elfogadható

■ Kis arányban a radikális műtét is kivitelezhetővé válik.