Seminário: PÂNCREAS14/07/2011

MR2 ROBERTO CORRÊA

PÂNCREAS

“Estou cansada de toda essa bobagem sobre a beleza estar à flor da pele. O que é que você quer

afinal, um pâncreas adorável? ”

Jean Kerr

PÂNCREAS

Órgão exócrino e endócrinoMede aproximadamente 15 cm de comprimento

Relação anatômica com estômago, duodeno, cólon e baço

São possíveis variações consideráveis no tamanho, forma e localização

Situa-se no espaço pararrenal anterior do retroperitônio

Divide-se em cabeça, processo uncinado, colo, corpo e cauda

PÂNCREAS-FORMA

Mais comum: pâncreas afinando-se gradativamente;

Pâncreas em forma de ampulheta;

Em alguns pacientes, a flexura esplênica está posterior à cauda e está no hilo do baço; nesses

casos, a cauda e o baço estão parcialmente peritonializados.

Ampulheta

TCMD: contorno lobulado

PÂNCREAS-TAMANHO

Melhores medidas por Kreel e SandinCabeça: 23 ± 3 mm;Colo: 19 ± 2,5 mm;Corpo: 20 ± 3 mm;

Cauda: 15 ± 2,5 mm;

Medidas no US tendem a ser menores; A glândula diminui com a idade, mas razão cabeça

e corpo é constante.

PÂNCREAS-DENSIDADE

Pâncreas não intensificado por contraste:Densidade igual à do tecido mole: 30-50 HU;Aumenta para 100-150 HU com contraste;Intensificação homogênea da glândula normal é um sinal útil para afastar necrose na pancreatite;Algumas condições patológicas produzem infiltração adiposa e atrofia: fibrose cística e pancreatite crônica;O pâncreas não tem cápsula fibrosa e seu contorno pode ser regular ou lobulado.

PÂNCREAS-SISTEMA DUCTAL

O ducto pancreático principal(WIRSUNG) é formado pela fusão do ducto dorsal no corpo e na cauda com o ducto ventral no processo uncinado, que se une ao ducto biliar comum na ampola de Vater e desemboca no duodeno pela papila maior.

Essa é a principal via de drenagem em 91%.

Todo o ducto pancreático pode ser visualizado num único plano com as reformatações curvas produzidas com os aparelhos de TCMD.

PÂNCREAS-SISTEMA DUCTAL

O ducto pancreático acessório(SANTORINI) está localizado na parte superior(cabeça) do pâncreas, é mais horizontal que ducto de Wirsung e drena proximalmente à papila maior na papila menor.

Está presente em 44 % das pessoas.

Essa é a principal via de drenagem em 9%.

PÂNCREAS-VASOS

AORTATRONCO CELÍACO

MESENTÉRICA SUPERIORESPLÊNICA

PANCREÁTICA DORSAL, MAGNA E TRANSVERSAPANCREATICODUODENAIS SUP E INF

VEIA PORTA

ANATOMIA RM NORMAL

Depende da sequência de pulsos escolhida;T1: sinal mais forte que tecidos não adiposos,

como o fígado e os músculos, devido ao conteúdo proteico aquoso.

T1 com supressão de gordura: ↑sinal;T2: ligeiramente hiperintenso em relação ao

músculo;T2 com supressão de gordura: contraste com a

gordura adjacente é mínimo.

T1 com supressão de gordura

T1 com contraste

T1 em fase e fora de fase

T2: ducto pancreático

ANATOMIA RM NORMAL

GRE T1 em fase: hiperintenso devido ao conteúdo adiposo;

Fora de fase: queda do sinal;T1 com contraste: realce intenso e eliminação

rápida;O DPP é visualizado como uma estrutura de sinal

forte em T2 e na CPRM. Os ramos laterais não são vistos à RM ou CPRM;

Uso de secretina

Anomalias congênitas do pâncreas

Pâncreas bífidoPâncreas anular;

Agenesia do pâncreas dorsal;Lobulações da cabeça do pâncreas;

Pâncreas ectópico;Lipomatose pancreática Irregular.

Pâncreas bífido

Mais comum variante congênita do pâncreas, encontrada em 5% a 14% da população;

Caracteriza-se pela não fusão dos ductos dorsal e ventral, que drenam separadamente;

Drenagem predominante pelos ductos dorsais(Santorini) para a papila menor.

O espectro de sintomas clínicos é amplo, variando de assintomático a dores abdominais leves e a uma pancreatite aguda, aguda recorrente ou

crônica.

Pâncreas bífido

A CPER tem sido tradicionalmente considerada o padrão ouro para o diagnóstico dessa condição;Canulação da papila maior: ducto ventral mais curto que o normal(1 a 4 cm), não cruza a linha

média e conserva a sua ramificação normal;Canulação da papila menor: sistema dorsal

permeável drenando o colo, o corpo e a cauda do pâncreas;

CPRM: 73% de acurácia;TCMD: pode ser diagnóstica com o uso de

reconstruções multiplanares.

Pâncreas anular

Rara anomalia congênita1 em cada 20.000 nascimentos

Caracteriza-se por uma parte de tecido pancreático, em continuidade com a cabeça, que circunscreve parcial ou totalmente o duodeno;

Circunda habitualmente a 2ª. porção(74%) e em menor proporção a 1ª. (21%);

Associa-se comumente a anomalias duodenais como atresia, estenose ou atrofia.

Pâncreas anular

Até 36% tem pâncreas bífido concomitante;Suspeita-se que o pâncreas anular ocorra devido à

persistência do broto pancreático ventral esquerdo ou da não rotação do broto pancreático

ventral direito;Geralmente diagnosticado na infância devido à

obstrução gastrointestinal;Pode ser diagnosticado na idade adulta: obstrução,

úlcera péptica ou, mais comum, pancreatite.

Pâncreas anular

A CPER mostra um ducto pancreático aberrante circundando o duodeno.

O local de drenagem desse ducto é variável;A RM e a TCMD mostram tecido pancreático

circundando o duodeno, que conserva a densidade e a intensidade de sinal do pâncreas normal

remanescente, tanto no exame basal como após a administração de contraste.

Imagens T1 com supressão de gordura são úteis. Diferenciação com neo pancreática ou duodenal.

T1: tecido pancreático ao redor da segunda porção

CPRM: compressão extrínseca

Agenesia do pâncreas dorsal

A agenesia completa do pâncreas é uma anomalia congênita associada a outras malformações e não

é compatível com a vida. A agenesia do pâncreas ventral é extremamente

rara(1 caso na literatura);Agenesia do pâncreas dorsal: 20 casos!!!

Na forma completa estão ausentes o corpo e a cauda e todo sistema dorsal de ductos, incluindo a

papila menor e o ducto acessório. Associa-se à síndrome de poliesplenia, rotação

intestinal anômala e a síndrome de heterotaxia.

Agenesia do pâncreas dorsal

Diagnóstico diferencial com:Câncer pancreático com atrofia distal

Diminuição normal associada ao envelhecimento

Ducto dorsal de tamanho normal à CPRM: afasta agenesia do ducto dorsal;

Agenesia parcial: ddx com PAI, pancreatite dorsal crônica no pâncreas bífido e atrofia secundária à pancreatite do corpo do órgão.

Lobulações da cabeça do pâncreas

Alterações do contorno da cabeça e do colo do pâncreas, compostas de tecido pancreático normal

Pode ser associado ao pâncreas bífidoLobulações discretas na cabeça com mais de 1 cm de dimensão máxima foram encontradas em 35%

da população geralNão causa sintomas clínicos

Sua importância: podem ser erroneamente interpretadas como neoplasia

Lobulações da cabeça do pâncreas

A RM e a TCMD mostram densidade e a intensidade de sinal do pâncreas normais das

lobulações, tanto no exame basal como após a administração de contraste, acompanhando paralelamente as características do pâncreas

normal As margens são bem definidas e não há sinais de infiltração de estruturas ao redor, dilatação de

ductos biliares ou circundamento vascular. Classificadas em 3 tipos em relação à artéria

gastroduodenal ou pancreaticoduodenal

Pâncreas Ectópico

Tecido pancreático ectópico pode ser encontrado em diferentes partes do TGI, mais comumente nos segmentos proximais e no divertículo de Meckel.

Esse tecido pode ser responsável por sintomas clínicos relacionados à secreção de enzimas pancreáticas.

Não é fácil fazer o diagnóstico.

Lipomatose pancreática Irregular

Embora não seja uma variante congênita, essa entidade pode ser confundida com condições mais graves.A infiltração gordurosa do pâncreas é a alteração histológica mais comumente observada.Em geral, esse é um processo relacionado à idade que causa uma redução no tamanho do pâncreas e torna mais evidente sua estrutura lobular.A FC e o DM se associam a uma substituição adiposa aumentada do pâncreas.

Lipomatose pancreática Irregular

Quando a substituição adiposa é focal ou distribui-se de modo não uniforme pelo órgão, a condição é denominada lipomatose pancreática irregular. Classifica-se em 4 tiposDiagnóstico diferencial com agenesia pancreática dorsal e uma massa pancreática.A região peribiliar poupada e um sistema de ductos pancreáticos normalmente desenvolvidos à CPRM permitem o diagnóstico correto.

Protocolos de aquisição de imagens

A TCMD pancreática bifásica é considerada como a técnica mais sensível tanto para a detecção como para a classificação do estágio do adenocarcinoma

pancreático;A TCMD pancreática bifásica consiste em uma fase do parênquima pancreático(FP) e uma fase venosa

portal(FVP);Fase portal: ↓ sensibilidade para T, mas ↑

sensibilidade para invasão vascular.

Protocolos de aquisição de imagensOs retardos de exame para a FP e a FVP podem ser

fixos ou individualizados;Na primeira abordagem:

Retardo de exame de 40 e de 70 segundo para a FP e a FVP respectivamente.

Preferência: retardo individualizado. TCMD de 16 ou 64: 150 ml de contraste, razão de fluxo de 8 ml/ s, 500 ml de água 20-30 min antes e

250 ml imediatamente antes do exame;Fase sem contraste: detectar calcificações e

determinar claramente a localização e extensão do pâncreas.

PANCREATITE AGUDAProcesso inflamatório agudo seguido da

restauração completa da normalidade estrutural e funcional depois que o ataque remite, desde que nenhuma parte do pâncreas tenha sido destruída

por necrose. Causas mais comuns: coledocolitíase e etilismo.

Outras causas: trauma, pós CPER, transtornos metabólicos(hiperlipidemia, hipercalcemia),

drogas(azatioprina, sulfonamidas), tumores e anomalias congênitas(pâncreas bífido).

PANCREATITE AGUDA

Classificação:1.Pancreatite aguda leve (edematosa ou

intersticial);2.Pancreatite aguda grave(necrosante).

PANCREATITE AGUDA LEVEDoença autolimitada com disfunção inexistente ou mínima do órgão, sem nenhuma complicação, com

rápida resposta à terapia médica conservadora apropriada e pronta resolução das manifestações

clínicas e das anormalidade laboratoriais, com recuperação sem maiores problemas.

Exame de imagem: para detectar coledocolitíase;

TC indicada se não houver resposta em 48-72 horas;

PANCREATITE AGUDA LEVEAchados na TC

Glândula normal ou minimamente aumentada;Atenuação baixa ou heterogênea, devido ao edema intersticial, e um contorno irregular;

Tecido adiposo peripancreático pode se mostrar normal ou indistinto devido à inflamação;

É comum o envolvimento difuso, mas podem haver formas focais;

Após contraste: intensificação uniforme da glândula devido à rede capilar intacta com

vasodilatação.

PANCREATITE AGUDA GRAVEOcorre em 20-30% dos pacientes com PA;

Caracteriza-se por evolução protraída, insuficiência de múltiplos órgãos e necrose pancreática;

Necrose pode ser difusa ou esparsa, superficial ou profunda, e pode afetar qualquer parte do

pâncreas;A necrose ocorre logo de início, em 24-48 horas,

ela permanece estável, com raras exceções.Os resultados TC são melhores indicadores

prognósticos que sistemas de escores numéricos, devido a sua maior sensibilidade e especificidade.

PANCREATITE AGUDA GRAVEA administração de contraste IV é essencial,

especialmente em pacientes com PA grave, para visualizar o pâncreas, diferenciar a glândula de

coleções líquidas adjacentes e do tecido inflamatório peripancreático e demonstrar a

necrose pancreática. Áreas focais ou difusas de realce diminuídas ou ausente à TC contrastada dinâmica constituem

áreas de isquemia ou necrose. TC tem precisão geral de 87% com S e E de 100%

para necrose extensa e 50% com áreas menores.

Complicações da PA

1. Coleções líquidas agudas2. Abscesso pancreático

3. Necrose4. Hemorragia

Coleções líquidas agudasOcorrem em cerca de 40% dos casos;

Podem ser em torno da glândula ou extra-pancreático;

Carecem de cápsula e são confinadas ao espaço anatômico onde se encontram;

Podem dissecar para outros locais: mediastino, pararrenal posterior, órgãos sólidos ou parede de

alça intestinal.

Coleções líquidas agudas- TCHipodensasHipodensas

Mal definidasMal definidasSem cápsula ou parede reconhecívelSem cápsula ou parede reconhecível

Resolução espontânea em 50% dos casos;Complicações: dor, infecção secundária e

hemorragia;São passíveis de drenagem percutânea caso não

regridam ou se tornem infectadas.

PseudocistosColeções encapsuladas e uniloculadas de líquido pancreático e material necrosado e proteináceo;São necessárias 4 semanas ou mais para que um

pseudocisto evolua de uma coleção líquida aguda;Mais comumente peripancreáticos, mas podem

ser observados no mediastino e na pelve;Importância do contraste oral positivo;

Metade dos pseudocistos regride espontaneamente;

Sintomas dependem

Pseudocistos-TCColeção líquida redonda ou oval, com uma parede fina ou espessa, que apresenta intensificação pelo

contraste;RM: lesão uniloculada bem definida, hipointensa

em T1 e hiperintensa em T2;Bolhas de gás: infecção, fístula ou à cistostomia

interna;Hemorragia aguda dentro do cisto: hiperdensaEstenose ou oclusão venosa, com formação de

varizes ou pseudoaneurismas.

Pseudocistos- complicaçõesObstrução biliar

Obstrução do TGIInvasão do baço ou do fígado

Ruptura no peritônio

Pseudocistos < 5 cm: podem se resolver espontaneamente e devem ser monitoradosPseudocistos > 5 cm, em expansão, causando

fortes dores ou obstruindo: drenagem

Abscesso pancreáticoColeções intra-abdominais de pus circunscritas;

Formam-se 4 semanas ou mais após PA;Origem da infecção: hematógena ou linfática;

TC: coleção focal de atenuação baixa, com uma parede relativamente espessa e contendo

frequentemente bolhas de gás;As bolhas de gás não são específicas de infecção;Diagnóstico final depende da condição clínica do

paciente e da confirmação por aspiração.

Necrose pancreáticaO tecido pancreático ou peripancreático pode se

tornar infectado;O processo pode ser focal e mínimo ou

disseminado e grave;Pode ocorrer de início ou tardiamente e é

reconhecido por bolhas de gás ou bolsões no interior das áreas de necrose(pancreatite

enfisematosa).A TC é sensível na detecção até mesmo da menor

quantidade de gás.

Necrose pancreáticaQuando o tecido necrosado pancreático ou

peripancreático não contém gás, a infecção não pode ser diagnosticada pela TC, a não ser que seja

feita uma aspiração percutânea;É importante distinguir o abscesso de uma necrose

infectada, porque a mortalidade da necrose é quase o dobro da mortalidade do abscesso e a

terapia específica de cada condição é diferente;A aspiração com agulha é crucial, porque a

aparência TC de uma zona de necrose infectada de atenuação baixa pode ser similar ao abscesso.

HemorragiaGeralmente uma consequência tardia, devido a um

vazamento difuso do tecido de granulação inflamado ou às lesões vasculares produzidas pelas

enzimas pancreáticas ativadas e extravazadas. Artéria esplênica e seus ramos e artérias das

arcadas pancreaticoduodenais. TC: líquido com alta atenuação na cavidade

peritoneal ou no retroperitônio, numa coleção líquida preexistente ou num pseudocisto;

Tratamento: angiografia de emergência, com embolização seletiva.

Pancreatite CrônicaTranstorno fibroinflamatório progressivo

caracterizado por dor abdominal ou lombar(ou ambas) intermitentes ou contínuas, devido à

persistência de danos estruturais após ter sido eliminada a causa primária;

Esses danos acarretam perda do parênquima pancreático, insuficiência funcional e complicações

como estreitamento biliar, pseudocisto e pseudoaneurisma.

Pancreatite Crônica

Classificação1.Pancreatite crônica calcificante;2.Pancreatite crônica obstrutiva;

3.Pancreatite autoimune.

1. Pancreatite crônica calcificanteCaracteriza-se por destruição acinar e fibrose

perilobular, com células inflamatórias agudas e crônicas;

Clínica: surtos recorrentes de dor abdominal e pela formação eventual de cálculos intraductais na

maioria dos casos;Fatores causais: etilismo e tabaco;

Há formas hereditárias, tropicais, idiopáticas e senis(essa última com frequência indolor).

2. Pancreatite crônica obstrutiva

Nessa forma, a obstrução persistente do ducto pancreático devido a um tumor ou a uma

estreitamento ductal pós-inflamatório acarreta a atrofia do pâncreas distal;

Embora com frequência indolor, manifesta-se ocasionalmente por PA;

Geralmente não são vistos cálculos intraductais.

3. Pancreatite autoimuneProcesso inflamatório linfoplasmocitário sistêmico

envolvendo o pâncreas e outros órgãos;Descrita pela primeira vez em 1961(Sarles e cols);

“Esclerose inflamatória primária”Aumento da IgG( especialmente IgG 4);

Associação de PAI com:Sjögren, colangite esclerosante primária, CBP,

colite ulcerativa e o LES;Resposta boa a esteroides

Pode mimetizar uma lesão maligna

Pancreatite CrônicaTC: dilatação e estreitamentos ductais irregulares, atrofia do parênquima e calcificações pancreáticas;

Dilatação é frequente, mas não é específica: carcinomas pancreáticos e ampulares;

Um ducto uniforme e dilatado, com uma razão do diâmetro do ducto para o diâmetro total da

glândula superior a 0,5 é sugestivo de carcinoma. Cálculos ou calcificações pancreáticas são as

manifestações na TC mais específicas da PC e não se encontram em associação à obstrução

neoplásica.

Pancreatite CrônicaEmbora a história clínica, calcificações na massa, cálculos ductais e ramos laterais ductais dilatados possam ajudar a diferenciar as massas benignas

das malignas, isso pode não ocorrer sempre, porque uma pancreatite obstrutiva aguda e

crônica pode preceder um carcinoma demonstrável;

Uma fibrose pancreática simples, sem inflamação ou destruição do parênquima, pode ocorrer em associação ao envelhecimento, ao etilismo e ao tabagismo. Clinicamente silenciosa e deve ser

distinguida da pancreatite crônica.