PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

SAVREMENI PRISTUPI

Vesna Plešinac Karapandžić

Institut za onkologiju i radiologiju

Beograd

Radioterapija

deo savremene palijativne nege

multidisciplinarno lečenje

bull 50 sprovedene RT ima palijativni cilj

bull INDIKACIJE ndash METASTATSKI STADIJUMI ndash izlečenje nije realna opcija

bull meta u kostima mozgu kompresivni sindom vene kave superior ili kičmene moždine

ndash LOKALNOREGIONALNO UZNAPREDOVI tumori

bull sa znacima krvarenja kompresije ili opstrukcije (Ca glave i vrata pluća digestivnog ili uro- trakta ginekološki)

bull radikalne RT doze dovode do izlečenja u manje od 10 bolesnika sem kod karcinoma cerviksa

bull kontrolisane kliničke studije poslednjih 10 godina - pokazale efikasnost palijativne RT kod bolesnika sa cancer-related simptomima

CILJEVI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

bull Oslobađanje ili preveniranje simptoma

odmaklog tumora (antidolorozni hemostatski

efekat)

bull Poboljšanje kvaliteta života

bull Produženje preživljavanja ako je moguće

bull Racionala maksimalni efekat sa minimalnim

tretmanom

PLANIRANJE PALIJATIVNE RT

bull Procena očekivanog vremena preživljavanja

bull Očekivane akutne ili kasne komplikacije RT

bull Potencijalna hospitalizacija zbog lečenja komplikacija

bull Racionala RT doze i tehnike za mogući benefit

bull Cena lečenja

PRINCIPI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

bull PRIMENJENE UKUPNE DOZE MANJE OD RADIKALNIH (23 radikalne doze sa standardnim režimom frakcionisanja)

bull ŠTO KRAĆE VREME TRAJANJA terapije

bull (HIPOFRAKCIONISANI- nestandardni režimi mali broj frakcija sa večim pojedinačnim dozama )

bull JEDNOSTAVN TEHNIKE zračenja

bull BEZ IZRAŽENIJIH akutnih ili eventualno poznih KOMPLIKACIJA

bull URGENTNOST PRIMENE

PALIJATIVNA RT KOD ODMAKLIH

SIMPTOMATSKIH MALIGNIH

BOLESTI

Uznapredovali ili metastatski MALIGNI TUMORI MATERICE MOKRAĆNE BEŠIKE JEDNJAKA KOLOREKUMA KOŽE

Najčešći simptomi KRVAVLJENJE BOL OPSTRUKCIJA KOMPRESIJA

Izbor optimalne palijativne terapije je težak zbog još uvek nedovoljnog broja sprovedenih kontrolisanih kliničkih studija

Bleeding

bull 1048729 Hemoptysis Relieved in about 70

(single dose 1000 cGy per MRC

randomized trial)

bull 1048729 Hematuria Relieved in about 50

bull 1048729 Vaginal bleeding 90 relieved (single

dose 1000 cGy per Norwegian trial)

SAVREMENA PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U KOSTIMA

A) LOKALNA REGIONALNA

Radioterapija

Hirurgija

B) SISTEMSKA

Hemioterapija

Hormonoterapija

Bifosfonati

C) SUPORTIVNA

Analgetici

Psihosocijalna nega

MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG

EFEKTA RT META U KOSTIMA

1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA

2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)

3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA

bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma

Ciljevi

bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)

bull Spečava razvoja patoloških fraktura

bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa

bull Mogučnost produžavanja preživljavanja

- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)

PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH

KOŠTANIH METASTAZA

bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)

bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija

ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)

ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)

bull Rezultati

bull Postiže se isti antidolorozni efekta

bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture

bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta

bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje

bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije

bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu

PALIJATIVNA RT MULTIPLIH

KOŠTANIH METASTAZA

bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI

bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje

bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti

bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50

bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT

bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti

HBI Palijativna RT

PREMA SAVREMENIM

SAZNANJIMA

bull HBI treba primeniti kod

bolesnika sa multipnim

koštanim metastazama

posebno kod bolesnika sa ca

prostate

bull HBI PRODUŽAVA VREME DO

POJAVE NOVIH BOLNIH

LEZIJA

bull SMANJUJE BROJ

BOLESNIKA KOJI

ZAHTEVAJU RETRETMAN U

TOKU JEDNE GODINE

EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH

META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa

Kriterijumi za evaluaciju

Antidolorozni skor

Kvalitet života

Klinička egzaminacija

Radiološko-scintigrafske pretrage

Biohemijske analize

Histologija (biopsija)

METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA

LASA pain skala

Categorical pain skala

Analgesic score

Rotherdam check list

EORTC score 30 questionnaire

ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama

Spinal Cord compressio

bull Vertebral metastasis and collapse (85)

bull Extravertebral tumor extending into

epidural space

bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)

bull Intradural tumors (Meninges)

bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)

SPINALNE METASTAZE SA

KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije

bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju

bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti

bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO

bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)

bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit

bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

Radioterapija

deo savremene palijativne nege

multidisciplinarno lečenje

bull 50 sprovedene RT ima palijativni cilj

bull INDIKACIJE ndash METASTATSKI STADIJUMI ndash izlečenje nije realna opcija

bull meta u kostima mozgu kompresivni sindom vene kave superior ili kičmene moždine

ndash LOKALNOREGIONALNO UZNAPREDOVI tumori

bull sa znacima krvarenja kompresije ili opstrukcije (Ca glave i vrata pluća digestivnog ili uro- trakta ginekološki)

bull radikalne RT doze dovode do izlečenja u manje od 10 bolesnika sem kod karcinoma cerviksa

bull kontrolisane kliničke studije poslednjih 10 godina - pokazale efikasnost palijativne RT kod bolesnika sa cancer-related simptomima

CILJEVI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

bull Oslobađanje ili preveniranje simptoma

odmaklog tumora (antidolorozni hemostatski

efekat)

bull Poboljšanje kvaliteta života

bull Produženje preživljavanja ako je moguće

bull Racionala maksimalni efekat sa minimalnim

tretmanom

PLANIRANJE PALIJATIVNE RT

bull Procena očekivanog vremena preživljavanja

bull Očekivane akutne ili kasne komplikacije RT

bull Potencijalna hospitalizacija zbog lečenja komplikacija

bull Racionala RT doze i tehnike za mogući benefit

bull Cena lečenja

PRINCIPI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

bull PRIMENJENE UKUPNE DOZE MANJE OD RADIKALNIH (23 radikalne doze sa standardnim režimom frakcionisanja)

bull ŠTO KRAĆE VREME TRAJANJA terapije

bull (HIPOFRAKCIONISANI- nestandardni režimi mali broj frakcija sa večim pojedinačnim dozama )

bull JEDNOSTAVN TEHNIKE zračenja

bull BEZ IZRAŽENIJIH akutnih ili eventualno poznih KOMPLIKACIJA

bull URGENTNOST PRIMENE

PALIJATIVNA RT KOD ODMAKLIH

SIMPTOMATSKIH MALIGNIH

BOLESTI

Uznapredovali ili metastatski MALIGNI TUMORI MATERICE MOKRAĆNE BEŠIKE JEDNJAKA KOLOREKUMA KOŽE

Najčešći simptomi KRVAVLJENJE BOL OPSTRUKCIJA KOMPRESIJA

Izbor optimalne palijativne terapije je težak zbog još uvek nedovoljnog broja sprovedenih kontrolisanih kliničkih studija

Bleeding

bull 1048729 Hemoptysis Relieved in about 70

(single dose 1000 cGy per MRC

randomized trial)

bull 1048729 Hematuria Relieved in about 50

bull 1048729 Vaginal bleeding 90 relieved (single

dose 1000 cGy per Norwegian trial)

SAVREMENA PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U KOSTIMA

A) LOKALNA REGIONALNA

Radioterapija

Hirurgija

B) SISTEMSKA

Hemioterapija

Hormonoterapija

Bifosfonati

C) SUPORTIVNA

Analgetici

Psihosocijalna nega

MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG

EFEKTA RT META U KOSTIMA

1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA

2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)

3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA

bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma

Ciljevi

bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)

bull Spečava razvoja patoloških fraktura

bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa

bull Mogučnost produžavanja preživljavanja

- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)

PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH

KOŠTANIH METASTAZA

bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)

bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija

ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)

ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)

bull Rezultati

bull Postiže se isti antidolorozni efekta

bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture

bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta

bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje

bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije

bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu

PALIJATIVNA RT MULTIPLIH

KOŠTANIH METASTAZA

bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI

bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje

bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti

bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50

bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT

bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti

HBI Palijativna RT

PREMA SAVREMENIM

SAZNANJIMA

bull HBI treba primeniti kod

bolesnika sa multipnim

koštanim metastazama

posebno kod bolesnika sa ca

prostate

bull HBI PRODUŽAVA VREME DO

POJAVE NOVIH BOLNIH

LEZIJA

bull SMANJUJE BROJ

BOLESNIKA KOJI

ZAHTEVAJU RETRETMAN U

TOKU JEDNE GODINE

EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH

META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa

Kriterijumi za evaluaciju

Antidolorozni skor

Kvalitet života

Klinička egzaminacija

Radiološko-scintigrafske pretrage

Biohemijske analize

Histologija (biopsija)

METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA

LASA pain skala

Categorical pain skala

Analgesic score

Rotherdam check list

EORTC score 30 questionnaire

ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama

Spinal Cord compressio

bull Vertebral metastasis and collapse (85)

bull Extravertebral tumor extending into

epidural space

bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)

bull Intradural tumors (Meninges)

bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)

SPINALNE METASTAZE SA

KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije

bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju

bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti

bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO

bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)

bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit

bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

CILJEVI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

bull Oslobađanje ili preveniranje simptoma

odmaklog tumora (antidolorozni hemostatski

efekat)

bull Poboljšanje kvaliteta života

bull Produženje preživljavanja ako je moguće

bull Racionala maksimalni efekat sa minimalnim

tretmanom

PLANIRANJE PALIJATIVNE RT

bull Procena očekivanog vremena preživljavanja

bull Očekivane akutne ili kasne komplikacije RT

bull Potencijalna hospitalizacija zbog lečenja komplikacija

bull Racionala RT doze i tehnike za mogući benefit

bull Cena lečenja

PRINCIPI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

bull PRIMENJENE UKUPNE DOZE MANJE OD RADIKALNIH (23 radikalne doze sa standardnim režimom frakcionisanja)

bull ŠTO KRAĆE VREME TRAJANJA terapije

bull (HIPOFRAKCIONISANI- nestandardni režimi mali broj frakcija sa večim pojedinačnim dozama )

bull JEDNOSTAVN TEHNIKE zračenja

bull BEZ IZRAŽENIJIH akutnih ili eventualno poznih KOMPLIKACIJA

bull URGENTNOST PRIMENE

PALIJATIVNA RT KOD ODMAKLIH

SIMPTOMATSKIH MALIGNIH

BOLESTI

Uznapredovali ili metastatski MALIGNI TUMORI MATERICE MOKRAĆNE BEŠIKE JEDNJAKA KOLOREKUMA KOŽE

Najčešći simptomi KRVAVLJENJE BOL OPSTRUKCIJA KOMPRESIJA

Izbor optimalne palijativne terapije je težak zbog još uvek nedovoljnog broja sprovedenih kontrolisanih kliničkih studija

Bleeding

bull 1048729 Hemoptysis Relieved in about 70

(single dose 1000 cGy per MRC

randomized trial)

bull 1048729 Hematuria Relieved in about 50

bull 1048729 Vaginal bleeding 90 relieved (single

dose 1000 cGy per Norwegian trial)

SAVREMENA PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U KOSTIMA

A) LOKALNA REGIONALNA

Radioterapija

Hirurgija

B) SISTEMSKA

Hemioterapija

Hormonoterapija

Bifosfonati

C) SUPORTIVNA

Analgetici

Psihosocijalna nega

MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG

EFEKTA RT META U KOSTIMA

1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA

2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)

3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA

bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma

Ciljevi

bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)

bull Spečava razvoja patoloških fraktura

bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa

bull Mogučnost produžavanja preživljavanja

- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)

PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH

KOŠTANIH METASTAZA

bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)

bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija

ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)

ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)

bull Rezultati

bull Postiže se isti antidolorozni efekta

bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture

bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta

bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje

bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije

bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu

PALIJATIVNA RT MULTIPLIH

KOŠTANIH METASTAZA

bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI

bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje

bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti

bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50

bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT

bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti

HBI Palijativna RT

PREMA SAVREMENIM

SAZNANJIMA

bull HBI treba primeniti kod

bolesnika sa multipnim

koštanim metastazama

posebno kod bolesnika sa ca

prostate

bull HBI PRODUŽAVA VREME DO

POJAVE NOVIH BOLNIH

LEZIJA

bull SMANJUJE BROJ

BOLESNIKA KOJI

ZAHTEVAJU RETRETMAN U

TOKU JEDNE GODINE

EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH

META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa

Kriterijumi za evaluaciju

Antidolorozni skor

Kvalitet života

Klinička egzaminacija

Radiološko-scintigrafske pretrage

Biohemijske analize

Histologija (biopsija)

METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA

LASA pain skala

Categorical pain skala

Analgesic score

Rotherdam check list

EORTC score 30 questionnaire

ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama

Spinal Cord compressio

bull Vertebral metastasis and collapse (85)

bull Extravertebral tumor extending into

epidural space

bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)

bull Intradural tumors (Meninges)

bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)

SPINALNE METASTAZE SA

KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije

bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju

bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti

bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO

bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)

bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit

bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

PLANIRANJE PALIJATIVNE RT

bull Procena očekivanog vremena preživljavanja

bull Očekivane akutne ili kasne komplikacije RT

bull Potencijalna hospitalizacija zbog lečenja komplikacija

bull Racionala RT doze i tehnike za mogući benefit

bull Cena lečenja

PRINCIPI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

bull PRIMENJENE UKUPNE DOZE MANJE OD RADIKALNIH (23 radikalne doze sa standardnim režimom frakcionisanja)

bull ŠTO KRAĆE VREME TRAJANJA terapije

bull (HIPOFRAKCIONISANI- nestandardni režimi mali broj frakcija sa večim pojedinačnim dozama )

bull JEDNOSTAVN TEHNIKE zračenja

bull BEZ IZRAŽENIJIH akutnih ili eventualno poznih KOMPLIKACIJA

bull URGENTNOST PRIMENE

PALIJATIVNA RT KOD ODMAKLIH

SIMPTOMATSKIH MALIGNIH

BOLESTI

Uznapredovali ili metastatski MALIGNI TUMORI MATERICE MOKRAĆNE BEŠIKE JEDNJAKA KOLOREKUMA KOŽE

Najčešći simptomi KRVAVLJENJE BOL OPSTRUKCIJA KOMPRESIJA

Izbor optimalne palijativne terapije je težak zbog još uvek nedovoljnog broja sprovedenih kontrolisanih kliničkih studija

Bleeding

bull 1048729 Hemoptysis Relieved in about 70

(single dose 1000 cGy per MRC

randomized trial)

bull 1048729 Hematuria Relieved in about 50

bull 1048729 Vaginal bleeding 90 relieved (single

dose 1000 cGy per Norwegian trial)

SAVREMENA PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U KOSTIMA

A) LOKALNA REGIONALNA

Radioterapija

Hirurgija

B) SISTEMSKA

Hemioterapija

Hormonoterapija

Bifosfonati

C) SUPORTIVNA

Analgetici

Psihosocijalna nega

MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG

EFEKTA RT META U KOSTIMA

1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA

2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)

3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA

bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma

Ciljevi

bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)

bull Spečava razvoja patoloških fraktura

bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa

bull Mogučnost produžavanja preživljavanja

- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)

PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH

KOŠTANIH METASTAZA

bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)

bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija

ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)

ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)

bull Rezultati

bull Postiže se isti antidolorozni efekta

bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture

bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta

bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje

bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije

bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu

PALIJATIVNA RT MULTIPLIH

KOŠTANIH METASTAZA

bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI

bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje

bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti

bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50

bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT

bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti

HBI Palijativna RT

PREMA SAVREMENIM

SAZNANJIMA

bull HBI treba primeniti kod

bolesnika sa multipnim

koštanim metastazama

posebno kod bolesnika sa ca

prostate

bull HBI PRODUŽAVA VREME DO

POJAVE NOVIH BOLNIH

LEZIJA

bull SMANJUJE BROJ

BOLESNIKA KOJI

ZAHTEVAJU RETRETMAN U

TOKU JEDNE GODINE

EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH

META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa

Kriterijumi za evaluaciju

Antidolorozni skor

Kvalitet života

Klinička egzaminacija

Radiološko-scintigrafske pretrage

Biohemijske analize

Histologija (biopsija)

METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA

LASA pain skala

Categorical pain skala

Analgesic score

Rotherdam check list

EORTC score 30 questionnaire

ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama

Spinal Cord compressio

bull Vertebral metastasis and collapse (85)

bull Extravertebral tumor extending into

epidural space

bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)

bull Intradural tumors (Meninges)

bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)

SPINALNE METASTAZE SA

KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije

bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju

bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti

bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO

bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)

bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit

bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

PRINCIPI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

bull PRIMENJENE UKUPNE DOZE MANJE OD RADIKALNIH (23 radikalne doze sa standardnim režimom frakcionisanja)

bull ŠTO KRAĆE VREME TRAJANJA terapije

bull (HIPOFRAKCIONISANI- nestandardni režimi mali broj frakcija sa večim pojedinačnim dozama )

bull JEDNOSTAVN TEHNIKE zračenja

bull BEZ IZRAŽENIJIH akutnih ili eventualno poznih KOMPLIKACIJA

bull URGENTNOST PRIMENE

PALIJATIVNA RT KOD ODMAKLIH

SIMPTOMATSKIH MALIGNIH

BOLESTI

Uznapredovali ili metastatski MALIGNI TUMORI MATERICE MOKRAĆNE BEŠIKE JEDNJAKA KOLOREKUMA KOŽE

Najčešći simptomi KRVAVLJENJE BOL OPSTRUKCIJA KOMPRESIJA

Izbor optimalne palijativne terapije je težak zbog još uvek nedovoljnog broja sprovedenih kontrolisanih kliničkih studija

Bleeding

bull 1048729 Hemoptysis Relieved in about 70

(single dose 1000 cGy per MRC

randomized trial)

bull 1048729 Hematuria Relieved in about 50

bull 1048729 Vaginal bleeding 90 relieved (single

dose 1000 cGy per Norwegian trial)

SAVREMENA PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U KOSTIMA

A) LOKALNA REGIONALNA

Radioterapija

Hirurgija

B) SISTEMSKA

Hemioterapija

Hormonoterapija

Bifosfonati

C) SUPORTIVNA

Analgetici

Psihosocijalna nega

MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG

EFEKTA RT META U KOSTIMA

1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA

2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)

3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA

bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma

Ciljevi

bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)

bull Spečava razvoja patoloških fraktura

bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa

bull Mogučnost produžavanja preživljavanja

- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)

PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH

KOŠTANIH METASTAZA

bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)

bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija

ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)

ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)

bull Rezultati

bull Postiže se isti antidolorozni efekta

bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture

bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta

bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje

bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije

bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu

PALIJATIVNA RT MULTIPLIH

KOŠTANIH METASTAZA

bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI

bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje

bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti

bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50

bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT

bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti

HBI Palijativna RT

PREMA SAVREMENIM

SAZNANJIMA

bull HBI treba primeniti kod

bolesnika sa multipnim

koštanim metastazama

posebno kod bolesnika sa ca

prostate

bull HBI PRODUŽAVA VREME DO

POJAVE NOVIH BOLNIH

LEZIJA

bull SMANJUJE BROJ

BOLESNIKA KOJI

ZAHTEVAJU RETRETMAN U

TOKU JEDNE GODINE

EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH

META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa

Kriterijumi za evaluaciju

Antidolorozni skor

Kvalitet života

Klinička egzaminacija

Radiološko-scintigrafske pretrage

Biohemijske analize

Histologija (biopsija)

METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA

LASA pain skala

Categorical pain skala

Analgesic score

Rotherdam check list

EORTC score 30 questionnaire

ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama

Spinal Cord compressio

bull Vertebral metastasis and collapse (85)

bull Extravertebral tumor extending into

epidural space

bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)

bull Intradural tumors (Meninges)

bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)

SPINALNE METASTAZE SA

KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije

bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju

bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti

bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO

bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)

bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit

bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

PALIJATIVNA RT KOD ODMAKLIH

SIMPTOMATSKIH MALIGNIH

BOLESTI

Uznapredovali ili metastatski MALIGNI TUMORI MATERICE MOKRAĆNE BEŠIKE JEDNJAKA KOLOREKUMA KOŽE

Najčešći simptomi KRVAVLJENJE BOL OPSTRUKCIJA KOMPRESIJA

Izbor optimalne palijativne terapije je težak zbog još uvek nedovoljnog broja sprovedenih kontrolisanih kliničkih studija

Bleeding

bull 1048729 Hemoptysis Relieved in about 70

(single dose 1000 cGy per MRC

randomized trial)

bull 1048729 Hematuria Relieved in about 50

bull 1048729 Vaginal bleeding 90 relieved (single

dose 1000 cGy per Norwegian trial)

SAVREMENA PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U KOSTIMA

A) LOKALNA REGIONALNA

Radioterapija

Hirurgija

B) SISTEMSKA

Hemioterapija

Hormonoterapija

Bifosfonati

C) SUPORTIVNA

Analgetici

Psihosocijalna nega

MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG

EFEKTA RT META U KOSTIMA

1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA

2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)

3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA

bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma

Ciljevi

bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)

bull Spečava razvoja patoloških fraktura

bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa

bull Mogučnost produžavanja preživljavanja

- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)

PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH

KOŠTANIH METASTAZA

bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)

bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija

ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)

ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)

bull Rezultati

bull Postiže se isti antidolorozni efekta

bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture

bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta

bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje

bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije

bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu

PALIJATIVNA RT MULTIPLIH

KOŠTANIH METASTAZA

bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI

bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje

bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti

bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50

bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT

bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti

HBI Palijativna RT

PREMA SAVREMENIM

SAZNANJIMA

bull HBI treba primeniti kod

bolesnika sa multipnim

koštanim metastazama

posebno kod bolesnika sa ca

prostate

bull HBI PRODUŽAVA VREME DO

POJAVE NOVIH BOLNIH

LEZIJA

bull SMANJUJE BROJ

BOLESNIKA KOJI

ZAHTEVAJU RETRETMAN U

TOKU JEDNE GODINE

EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH

META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa

Kriterijumi za evaluaciju

Antidolorozni skor

Kvalitet života

Klinička egzaminacija

Radiološko-scintigrafske pretrage

Biohemijske analize

Histologija (biopsija)

METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA

LASA pain skala

Categorical pain skala

Analgesic score

Rotherdam check list

EORTC score 30 questionnaire

ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama

Spinal Cord compressio

bull Vertebral metastasis and collapse (85)

bull Extravertebral tumor extending into

epidural space

bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)

bull Intradural tumors (Meninges)

bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)

SPINALNE METASTAZE SA

KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije

bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju

bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti

bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO

bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)

bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit

bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

Bleeding

bull 1048729 Hemoptysis Relieved in about 70

(single dose 1000 cGy per MRC

randomized trial)

bull 1048729 Hematuria Relieved in about 50

bull 1048729 Vaginal bleeding 90 relieved (single

dose 1000 cGy per Norwegian trial)

SAVREMENA PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U KOSTIMA

A) LOKALNA REGIONALNA

Radioterapija

Hirurgija

B) SISTEMSKA

Hemioterapija

Hormonoterapija

Bifosfonati

C) SUPORTIVNA

Analgetici

Psihosocijalna nega

MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG

EFEKTA RT META U KOSTIMA

1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA

2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)

3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA

bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma

Ciljevi

bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)

bull Spečava razvoja patoloških fraktura

bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa

bull Mogučnost produžavanja preživljavanja

- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)

PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH

KOŠTANIH METASTAZA

bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)

bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija

ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)

ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)

bull Rezultati

bull Postiže se isti antidolorozni efekta

bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture

bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta

bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje

bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije

bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu

PALIJATIVNA RT MULTIPLIH

KOŠTANIH METASTAZA

bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI

bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje

bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti

bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50

bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT

bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti

HBI Palijativna RT

PREMA SAVREMENIM

SAZNANJIMA

bull HBI treba primeniti kod

bolesnika sa multipnim

koštanim metastazama

posebno kod bolesnika sa ca

prostate

bull HBI PRODUŽAVA VREME DO

POJAVE NOVIH BOLNIH

LEZIJA

bull SMANJUJE BROJ

BOLESNIKA KOJI

ZAHTEVAJU RETRETMAN U

TOKU JEDNE GODINE

EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH

META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa

Kriterijumi za evaluaciju

Antidolorozni skor

Kvalitet života

Klinička egzaminacija

Radiološko-scintigrafske pretrage

Biohemijske analize

Histologija (biopsija)

METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA

LASA pain skala

Categorical pain skala

Analgesic score

Rotherdam check list

EORTC score 30 questionnaire

ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama

Spinal Cord compressio

bull Vertebral metastasis and collapse (85)

bull Extravertebral tumor extending into

epidural space

bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)

bull Intradural tumors (Meninges)

bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)

SPINALNE METASTAZE SA

KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije

bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju

bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti

bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO

bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)

bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit

bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

SAVREMENA PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U KOSTIMA

A) LOKALNA REGIONALNA

Radioterapija

Hirurgija

B) SISTEMSKA

Hemioterapija

Hormonoterapija

Bifosfonati

C) SUPORTIVNA

Analgetici

Psihosocijalna nega

MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG

EFEKTA RT META U KOSTIMA

1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA

2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)

3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA

bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma

Ciljevi

bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)

bull Spečava razvoja patoloških fraktura

bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa

bull Mogučnost produžavanja preživljavanja

- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)

PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH

KOŠTANIH METASTAZA

bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)

bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija

ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)

ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)

bull Rezultati

bull Postiže se isti antidolorozni efekta

bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture

bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta

bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje

bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije

bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu

PALIJATIVNA RT MULTIPLIH

KOŠTANIH METASTAZA

bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI

bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje

bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti

bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50

bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT

bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti

HBI Palijativna RT

PREMA SAVREMENIM

SAZNANJIMA

bull HBI treba primeniti kod

bolesnika sa multipnim

koštanim metastazama

posebno kod bolesnika sa ca

prostate

bull HBI PRODUŽAVA VREME DO

POJAVE NOVIH BOLNIH

LEZIJA

bull SMANJUJE BROJ

BOLESNIKA KOJI

ZAHTEVAJU RETRETMAN U

TOKU JEDNE GODINE

EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH

META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa

Kriterijumi za evaluaciju

Antidolorozni skor

Kvalitet života

Klinička egzaminacija

Radiološko-scintigrafske pretrage

Biohemijske analize

Histologija (biopsija)

METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA

LASA pain skala

Categorical pain skala

Analgesic score

Rotherdam check list

EORTC score 30 questionnaire

ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama

Spinal Cord compressio

bull Vertebral metastasis and collapse (85)

bull Extravertebral tumor extending into

epidural space

bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)

bull Intradural tumors (Meninges)

bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)

SPINALNE METASTAZE SA

KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije

bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju

bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti

bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO

bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)

bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit

bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG

EFEKTA RT META U KOSTIMA

1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA

2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)

3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA

bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma

Ciljevi

bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)

bull Spečava razvoja patoloških fraktura

bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa

bull Mogučnost produžavanja preživljavanja

- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)

PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH

KOŠTANIH METASTAZA

bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)

bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija

ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)

ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)

bull Rezultati

bull Postiže se isti antidolorozni efekta

bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture

bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta

bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje

bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije

bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu

PALIJATIVNA RT MULTIPLIH

KOŠTANIH METASTAZA

bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI

bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje

bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti

bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50

bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT

bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti

HBI Palijativna RT

PREMA SAVREMENIM

SAZNANJIMA

bull HBI treba primeniti kod

bolesnika sa multipnim

koštanim metastazama

posebno kod bolesnika sa ca

prostate

bull HBI PRODUŽAVA VREME DO

POJAVE NOVIH BOLNIH

LEZIJA

bull SMANJUJE BROJ

BOLESNIKA KOJI

ZAHTEVAJU RETRETMAN U

TOKU JEDNE GODINE

EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH

META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa

Kriterijumi za evaluaciju

Antidolorozni skor

Kvalitet života

Klinička egzaminacija

Radiološko-scintigrafske pretrage

Biohemijske analize

Histologija (biopsija)

METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA

LASA pain skala

Categorical pain skala

Analgesic score

Rotherdam check list

EORTC score 30 questionnaire

ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama

Spinal Cord compressio

bull Vertebral metastasis and collapse (85)

bull Extravertebral tumor extending into

epidural space

bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)

bull Intradural tumors (Meninges)

bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)

SPINALNE METASTAZE SA

KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije

bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju

bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti

bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO

bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)

bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit

bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA

bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma

Ciljevi

bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)

bull Spečava razvoja patoloških fraktura

bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa

bull Mogučnost produžavanja preživljavanja

- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)

PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH

KOŠTANIH METASTAZA

bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)

bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija

ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)

ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)

bull Rezultati

bull Postiže se isti antidolorozni efekta

bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture

bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta

bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje

bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije

bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu

PALIJATIVNA RT MULTIPLIH

KOŠTANIH METASTAZA

bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI

bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje

bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti

bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50

bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT

bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti

HBI Palijativna RT

PREMA SAVREMENIM

SAZNANJIMA

bull HBI treba primeniti kod

bolesnika sa multipnim

koštanim metastazama

posebno kod bolesnika sa ca

prostate

bull HBI PRODUŽAVA VREME DO

POJAVE NOVIH BOLNIH

LEZIJA

bull SMANJUJE BROJ

BOLESNIKA KOJI

ZAHTEVAJU RETRETMAN U

TOKU JEDNE GODINE

EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH

META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa

Kriterijumi za evaluaciju

Antidolorozni skor

Kvalitet života

Klinička egzaminacija

Radiološko-scintigrafske pretrage

Biohemijske analize

Histologija (biopsija)

METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA

LASA pain skala

Categorical pain skala

Analgesic score

Rotherdam check list

EORTC score 30 questionnaire

ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama

Spinal Cord compressio

bull Vertebral metastasis and collapse (85)

bull Extravertebral tumor extending into

epidural space

bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)

bull Intradural tumors (Meninges)

bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)

SPINALNE METASTAZE SA

KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije

bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju

bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti

bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO

bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)

bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit

bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH

KOŠTANIH METASTAZA

bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)

bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija

ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)

ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)

bull Rezultati

bull Postiže se isti antidolorozni efekta

bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture

bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta

bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje

bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije

bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu

PALIJATIVNA RT MULTIPLIH

KOŠTANIH METASTAZA

bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI

bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje

bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti

bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50

bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT

bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti

HBI Palijativna RT

PREMA SAVREMENIM

SAZNANJIMA

bull HBI treba primeniti kod

bolesnika sa multipnim

koštanim metastazama

posebno kod bolesnika sa ca

prostate

bull HBI PRODUŽAVA VREME DO

POJAVE NOVIH BOLNIH

LEZIJA

bull SMANJUJE BROJ

BOLESNIKA KOJI

ZAHTEVAJU RETRETMAN U

TOKU JEDNE GODINE

EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH

META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa

Kriterijumi za evaluaciju

Antidolorozni skor

Kvalitet života

Klinička egzaminacija

Radiološko-scintigrafske pretrage

Biohemijske analize

Histologija (biopsija)

METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA

LASA pain skala

Categorical pain skala

Analgesic score

Rotherdam check list

EORTC score 30 questionnaire

ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama

Spinal Cord compressio

bull Vertebral metastasis and collapse (85)

bull Extravertebral tumor extending into

epidural space

bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)

bull Intradural tumors (Meninges)

bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)

SPINALNE METASTAZE SA

KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije

bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju

bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti

bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO

bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)

bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit

bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

PALIJATIVNA RT MULTIPLIH

KOŠTANIH METASTAZA

bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI

bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje

bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti

bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50

bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT

bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti

HBI Palijativna RT

PREMA SAVREMENIM

SAZNANJIMA

bull HBI treba primeniti kod

bolesnika sa multipnim

koštanim metastazama

posebno kod bolesnika sa ca

prostate

bull HBI PRODUŽAVA VREME DO

POJAVE NOVIH BOLNIH

LEZIJA

bull SMANJUJE BROJ

BOLESNIKA KOJI

ZAHTEVAJU RETRETMAN U

TOKU JEDNE GODINE

EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH

META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa

Kriterijumi za evaluaciju

Antidolorozni skor

Kvalitet života

Klinička egzaminacija

Radiološko-scintigrafske pretrage

Biohemijske analize

Histologija (biopsija)

METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA

LASA pain skala

Categorical pain skala

Analgesic score

Rotherdam check list

EORTC score 30 questionnaire

ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama

Spinal Cord compressio

bull Vertebral metastasis and collapse (85)

bull Extravertebral tumor extending into

epidural space

bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)

bull Intradural tumors (Meninges)

bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)

SPINALNE METASTAZE SA

KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije

bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju

bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti

bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO

bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)

bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit

bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

HBI Palijativna RT

PREMA SAVREMENIM

SAZNANJIMA

bull HBI treba primeniti kod

bolesnika sa multipnim

koštanim metastazama

posebno kod bolesnika sa ca

prostate

bull HBI PRODUŽAVA VREME DO

POJAVE NOVIH BOLNIH

LEZIJA

bull SMANJUJE BROJ

BOLESNIKA KOJI

ZAHTEVAJU RETRETMAN U

TOKU JEDNE GODINE

EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH

META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa

Kriterijumi za evaluaciju

Antidolorozni skor

Kvalitet života

Klinička egzaminacija

Radiološko-scintigrafske pretrage

Biohemijske analize

Histologija (biopsija)

METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA

LASA pain skala

Categorical pain skala

Analgesic score

Rotherdam check list

EORTC score 30 questionnaire

ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama

Spinal Cord compressio

bull Vertebral metastasis and collapse (85)

bull Extravertebral tumor extending into

epidural space

bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)

bull Intradural tumors (Meninges)

bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)

SPINALNE METASTAZE SA

KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije

bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju

bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti

bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO

bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)

bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit

bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH

META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa

Kriterijumi za evaluaciju

Antidolorozni skor

Kvalitet života

Klinička egzaminacija

Radiološko-scintigrafske pretrage

Biohemijske analize

Histologija (biopsija)

METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA

LASA pain skala

Categorical pain skala

Analgesic score

Rotherdam check list

EORTC score 30 questionnaire

ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama

Spinal Cord compressio

bull Vertebral metastasis and collapse (85)

bull Extravertebral tumor extending into

epidural space

bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)

bull Intradural tumors (Meninges)

bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)

SPINALNE METASTAZE SA

KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije

bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju

bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti

bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO

bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)

bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit

bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

Spinal Cord compressio

bull Vertebral metastasis and collapse (85)

bull Extravertebral tumor extending into

epidural space

bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)

bull Intradural tumors (Meninges)

bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)

SPINALNE METASTAZE SA

KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije

bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju

bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti

bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO

bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)

bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit

bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

SPINALNE METASTAZE SA

KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije

bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju

bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti

bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO

bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)

bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit

bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

bull Certain radio resistant cancers like

ndash Renal cell cancer

ndash Melanoma

bull may benefit from surgery

bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)

bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)

bull Pain Medications

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

PALIJATIVNA TERAPIJA

METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma

Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure

Hirurgija

Radiohirurgija

Radioterapija

Hemioterapija

Inicijalni tretman su kortikosteroidi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec

bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10

bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci

bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999

1048729

bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca

bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci

bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH

METASTAZA U MOZGU

A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA

(oba modaliteta daju iste rezultate)

Indikacije za hirurgiju

Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju

Dobro opšte stanje

Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest

B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa

C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija

D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

Stereotactic Radiosurgery (RS)

ldquoGamma-Kniferdquo

bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and

those inaccessible by surgery

bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41

bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2

bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions

bull 1 Cancer 1997

bull 2 Lung Cancer 2004

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

Stereotactic Radiosurgery with

WBI

bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI

bull 1048729

JCO 1998

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH

METASTAZA U MOZGU

Prognoza loša

Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)

Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života

Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT

Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA

MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU

Primena RT u odnosu na

Performance status

Starosna dob bolesnika

Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti

Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala

a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom

b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem

OPCIJA hirurska extirpacija

nejvece meta - poboljšan

kavlitet zivota i neurološki

defocit a potom palijativna

RTcelog mozga

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA

VENE CAVE SUPERIOR

kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove

STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT

Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja

Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

Bronhijalna Obstrukcija

bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu

reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy

bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT

bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija

bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija

bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija

bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394

1990

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

RADIOTERAPIJA

NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u

zavisnosti od centara

A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)

B) Konzervativniji pristup (Kanada)

NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD

NEOPERABILNOG NSCLC

bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA

bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA

bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy

bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje

bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije

bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE

KOD KARCINOMA CERVIKSA

bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem

infiltracija ( meka tkiva kosti)

ndash Bulky tumor pelvisa

bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno

ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)

bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana

ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU

bull St IV (bulky tumor)- loš PS

bull BRAHITERAPIJA

ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)

ndash Intersticijalna terapija

bull ili TRANSKUTANA RT

ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5

ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele

ndash Ne postiji konsenzus

ndash Nema evidens baze

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

Lymph node detection

Lymphangiogram CT

Positive node gt 1 cm

MRI

Positive node gt 1 cm

sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity

29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100

bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm

bull PET-CT senzitivinost od 84

bull Predictor of survival

bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes

metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome

OS 3 -godišnje 19

Doza 60Gy kombinacija polja

RT PARAAORTALNIH META

izolovane

OS 2-godišnje 17

Doza 45Gy

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

Radioterapija i PCN

bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa

ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog

ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006

bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i

komplikacija th (6pts)

bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3

pts

bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)

bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)

-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts

Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and

terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol

2010 31(6)645-650

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

Survival of patient with advanced gynecological malignacies

after PCN insertion

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p n=117

Survival of patient with PCN according to presentation of

ureteral opstruction

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

p

Initial disease

Recurrent disease

Complication of initial

therapy

Survival according to elevation of creatinine

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pno initial azotemia

with azotemia

2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci

Mediana 8 vs 6 vs 8 mes

kod primarne vsrekurentne vs komplikacije

lecenja

Survival according to insertion of PCN

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Months

pUnilateral

Bilateral

Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)

Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom

(268 vs 139)

Jednako prezivljavanje

Bilateralni vs unilateralniPCN

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

Palijativna RT kod nas

bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)

bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts

0

10

20

30

40

50

60

R es ponders C R -

32pts

Non res ponders

S D+ P D - 42pts

Unknown - 57pts

T reatment res pons e analys is (N 131)

Number of patients

ESGO 2009 Belgrade

Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by

palliative radiotherapy a study from hospital-based data

PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

NEMOGUĆNOST PRAĆENJA

SUDBINE PACIJENTA

dead 15

los t from follow up

56

alive with dis eas e

41

alive without

dis eas e 12

bullNakon 12 meseci

bull12 živih bez bolesti

bull48 pts sa bolešću

bull15 pts Umrlo

bull i 56 izgubljeno iz pracenja

STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi

Umesto zaključka

Multidisciplinarnost u palijativnom

zbrinjavanju

Optimalni režimi palijativne RT i

kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za

palijaciju- predmet studija

Neophodnost bolje organizacije suportivne

terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash

organizovana edukacija i timovi