Pain Shock during endoscopic discectomy

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Pain Shock during endoscopic discectomy 최최최 , 최최최 , 최최최 , 최최최 허허허허허허

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Pain Shock during endoscopic discectomy. 최우진 , 전기현 , 김현성 , 김관태 허리사랑병원. Cases review ( N=418 ). Period : 2005. 2 ~ 2006.8 ( 1 년 6 개월 ). PEID: interlaminar approach, PELD: posterolateral approach. Complications (N=418). Vascular injury Neural injury 1 ( 0.2%) - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Pain Shock  during endoscopic discectomy

Pain Shock during endoscopic discectomy

최우진 , 전기현 , 김현성 , 김관태

허리사랑병원

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Cases review ( N=418 )

L5-S1 L4-L5 L3-L4 L2-L3 L1-L2

PEID 145 21 2 0 0 168

PELD 10 195 30 12 3 250

155 216 32 12 3 418

PEID: interlaminar approach, PELD: posterolateral approach

Period : 2005. 2 ~ 2006.8 ( 1 년 6 개월 )

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Complications (N=418)

Vascular injury Neural injury 1 ( 0.2%) Dura tear 4 (0.9%) Infection 2 (0.4%) Recurrence 13 (3.1%) Etc ( shock 1, seizure 1...)

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Disastrous complication1. Hypertension / hypotension 2. Seizure3. Shock ….

Vascular injury 로 사망사고로 보고되는 경우외에

가설 : lidocaine absorption, irrigation traction, micropore of dura, underlying disease.

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31/F, huge HNP L4-5 Rt

preop postop

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Very thin case : careful ! Vs Fat

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CASE : pain shock79/F

Lt leg pain & motor weaknessOnset) 15 days

PHx: HT, DM

DX: ruptured disc 4-5 Rt upward spinal stenosis & spondylolisthesis L3-4-5

Plan: PELD 4-5 Rt upward

허리사랑병원

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X-ray & CT

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MRI

L3-4

L4-5

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Endoscopic view: L4-5 Lt upward

Annulus 제거 이후부터 nuchal pain 발생 . Upward disc 가 잘 빠지지 않아 통증 상태로 계속

디스크제거 시도함

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Clinical course I

통증 지속되다 수술 90 분쯤 경과후 혈압 높아지고 (220/110) sinus tachycardia (150), sweating 생겨 수술 중단

Supine 으로 눕힌 후에도 전신적인 경련 및 근육강직상태 지속 .

O2 주며 analgesic injection. Massage했으나

강직상태 지속됨 .

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Clinical course II

EKG check 내과 상의 , sinus tachycardia 는 shock 으로 온것으로 판단 재우라고 권유

midazolam, valium 2mg 씩 세차례줌 , 의식은 이름 말할정도 , 계속 경련지속되며

1 시간후 BP 130/80, HR100 은 좋아졌으나 O2 주어도 SaO2 70-80% 로 유지

intubation & bagging 시행해도 saturation 안 올라감 .

30 분 더 지켜보다 Transfer

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마취기록지 op 90 분 CPR 120 분

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Review of Case Facet hypertrophy 로 small neural foramen Severe stenosis & spondylolisthesis Upper level L3-4 stenosis

1% lidocaine epidural block Severe nuchal pain after annulus removal severe pain 에도 계속 디스크 제거시도 Old age, HT, DM

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Cause of Shock = Pain sensory 만 block 위해 1% lidocaine 사용 수술 초반 nausea/hypotension 으로 ephedrine 사용 수술 중반 CSF leakage 없이도 severe nuchal

pain 이 있는 경우가 많았음 (30-50%) irrigation잠그면 호전 : irrigation pressure & dural traction & micropore 으로 생각했었음 .

CSF leakage: open 수술시 epidural & spinal 마취시 dura tear 되도 수술 중 증상 없다 .

과거에도 Severe Pain 과 vital 변화 있다가도 대부분 바로 눕히면 호전 됬었음 .

모든 문제는 pain 에서 … ..

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Pain control goal 국소마취 하면서도 통증이 없이 편안하면서도 심한 압력을 줄 때는

약간 아프게 마취가 수술 중 충분히 오래 지속되게 중간이나 수술직후에 motor check 할 수 있게 마취에 의한 vital 변화 없게

1% lidocaine 다양하게 변화 후 정립 이후 Hypotension & Nuchal pain 거의 없이

편안함

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Pain control of PELD

Transforaminal block by 18G

1% lidocaine 5cc +

1.6% lidocaine mixed epinephrine(1:20 만 ) 3cc

1.6% lido 10cc :

2% lido 8cc + NSS 2cc + 0.1% epi 0.05 cc

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1.6% lidocaine 3cc mixed epinephrine

Epinephrine effect - vasoconstriction

--> blood vessel absorption decrease

1. duration 늘리고 ( 60 분 -->90-120 분 )

2. 마취약제 자체 complication 줄이고 ( maximum lidocaine dose 3-4mg/kg--> 7mg/kg with epi)

3. 1:200000 희석은 혈관 흡수되도 epi 효과 없다 .

4. 2-3cc / 1 level 이므로 수술부위만 마취제 농도 높이고 출혈도 줄일수 있다 . ( vital 변화 적다 )

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Lidocaine 의 작용준비시간 마취제의 fixation, 2-3 분 시작 - 5 분 정도 필요 , 10-15 분이면 완전 fixation, 30 분 이후 vital stable

숙련된 surgeon 은 마취 후 scope 들어가서

irrigation 시작 시간이 1-2 분 소요 epidural block 후에 2-3 분의 기다림 이 중요함 .

(block 후 5 분 정도 이후에 irrigation 하게 되는셈 )

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Pain control during operation Severe Pain stimuli continuous character 로 발전하므로

처음부터 pain 없도록 노력해야 함 . Facet & muscle infitration by small spinal needle 21G ( 안

전 , 방향전환용이 , C-arm 확인후 18G) Transforaminal block 과 indigo disc stain 할때도 severe

pain: --- discogenic cyst, far lateral disc, recurred disc

특히 초기 recurred disc 는 미리 epidural anesthesia 하는게좋다 .

Severe compresssion 의 의한 pain 은 D/Dx

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Epidural ansthesia of PEID

초기엔 local, 1%, 0.8%, 2% lido, long acting drug 등 다양하게 해봤으나

1.6% lidocaine & 1:200000 epinedhrine, 10cc + bupiva 10cc, to L3-4

10cc: 2% licaine 8cc * NSS 2cc * 0.05cc epinephrine

10cc: bupivacaine 8cc * NSS 2cc * 0.05cc epinephrine

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Pain during PEID

마취중 pain 을 심하게 호소할 때 ( on flavum ) failed anesthesia, adhesion VS severe compression

pressure channel 에 obturator 를 끼워 saline 제거후 2%

lidocaine 찰때까지 넣고 다시 obturator 끼우고2% lidocaine 찰때까지 넣고 5 분 기다린다 .

휠씬 아픈게 덜하지만 이때는 probe, forcep 만으로 traction 없이 제거해야 안전함 .

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Comfortable Endoscopic Discectomy is good to Patient and Surgeon