Pain Shock during endoscopic discectomy
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Transcript of Pain Shock during endoscopic discectomy
Pain Shock during endoscopic discectomy
최우진 , 전기현 , 김현성 , 김관태
허리사랑병원
Cases review ( N=418 )
L5-S1 L4-L5 L3-L4 L2-L3 L1-L2
PEID 145 21 2 0 0 168
PELD 10 195 30 12 3 250
155 216 32 12 3 418
PEID: interlaminar approach, PELD: posterolateral approach
Period : 2005. 2 ~ 2006.8 ( 1 년 6 개월 )
Complications (N=418)
Vascular injury Neural injury 1 ( 0.2%) Dura tear 4 (0.9%) Infection 2 (0.4%) Recurrence 13 (3.1%) Etc ( shock 1, seizure 1...)
Disastrous complication1. Hypertension / hypotension 2. Seizure3. Shock ….
Vascular injury 로 사망사고로 보고되는 경우외에
가설 : lidocaine absorption, irrigation traction, micropore of dura, underlying disease.
31/F, huge HNP L4-5 Rt
preop postop
Very thin case : careful ! Vs Fat
CASE : pain shock79/F
Lt leg pain & motor weaknessOnset) 15 days
PHx: HT, DM
DX: ruptured disc 4-5 Rt upward spinal stenosis & spondylolisthesis L3-4-5
Plan: PELD 4-5 Rt upward
허리사랑병원
X-ray & CT
MRI
L3-4
L4-5
Endoscopic view: L4-5 Lt upward
Annulus 제거 이후부터 nuchal pain 발생 . Upward disc 가 잘 빠지지 않아 통증 상태로 계속
디스크제거 시도함
Clinical course I
통증 지속되다 수술 90 분쯤 경과후 혈압 높아지고 (220/110) sinus tachycardia (150), sweating 생겨 수술 중단
Supine 으로 눕힌 후에도 전신적인 경련 및 근육강직상태 지속 .
O2 주며 analgesic injection. Massage했으나
강직상태 지속됨 .
Clinical course II
EKG check 내과 상의 , sinus tachycardia 는 shock 으로 온것으로 판단 재우라고 권유
midazolam, valium 2mg 씩 세차례줌 , 의식은 이름 말할정도 , 계속 경련지속되며
1 시간후 BP 130/80, HR100 은 좋아졌으나 O2 주어도 SaO2 70-80% 로 유지
intubation & bagging 시행해도 saturation 안 올라감 .
30 분 더 지켜보다 Transfer
마취기록지 op 90 분 CPR 120 분
Review of Case Facet hypertrophy 로 small neural foramen Severe stenosis & spondylolisthesis Upper level L3-4 stenosis
1% lidocaine epidural block Severe nuchal pain after annulus removal severe pain 에도 계속 디스크 제거시도 Old age, HT, DM
Cause of Shock = Pain sensory 만 block 위해 1% lidocaine 사용 수술 초반 nausea/hypotension 으로 ephedrine 사용 수술 중반 CSF leakage 없이도 severe nuchal
pain 이 있는 경우가 많았음 (30-50%) irrigation잠그면 호전 : irrigation pressure & dural traction & micropore 으로 생각했었음 .
CSF leakage: open 수술시 epidural & spinal 마취시 dura tear 되도 수술 중 증상 없다 .
과거에도 Severe Pain 과 vital 변화 있다가도 대부분 바로 눕히면 호전 됬었음 .
모든 문제는 pain 에서 … ..
Pain control goal 국소마취 하면서도 통증이 없이 편안하면서도 심한 압력을 줄 때는
약간 아프게 마취가 수술 중 충분히 오래 지속되게 중간이나 수술직후에 motor check 할 수 있게 마취에 의한 vital 변화 없게
1% lidocaine 다양하게 변화 후 정립 이후 Hypotension & Nuchal pain 거의 없이
편안함
Pain control of PELD
Transforaminal block by 18G
1% lidocaine 5cc +
1.6% lidocaine mixed epinephrine(1:20 만 ) 3cc
1.6% lido 10cc :
2% lido 8cc + NSS 2cc + 0.1% epi 0.05 cc
1.6% lidocaine 3cc mixed epinephrine
Epinephrine effect - vasoconstriction
--> blood vessel absorption decrease
1. duration 늘리고 ( 60 분 -->90-120 분 )
2. 마취약제 자체 complication 줄이고 ( maximum lidocaine dose 3-4mg/kg--> 7mg/kg with epi)
3. 1:200000 희석은 혈관 흡수되도 epi 효과 없다 .
4. 2-3cc / 1 level 이므로 수술부위만 마취제 농도 높이고 출혈도 줄일수 있다 . ( vital 변화 적다 )
Lidocaine 의 작용준비시간 마취제의 fixation, 2-3 분 시작 - 5 분 정도 필요 , 10-15 분이면 완전 fixation, 30 분 이후 vital stable
숙련된 surgeon 은 마취 후 scope 들어가서
irrigation 시작 시간이 1-2 분 소요 epidural block 후에 2-3 분의 기다림 이 중요함 .
(block 후 5 분 정도 이후에 irrigation 하게 되는셈 )
Pain control during operation Severe Pain stimuli continuous character 로 발전하므로
처음부터 pain 없도록 노력해야 함 . Facet & muscle infitration by small spinal needle 21G ( 안
전 , 방향전환용이 , C-arm 확인후 18G) Transforaminal block 과 indigo disc stain 할때도 severe
pain: --- discogenic cyst, far lateral disc, recurred disc
특히 초기 recurred disc 는 미리 epidural anesthesia 하는게좋다 .
Severe compresssion 의 의한 pain 은 D/Dx
Epidural ansthesia of PEID
초기엔 local, 1%, 0.8%, 2% lido, long acting drug 등 다양하게 해봤으나
1.6% lidocaine & 1:200000 epinedhrine, 10cc + bupiva 10cc, to L3-4
10cc: 2% licaine 8cc * NSS 2cc * 0.05cc epinephrine
10cc: bupivacaine 8cc * NSS 2cc * 0.05cc epinephrine
Pain during PEID
마취중 pain 을 심하게 호소할 때 ( on flavum ) failed anesthesia, adhesion VS severe compression
pressure channel 에 obturator 를 끼워 saline 제거후 2%
lidocaine 찰때까지 넣고 다시 obturator 끼우고2% lidocaine 찰때까지 넣고 5 분 기다린다 .
휠씬 아픈게 덜하지만 이때는 probe, forcep 만으로 traction 없이 제거해야 안전함 .
Comfortable Endoscopic Discectomy is good to Patient and Surgeon